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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科62巻10号

2008年09月発行

雑誌目次

特集 EBMに基づく小児泌尿器科診療

EBMに基づく停留精巣診療

著者: 杉多良文 ,   高木志寿子 ,   久松英治

ページ範囲:P.743 - P.749

要旨 停留精巣は小児泌尿器科領域において手術を必要とする最も頻度の高い先天性疾患の1つである。2005年,日本小児泌尿器科学会は,停留精巣に対する標準的な診療を行うことを目的として,停留精巣診療ガイドラインを作成した。手術時期としては1歳前後から2歳が適切とされ,非触知精巣に対しては,症例に応じて鼠径部切開あるいは腹腔鏡検査のいずれかを選択する。停留精巣の治療の主たる目的は妊孕性の向上と悪性腫瘍の発生予防であるが,乳児期での早期治療や腹腔内精巣に対する各種の手術法の妥当性は検証されておらず,今後の長期成績の報告が待ち望まれる。

VUR治療におけるEBMの実践

著者: 白柳慶之 ,   山崎雄一郎

ページ範囲:P.751 - P.755

要旨 VUR(vesicoureteral reflux)の治療戦略は,VURに続発するとされる腎盂腎炎,腎の瘢痕化,高血圧および慢性腎不全を予防することを目的として,逆流防止術を中心とした外科的治療,抗菌薬長期予防投与による内科的治療,および両者の組み合わせによって行われてきた。しかし,エビデンスの高いデータが蓄積するにつれ,今その治療戦略が大きく変わろうとしている。最近のRandomized Controlled Trialsとシステマティックレビューによると,外科的治療は有熱性尿路感染症の再発率を減少させるものの腎実質障害の進行にはまったく関与せず,内科的治療にいたってはほとんど役に立っていないことがわかってきた。VUR治療の妥当性を検証し,VUR治療におけるEBM(evidence-based medicine)について考える。

EBMに基づく先天性腎盂尿管移行部通過障害(先天性水腎症)治療

著者: 島田憲次 ,   松本富美 ,   松井太 ,   小原崇

ページ範囲:P.757 - P.762

要旨 先天性水腎症は,出生前超音波診断の普及により無症候性に発見される機会が増えてきたが,その自然経過がいまだに不明なことや,胎児期から始まる尿路通過障害の病態が解明されておらず,治療目標となる分腎機能の悪化を早く捉え,不可逆的機能低下をきたす以前に手術に踏み切るため,さまざまな画像検査が工夫されて,その成績が集約されつつある。

EBMに基づく夜尿症診療

著者: 河内明宏 ,   内藤泰行 ,   三木恒治

ページ範囲:P.763 - P.768

要旨 近年,国際的にも本邦においても,エビデンスに基づいた夜尿症の統一的な理解と治療法の確立を目指し,ガイドラインや治療戦略を作成する試みがなされている。今回,その中からInternational Children's Continence Society(ICCS)の用語の標準化に関する報告,Cochrane database,エビデンスに基づいた国際的治療戦略の報告および日本夜尿症学会の夜尿症診療ガイドラインについて概説する。

EBMに基づく尿道下裂治療

著者: 林祐太郎 ,   井村誠 ,   柴田泰宏 ,   新美和寛

ページ範囲:P.769 - P.777

要旨 尿道下裂の手術治療の基本は,陰茎の彎曲を是正することと,亀頭先端までの新尿道を形成することである。かつて,尿道下裂の陰茎腹側への彎曲の原因は,腹側に固着する索組織によるものと考えられていた。手術治療としては,索切除術と尿道形成術を時期を分けて行う二期的手術が中心であった。その後,尿道下裂の陰茎の解剖が解明されるに伴い,治療のコンセプトは変化し,一期的手術が趨勢となった。さらに,尿道板を温存した状態で陰茎の彎曲を是正し,尿道形成術が行われるようになった。一方,尿道板の離断を余儀なくされる尿道下裂も依然として存在する。また,非常に高度な症例には二期的手術の有用性が見直されている。

