臨床泌尿器科68巻4号 | 医学書院

増刊号特集前立腺癌の診療ナビゲーション―わかりやすく丁寧に！

扉フリーアクセス

ページ範囲：P.3 - P.3

企画・編集にあたって

著者：大家基嗣

ページ範囲：P.5 - P.5

　わが国で増加の一途をたどる前立腺癌は，さらなる高齢化社会を迎え国民的な関心事となっています。かつては患者様に前立腺とはなにかを説明することから始めなければならなかった時代を経験している医師にとっては，この数年の変化は予期せぬものでした。前立腺癌の診療は泌尿器科医にとって最も比重の高い疾患であると思います。予後が良好だと判断し，安易に治療を選択する時代ではなくなりました。その理由として，医師が行う治療の選択肢が増加したことだけでなく，情報が氾濫し，さまざまな情報を患者が収集して，医師に説明を求めることが増えてきたことが挙げられます。患者は医療に関する知識は十分ではなく，自分が受けようとする治療の是非を的確に判断できるわけではありません。つまり，医師と患者の間には，経済学上の用語である「情報の非対称性」が存在します。医師は患者の最大利益を考えて治療の選択をするのが理想です。この非対称性のギャップは，患者が巷にあふれている情報を得ようとすればするほど広がっている感があります。このような現状で前立腺癌の臨床を効率的にナビゲーションしてくれる書の必要性を考えて企画しました。本書を利用した結果として，患者がよりよい方向に向かってナビゲートされることを願っています。

　例えば早期前立腺癌の治療においても選択肢は多岐にわたり，1人ひとりの患者様に，納得いく治療を提供するためには医師が自覚を持って常に新しい知識を取り入れていく必要があります。日常業務に忙殺され，必ずしもゆとりを持って情報を収集できるわけではないのが現状です。前立腺癌の治療を担うためには，バランスのとれた理解が必要です。診断と治療のみならず，解剖，疫学，発癌・進展のメカニズムなど，雲下に見える前立腺癌ワールドをナビゲーションして，的確な情報が得られるように工夫しています。ナビゲーションを容易にするために論文の最初に「Point」を設けてわかりやすく構成しております。「わかりやすく丁寧に！」をモットーに新進気鋭の先生に執筆をお願いしております。

