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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科64巻5号

2010年04月発行

雑誌目次

特集 ここが聞きたい―尿路・性器感染症における抗菌薬の使い方

企画にあたって

著者: 出口隆

ページ範囲:P.279 - P.279

 毎年秋に,岐阜大学泌尿器科学分野の研究室では淋菌性尿道炎患者から分離された淋菌臨床分離株に対する各種抗菌薬の最小発育阻止濃度(MIC)を測定している。当分野で菌株の収集を開始したのは1999年からであるが,東京共済病院泌尿器科前部長の斉藤 功先生のデータも拝借して,一時的に中断したこともあるが,1985年から現在に続いている。

 淋菌の薬剤感受性,特にニューキノロン薬に対する感受性は,1990年代に入り低下し始めた。その原因の1つに,日本でのニューキノロン薬の使用方法の問題点が挙げられる。

総論① 薬物動態(pharmacokinetics)と薬力学(pharmacodynamics)理論に基づいた抗菌薬の使い方

著者: 森川則文

ページ範囲:P.280 - P.286

要旨 感染症に対する抗菌薬療法では,高い治療効果,副作用予防,耐性菌の出現の抑制の観点からPK/PD理論に基づいた抗菌薬の適正使用が求められている。しかし,実際に個々の患者に有効に活用するとなると十分とはいえない。その理由として,β-ラクタム系抗菌薬のような時間依存性の抗菌薬の場合,PK/PDパラメータ(T>MIC)は「血中薬物濃度の経時的推移(PK)」と「原因菌のMIC(PD)」の関係によって決まるため,両者に関する正確な情報がなければ算出できない。本問題を解決するためには,PK/PD理論とモンテカルロシミュレーションを用いた抗菌薬療法をサポートする簡便なコンピュータソフトが必要である。今回は,抗菌薬療法の課題とその解決策を概説する。

総論② 尿路・性器感染症における耐性菌の現状

著者: 安田満

ページ範囲:P.289 - P.295

要旨 尿路性器感染症の治療において,薬剤耐性菌は避けては通れない重要な問題である。単純性尿路感染症分離菌では薬剤耐性菌の頻度が少ないものの,キノロン耐性大腸菌が増加しているという報告が散見される。複雑性尿路感染症では,キノロン耐性菌やESBL産生菌の増加が認められる。多剤耐性緑膿菌は地域的に増加しているという報告もあるが,まだ分離頻度が少ない。しかし,2剤耐性菌が増加しているなど,耐性化が進んでいる。男子尿道炎では,淋菌についてはすでにキノロン耐性菌が大多数を占め,経口セフェム系薬耐性菌も30%程度を占める。またアジスロマイシン(AZM)に対しても耐性化が進んでいる。M. genitaliumではマクロライド耐性が報告されている。

各論① 急性尿路感染症

著者: 田中一志 ,   藤澤正人

ページ範囲:P.299 - P.304

要旨 尿路感染症は最も一般的な細菌感染症の1つで,症状の経過から急性と慢性,基礎疾患の有無により単純性と複雑性に分類される。急性単純性膀胱炎の治療は,フルオロキノロン系薬,新経口セフェム系薬が中心で,3~7日間投与する。急性腎盂腎炎の治療は軽症から中等症であれば経口薬で治療可能で,フルオロキノロン系薬,新経口セフェムを7~14日間投与する。中等症から重症例では,点滴治療(フルオロキノロン系薬,βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬,セファロスポリン系薬,アミノグリコシド系薬)を選択する。急性複雑性尿路感染症の治療は,耐性菌の頻度が増加するため初回治療は広域の抗菌薬を選択し,その後治療経過,薬剤感受性結果に応じて必要であれば変更を行う。

各論② 複雑性尿路感染症における抗菌薬の使い方

著者: 上原慎也

ページ範囲:P.306 - P.311

要旨 複雑性尿路感染症は基礎疾患を有する尿路感染症であり,その成立にバイオフィルムが深く関与し,一般に難治性である。薬剤耐性化や院内感染の原因となり,臨床的に重要な病態である。基礎疾患を完全にコントロールすることが治癒への唯一の道である。よって,治療戦略として,基礎疾患への対処および適切な抗菌薬の投与が重要であるが,基礎疾患の完全な除去,および監視培養がなされていない場合の起炎菌の予測は必ずしも容易ではない。基礎疾患の改善が困難な場合には,目標を「治癒」から「細菌との共棲」,つまり治療の指標を症状の改善に置き,過剰な抗菌薬投与を避け,細菌の抗菌薬耐性化を防ぐ姿勢が重要である。