EBMに基づく包茎・亀頭包皮炎治療

著者: 佐藤裕之 ,   村松真樹 ,   松井善一 ,   宍戸清一郎

ページ範囲:P.779 - P.784

要旨 包茎の定義は亀頭包皮と亀頭が癒着し,また包皮の狭窄を伴い亀頭が露出できない状態とされるが,乳児期から幼児期には必ず存在する状態であり,自然に改善するため,いまだその治療方針に明確なものはない。治療を行う際は,保存的治療として包皮翻転指導と局所薬剤塗布で良好な治療成績が報告され,手術的治療である環状切除術は限定される傾向にある。亀頭包皮炎は亀頭および亀頭包皮の急性もしくは慢性の炎症であり,病因としては細菌による感染性のものが多く,治療は陰茎包皮の清浄と抗生剤投与が一般的である。包茎に伴うことも多く,包茎の治療も併せて考慮される疾患である。

原著

地域医療病院における特殊血液浄化療法―地域救命医療危機現場における泌尿器科医の役割

著者: 瀬島健裕 ,   塩野学 ,   森山博之 ,   小林智明 ,   大谷順

ページ範囲:P.795 - P.800

 われわれの施設での通常血液透析と異なる特殊血液浄化療法を行った10例につき検討した。10例の内訳は白血球除去療法(LCAP)が2例。エンドトキシン吸着療法が2例,持続血液濾過透析(CHDF)が3例,両者の併用が3例であった。LCAP以外の8例全例で重症感染症と腎機能障害を認めた。これら8例中4例が死亡,3例は高次医療施設に転送となり,1例は当院での加療で治癒した。地域救命医療の危機に伴い,近年泌尿器科医がこのような特殊血液浄化療法を行う機会が増えている。このような状況下でエンドトキシン吸着やCHDFを行う場合,腎機能障害は多臓器不全のトリガーとして捉え,敗血症は全身性炎症性反応症候群の観点から捉え,治療することが重要である。

経尿道的切除術後の性機能障害の検討

著者: 影林頼明 ,   中井靖 ,   千原良友 ,   鳥本一匡 ,   三馬省二

ページ範囲:P.801 - P.804

 経尿道的切除術を受けた男性77症例を対象に,術前および術後2か月目と6か月目にIIEF5を中心とした性機能アンケート調査を行った。対象の平均年齢は73.3歳で,術前に性生活があった症例は13例(17%)であった。TUR-Pの39症例およびTUR-Btの38症例のいずれにおいても,術前後のIIEF5に変化は認められなかった。術前IIEF5が5点以上であった症例に限れば,TUR-Btの14症例では術前後でIIEF5に変化はなかったものの,TUR-Pの16症例では14.6±5.5から2か月目11.3±8.7,6か月目14.4±7.4と,2か月目に有意な低下(p=0.03)が認められた。TUR-P後に一時的に性機能障害が生じる可能性が示唆された。

症例

前立腺癌に合併した前立腺囊胞

著者: 石川公庸 ,   齊藤克幸 ,   石原八十士 ,   丸山邦夫 ,   小川良雄

ページ範囲:P.807 - P.809

 症例は71歳,男性。1998年に他院にて前立腺低分化型腺癌T3N0M1の診断で内分泌治療を開始した。1999年からは当院で同治療を継続し,2002年8月のCT検査で前立腺背面に1cm大の囊胞性腫瘤を認めた。2005年5月頃から排尿障害と頻尿を訴え,MRI検査で前立腺背側に接する壁在結節を伴う囊胞性腫瘤が10cm大まで増大していた。同年6月に囊胞穿刺吸引術を行い,前立腺癌に合併した前立腺囊胞と診断した。前立腺癌治療中に囊胞形成を認めた症例は本邦2例目である。

腫瘤触知を主訴とした後腹膜線維症

著者: 服部登代子 ,   針生恭一 ,   岡野由典 ,   谷口淳 ,   山本隆二 ,   清水弘文

ページ範囲:P.811 - P.814

 症例は62歳,女性。下腹部腫瘤,左水腎症の精査目的にて当院を受診した。画像所見では左腎周囲腔から左後腹膜腔に連続して広がる腫瘤が認められた。悪性リンパ腫を考慮し,経皮的針生検を施行した。病理組織学的検査結果は線維組織との診断であった。しかし,悪性リンパ腫が否定できないため開放生検も施行したが,検査結果は針生検と同じであり,われわれは後腹膜線維症と診断した。ステロイド治療を開始し,自覚症状,画像所見とも著明に改善を認めた。

