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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科68巻8号

2014年07月発行

雑誌目次

特集 副腎腫瘍を再考する―診断と最新の低侵襲治療

企画にあたって

著者: 宮川康

ページ範囲:P.547 - P.547

 副腎腫瘍は決して頻度の高い疾患ではないものの,治療については,日本初の腹腔鏡下副腎摘除(1992年)から早20年,また「副腎腫瘍に対する腹腔鏡下副腎摘除術のガイドライン」(田中正利,桶川隆嗣,酒井英樹,他:副腎腫瘍に対する腹腔鏡下副腎摘除術のガイドライン.Jpn J Endourol ESWL 21:3-14,2008)刊行から5年が経過し,先頃,改定版も発表された(Jpn J Endourol ESWL 27:7-11,2014)。今や,鏡視下手術が副腎腫瘍の標準治療としてすでに確立した感がある。しかしながら,より低侵襲とされる単孔式腹腔鏡下外科手術(LESS),さらには保険未収載ながらロボット支援手術やラジオ波焼灼術などのIVRも取り組まれつつあり,治療モダリティのオプションは,今なお,発展の途にある。

 一方,診断に関しては,各種内分泌検査,精度の高い画像およびIVR技術の進歩により,多くのケースで容易となっているが,それでも,複雑な病態を呈し,機能性か非機能性か,あるいは悪性か良性かの鑑別,さらに局在診断に窮するケースも少なくない。診断については,内科医,放射線科医,病理医の協力が不可欠であることは論をまたないが,泌尿器科医としても,病態ならびに診断プロセスの深い理解なくして適切な治療を語れないのも事実である。

副腎の生理・内分泌機能検査法

著者: 神出計

ページ範囲:P.548 - P.553

要旨 副腎疾患に関しては,近年の画像診断の進歩により,これまで診断ができなかったサイズの微小腫瘍などが検出されるようになり,非常に低侵襲の手術が泌尿器科領域で進歩してきている。しかしながら内分泌疾患は内分泌機能的診断が基本となり,画像診断と組み合わせて治療方針の決定がなされていることは広く周知されている。一般的には内科や内分泌専門医が診断をつけて泌尿器科に治療依頼をするケースが多いと思われるが,その診断法や診断のための検査,手順を理解しておく必要がある。本稿では日常臨床で遭遇する頻度の高い副腎内分泌性疾患診断のための検査手順,その原理について概説する。

副腎腫瘍と遺伝子異常

著者: 竹越一博

ページ範囲:P.554 - P.560

要旨 最近,さまざまな副腎腫瘍が遺伝子異常で発症することが明らかになっている。特に褐色細胞腫における遺伝子診断の考え方は大きく変化した。20世紀までは褐色細胞腫の10%しか遺伝性がないといわれた(褐色細胞腫の10%ルール)が,最近の研究の急速な進展により,遺伝性の頻度は10%よりはるかに高いと見積もられるようになった(NF1RETVHLに加えて,2005年までにSDHBSDHCSDHD,最近3~4年間でSDHASDHAF2TMEM127MAXと計10種類もの遺伝子が同定されている)。最新のコンセンサスとしては,①褐色細胞腫の全体の30%以上が遺伝性である,②臨床的に散発性でも10~15%に遺伝性が潜在している。つまり,40歳未満で発症した若年症例・パラガングリオーマ・多発例・悪性例では,たとえ家族歴がなくても遺伝子変異が潜んでいる可能性が高い,③SDHB変異は悪性と関係する,といったことが挙げられる。さらに最近のこの分野のトピックスとして,原発性アルドステロン症の原因遺伝子としてKCNJ5とACTH非依存性大結節性副腎皮質過形成(AIMAH)におけるARMC5についても簡単に紹介したい。

画像診断

著者: 中本篤

ページ範囲:P.562 - P.569

要旨 副腎腫瘍の検出,質的診断および進行度診断において画像診断は必須であるが,画像診断のみでは確定診断に至らない症例も多い。CT,MRI,副腎シンチグラフィやFDG-PETといった複数のモダリティを組み合わせ,患者背景や内分泌学的異常の有無などの臨床情報も併せて,総合的に診断する必要がある。偶発腫の場合は腺腫か否かの診断が重要となるが,単純CTでのCT値の測定やMRIのchemical shift imagingによる脂肪成分の検出が診断に有用である。腫瘤のサイズが大きい場合には,脂肪成分の有無にかかわらず悪性の可能性を考慮する必要がある。