各論③ 男子尿道炎における抗菌薬の使い方

著者: 濵砂良一

ページ範囲:P.313 - P.319

要旨 男子尿道炎は淋菌の有無により,淋菌性尿道炎と非淋菌性尿道炎に分類される。わが国では多くの抗菌薬に耐性を示す淋菌が蔓延しており,日本性感染症学会編集による『性感染症診断・治療ガイドライン2008』ではceftriaxone,cefodizime,spectinomycinの注射薬のみが推奨されている。このなかで淋菌の咽頭感染に治療効果の高いceftriaxoneが最も推奨される。非淋菌性尿道炎患者からは,Chlamydia trachomatisが最も高頻度に検出される。このため,C. trachomatisに有効なマクロライド,テトラサイクリン,ニューキノロン系抗菌薬が推奨されるが,Mycoplasma genitaliumに対する感受性を考慮すると,非淋菌性尿道炎に対してはazithromycinにて治療を行い,検査結果や治療効果により,他の治療法に変更することを推奨する。

各論④ 男子性器感染症における抗菌薬の使い方

著者: 高橋聡

ページ範囲:P.321 - P.324

要旨 急性精巣上体炎と急性細菌性前立腺炎は,頻度は低いものの,発熱と局所の症状により診断される泌尿器科領域の重症感染症である。共に大腸菌を始めとするグラム陰性桿菌を起炎菌としており,急性精巣上体炎では,クラミジア・トラコマティスも起炎微生物となりえる。罹患する頻度が低いため,大規模研究による確立された治療法はない。しかし,日米欧から治療の指針が示されており,これらに従って治療を進めることが望ましい。ただ,キノロン耐性大腸菌の分離頻度が高くなってきており,治療不成功となる可能性を念頭におく必要がある。

各論⑤ 抗MRSA抗菌薬の使い方

著者: 石川清仁

ページ範囲:P.325 - P.331

要旨 MRSAの検出は,直ちに抗MRSA薬投与につながるものではなく,臨床経過をみながら保菌・感染のいずれであるかを考え,感染症と判断した場合にのみ抗MRSA薬が使用される。特に泌尿器科領域におけるMRSAは,付着に関する尿路病原性の特性により単純性尿路感染症の起炎菌にはなりえないが,尿路変向後の患者や担癌患者,腎移植後の患者から複雑性尿路感染症や敗血症,術後の創部感染の起炎菌として散見される。治療に関しては,正確な診断のもとに4種類の抗MRSA薬の特徴を理解したうえで適正に使用するべきである。血中濃度モニタリングは全症例で必要となるが,特に腎機能障害患者への投与には注意を払う必要がある。

症例

高IgG4血症を認めた限局性後腹膜線維症

著者: 別所英治 ,   前山良太 ,   田岡佳憲 ,   青輝昭 ,   本告匡

ページ範囲:P.337 - P.340

症例は74歳男性。発熱,左側腹部痛を主訴に当科を受診した。腹部CT検査にて左尿管腫瘍と診断。左腎尿管全摘除術,膀胱部分切除術および腎門部リンパ節郭清術を施行した。病理結果は,腫瘤を伴うIgG4陽性形質細胞の浸潤による後腹膜線維症と診断した。他臓器にIgG4関連自己免疫性疾患を示唆する所見は得られていない。診断時,悪性腫瘍を疑われることが多いが,血清IgG4を計測するなど,本症例を念頭におくことが肝要である。

ゲムシタビン単剤投与により間質性肺炎を生じた膀胱癌

著者: 岡清貴 ,   望月英樹 ,   石田吉樹 ,   小深田義勝 ,   古玉純子

ページ範囲:P.341 - P.343

症例は58歳,男性。2009年1月,膀胱タンポナーデとなり初診。精査にて膀胱癌,T2N1M1,多発性骨転移と診断。Gemcitabine単剤投与(1,000mg/m2)を開始した。3コース目施行中,発熱,咳嗽,炎症反応上昇。CTにて両肺野にスリガラス状陰影。LDH 347IU/l,肺surfactant protein D 285.8ng/ml。間質性肺炎と診断し,ステロイドパルス療法を施行した。