Ⅰ　前立腺癌とは

扉フリーアクセス

ページ範囲：P.13 - P.13

1．前立腺の解剖と役割

著者：石井啓一

ページ範囲：P.14 - P.19

001

Q　前立腺の位置，構造，その役割について教えてください。

Point

●排尿と分泌液分泌の役割があり，男性ホルモンによりその生理作用は影響される。

●前立腺分泌液にPSAが含まれ，臨床では血清中での腫瘍マーカーとして用いられる。

●周囲を複数の多重層の筋膜に覆われ，筋膜とともに骨盤隔膜を形成，尿禁制にも関与する。

2．前立腺癌の疫学

著者：中井康友 , 野々村祝夫

ページ範囲：P.21 - P.26

002

Q　前立腺癌の罹患率，生存率，死亡率，危険因子について教えてください。また，偶発癌，オカルト癌，ラテント癌についても言及してください。

Point

●現在，前立腺癌の年齢調整罹患率は第4位，年齢調整死亡率は第7位。

●年齢調整罹患率は上昇が見込まれるが，年齢調整死亡率は漸減傾向。

●5年生存率は年々向上しており，限局癌は100％，領域癌は94.8％，遠隔癌は45.2％。

3．前立腺癌の発生

著者：内木綾 , 内木拓 , 高橋智

ページ範囲：P.27 - P.31

003

Q　前立腺癌の発生について教えてください。なぜ正常細胞が癌化するのでしょうか。

Point

●前立腺癌の発生および進展過程には，先天的因子と後天的因子が影響している。

●それらの因子の多くに関与している酸化ストレスは，前立腺癌の予防標的となり得る。

4．前立腺癌の臨床的特徴

著者：金尾健人

ページ範囲：P.33 - P.37

004

Q　前立腺癌の臨床的特徴について教えてください。前立腺癌の家族歴は発症リスクになると考えてよいのでしょうか。

Point

●家族歴は前立腺癌の発症リスクであり，特に若年での発症と関係する。

●前立腺癌の家族歴を持つ男性は，スクリーニングの対象として特に重要であり，40歳からPSA検診が推奨されている。

5．前立腺癌の原因と予防

著者：安藤亮介 , 郡健二郎

ページ範囲：P.38 - P.42

005

Q　前立腺癌の原因と予防について教えてください。食生活改善や機能性食品などで予防できるといえるのでしょうか。

Point

●前立腺癌を予防できる特定の食生活や栄養素について，一致した結論は出ていない。

●大豆製品，緑茶，リコペンなどには，前立腺癌の予防効果が期待される。

Ⅱ　前立腺癌の診断

扉フリーアクセス

ページ範囲：P.43 - P.43

1．前立腺癌の診断手順（総論）

著者：宮崎淳

ページ範囲：P.44 - P.48

006

Q　前立腺癌の診断手順について，無症状で住民検診などを受けた場合と，なんらかの排尿症状があり泌尿器科外来を受診した場合に分けて教えてください。

Point

●無症状で住民検診などを受けた場合：PSA高値であれば，前立腺生検を考慮。

●排尿症状があり泌尿器科外来を受診した場合：血清PSA測定は必須であり，前立腺癌の鑑別が重要である。

2．PSA検診

著者：伊藤一人

ページ範囲：P.49 - P.53

007

Q　PSA検診は，前立腺癌のスクリーニング検査として最も有用であるといわれています。PSA検診の実際と注意点について教えてください。

Point

●住民検診では50歳以上，人間ドック・一般診療では40歳以上がPSA検査の対象。

●PSA基準値は4.0ng/ml，あるいは年齢階層別基準値を用いる。

●検診の利益と不利益を正しく啓発し，最適なPSA検診システムを提供することが重要。

3．PSA値に異常が認められた場合の検査―直腸診

著者：北村寛

ページ範囲：P.54 - P.56

008

Q　直腸診の実際と注意点について教えてください。

Point

●示指が前立腺近位（直腸では口側）および精囊まで届くように体位を取る。

●前立腺の輪郭および表面を正確に触知するために，検者の手指サイズに合った手袋を選択する。大きすぎる手袋を装着すると，手袋にできるしわにより，正確な診断が阻害されてしまうおそれがある。

4．PSA値に異常が認められた場合の検査―前立腺超音波検査

著者：北村寛

ページ範囲：P.57 - P.59

009

Q　前立腺超音波検査の実際と注意点について教えてください。

Point

●DREから自然な流れでTRUSを行う。

●プローブを肛門に入れる際には肛門と直角に，その後は直腸の走行に合わせてプローブを倒しながら挿入する。

●プローブで前立腺を圧迫しないようにする。

●異常影がある場合は，横断像と縦断像の両者での再現性を確認する。

5．確定診断のための前立腺生検

著者：矢野晶大 , 岡田洋平 , 川上理

ページ範囲：P.60 - P.64

010

Q　前立腺生検の適応，実際，注意点について教えてください。また，前立腺生検の生検部位と生検本数についても言及してください。

Point

●PSA10未満で，ほかに癌を疑う所見がない場合と再生検では多か所生検が標準。

●経直腸，経会陰を組み合わせた立体生検は，安全で診断精度が高い。

●生検前MRI所見に基づく狙撃生検を加えて診断精度を上げる工夫が提唱されつつある。

6．病理とGleason score

著者：畠山真吾 , 諸橋聡子 , 橋本安弘

ページ範囲：P.65 - P.69

011

Q　前立腺癌の病理，腫瘍の悪性度を表現するGleason scoreについて教えてください。この分類は治療法を考えるために重要であるといわれていますが，どうしてでしょうか？

Point

●Gleason scoreは前立腺癌の悪性度を表現する重要な指標である。

●Gleason scoreとPSA値，clinical T stageによりリスク分類され治療法選択の指標となる。

●正確な診断が適切な治療法選択につながるため，Gleason scoreの正しい知識が必須である。

《画像診断》

7．CT検査

著者：大森聡

ページ範囲：P.70 - P.71

012

Q　CT検査の実際と注意点について教えてください。この検査は，何を確認するために行うのでしょうか。

Point

●前立腺がん診断におけるCT検査の意義はM-病期診断にある。

●M-病期診断のみを目的とした場合，骨シンチグラフィと同様にCT検査も低リスク群では不必要な過剰検査となる可能性があることは認識すべきである。

●現状でCT検査を回避できる確実な指標はないが，ルーチン的なCT検査に陥ることなく，症例の全身状態，リスク分類やノモグラムを含めた総合的な見地からCT検査の適応を検討する姿勢は必要である。

8．MRI検査

著者：大森聡

ページ範囲：P.72 - P.75

013

Q　MRI検査の実際と注意点について教えてください。この検査は，なにを確認するために行うのでしょうか。

Point

《T-病期診断としてのMRIのポイント》

●少なくとも生検後3週間以上空けて施行する。

●可能であればダイナミック造影MRIを追加する。

●T2強調像（ダイナミック造影MRIのT2強調像）で所見を認めた場合，拡散強調像（diffusion weighted image：DWI）の所見や生検による病理診断情報と比較して，T2強調像の画像所見が癌病巣であることを確認する。

