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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科65巻8号

2011年07月発行

雑誌目次

特集 血液透析―カレントトピックス

企画にあたって

著者: 仲谷達也

ページ範囲:P.527 - P.527

 高齢化や生活習慣病一般化の影響を受けて,慢性腎不全を取り巻く環境は2000年以降著しく変化した。年間3万数千人の血液透析新規導入患者の過半数は,糖尿病および腎硬化症を基礎疾患とし,こうした患者では,末期腎不全に進展するよりもかなり以前から,腎機能低下が心筋梗塞や脳梗塞など心・血管病の原因となっていることがいくつかのコホート研究で明らかにされた。また,透析患者の死亡原因の4割が心・血管病であり,健常者の半分程度の平均余命とされている透析患者の予後を改善するためには,早急に新たな取り組みを開始することが課題となっている。

 以上のような背景のもと,日本透析医学会においては20年ぶりに血液透析ガイドラインのバージョンアップが行われようとしている。わが国の血液透析では,かなり以前から施設間・地域間格差による透析治療成績のバラツキが指摘され,これを是正するためにも血液透析治療標準化の必要性が唱えられていた。標準化の際の主なポイントとして,CKDステージ5でのオプション提示と透析導入法,適正なバスキュラーアクセス作成と管理,透析液清浄化,骨・ミネラル代謝異常に対する治療選択,腎性貧血対策,心・血管病予防,悪性腫瘍マネージメントなどが挙げられており,今回の企画でもこのような項目に重点をおき,それぞれの分野におけるわが国の第一人者に執筆をお願いした。

透析導入―ガイドライン,末期慢性腎不全治療の療法選択について

著者: 小島茂樹 ,   柴垣有吾

ページ範囲:P.529 - P.533

要旨 慢性腎臓病(chronic kidney disease:CKD)患者は増加の一途をたどっている。このような状況において,CKD患者の腎臓専門外来への受診遅延は医学的,社会的ダメージを増大させ得る。患者およびその家族へ腎代替療法〔血液透析(hemodialysis:HD)・腹膜透析(peritoneal dialysis:PD)・腎移植(renal transplantation:RTx)〕に関する情報を十分に提供することは納得した治療方法の選択につながるのみでなく,良好な患者-医師関係を保つ上でも重要であるといえる。ゆえに,ステージ4,5となったCKD患者は,可及的すみやかに一度腎臓専門外来を受診されたい。療法選択にあたり医療者に望まれることは,患者背景も十分に考慮し,短期的および長期的な目標を持ち,それぞれのニーズに合った方法を選択できるように情報提供を行うことである。

血液透析法のトピックス―ダイアライザ,透析液清浄化,無酢酸透析,HDF

著者: 土田健司 ,   北村悠樹 ,   神澤太一 ,   水口潤

ページ範囲:P.535 - P.541

要旨 透析療法は人工腎臓の心臓部である「膜」と「水」が重要であり,ダイアライザ,ヘモダイアフィルタ,ならびに透析液の組成と清浄化がkeyとなる。さらに,治療モダリティーではHDだけではなく,HDF療法も発展しており,中でも透析液清浄化を究極に極めた大量液置換が可能なon-line HDFがCDDSでも可能となった。今後ますます透析の質の向上に期待する。

バスキュラーアクセスガイドライン―作成法と管理法

著者: 武本佳昭 ,   長沼俊秀 ,   仲谷達也

ページ範囲:P.543 - P.550

要旨 バスキュラーアクセス(VA)を作成する場合において,一般の手術と同様に患者の全身状態の把握がまず重要である。次にVAを作成する局所の状態を十分に観察することが必要であり,局所の血管については触診・打診などの理学的所見を十分に評価した後に,詳細な評価が必要であればエコー検査などを施行していくことをガイドラインでは推奨している。管理法については最近のメタアナリシスやランダム化試験の結果をもとに高度の医療機器を必要とするサーベイランスを中心にするのではなく,特別な機器を必要としない静脈圧の測定や聴診などを含めた理学的所見の評価と評価プログラムが最も重要だとガイドラインでは推奨している。

