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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科68巻11号

2014年10月発行

雑誌目次

特集 泌尿器科医のためのクリニカル・パール(1)

企画にあたって

著者: 大家基嗣

ページ範囲:P.817 - P.817

 クリニカル・パールをご存知でしょうか。今月号と来月号にわたってお届けするのは泌尿器科医のための金言集です。臨床医の知識と経験に裏打ちされた実践的な助言をクリニカル・パールと呼びます。

 読者の皆様は人生を生きるうえで支えになっている格言やことわざをお持ちではないでしょうか。同様に,得意とする臨床分野で,後輩を指導する際にたびたび言葉にする臨床のコツをお持ちではないでしょうか。臨床でのツライ経験や百戦錬磨でやっとわかった単純な事実を,泌尿器科学を愛する仲間に広く言葉で伝えていただきたい。この熱い想いから企画させていただきました。

副腎腫瘍の診断・治療方針のクリニカル・パール

著者: 吉村一宏

ページ範囲:P.818 - P.821

要旨 副腎腫瘍には内分泌活性腫瘍,内分泌非活性腫瘍があるが,副腎皮質および副腎髄質由来の腫瘍に分類することもできる。病理組織学的には腺腫,癌腫,過形成などさまざまな形態を示す腫瘍である。泌尿器科医として実臨床で扱うもののうちでは副腎腺腫が最も多いと考えられ,癌腫,過形成は比較的稀な病態である。副腎腫瘍に対する外科的治療は現在では鏡視下手術がゴールド・スタンダードとなっているが,浸潤傾向のある癌腫や大きな褐色細胞腫に対しては開放手術も適応となる。本稿では泌尿器科医が副腎腫瘍を扱う際に留意すべき点につき簡潔に記述した。

副腎腫瘍の治療・周術期管理のクリニカル・パール

著者: 服部盛也 ,   菊地栄次 ,   大家基嗣

ページ範囲:P.822 - P.825

要旨 副腎腫瘍には原発性アルドステロン症,クッシング症候群,褐色細胞腫など,さまざまな機能的特徴を持つ腫瘍が含まれる。その治療にあたりそれぞれの腫瘍の特徴に合わせた管理上の注意点が存在する。本稿では副腎腫瘍の治療上の注意点のうち,特に重要で特徴的なものを7項目に分けて記述した。過剰産生されるホルモンにより引き起こされている病態を理解し,それに術前から対応することが,合併症を最小限に抑え安全に治療を行っていくうえで不可欠である。

腎腫瘍のクリニカル・パール

著者: 近藤恒徳

ページ範囲:P.826 - P.833

要旨 腎癌の臨床では,決断を必要とする場面に多々遭遇する。その際には必ずしもエビデンスで裏打ちされたものだけではなく,経験に基づいた秘訣なども駆使する必要がある。この経験に基づく助言(クリニカル・パール)は,特に若い医師が上級医から受け継ぐものである。われわれの2,000例近い手術症例,400例を超える薬物治療の経験から学んだ秘訣を,診断,外科手術,薬物治療から7つ紹介する。

腎腫瘍のクリニカル・パール

著者: 山﨑俊成 ,   神波大己

ページ範囲:P.834 - P.836

要旨 近年の画像診断の進歩により偶発的に見つかる腎腫瘤が増加傾向にある。しかしながら,腎腫瘤の約80%が悪性であり,腎細胞癌では症状が乏しいことから初診時に約30%の症例が転移を伴う。小径腎癌に対する腎温存手術の普及や分子標的薬による進行性腎癌の治療が行われている臨床において,腎腫瘍の診断・治療にあたり心がけていることを挙げたい。

膀胱癌のクリニカル・パール

著者: 北村寛

ページ範囲:P.838 - P.842

要旨 膀胱癌の領域では久しく新薬は登場しておらず,ほかの癌種に比べて治療開発が遅れている感が否めない。したがって,泌尿器科医は限られたエビデンスの中から,患者に最良の医療を提供しなければならない。本稿ではTURBT(transurethral resection of bladder tumor)時の筋層採取の重要性,BCG(bacillus Calmette-Guérin)failure例の取り扱い,膀胱全摘除術の実施時期,ネオアジュバント化学療法の有用性,リンパ節郭清の至適範囲,および膀胱全摘除術に注意すべきポイントをクリニカル・パールとして取り上げ,概説した。