●そのうえでT2強調像（ダイナミック造影MRIのT2強調像）において被膜外浸潤の判定を行う。

《癌検出としてのMRIのポイント》

●少なくとも3テスラ（3T）の診断装置を用いて，T2強調像，ダイナミック造影MRIのT2強調像，DWI，プロトンMR spectroscopy（MRS）などを組み合わせて診断された前立腺癌所見は80％程度の信頼性があると思われる。

●一定の診断能を有する反面，現状の針生検を凌駕する評価には至っていない。

●現状では，針生検の補助診断や生検困難例など限定的な症例に対するスクリーニング検査の認識にとどめておくのがベターだと思われる。

9．骨シンチグラム

著者：溝上敦 , 中嶋憲一

ページ範囲：P.76 - P.81

014

Q　骨シンチグラムの実際と注意点について教えてください。この検査は，何を確認するために行うのでしょうか。

Point

●EOD scoreとは，骨転移の数を5段階に分類したもので，EOD scoreが高い前立腺癌患者の予後は不良である。しかし，定性的であるため，RECISTには用いられない。

●BONENAVIを用いて骨シンチグラムを評価すると，経時的変化を追いやすく，骨転移の程度を定量的に測定できる。

10．PET検査

著者：大山伸幸 , 土山克樹 , 横山修

ページ範囲：P.82 - P.86

015

Q　PET検査は前立腺癌の診断において有用であるといえるのでしょうか。現状について教えてください。

Point

●限局癌や高分化癌では，FDG PETで病変を検出できるケースは限られる。

●低分化癌や有転移症例における病変検出については一定の有用性が報告されている。

●¹¹C-Acetateを含む新規トレーサーが前立腺癌のPET診断に有用である可能性が示唆されている。

Ⅲ　前立腺癌の病期（ステージ）分類とリスク分類

扉フリーアクセス

ページ範囲：P.87 - P.87

1．臨床病期分類―Jewett staging systemとTNM分類

著者：有馬公伸

ページ範囲：P.88 - P.92

016

Q　Jewett staging systemとTNM分類の実際と注意点について教えてください。

Point

●Jewett staging systemとは，従来用いられてきたABCD分類のこと。

●TNM分類は，臨床状況をより正確に伝えられるとされ，世界共通で多用されている。

●臨床病期分類は，予後の反映の妥当性の評価とともに数年ごとに改定されてきている。

2．D'Amicoのリスク分類

著者：河合憲康

ページ範囲：P.93 - P.97

017

Q　D'Amicoのリスク分類の臨床への応用と注意点について教えてください。

Point

●リスク分類は手術療法ないし放射線治療を行う限局性癌の患者にのみ該当する。

●T分類，血清PSA値，Gleason scoreの3つが重要。

●高リスクでは予測以外の進行を呈することもある。

3．NCCNのリスク分類

著者：亭島淳

ページ範囲：P.98 - P.102

018

Q　NCCNのリスク分類の臨床への応用と注意点について教えてください。

Point

●NCCNリスク分類は簡便で，日常診療における治療方針決定に有用。

●各リスク群において異なる治療選択をした場合のアウトカムを比較可能。

●各リスク群内に予後のばらつきがあり，個々の患者についての予後予測には不向き。

Ⅳ　前立腺癌の治療と問題点

扉フリーアクセス

ページ範囲：P.103 - P.103

1．前立腺癌治療の現況と問題点（総論）

著者：中西弘之 , 藤元博行

ページ範囲：P.104 - P.110

019

Q　前立腺癌治療の現況と問題点について教えてください。

Point

●わが国でもPSAスクリーニングにより限局性前立腺癌が増加し，治療成績は向上している。

●USPSTFの勧告は軽視できず，今後は治療法の最適化のための体系的な取り組みが必要である。

●去勢抵抗性の克服は，大きな課題であるが，近年その機序の解析が進み，新規治療薬が開発されつつある。

2．PSA監視療法の実際と問題点

著者：郷原絢子 , 池田伊知郎

ページ範囲：P.111 - P.115

020

Q　PSA監視療法の適応，実際，注意点について教えてください。

Point

●PSA監視療法は低リスク癌の過剰治療を回避できる有効な方法である。

●患者選択と再生検を含む厳重な経過観察で根治治療介入の時期を逃さないことが大切である。

《前立腺全摘除術》

3．前立腺全摘除術（恥骨後式）の実際と問題点

著者：米瀬淳二

ページ範囲：P.116 - P.121

021

Q　恥骨後式前立腺全摘除術の適応と手術のポイント，問題点について教えてください。

Point

●陰茎背静脈群の処理はていねいに（ていねいに行えば出血しない）。

●精囊周囲の血管処理では，エネルギーデバイスによるシーリングが有効。

●直腸前面の剝離は出血のない視野で直視下に行う。

4．経会陰式前立腺全摘除術の実際と問題点

著者：亭島淳

ページ範囲：P.122 - P.127

022

Q　経会陰式前立腺全摘除術の適応と手術ポイント，問題点について教えてください。

Point

●腹部手術の既往に関係なく施行可能。

●DVCからの出血をきたすことが少ない。

●直視下の操作で，確実な尿道処理，神経温存が可能である。

●前立腺全摘除術を腹側と背側の両方からイメージできるようになる。

5．ミニマム創内視鏡下前立腺全摘除術の実際と問題点

著者：米山高弘 , 山本勇人 , 古家琢也

ページ範囲：P.129 - P.133

023

Q　ミニマム創内視鏡下前立腺全摘除術の適応と手術のポイント，問題点について教えてください。

Point

●ミニマム創内視鏡下前立腺全摘除術の適応は，従来の恥骨後式前立腺全摘除術と同様である。

●DVCより出血した際には，尿道ブジーにてコントロールする。

●術野の展開や手術器具には工夫が必要である。

6．腹腔鏡下前立腺全摘除術の実際と問題点

著者：木村高弘

ページ範囲：P.134 - P.138

024

Q　腹腔鏡下前立腺全摘除術の適応と手術のポイント，問題点について教えてください。

Point

●腹腔鏡下前立腺全摘除術は開腹前立腺全摘除術と手術適応に差はなく，同等の制癌効果，術後尿禁制ならびに性機能の回復が得られる。

●内視鏡下拡大視野により膀胱頸部離断，神経血管束温存や膀胱尿道吻合などに新たな手技が導入された。

●恥骨後式前立腺摘除術と同様に中間リスク，高リスク症例にはリンパ節郭清を行うことが推奨される。

7．ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術の実際と問題点

著者：戸澤啓一 , 安井孝周 , 郡健二郎

ページ範囲：P.139 - P.143

025

Q　ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術の適応と手術のポイント，問題点について教えてください。