副腎腫瘍の病理診断

著者: 笹野公伸 ,   ,   中村保宏

ページ範囲:P.570 - P.574

要旨 副腎腫瘍の病理診断は,内分泌学的所見や病変の形態所見が非常に複雑であることから,他の臓器の病変よりも困難であることが多い。また,現時点で病理組織診断が可能なこととそうでないことを臨床/病理双方が明確に理解しておく必要がある。現時点で副腎皮質由来の腫瘍とそうではない腫瘍の鑑別は十分に可能であり,副腎皮質由来の腫瘍の場合には,その良悪性の鑑別も特別な場合を除いてWeissの指標を用いるなどして十分に可能である。しかし,現時点で必ずしも可能ではないのは,副腎皮質癌と病理診断がついたあとのその症例の生物学的悪性度の正確な同定と,褐色細胞腫の良悪性の鑑別である。

副腎腫瘍の外科的治療

著者: 戸澤啓一

ページ範囲:P.576 - P.579

要旨 腹腔鏡下副腎摘除術はわが国の腹腔鏡手術の中で,最も歴史が古く,確立した手技として定着している。最近では,手術適応も褐色細胞腫や転移性副腎腫瘍まで広がりつつある。さらなる整容性の獲得,機能温存に向けて,単孔式腹腔鏡手術も導入され,機器の発展も伴い外科治療の選択肢の1つとなりつつある。また,海外ではロボット支援副腎摘除術も報告されるようになってきたが,コストの面など課題が多く,わが国では現時点では治療の選択肢とはなっていない。本稿では,これらをふまえ,副腎腫瘍に対する外科的治療の最近の動向と将来展望について概説する。

副腎腫瘍のアブレーション治療

著者: 山門亨一郎

ページ範囲:P.580 - P.586

要旨 副腎腫瘍の標準治療は腹腔鏡を用いた外科切除であるが,近年,アブレーション治療の報告も増加している。アブレーション治療には,ラジオ波凝固療法や凍結療法,さらにはマイクロ波凝固療法といった熱アブレーション治療と,エタノールや酢酸を腫瘍に注入する化学アブレーション治療がある。良性の機能性副腎腺腫から悪性の原発または転移性副腎腫瘍が適応である。機能性副腎腺腫のアブレーション治療後,血清ホルモン値と症状の改善は95.8~100%の症例でみられると報告されている。一方,悪性副腎腫瘍に対するアブレーション治療により良好な局所治療効果が報告されているが,予後への貢献はいまだ明らかになっていない。

アルドステロン症

著者: 石戸谷滋人

ページ範囲:P.588 - P.592

要旨 原発性アルドステロン症(PA)は罹患率の高い二次性高血圧であり,全高血圧患者の3~10%とされている。そのスクリーニングには,ホルモン濃度やカリウム値測定だけでなく血漿アルドステロン濃度(ng/dL)/血漿レニン活性(ng/mL/hr)の比(A/R比)の測定が推奨されており,そのカットオフ値は>20である。正確な局在診断には,CTに加えて副腎静脈サンプリングが望まれる。PAは,アルドステロン産生腺腫(APA)と両側性疾患である特発性アルドステロン症(IHA)とに大別される。アルドステロン産生微小腺腫(micro APA)という病型も存在する。片側過剰分泌のAPAやmicro APAであれば腹腔鏡下全摘術,IHAのような両側過剰分泌であれば薬物療法が標準的治療法である。

褐色細胞腫

著者: 今本敬 ,   川村幸治 ,   市川智彦

ページ範囲:P.594 - P.599

要旨 褐色細胞腫の10%はMEN 2A,MEN 2B,フォン・ヒッペル・リンドウ病,神経線維腫症(フォン・レックリングハウゼン病)1型に関連し,遺伝子診断の考え方は今世紀に入り大きく変化した。腹腔鏡手術の適応は褐色細胞腫にも広がっており,局在診断の進歩,薬物療法,麻酔管理の発達とともにその安全性は急速に上昇した。カテコラミンの生理学的作用を理解し,術前・術後管理に精通すれば大きな合併症を招くことは少ない。ただし,褐色細胞腫手術の難易度は通常の副腎腫瘍より高いため,腹腔鏡手術の技術に応じ,執刀する症例を適切に選択する必要がある。安全な腹腔鏡下手術の確立には,腹腔鏡手術が困難と考えられる症例を術前に見きわめることが重要である。