CKD-MBDについて―ガイドライン,治療法選択,PTx

著者: 岩元則幸 ,   小野利彦

ページ範囲:P.553 - P.560

要旨 リン代謝障害は,副甲状腺機能亢進症(以下,HPT)の惹起因子であり,骨代謝障害・異所性石灰化(CKD-MBD)を通し生命予後の悪化に至る。内科的治療にはリン管理と活性型ビタミン(VD)に加えcalcimimeticsが登場した。活性型VDによる長期管理には限界がある。現在頻用されている炭酸Caを中心としたリン吸着や透析液Ca濃度は過剰なCa負荷になる。Calcimimeticsは有効であるが,10~20年の長期使用は新たなコストを必要とする。他方,副甲状腺切除(PTx)は生命予後の改善につながりそのコストも低い。移植後のHPTの頻度は高くないものの,10~15年の長期透析後移植へ移行する患者においては移植後のHPTは相当数存在する。移植前PTxの必要性が痛感される。HPTの発症機序・治療・ガイドラインについて概括し,PTxに関するわれわれの経験を述べた。

腎性貧血

著者: 椿原美治

ページ範囲:P.563 - P.572

要旨 血液透析(HD)患者の腎性貧血治療に関して,日本透析医学会の2008年版ガイドラインが完成し,赤血球造血刺激因子製剤(ESA)の使用方法は定まった感がある。一方,最近の欧米での大規模ランダム化比較試験の結果を受けて,欧米のガイドラインが改訂されている。わが国のHD患者の医療は,生存率からみても世界で最も優秀である。腎性貧血治療ガイドラインも,欧米とは一線を画した内容であるが,実臨床では最も健全な内容であると信じる。以上をわが国のエビデンスを基に言及した。

心血管合併症―ガイドライン,心不全,冠動脈疾患,弁膜症

著者: 小川哲也 ,   新田孝作

ページ範囲:P.575 - P.581

要旨 心不全とは,心室の収縮能や拡張能の障害に由来する臨床徴候であり,その主症状は臓器のうっ血である。原因として,無症候性心筋虚血の頻度が高く,透析導入時より積極的な虚血性心疾患のスクリーニングをすべきである。心筋虚血が疑われる場合には,心臓超音波検査を施行し,心筋シンチグラフィなど非侵襲的検査による精査を進めるべきである。ドライウェイト(DW)の是正とともに,心血管系薬物療法に加え,高血圧,糖尿病,脂質異常症および喫煙など危険因子の改善が望ましい。また,無症候性の心雑音,うっ血性心不全や失神,狭心症および透析困難症を伴う心雑音を聴取する透析患者では,心臓弁膜症を鑑別することが重要である。急性弁膜症では,感染性心内膜炎を鑑別する。軽症および中等症の弁膜症では心エコー検査を定期的に行い,重症で手術適応のある患者では手術治療時期を逃さないことが大切である。

脳血管障害―透析患者における脳血管障害の臨床

著者: 長沼俊秀 ,   武本佳昭 ,   仲谷達也

ページ範囲:P.583 - P.587

要旨 日本透析医学会の統計調査によれば,2009年度末の透析患者の死亡原因分類では,脳血管障害による死因(8.4%)は,心不全(23.9%),感染症(20.8%),悪性腫瘍(9.4%)に次いで第4位を占めている1)。透析患者に臨床的によくみられる脳血管障害としては,症候性の脳卒中では,①脳出血,②脳梗塞,一過性脳虚血発作,③くも膜下出血,④慢性硬膜下血腫などが,無症候性脳血管障害では,⑤無症候性脳梗塞,⑥無症候性脳血管閉塞・狭窄,⑦無症候性微小脳出血,⑧大脳白質病変,⑨無症候性未破裂動脈瘤などが列挙される。本稿では,透析患者の脳血管障害①~⑨の臨床像の要点に関してコメントする。