Point

●後方アプローチは，直腸損傷のリスク低減および手術時間の短縮につながる。

●膀胱に突出する腫大した前立腺に対して，後方アプローチは利点の多い術式と考えられる。

●膀胱頸部の剝離では膀胱を頭側へ十分に牽引することが重要である。

《前立腺全摘除術後の合併症を防ぐためのポイント》

8．神経を温存するための手術術式

著者：飯塚淳平

ページ範囲：P.144 - P.150

026

Q　神経を温存するための前立腺全摘除術の手術術式の工夫，ポイントについて教えてください。

Point

●前立腺周囲の膜構造を理解してしっかりとしたイメージを持つ。

●術前に目的とする剝離層をしっかり決める。

●熱損傷のみならず物理的な損傷にも留意して可能な限り愛護的操作を心がける。

9．尿失禁を予防するための手術術式

著者：吉野能 , 加藤真史 , 後藤百万

ページ範囲：P.151 - P.155

027

Q　尿失禁を予防するための前立腺全摘除術の手術術式の工夫，ポイントについて教えてください。

Point

●前立腺尖部，尿道の処理では不要な熱損傷や牽引を回避し，後出血，吻合部尿漏に注意する。

●種々の手技的な工夫の尿禁制への影響については未解明のことも多い。

●尿禁制の術前評価と術後の理学療法も重要である。

10．ヘルニアを予防するための手術術式

著者：安井孝周 , 田口和己 , 郡健二郎

ページ範囲：P.156 - P.160

028

Q　ヘルニアを予防するための前立腺全摘除術の手術術式の工夫，ポイントについて教えてください。

Point

●前立腺全摘除術の晩期合併症として鼠径ヘルニアがあることを術前に説明する。

●ほとんどが間接ヘルニアであり，腹膜鞘状突起の潜在的開存が原因と考えられている。

●鼠径ヘルニア発症に対する予防術式の実施を心掛ける。

《放射線治療》

11．放射線外部照射法の実際と問題点―三次元原体照射法

著者：栁剛 , 芝本雄太

ページ範囲：P.161 - P.165

029

Q　三次元原体照射法の適応，実際，注意点について教えてください。

Point

●原体照射は“病巣に高線量域を照射し正常組織の被曝は抑えた照射法”である。

●原体照射の線量増加によって手術とほぼ同程度の局所制御率が実現した。

●70Gy以下でも直腸出血は5～30％程度あるため，さらにIMRTへと発展した。

12．放射線外部照射法の実際と問題点―強度変調放射線治療（IMRT）

著者：栁剛 , 眞鍋良彦

ページ範囲：P.166 - P.170

030

Q　強度変調放射線治療の適応，実際，注意点について教えてください。

Point

●総線量を8～10Gy増加させるとPSA非再発率は10～20％改善する。

●遅発性消化管障害はGrade 2が5～10％程度，Grade 3が5％以下である。

●遅発性尿路障害はGrade 2が20％程度，Grade 3が5％以下である。

13．放射線組織内照射法の実際と問題点―小線源療法（ブラキセラピー）

著者：沖原宏治

ページ範囲：P.171 - P.176

031

Q　小線源療法の適応，実際，注意点について教えてください。

Point

●適応決定の際，より正確なT stageの決定，Gleason scoreのreviewを行う。

●穿刺挿入の際，多重反射に注意する。

●恥骨干渉を念頭におき，治療前の超音波画像を確認する。

14．放射線組織内照射法の実際と問題点―高線量率組織内照射

著者：佐藤威文 , 石山博條

ページ範囲：P.177 - P.182

032

Q　高線量率組織内照射の適応，実際，注意点について教えてください。

Point

●前立腺癌の放射線生物学的特性として，高線量・低分割がより有効である。

●HDRでは刺入した針の位置に基づいて，後から線量計画を立てられる（inverse planning）。