画像診断

腹部CT検査を契機に偶然発見された腎盂癌の2例

著者: 田沼康 ,   榮浪克也 ,   岡本知士

ページ範囲:P.816 - P.818

【症例1】

 患 者 57歳,男性。

 主 訴 左側腹部痛。

 既往歴・家族歴 特記すべきことなし。

 現病歴 2007年9月に突然発症した左側腹部痛を主訴に当科を受診した。腹部単純CT上,左下部尿管に径2mmの結石像と,左上腎杯に腫瘤影を認めた(図1)。

 入院時検査所見 血液生化学検査では異常所見を認めず,検尿では軽度の血尿(RBC 4~5/hpf),また自排尿細胞診はclass Ⅱであった。

 画像所見 IVP上,尿管結石は不明瞭であったが,CT所見に一致して左上腎杯に不整な陰影欠損を認めた(図2)。

 経 過 尿管結石として加療開始2日目に自然排石し,その後血尿は消失したが,腎盂癌が疑われたため軟性尿管鏡下生検術を施行した。尿路上皮癌(UC,G2)を認めたため,左腎盂癌(T2N0M0)の診断で経後腹膜的腎尿管摘除術および尿管引き抜き術を施行した。

 病理組織学的所見 粘膜固有層への浸潤をみるが筋層浸潤と腎実質への浸潤を認めず,生検組織と合致した所見であった(UC,G2,pT1,INFα,ly0,v0,ew0)(図3)。

 術後経過 術後経過は良好であり,以後外来にて経過観察中である。術後6か月現在,再発・転移を認めていない。

学会印象記

「第103回米国泌尿器科学会(AUA)」印象記

著者: 窪田裕樹 ,   窪田泰江

ページ範囲:P.820 - P.822

 AUAの朝は早い―――。ホテルから会場であるOrange County Convention Centerへ向かうシャトルバスは,午前5時から運行されている。なにしろ,学会のメインとなるplenary sessionは午前7時30分から始まるし,いくつかのcourseは午前6時から行われている。いわゆる一般演題に相当するmoderated posterやpodiumのsessionは午前8時からなので多少のゆとりはあるが,日本の多くの学会と比べると随分と早起きを強いられることになる。朝早く起きるほうが仕事や学習の効率はよくなるとする報告は多く,日本でも1つや2つこのような学会があってもよいかもしれない。

 今年のAUAが開催されたのは,フロリダ州オーランド(実際の発音はオランドウに近い)である。多くを語る必要のない有名な観光都市であるが,同時に大型のconventionが数多く開かれるconvention cityでもあり,会場であるOrange County Convention Centerは全米第2位の規模を誇っている。

「第103回米国泌尿器科学会(AUA)」印象記

著者: 金尾健人

ページ範囲:P.824 - P.825

 第103回米国泌尿器科学会(AUA)は5月17日~22日までの6日間,フロリダ州オーランドで開催されました。オーランド(Orlando)はアメリカ合衆国フロリダ州中央部にある,フロリダ州第6の都市で,市近郊にはウォルト・ディズニー・ワールド・リゾート,ユニバーサル・オーランド・リゾート,シーワールドなどいくつものテーマパークや遊園地を有する全米屈指の観光・保養都市として知られています。日本からオーランドまでは約16時間かかる長旅となりましたが,空港に到着すると,湿気をたっぷりと含んだ30℃を超える暑さに驚かされました。保養地ということから,さわやかな初夏のような暑さを予想していましたが,むしろ沖縄の夏といった感じの暑さでした。日中は必ずといってよいほどスコールが降るなど熱帯性の気候で,5月の平均最高気温は31℃(8月は33℃)もあるとのことでした。

 会場はOrange County Convention Centerで,westおよびnorth-southの2つのbuildingで成り立っています。展示スペースは合わせて214,000m2(東京ドームの敷地面積約4.5個分)と巨大で,全米2位の広さを誇る会場とのことでした。AUAほどの学会でも,west buildingの一部しか使用していないということで,その規模の大きさをご想像いただけると思います。