膀胱腫瘍のクリニカル・パール

著者: 柳原豊 ,   丹司望

ページ範囲:P.844 - P.847

要旨 膀胱癌は,われわれ泌尿器科医が臨床上,多く診察,治療する疾患である。今回,膀胱腫瘍のクリニカル・パール(現場での診断,治療に役立つ短い助言)を以下の7つ取り上げ,臨床上,注意すべき点や文献的考察を加えて紹介する。①治療に難渋する膀胱炎症状を有する場合,膀胱癌を鑑別診断に,②膀胱癌と同時期に上部尿路上皮癌が合併することもある,③高度な血尿には空気膀胱鏡も考慮する,④膀胱癌の発生に関わる薬剤に注意を,⑤T stagingにはTURが必要である,⑥TURで頂部(空気の近く)を切除する際には注意が必要,⑦筋層浸潤性膀胱癌にPS,腎機能,年齢を考慮しネオアジュバント化学療法を。

前立腺腫瘍のクリニカル・パール

著者: 安藤忠助 ,   三股浩光

ページ範囲:P.848 - P.849

要旨 前立腺肥大症と前立腺癌は前立腺腫瘍の代表的疾患である。高齢社会に伴い前立腺腫瘍患者は著増し,医学の進歩に伴いその診断と治療は多様化した。われわれはガイドラインにより均てん化された医療知識に個々の成功例,失敗例といった経験値を加味して診療を行っている。上級医ほどその経験値が大きいが,失敗例は可能な限り他人から習得したいものである。本稿ではわれわれの反省点を含めた前立腺腫瘍のクリニカル・パールを紹介する。本誌は泌尿器科医が対象であり,すでに知っていることであれば再確認として,知らなかったことであれば今後の診療の一助となれば幸いである。

前立腺腫瘍のクリニカル・パール

著者: 三宅秀明 ,   藤澤正人

ページ範囲:P.850 - P.854

要旨 前立腺癌は本邦においても著増傾向にあり,泌尿器科医にとってその重要性は増すばかりである。また,ロボット支援手術など最近新たに導入された治療に加え,今後も去勢抵抗性癌に対する新規薬剤の参入などを控え,前立腺癌に対する臨床は大きな変革期を迎えつつある。このような時期に,実臨床の場における経験や,それに基づく知識を広く共有することは,前立腺癌診療の質を一層向上させるうえで極めて意義深いと考えられる。本稿では,われわれが臨床現場で得た前立腺癌の診断および治療に関わる教訓の中から,クリニカル・パールとして提示するにふさわしいと思われる7項目を取り上げ,その意義を解説する。

転移を有する進行性精巣腫瘍治療のクリニカル・パール

著者: 中村晃和 ,   大石正勝 ,   上田崇 ,   三木恒治

ページ範囲:P.856 - P.862

要旨 進行性精巣腫瘍の治療は,IGCC分類に基づき,good prognosis群ではBEP療法3コースまたはEP療法4コースが標準,poor prognosis群では,BEP療法を4コースが標準である。腫瘍マーカーとしてhCGを測定する場合は,単位がmIU/mLのものを測定する必要がある。肺機能低下の疑われる症例では,VIP療法も考慮される。導入化学療法としての大量化学療法は,RCTが行われた結果,その有用性が証明されず,現在のところ標準的な導入化学療法とはいえない。初回化学療法で寛解が得られない場合は,救済化学療法を行い,腫瘍マーカー正常化後は残存腫瘍を切除する。

再発・治療抵抗性精巣腫瘍の治療のクリニカル・パール

著者: 宮島直人 ,   篠原信雄

ページ範囲:P.864 - P.866

要旨 一般に,精巣腫瘍は転移を有する場合であっても,シスプラチンを含む化学療法および残存病変切除により治癒可能な疾患である。しかし再発・治療抵抗性腫瘍の場合は状況が大きく異なり,種々の集学的治療にても予後不良である。ここでは再発・治療抵抗性精巣腫瘍に対する救済化学療法およびその後の残存腫瘍摘除(救済外科療法)について,考察とともにクリニカル・パールを提示する。

尿路結石のクリニカル・パール

著者: 荒川孝

ページ範囲:P.868 - P.872

要旨 尿路結石は良性疾患であり,それゆえ人間ドックや健診では基本的に症状がなければ経過観察されがちである。さらに,泌尿器の臨床の現場においては,その取り扱いは悪性疾患の診療の陰に隠されてしまうことも少なくない。具体的には,膀胱悪性腫瘍に対する術式選定の際にどれほど尿路結石の存在が考慮されているのか,術後に尿路結石発症のリスクが高まる状況にはどの程度の配慮がなされているのかという点である。さらには,尿路結石破砕治療において,まだ経験値が低い若手泌尿器科医がESWLやf-TULに携わる際に留意すべき点もいくつか述べた。ここに示す7つのクリニカル・パールは,尿路結石診療の現場にいる医師からの声として,無視せず耳を傾けてほしい助言である。