腎腫瘍性病変―頻度,治療法,ACDK合併腎癌,ADPKD

著者: 瀧澤逸大 ,   齋藤和英 ,   高橋公太

ページ範囲:P.589 - P.592

要旨 透析患者では健常人に比較して腎癌の発生率が高いことが知られており,多くは後天性囊胞性腎疾患(acquired cystic disease of the kidney:ACDK)と合併している。ACDKは長期透析歴と関連し,非透析腎癌と比較して病理学的に淡明細胞癌が少なく,乳頭状腎細胞癌が多い。ACDKに合併した腎癌には根治的腎摘除術を行うが,早期発見が重要であり,画像診断によるスクリーニングが必要である。遺伝性囊胞性腎疾患である常染色体優性多発性囊胞腎(autosomal dominant polycystic kidney disease:ADPKD)は,進行性の腎不全となり,透析患者の3~4%を占めている。ADPKD患者での腎癌発生リスクについてはいまだはっきりしていない。

書評

「プロメテウス解剖学アトラス コンパクト版」―坂井建雄 監訳/市村浩一郎,澤井 直 訳 フリーアクセス

著者: 依藤宏

ページ範囲:P.551 - P.551

 解剖実習は医学生が専門課程に進学して最初に突き当たる一大関門である。集中力を要求される剖出作業,剖出した多数の構造に付けられた見慣れない名称の暗記。そこには,電車の中でよく見かける,高校生が教科書の単語をマーカーで塗り,その上に反対色の透明シートをかけて単語を隠し覚えるといった方法ではこなしきれない質的に異なる勉強法が要求される。すなわち解剖学では,というより専門課程の科目では,すべて必要事項の重要度のランク付けを行い,その重要度の高いものを押さえたうえで,徐々に重要度の落ちるものへと手を広げていくという勉強法が必要なのである。

 今回,解剖実習で医学生が押さえておくべき解剖図を集めた図譜が出版された。それがこの『プロメテウス解剖学アトラス コンパクト版』である。この本の図はコンピュータグラフィクスによる美しい図譜として多くの医療関係者にインパクトを与えた『プロメテウス解剖学アトラス』のシリーズの1冊『コアアトラス』から選んだものである。学生の勉学用にカード式として出版された原書を,監訳者が長年の教育者としての見識を元に,本来のカードにはなかった工夫を随所に盛り込んで書物の形としている。

「医療経営学 第2版 病院倒産時代を生き抜く知恵と戦略」―今村知明,康永秀生,井出博生 著 フリーアクセス

著者: 信友浩一

ページ範囲:P.573 - P.573

 わが国に医療経営学を持ち込み,研修を始めたのはGHQであり,日本人自らが時代の要請から医療経営学を学び教育・研修を始めたのではない。それは昭和24年(厚生省病院管理研修所発足)のことであった。

 その点でわが国の病院経営管理は米国の病院管理の導入から始まったといえるが,わが国特有の医療風土を踏まえた病院管理の展開は石原信吾先生(研修所はその後国立医療・病院管理研究所に,退職時には同研究所経営管理部長)に負うところ大であり,その実績は『石原信吾論文選集:夢なきところ,民は亡ぶ』(1990年)に詳しい。

症例

カルチノイド腫瘍が混在した前立腺小細胞癌

著者: 小貫竜昭 ,   藤浪潔 ,   仙賀裕 ,   佐野仁勇 ,   五島明彦 ,   朝倉智行

ページ範囲:P.593 - P.596

78歳,男性。前立腺肥大症の診断にて他院で経尿道的前立腺切除術(TURP)を施行され,低分化前立腺癌と診断された。内分泌療法が開始されたが,血尿による膀胱タンポナーデをきたし,当院で経尿道的凝固止血術(TUC)およびTURPを施行した。病理組織診断はカルチノイド腫瘍が混在した前立腺小細胞癌であった。放射線治療とドセタキセルの投与を行ったが,全身へ遠隔転移をきたし,診断後7か月で癌死した。

学会印象記

「第99回日本泌尿器科学会総会」印象記

著者: 三木誠

ページ範囲:P.597 - P.599

 第99回日本泌尿器科学会総会は4月21~24日までの4日間,名古屋国際会議場で開催された。会長は名古屋市立大学の郡 健二郎教授で,そのメインテーマは「医道白寿~永遠への途上」であり,会長の思いをこめた企画が随所にみられた素晴らしい学会であった。