画像診断

慢性腎不全患者においてPET/CT検査を契機に発見された膀胱癌

著者: 加藤廉平 ,   常盤傑 ,   小原航

ページ範囲:P.345 - P.348

 患 者 60歳,男性。

 主 訴 胸部腫瘤精査。

 既往歴 30歳代から糖尿病に対しインスリン加療中。50歳から高血圧,閉塞性動脈硬化症に対し内服加療中。56歳で糖尿病性腎症による慢性腎不全のため血液透析導入。

 現病歴 2008年12月,血液透析中の定期胸部X線検査で多発性肺結節影を指摘され,原発巣精査のため[18F]fluorodeoxyglucose positoron emission tomography(FDG-PET)(Biograph6®:SIEMENS社)を施行した。膀胱,肺に集積を認め,膀胱癌肺転移が疑われた(図1)。精査加療目的に同年4月当科紹介となった。当科入院後の胸部CTで,肺門部の腫瘤陰影(図2)と両肺野の多発性結節影を認めた(図3)。その他,傍大動脈領域および骨盤内リンパ節腫大や腹水は認めなかった。骨盤部MRIでは膀胱壁の不規則な壁肥厚,T2強調像で腫瘍基底部に膀胱筋層断裂像を認めた(図4)。膀胱鏡検査で膀胱内に多発する広基性乳頭状腫瘍を認めた。生検病理結果はurotherial carcinoma,G3であった。膀胱癌多発性肺転移(T3a N0M1,stage Ⅳ)と診断し,現在,全身化学療法(gemcitabin+carboplatin)施行中である。

小さな工夫

腹腔鏡下腎盂形成術と同時に行う軟性膀胱鏡を用いた腎盂切石術

著者: 座光寺秀典 ,   武田正之

ページ範囲:P.350 - P.350

 近年,体腔鏡下手術における技術と機器の進歩に伴い,体腔鏡下で開放手術と同じ手技による腎盂形成術が施行され,従来の手術と遜色ない成績が得られるようになった。また,腎結石合併例に対しても体腔鏡下腎盂形成術と腎切石術を同時に行った症例が報告されている1,2)。われわれも,このような症例に対し腹腔鏡下腎盂形成術を施行するとともに,トロカーポートから軟性膀胱鏡を挿入して結石摘出を行い,良好な成績が得られたので紹介する。

 まず腹腔鏡下腎盂形成術中,腎盂に支持糸をかけ牽引しつつ腎盂を5mm程度切開する。10mmもしくは12mmのトロッカーポートより14Fr軟性膀胱鏡を挿入し,腹腔鏡観察下に腎盂内へと進める。内視鏡下に結石を探索し,バスケットカテーテルで捕捉して腎盂外へ引き出し回収する。その後腎盂と尿管を完全に切断し,腎盂形成術を行う。本法は結石が腹腔鏡直視下に観察できる場合には不要であるが,腎杯結石などの症例については有効な方法であると思われる。

書評

「臨床中毒学」―相馬一亥 監修/上條吉人 執筆 フリーアクセス

著者: 廣瀬保夫

ページ範囲:P.298 - P.298

 この本は単著と聞いていたので,初めて手に取ったとき,その重厚さにまず驚きました。その中身も化学を修めてから医学の道に入られ,さらに精神科医から救急医に転身した上條氏でなければ書けない内容で,まさにユニークかつ実践的な教科書になっています。

 本書は,第Ⅰ部が総論として「急性中毒治療の5大原則」,第Ⅱ部が中毒物質各論で構成されています。総論は,まず中毒治療の4原則,すなわち「全身管理」「吸収の阻害」「排泄の促進」「解毒薬・拮抗薬」について解説されています。全編を通じてAmerican Academy of Clinical Toxicology(AACT),European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists(EAPCCT)のガイドラインなど,EBMを踏まえて記載されていて,引用文献も豊富です。しかも,EBMを重視する論説にありがちな文献的な議論にとどまらず,著者の豊富な臨床経験を踏まえた実践的な記載が多いことが大きな特徴と思います。語呂合わせも効果的に用いられて,わかりやすく整理されています。「合併症の3As」は,私も明日から研修医教育に使おうと思いました。

「ダブルバルーン小腸内視鏡アトラス」―山本博徳,砂田圭二郎,矢野智則 編 フリーアクセス

著者: 松井敏幸

ページ範囲:P.312 - P.312

 小腸内視鏡は,現在学会や研究会で研究対象として隆盛を極めている。また,日本に限らず世界でも臨床応用が急速に進んでいる。その礎をつくられた山本博徳先生の本ができた。過去を振り返ると,カプセル内視鏡(VCE)の臨床応用が始まって間もなくダブルバルーン内視鏡(DBE)が作製された。当時のわれわれの心境は,「そんなの信じられない」であった。間もなく,DBEが実際に現れ,山本先生が指導に来られた。多くの驚きと期待でDBEの使用が始まった。壮大なマジックを見るような思いであった。それまで小生の施設では,小腸疾患の多くはX線検査で診断され,プッシュ式内視鏡や術中内視鏡で確認する作業が行われてきた。それで不自由はないと思ってきた。現在も小腸疾患の初回診断はX線検査が行われ,それは有用性を失ってはいない。ただし,そのような世界は九州のわれわれの関連施設に限られるようである。