尿路結石のクリニカル・パール

著者: 宮澤克人 ,   井上慎也 ,   中澤佑介

ページ範囲:P.874 - P.877

要旨 尿路結石症は日常臨床で遭遇する頻度が高い疾患であり,その患者数は増加し続けている。診断における画像診断には超音波検査やCTが国内外の診療ガイドラインで推奨されているが,その選択には放射線被曝量を含めた利点と欠点を考慮する。治療においては排石促進,ESWL,エンドウロロジーが3本柱となるが,長期間にわたって排石を期待し続けることはせず,積極的治療への移行を試みる。ESWLでは事前に砕石効果を予測して効果的な破砕を心がけ,合併症の回避に努める。尿路結石症は再発率が高く,加えて生活習慣病との合併も多く,メタボリックシンドロームの一疾患との概念も提唱されているので,治療後は生活習慣の改善を含めた適切な再発予防が必要である。

知っていると役立つ泌尿器病理・31

症例:50代・女性

著者: 永田耕治 ,   清水道生

ページ範囲:P.811 - P.814

症例:50代・女性

 血尿,高血圧のため来院し,膀胱鏡検査で膀胱左側壁に粘膜下腫瘍を指摘された。精査ののち入院となり,膀胱摘出術が施行された。図1は腫瘍の弱拡大像で,図2はその代表的な組織像である。

 1.臨床検査で異常が疑われる項目を挙げよ。

 2.病理診断は何か。

画像診断

超音波による膀胱血流評価の実際

著者: 水関清

ページ範囲:P.879 - P.883

 背景 近年,動脈硬化を基盤とした膀胱血流の低下が,下部尿路症状の発現に関与することや,前立腺肥大症の病態には,閉塞の有無を問わず膀胱虚血が影響していることが,動物実験の結果などから,徐々に明らかとなってきた。

 しかしながら,日常臨床の場で膀胱血流を簡便に評価することは困難である。わずかに,超音波造影剤(レボビストTM)使用下で,カラー・ドプラ法による上膀胱動脈の血流を観察したとする報告がみられるが,現在この造影剤は供給停止となっている。

 一方で,ここ数年の超音波診断装置の機能は,特に中級機以上の機種でその性能の向上には著しいものがある。従来機では観察が困難であった,体腔内深部の血管の同定や,その血流プロファイルの解析も可能となってきた。

 体外式超音波診断装置を用いた膀胱血流の観察 健常成人男性ボランティア5例を対象として,超音波造影剤非使用下で,二次元の超音波断層面におけるリアルタイム血流マッピングの手法を用いて上膀胱動脈を描出し,その血流波形の解析を行った。描出にあたっては,装置の条件を細かく設定し,適切な感度を保つことに注意を払いつつ,総腸骨動脈から内腸骨動脈を経て上膀胱動脈に至るという解剖学的条件を十分に念頭に置いたうえで,その走行を丹念に追跡した。

 上膀胱動脈の血流パターン 描出率は100%であり,全例において血流パターンの解析も実施可能であった。上膀胱動脈の血流は,収縮期のみに血流が認められる1相性のパターンを呈し,最高流速は22.6±1.32cm/秒,最高流速と最低流速の差を最高流速で除した値であるResistive Indexは,1.0となった。

 これらの結果は,腹部大動脈からの三次分枝であり,筋型動脈でもある上膀胱動脈の性質をよく反映したものと考えられた。

病院めぐり

八戸市民病院泌尿器科

著者: 相馬文彦

ページ範囲:P.884 - P.884

 八戸市は,太平洋に臨む青森県の南東部に位置する人口約24万人弱の都市です。古くから港町として知られ,イカやサバなどの水揚げ高で全国トップクラスを誇る水産都市です。また,1964年に新産業都市に指定されて以降大規模な工業港などが整備され,北東北随一の工業都市ともなっており,現在中核市移行を目指しています。風光明媚な名勝も多く,なかでもかつて作家司馬遼太郎が絶賛した種差海岸は,2013年に三陸復興国立公園に指定されています。スポーツでは,第1回冬季国体スケート大会を開催し「氷都八戸」と称されたスケートの盛んな町であり,当院にもアイスホッケー部があり,筆者が部長を務めています。最近では,ご当地グルメの祭典B1グランプリの発祥の地としても有名で,八戸のソウルフード「八戸せんべい汁」が2012年にグランプリを受賞したのは記憶に新しいところです。