●呼吸による前立腺移動の影響を受けにくく，体内に放射線物質が残存しない。

《内分泌療法》

15．LH-RHアゴニストの使い方と問題点

著者：庭川要

ページ範囲：P.184 - P.187

033

Q　LH-RHアゴニスト投与の適応，実際，注意点について教えてください。

Point

●薬剤の作用機序から起こる血中テストステロンのflare-upを考慮し，進行例では抗アンドロゲン薬の併用を行う。

●骨粗鬆症対策を必要な患者に行う。

16．LH-RHアンタゴニストの使い方と問題点

著者：庭川要

ページ範囲：P.188 - P.189

034

Q　LH-RHアンタゴニスト投与の適応，実際，注意点について教えてください。

Point

●初めて臨床適応された，LH-RHアンタゴニスト。

●血中テストステロンのflare-upがなく，すみやかに去勢レベルを達成。

●有症状の転移性前立腺癌に推奨。

17．抗男性ホルモン剤（抗アンドロゲン剤）の使い方と問題点

著者：山辺史人 , 中島耕一

ページ範囲：P.190 - P.193

035

Q　抗男性ホルモン剤投与の適応，実際，注意点について教えてください。

Point

●適応は広いが，進行癌での初期治療，根治治療後再発に対する追加治療としてのCAB療法が一般的。

●投与中は肝機能を含めた採血のfollow upが必要。

●新規薬剤の開発が盛んに行われており，今後CRPC治療への期待が高い。

18．CAB療法（併用アンドロゲン遮断療法）の実際と問題点

著者：神谷直人 , 鈴木啓悦

ページ範囲：P.194 - P.199

036

Q　CAB療法の適応，実際，注意点について教えてください。

Point

●血中アンドロゲン：血液中のアンドロゲンは約95％が精巣由来のテストステロンで，副腎由来のアンドロゲンが約5％。

●前立腺組織中アンドロゲン：前立腺組織中のジヒドロテストステロンの約40％が副腎由来。副腎性アンドロゲンは，前立腺細胞内代謝により変換。

19．女性ホルモン剤の使い方と問題点

著者：野口満 , 徳田雄治 , 魚住二郎

ページ範囲：P.200 - P.203

037

Q　女性ホルモン剤投与の適応，実際，注意点について教えてください。

Point

●女性ホルモン剤治療は去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）での治療オプションの1つである。

●女性ホルモン剤とドセタキセル併用で相乗効果が期待される。

●女性ホルモン剤による治療時は心不全，血栓症，消化性潰瘍などに十分留意する。

20．根治治療での補助ホルモン療法の実際と問題点―ネオアジュバント・ホルモン療法

著者：小丸淳 , 深沢賢 , 植田健

ページ範囲：P.204 - P.208

038

Q　外科的治療および放射線治療それぞれにおけるネオアジュバント・ホルモン療法の適応，実際，注意点について教えてください。

Point

●外科治療においては，NHTによって病理学的事項は改善するが，長期予後を改善したというエビデンスはない。

●放射線治療においては，特に中～高リスク症例でNHT併用によって長期予後が改善するというエビデンスが確立されており推奨されている。

21．根治治療での補助ホルモン療法の実際と問題点―アジュバント・ホルモン療法

著者：岡村菊夫

ページ範囲：P.209 - P.213

039

Q　外科的治療および放射線治療それぞれにおけるアジュバント・ホルモン療法の適応，実際，注意点について教えてください。

Point

●前立腺全摘除術後のアジュバント・ホルモン療法の意義は明らかではない。

●外照射療法に関しては，高リスク群では3年程度のアジュバント・ホルモン療法が薦められるが，中間リスク群ではネオアジュバントを含めた短期間のホルモン療法が有効と考えられる。