交見室

小野芳啓先生の「交見室」論文(臨泌62:729,2008)につきまして

著者: 堀淳一 ,   山口聡

ページ範囲:P.826 - P.826

 誌面の関係上,予防的抗菌薬投与に触れることができませんでしたが,当科では泌尿器科領域における『周術期感染予防ガイドライン』1)が刊行される以前から,経直腸的前立腺生検の際,検査0.5時間前および検査4時間後のCEZ 1gの経静脈投与を行っています。麻酔法は低位腰椎麻酔(いわゆるサドルブロック)を原則としていますが,これは同時に膀胱尿道鏡も施行しているためでもあります。われわれの検討2)では,膀胱結石などの何らかの下部尿路異常を約10%に認め,約3%に偶発的に膀胱腫瘍が発見され,早期治療がなされています。この操作が,検査後の炎症を惹起させている可能性は否定できませんが,その他の病変の発見という効果がはるかに優っていると考えています。

 当科では,2007年度に143例の経直腸的前立腺生検が行われ,生検後の有熱性炎症(尿路感染症と考えられたもの)は,5例(3.5%)に認められています。うち1例(0.7%)が重症例(本例)でした。本例はlow risk症例でしたが,抗菌剤の予防投与にもかかわらず,ESBL産生大腸菌という多剤耐性菌による敗血症に至りました。すなわち重症化の予見が困難な症例も存在するというのが実情ですが,最近では,前立腺生検後に38℃以上の発熱が認められた場合は,すみやかにTAZ/PIPCのようなβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系抗菌薬の投与に切り替えています。その結果,このような重症例は経験しておりません。

書評

「イラストレイテッド ミニマム創 内視鏡下泌尿器手術」―木原和徳 著 フリーアクセス

著者: 並木幹夫

ページ範囲:P.785 - P.785

 ミニマム創内視鏡下泌尿器手術は,木原和徳教授が考案された素晴らしい手術法である。この手術のコンセプトは“安全”で“根治性”に優れ,“低侵襲性”で,かつ“経済的”な手術である。泌尿器科領域で同じ低侵襲性を特長とする腹腔鏡下手術も急速に普及してきたが,経験の浅い泌尿器科医にとっては修得に時間を要する。特に難易度の高い腹腔鏡下前立腺全摘術は,厳しい施設認定があるため普及が遅れている。

 一方,ミニマム創内視鏡下泌尿器手術は従来の開放手術の経験を生かせるため,learning curveが腹腔鏡下手術より早いと予想される。また,緊急事態にも迅速に対応できるため安全性が高く,広汎な普及が期待されている。しかし,実際にこの手術を開始するには,使用する器具の購入,手術操作の学習・訓練など準備しなくてはならない事項は多い。ところが,そのためのいわゆるガイドブックやビデオなどは必ずしも多くない。こうした理由で,ミニマム創内視鏡下泌尿器手術に関心はあっても,実際に導入できていない泌尿器科医は多いと想像される。このような状況下で,今回上梓された木原和徳教授著『イラストレイテッド ミニマム創 内視鏡下泌尿器手術』は初心者から経験を有する泌尿器科医まで,大変参考になる手術書である。

「まんが 医学の歴史」―茨木 保 著 フリーアクセス

著者: 諏訪邦夫

ページ範囲:P.805 - P.805

 著者のいう「端っこにひっそりおかれる」医学史を,関心の中央へ持ち出すことに「まんが」を使って見事に成功し,それを医師自身が実行しているのが本書の成果です。

 まんが自体が美しく無理がなく,楽しい出来映えで,「医学史の入門のまた入門」のつもりと謙遜していますが,どうしてどうして。内容はヒポクラテス・ガレノスに始まり現代までカバーし,途中では日本の医学史も扱い,最新部分はDNA・移植医療・生殖医療に及びます。特に,この最新領域のカバーがみごとな点が特筆に値します。

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編集後記 フリーアクセス

著者: 郡健二郎

ページ範囲:P.832 - P.832

 本号の特集は「EBMに基づく小児泌尿器科診療」です。小児泌尿器科の治療のゴールは,疾患を治すだけでなく,機能(腎,排尿,生殖)を良好に保つことです。加えて,少しオーバーないい方をすれば,小児泌尿器科は心身ともに健常な国民を社会に輩出することに貢献しているともいえます。

 2005年の出生率は過去最低の1.26となり,総人口は減少に転じています。逆ねずみ算式ともいえる人口減少が続くと,2005年の労働人口6,650万人は2030年には5,580万人にまで減ると懸念されています。超高齢化社会に入り,高齢者になにかと話題が集まっていますが,将来の担い手である子供への教育と医療にもっと力を注ぐべきだと思います。

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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