 当院は,1958年に八戸市が当時の青森県厚生連三八城病院を買収し,八戸市立市民病院として一般病棟155床,結核病床60床で開設しました。その後,数回の増改築を重ねながら地域の基幹病院としての役目を果たしてきましたが,老朽化が進んだため1997年に現在の地に新病院を開院しました。現在は608床(一般病床552床,精神病床50床,感染症病床6床),標榜診療科29科,医師数148名(臨床研修医50名を含む)で,救命救急センターを併設して急性期医療にあたるとともに,地域医療支援病院や地域がん診療連携拠点病院として青森県南・岩手県北地域の医療を支え続けています。

千葉医療センター泌尿器科

著者: 宮坂杏子

ページ範囲:P.885 - P.885

 当院は県庁所在地である千葉市に位置します。市内はモノレールが運行し,千葉市動物園はかつて一世を風靡したレッサーパンダの風太くんの末裔が元気にしています。

 当院の歴史は遡れば,1908年に千葉衛戌病院として創設され,1936年に千葉陸軍病院となりました。その後,1945年に国立千葉病院として発足し,2004年4月1日に現在の国立病院機構千葉医療センターとなりました。2010年6月1日からは新病院となり,まだ新しくきれいな建物で研修医の先生方にも好評のようです。

書評

「Minds診療ガイドライン作成の手引き 2014」—福井次矢,山口直人 監修/森實敏夫,吉田雅博,小島原典子 編 フリーアクセス

著者: 長谷川友紀

ページ範囲:P.887 - P.887

 本書は,2007年の旧版発行以来,診療ガイドライン作成者にとって標準的なテキストとして用いられてきた。7年ぶりの改訂であり,診療ガイドラインに関する最近の動向に対応すべく大幅にページ数を増して内容の充実を図っている。公益財団法人日本医療機能評価機構は,1995年の設立以来,病院の第三者評価の実施,医療事故の情報収集・分析,産科医療補償制度(無過失保険制度)など,医療の質向上を目的とした諸事業を行っている。Minds(EBM普及推進事業)は,日本医療機能評価機構の1部門として,診療ガイドライン作成の支援,評価,普及などを行っている。本書は,実際の診療ガイドラインの作成支援,評価などに豊富な経験を有するMindsのスタッフが中心になり作成された。

 EBM手法に基づく診療ガイドラインは,医療の標準化を図るための有力な手法である。日本では2000年ごろより普及し始め,当初は厚生労働省の科学研究費などにより作成が支援され,最近では学会などの自主的な努力により,年間20〜30本が作成され,公開されている。累計では300本を超え,日常遭遇する主要な疾患については,ほぼ整備されていると考えてよい。また,学会では評議員など,将来の活動の主体となるであろう多くの若手メンバーがガイドラインの作成にかかわるようになった。作成の主体となる学会も,作成メンバーの教育研修を継続して行うほか,COI(利益相反)の管理など,社会の要請にいかに応えながら作成を進めるかが課題になっている。

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.815 - P.815

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.889 - P.889

投稿規定 フリーアクセス

ページ範囲:P.892 - P.892

著作権譲渡同意書 フリーアクセス

ページ範囲:P.893 - P.893

編集後記 フリーアクセス

著者: 大家基嗣

ページ範囲:P.894 - P.894

 深夜に帰宅し,疲れた体をソファに委ね,無意識にリモコンでテレビの電源をつけると,着物の女性が酔って床に転がるシーンでした。女優に見覚えがあり,フラフラと体が揺れる様もどこかで見たことがある気がしました。朝のNHK連ドラを1週間分流す番組で,どうも『花子とアン』らしい。主演の吉高由里子さんの酩酊の演技からある舞台挨拶のシーンを思い出しました。

 2013年2月の編集後記で紹介した映画『転々』は2007年の製作で,まだ吉高由里子さんが無名の頃です。脇役で出演しているのですが,その舞台挨拶で彼女はずっと体をゆすってひとときたりともじっとしていませんでした。おかしい。多動症? それ以来ずっと気になっている女優さんです。彼女を一気にスターダムに押し上げたのは主演をした2008年公開の『蛇にピアス』です。とんがっているのにけだるくて,つまらなさそうにしている表情と,明るい笑い顔とのギャップが激しい。高良健吾さんが演じる恋人のスプリットタンに魅せられ,井浦新さんが演じる彫り師の店を訪ねます。19歳の女性が刺青とピアスに惹かれていくのに理由はなく,理解は不要です。刺青とピアスに伴う痛みはむしろ歓迎され,元に戻ることのできない肉体の改造は美しい自然な行いに映りました。当時72歳で演劇界の巨匠である蜷川幸雄氏が監督として撮った映画です。

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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