《化学療法》

22．化学療法の実際と問題点

著者：田畑健一

ページ範囲：P.214 - P.218

040

Q　化学療法の適応，実際，注意点について教えてください。

Point

●患者への副作用に関する教育を行い，早期診断，治療により副作用を重篤化させない。

●無熱の好中球減少ではルーチンなG-CSF投与は不要だが，発熱性好中球減少に対しては，すみやかにリスク別の抗菌薬投与を行う。

●安易な投与量の減量は行わない。

Ⅴ　前立腺癌の病期別治療法

扉フリーアクセス

ページ範囲：P.219 - P.219

1．TNM分類Ⅰ期の前立腺癌の治療法

著者：仲野正博 , 出口隆

ページ範囲：P.220 - P.224

041

Q　TNM分類Ⅰ期前立腺癌の治療法のポイント，注意点について教えてください。

Point

●あらゆる治療選択肢を排除しない。自分の施設で実施できない治療方法も提示する。

●患者への説明は文書などを使用し，ていねいに行う。言葉の説明だけでは，不十分なことが多い。

●治療方法の決定を急がせない，誘導しない。精神面の配慮も必要。

●患者の希望，状態，リスクに応じ，個別化した治療を行う。

2．TNM分類Ⅱ期の前立腺癌の治療法

著者：曽我倫久人

ページ範囲：P.225 - P.229

042

Q　TNM分類Ⅱ期前立腺癌の治療法のポイント，注意点について教えてください。

Point

●前立腺癌TNM分類Ⅱの治療オプションは，多岐にわたる。

●Risk分類にて，治療オプションを決定することが重要である。

●治療方針決定は，アルゴリズムなどを利用して段階的に意思を確認する必要がある。

3．TNM分類Ⅲ期の前立腺癌の治療法

著者：山崎一郎 , 蘆田真吾 , 執印太郎

ページ範囲：P.231 - P.234

043

Q　TNM分類Ⅲ期前立腺癌の治療法のポイント，注意点について教えてください。

Point

●TNM分類Ⅲ期の前立腺癌は局所進行性ではあるが，T3aとT3bでは治療成績が大きく異なる。

●T3bは，手術療法あるいは放射線療法などの単独治療では再発率が高く，集学的な治療が必要である。

4．TNM分類Ⅳ期の前立腺癌の治療法

著者：三浦徳宣

ページ範囲：P.235 - P.239

044

Q　TNM分類Ⅳ期前立腺癌の治療法のポイント，注意点について教えてください。

Point

●TNM分類Ⅳ期のうち，T4N0M0，anyTN1M0については，ホルモン治療，放射線治療，手術療法を含む集学的治療が，症例を選んで検討される。anyTanyNM1の前立腺癌に対する標準治療はホルモン療法である。

●Oncological emergencyの状況では，フレアアップを起こさないよう，GnRHアゴニストは避け，除睾術またはGnRHアンタゴニストによる治療をすみやかに開始する。

5．再発前立腺癌の治療法

著者：江原伸

ページ範囲：P.240 - P.245

045

Q　再発前立腺癌の治療法のポイント，注意点について教えてください。

Point

●前立腺全摘除術後，PSAが0.2ng/ml未満に低下しない症例もしくは早期にPSA再発を認める症例には救済放射線療法または救済ホルモン療法が必要。

●CRPC症例では，まずanti-androgen withdrawal syndrome（AWS）を確認し，その後PSA上昇を認めた場合，抗アンドロゲン剤交替療法を行う

Ⅵ　前立腺癌治療後の主な合併症と対処法

扉フリーアクセス

ページ範囲：P.247 - P.247

1．勃起障害

著者：松島将史 , 菊地栄次 , 大家基嗣

ページ範囲：P.248 - P.252

046

Q　前立腺癌治療後の勃起障害の対処法と注意点について教えてください。

Point

●外科治療，放射線外照射，小線源治療のいずれにおいても性機能は総じて低下する。

●前立腺癌治療後のEDにはいずれの治療においてもPDE-5Iがある程度有用である。

2．尿失禁

著者：増田均

ページ範囲：P.253 - P.258

047

Q　前立腺癌治療後の尿失禁の対処法と注意点について教えてください。

Point

●術後1週間以内の尿失禁状況から，1年後の状況を予測する。

●半年後より，外科的治療介入も考慮した治療プログラムを立案し，患者に情報提供する。

●人工尿道括約筋埋め込み術の適応，術式，ピットフォールを理解する。

3．排尿障害

著者：増田均

ページ範囲：P.259 - P.261

048

Q　前立腺癌治療後の排尿障害の対処法と注意点について教えてください。

Point

●排尿困難を訴える例，残尿を認める例，尿流測定で腹圧排尿パターンを呈する例では，軟性尿道膀胱鏡による吻合部狭窄のチェックとpressure-flow study（P-FS）による排尿筋低活動のチェックが必要である。