 DBEの挿入技術は著しく進歩している。それに伴いDBEの診断能も日進月歩である。本書では,まず手技に関する総論に相当のページが割かれている。その内容は,DBEの仕組み(なぜ小腸全域を観察できるのか),DBE検査を行うに当たって(知っておくべき基本事項),挿入手技(効率のよい挿入に,基本原理はここでも活きる),偶発症と防止策(特有の偶発症を理解することで,事前に防止できる),治療手技(内視鏡治療の実際)である。DBEが普及し多くの診療に使用されているが,基本に立ち戻って確実で安全な操作をしてほしいとの希望が込められている。DBEの安全性に関する治験が行われ,保険申請前でもあり,重要な願いであろう。海外にも極めて多くのDBE使用者がおり,すでにアトラスが出版されている。本書は,それに負けない内容になっていると思われる。

『≪神経心理学コレクション≫認知症の「みかた」』―三村 將,山鳥 重,河村 満 著/山鳥 重,彦坂興秀,河村 満,田邉敬貴 シリーズ編集』 フリーアクセス

著者: 朝田隆

ページ範囲:P.320 - P.320

 小泉首相以降の総理大臣の時代には難しいかもしれないが,旧版長谷川式テストには「今の総理大臣はどなたですか?」という問いがある。本書を読んでいて,かつて私が山梨にいたときに行った在宅認知症患者さん訪問調査の1コマを思い出した。この問いに「それは知らないが,次は俺だ」と迷回答をした人がいたのである。

 本書の三村先生のご発言によれば,空想作話をピックアップするのに定型的な質問があるらしい。「今年東大に一番で受かった人は誰ですか?」と尋ねればよい。空想作話の人は,それに得々と答えるらしい。「次は俺だ」はここからの連想である。

「パスでできる! がん診療の地域連携と患者サポート」―岡田晋吾,谷水正人 編 フリーアクセス

著者: 望月英隆

ページ範囲:P.333 - P.333

 この度,医学書院から岡田晋吾・谷水正人両氏の編集による,『パスでできる!がん診療の地域連携と患者サポート』が刊行された。

 がんの治療は,手術や抗がん化学療法のみで成り立つものではなく,手術前後の各種補助療法,病態・病勢把握のための定期的な検査や緩和医療等も含んでいる。ここでいう緩和医療とは,進行再発時におけるがん性疼痛への対処は無論のこと,診断が下された時点から求められる心理面でのケアから終末期医療までをも含む極めて広範囲の医療である。これらを1つの医療機関で不足なく行うことは至難の技である。また,近年は患者さんの価値観も多様化し,医療を受ける場所として,医療機関ではなく自宅を選択する方が増えている。このような新たな流れの中では,がん治療にかかわる医療機関が,がん患者さんごとに一貫した治療方針を共有し,それぞれの持つ機能に応じて連携を保つことが極めて重要である。国もがん治療については政策として,均てん化とともに,地域連携によるきめの細かい治療体制の整備を推し進めている。

「わかる! 泌尿器生殖器―画像診断の要点」―B Hamm, P Asbach, D Beyersdorff, P Hein, U Lemke/山下康行 監訳 フリーアクセス

著者: 鳴海善文

ページ範囲:P.353 - P.353

 本書はベルリンのCharité病院放射線科のHamm教授とそのグループの著書を熊本大学の山下康行教授が監訳したものである。Hamm教授も山下教授もドイツと日本の放射線学会の泌尿生殖器領域で大変活躍されており,この本も症例がよく吟味されており,監訳も適切なものとなっている。

 本書の特徴は,そのタイトルどおり要点を的確に押さえた非常にわかりやすい内容にある。構成は第1章が「腎,副腎」,第2章が「尿路」,第3章が「男性生殖器」,第4章が「女性生殖器」と,泌尿生殖器領域のなかでも産婦人科領域よりむしろ泌尿器科領域に重点が置かれた内容になっている。

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編集後記 フリーアクセス

著者: 藤岡知昭

ページ範囲:P.360 - P.360

 今月,矢継ぎ早に,肝静脈未流入部に達する腫瘍栓を伴う右腎癌2例に腎摘除術を施行しました。年甲斐もなく手術に興奮している小生がおり,「肝静脈下腫瘍栓の手術は,肝右葉の左側完全脱転操作を必要としない」という主張を再確認しました。そんなわけで,今月号の編集後記は交見室のような内容になりましたことをご容赦ください。

 今回の手術のポイントは,①術前,腫瘍栓の中枢側に経静脈的下大静脈フィルターを挿入・設置,②超音検査で腫瘍栓先端の状態を診断しmilking down操作可能性の判断,の2点です。術式の概容は以下のごとくです。

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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