 総会開催の丁度40日前の3月11日に未曾有の東日本大震災,それに続いて福島原発事故が発生し,他の多数の学会が中止または延期となる混乱の中,予定通り開催されたことは,名古屋が震災と無関係の地であったことを抜きにしても正に称賛さるべきことである。開催時に配布されたプログラムに,東日本大震災にあたっての追加テーマとして「陽は必ず東から昇る」を加え,このメッセージが会場のいたるところに張り出され,例年の学会と違う雰囲気に包まれていた。プログラムに内藤誠二理事長と郡健二郎会長の名で記された挨拶文が載っているが,その中に国難ともいうべき震災後の混乱時に開催に踏み切るまでの経緯と意気込みが綴られている。特に東北地方から「この時期だからこそ沈み込まないで,総会を開いてほしい」との要望があったことが,会長はじめ開催する主幹教室の皆様を力づけたようである。そしていまだ十分に復旧していない交通事情にもかかわらず,東北地方からも多数の参加者があり,総参加人数が会員・非会員・研修医ら約6,700名,企業,市民の参加者を含めると実に9,500人に達したと知り驚いている。講演会場だけで15会場あり,それにポスター会場や展示会場などが加わり,一般演題1,450題余に主要プログラムを加え約2,000題という今までにない規模の総会であった。

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.525 - P.525

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.605 - P.605

投稿規定 フリーアクセス

ページ範囲:P.606 - P.606

著作権譲渡同意書 フリーアクセス

ページ範囲:P.607 - P.607

編集後記 フリーアクセス

著者: 藤岡知昭

ページ範囲:P.608 - P.608

 ワシントンDCへの機内に,敬愛する先輩に読むことを薦められました,ポール・トーディ著『イエメンで鮭釣りを』を持ち込みました。題名を見て,『ギンザで蜂蜜を』(この著者はわが町盛岡の養蜂家で,銀座のビルの屋上で蜜蜂の巣箱を設置し,銀座並木の花々より蜜を採取したという実録です)と同じようなことかと思いました。「銀座の蜂蜜」にはなんとも言い難いロマンを感じます。しかし,「イエメンでのサケ釣り」は小説ではありますが,読み始めて夢のような厖大なスケールの国家プロジェクトとして展開している話であることに気づきました。イエメンの1人の王族が英国流の釣りに魅せられて,英国の魚類研究者の協力のもと,母国の川に鮭を放流,さらには鮭釣りを国民に普及させたいというストーリーが絶妙な言い回しで構成されています。なんといっても,砂漠に最新設備を整えた巨大な養殖施設を建設し,そこに北アイルランドより鮭を空輸して養殖,さらには雨期の川に放流するという経費に糸目をつけないびっくりする発想です。また,最近話題のテロ組織・アルカイダも重要な役割で登場します。この流れの根底には,主人公である研究者の子供のいない自立した夫婦間の葛藤や淡いロマンスも程よく含まれています。結末は意外な展開となりますが,プロジェクトは1匹の鮭が釣られて一応成功ということで終結しています。この本を読み終えて考えたことは,現在,結石治療の標準療法であるESWLの誕生にも,「イエメンで鮭釣りを」と同様な中東の石油利権を背景とした偉大なロマンの発想が散在したと確信したことであり,改めて「アラブの偉大さ」を噛みしめた12時間の飛行となりました。

 さて,今月号は「特集:血液透析―カレントトピックス」です。聖マリアンナ医科大学 小島茂樹先生らによる「透析導入」,川島病院 土田健司先生らによる「血液透析法のトピックス」,大阪市立大学 武本佳昭先生らによる「バスキュラーアクセスガイドライン」,桃仁会病院 岩元則幸先生らによる「CKD-MBDについて」,大阪府立急性期・総合医療センター 椿原美冶先生による「腎性貧血」,東京女子医科大学 小川哲也先生らによる「心血管合併症」,大阪市立大学 長沼俊秀先生らによる「脳血管障害」,新潟大学 瀧澤逸大先生らによる「腎腫瘍性病変」についてであり,主にガイドラインを中心に実践的に解説していただきました。近年,血液透析は腎臓内科または血液透析部の担当となり,泌尿器科医の手を離れている施設も多いと思います。しかし,本来,泌尿器科専門医にとりまして,腎移植とともに必須の分野であります。今回の特集は,近年の血液療法の最近の話題を整理提供できる有益なものと考えます。

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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