●尿失禁と吻合部狭窄は表裏一体である。両者を考慮した治療戦略が重要である。

Ⅶ　前立腺癌が再発・再燃した場合の対処法

扉フリーアクセス

ページ範囲：P.263 - P.263

1．PSA再発

著者：坂本信一 , 市川智彦

ページ範囲：P.264 - P.267

049

Q　PSA再発の定義，およびPSA再発の対処法と注意点について教えてください。

Point

●PSA再発の定義

●救済療法の選択

●PSA再発と臨床再発

2．臨床的再発―外科手術後の再発

著者：月野浩昌 , 賀本敏行

ページ範囲：P.268 - P.271

050

Q　外科手術後の再発の定義，および外科手術後の再発の対処法と注意点について教えてください。

Point

●前立腺全摘除術後の臨床的再発とは，直腸診や画像検査により局所再発や転移が明らかになる状態である。

●前立腺全摘除術後の再発に対する治療には，救済放射線療法と救済ホルモン療法があるが，いずれも治療開始は臨床的再発後では遅く，PSA再発後である。

●PSA再発を伴わない臨床的再発の頻度は低いが，術前PSA低値でGS8以上の前立腺癌，あるいは導管腺癌で起こる可能性はある。

3．臨床的再発―放射線治療後の再発

著者：福森知治

ページ範囲：P.272 - P.276

051

Q　放射線治療後の再発の定義，および放射線治療後の再発の対処法と注意点について教えてください。

Point

●放射線治療後の再発の定義は放射線治療後PSA最低値から2.0ng/ml以上の上昇である。

●再発の評価の際にはPSA bounceに注意が必要である。

●再発後の治療は早期のホルモン療法が中心である。

4．去勢抵抗性前立腺癌の概念および治療方法

著者：赤倉功一郎

ページ範囲：P.277 - P.281

052

Q　去勢抵抗性前立腺癌の概念と治療方法について，転移がある場合と転移がない場合に分けて教えてください。

Point

●去勢抵抗性癌とは去勢状態（テストステロン＜50ng/dl）での病勢増悪やPSA上昇。

●転移なし：アンドロゲン除去継続またはフルタミド・ビカルタミド。

●転移あり：ドセタキセル（標準），アビラテロン・エンザルタミド・カバジタキセル。

Ⅷ　前立腺癌患者の症状の緩和

扉フリーアクセス

ページ範囲：P.283 - P.283

1．前立腺癌の骨転移による疼痛

著者：中山雅志 , 西村和郎

ページ範囲：P.284 - P.287

053

Q　前立腺癌の骨転移による疼痛の対処法と注意点について教えてください。

Point

●骨転移巣および痛みの状態を正しく評価したうえで治療にあたる。

●鎮痛薬のみに頼ることなく多様な治療法より最善の治療を選択する。

2．前立腺癌の膀胱浸潤による水腎症・腎不全

著者：柳田知彦 , 羽賀宣博 , 小島祥敬

ページ範囲：P.288 - P.292

054

Q　前立腺癌の膀胱浸潤による水腎症・腎不全の対処法と注意点について教えてください。

Point

●水腎症のある前立腺癌患者では，予後やホルモン感受性などを考慮してPCNやPUSの実施を決める。

●PCNの確実性やPUSの利便性など，それぞれの利点や欠点を考慮したうえで選択する。

●水腎症に続発する合併症を回避しつつ，症状緩和やQOL保持にも配慮した対応が求められる。

3．前立腺癌の再燃による排尿困難・血尿

著者：佐藤文憲 , 秦聡孝 , 三股浩光

ページ範囲：P.293 - P.297

055

Q　前立腺癌の再燃による排尿困難・血尿の対処法と注意点について教えてください。また，TURPの適応についても触れてください。

Point

●高度の血尿には30～40Gy程度の放射線療法が適している。

●下部尿路症状の原因として出口部閉塞のほかに排尿筋過活動の頻度が高い。

●TURPの切除は最小限とし，失禁のリスクから複数回手術は避ける。

Ⅸ　前立腺癌をめぐる最近のトピックス

扉フリーアクセス

ページ範囲：P.299 - P.299

1．前立腺癌の高密度焦点式超音波治療（HIFU）

著者：小路直 , 内田豊昭

ページ範囲：P.300 - P.305

056

Q　前立腺癌の高密度焦点式超音波治療の適応と実際，展望について教えてください。

Point

●HIFUによるwhole gland therapyは，今後も非外科的治療の選択肢の1つになると思われる。

●HIFUは，放射線治療後の局所再発前立腺癌に対するsalvage治療として期待される。

●HIFUは，focal therapyに応用されることが期待される。ただし，その有効性評価のためには，多くの症例の長期成績の集積が重要である。

2．前立腺癌の重粒子線治療

著者：鈴木和浩 , 松井博 , 加藤弘之

ページ範囲：P.306 - P.310

057

Q　前立腺癌の重粒子線治療の適応と実際，展望について教えてください。

Point

●炭素イオン線を用いた重粒子線治療は，生体内で拡大ブラッグピークを形成することで前立腺に集中してエネルギーを付与し，かつ直腸への影響を最小限にできる。

●DNA 2重鎖切断の特性から，さらに抗腫瘍効果を期待できる治療である。

3．前立腺癌の陽子線治療

著者：村上昌雄

ページ範囲：P.311 - P.316

058

Q　前立腺癌の陽子線治療の適応と実際，展望について教えてください。

Point

●陽子線治療の特長：ブラッグピークという物理的特性のためX線より標的包括性向上とリスク臓器への線量軽減効果が得られ，加えて陽子線はX線より生物学的効果が高い。

●良好な臨床成績：PSA制御率，晩期有害事象からみて良好な成績が得られているだけでなく，二次発癌確率がIMRTより低い。

●将来の発展が期待できる：寡分割照射による短期間照射，IMPTによるさらなる局所制御の向上と安全性担保。

4．前立腺癌の免疫療法

著者：末金茂高 , 野口正典

ページ範囲：P.317 - P.321

059

Q　前立腺癌の免疫療法の適応と実際，展望について教えてください。

Point

●進行が遅い前立腺癌には，免疫療法はその効果が数か月かかるので有用である。

●米国で樹状細胞ワクチン薬であるSipuleucel-T（プロベンジ^®）が承認された。

●わが国でも，癌ペプチドワクチン療法の第Ⅲ相治験の結果が期待される。

5．前立腺癌の遺伝子治療―適応と実際，展望について

著者：那須保友

ページ範囲：P.323 - P.328

060

Q　前立腺癌の遺伝子治療の適応と実際，展望について教えてください。

Point

●前立腺は遺伝子治療の理想的な標的臓器である。

●遺伝子治療用医薬品開発のための法改正が行われた。

●CRPCのみならずネオアジュバントも適応となる。

●実際の治療に際しては種々の，指針，規制の理解が必要である。

6．前立腺癌の新規治療薬

著者：井川掌

ページ範囲：P.329 - P.333

061

Q　前立腺癌の新規治療薬としてアンドロゲン合成酵素阻害薬，アンドロゲン受容体アンタゴニスト，タキサン系化合物などが研究されています。現況と展望について教えてください。

Point

●各種作用機序に基づく新規治療薬に関する臨床試験結果が続々と報告されている。

●特に期待される薬剤として，新規アンドロゲン合成阻害薬，次世代抗アンドロゲン薬，新規骨標的治療薬が挙げられる。

7．5α還元酵素阻害剤と前立腺癌のリスク

著者：小坂威雄 , 宮嶋哲 , 菊地栄次 , 大家基嗣

ページ範囲：P.334 - P.339

062

Q　5α還元酵素阻害剤投与による前立腺癌の発症リスク増大の可能性が指摘されています。現況と展望について教えてください。

Point

●PCPT試験とREDUCE試験で，5α還元酵素阻害剤内服群において，高悪性度癌が増加していた。

●高悪性度癌の増加は，能動的に誘導された結果なのか？が解決されるべき争点で未解明である。

●アンドロゲン産生系阻害剤の相違による，未知の代謝系フィードバック・代償性機構の存在が示唆される。

8．前立腺組織内アンドロゲン濃度と前立腺癌再燃予測

著者：柴田康博

ページ範囲：P.341 - P.346

063

Q　前立腺組織内アンドロゲン濃度による前立腺癌再燃予測の可能性について教えてください。

Point

●高感度定量法により微量な針生検組織でのアンドロゲン評価が可能になった。

●再燃をきたす症例では治療前組織内テストステロンが高く，DHTが低い。

●組織内T/DHT比により再燃予測が可能であった。

9．次世代シーケンサーを活用した前立腺癌の細胞制御システム機構

著者：高田亮 , 小原航 , 藤岡知昭

ページ範囲：P.347 - P.351

064

Q　次世代シーケンサーを活用した前立腺癌の細胞制御システム機構について教えてください。

Point

●次世代シーケンサーによってゲノム全体を見る解析が可能となった。

●ゲノム解析以外にも応用範囲が広く，従来よりも精密な知見が得られる。

●これにより前立腺癌の新たな細胞制御機構が次々と明らかになってきている。

--------------------

編集後記フリーアクセス

ページ範囲：P.352 - P.352

雑誌目次