クッシング症候群

著者: 宮嶋哲 ,   服部盛也 ,   大家基嗣

ページ範囲:P.600 - P.606

要旨 クッシング症候群はコルチゾール過剰に伴う多彩な臨床所見を呈し,放置すれば糖尿病,骨粗鬆症,高血圧,心血管系合併症,感染など,患者のQOL,さらには生命に影響する多彩な合併症をきたす。それゆえに早期診断,治療が極めて重要な疾患であるといえる。クッシング症候群の病態はACTH非依存性と依存性に大別され,前者は副腎腫瘍によるコルチゾール過剰の病態であり,原発性アルドステロン症や褐色細胞腫と同様に治癒可能な副腎性高血圧の一疾患として位置づけられる。以前は治療法としては開放手術が選択されていたが,1992年にわが国でGoらが原発性アルドステロン症患者に対して世界で初めて腹腔鏡下治療を行って以来,低侵襲治療としての腹腔鏡下副腎摘除術(laparoscopic adrenalectomy:LA)が広く普及し,現在ではgolden standardとなっている。最近では腹腔鏡下手術よりもさらに低侵襲な治療を目指し,単孔式腹腔鏡下副腎摘除術(laparo-endoscopic single-site surgery:LESS)も行われており,低侵襲かつ安全な治療法が模索され,そのエビデンスが蓄積されつつある。

副腎癌

著者: 奥野博

ページ範囲:P.608 - P.613

要旨 副腎皮質癌は稀な内分泌癌であり,初診時すでに転移を有することが多い。治療法は限局癌であれば腹腔鏡手術を含めた外科的切除で治癒が可能であるが,再発例も多く,転移例も含めた治療は確立されておらず,予後は極めて不良である。近年,ミトタンによるアジュバント治療の有効性が示され,またエトポシド+ドキソルビシン+シスプラチン(EDP)併用化学療法も一定の治療成績が報告されつつある。適切な病状の評価と対応した治療選択を行うとともに,現在進行中のさまざまな新規治療法の動向にも常に注目する必要がある。

転移性副腎腫瘍

著者: 植村元秀 ,   中澤成晃 ,   氏家剛

ページ範囲:P.614 - P.622

要旨 副腎はさまざまな原発巣からの転移をきたす臓器の1つであり,副腎腫瘍のうち転移性腫瘍は良性の腺腫に次いで多い。孤発性の転移性腫瘍は稀で,多発性転移のうちの1つであることが多い。しかし,副腎は転移をきたすことが多いだけでなく,偶発的な良性腫瘍も多いことから鑑別診断が困難なことがある。孤発性と思われる転移性副腎腫瘍においては,手術によって長期生存を得られる症例も経験され,予後の改善が期待される。外科的切除と経過観察を比較するランダム化試験は非現実的であり,われわれの知識は過去の経験および後ろ向きの解析以上のものはない。転移性副腎腫瘍を取り扱うには関連する診療科との連携により,治療方針を決定する必要がある。

知っていると役立つ泌尿器病理・28

症例:30代・女性

著者: 高柳奈津子 ,   清水道生

ページ範囲:P.539 - P.542

症例:30代・女性

 下痢・血便のため前医を受診し,腹部CTで24mm大の右尿管腫瘤と水腎症を指摘された。逆行性腎盂造影検査で中部尿管に陰影欠損が認められ,尿管腫瘍の診断で右尿管部分切除術が施行された。図1は摘出された腫瘤の肉眼像,図2~4はその代表的な組織像である。

 病理診断は何か。

症例

肝合併切除を施行した副腎オンコサイトーマ

著者: 遠藤剛 ,   内田将央 ,   藤崎明 ,   稲井広夢 ,   黒田一 ,   内田克紀

ページ範囲:P.623 - P.625

症例は54歳男性。人間ドックにて30mm大の右副腎腫瘍を指摘され当科を受診。精査にて非機能性副腎腫瘍と診断。半年後のCTにて増大傾向を認め,腹腔鏡下右副腎摘除術を施行。術中肝臓との間に癒着を認め開腹術へ移行し,肝部分切除術も施行。病理結果は副腎オンコサイトーマであった。副腎オンコサイトーマは稀な腫瘍であり,非機能性副腎偶発腫瘍において腫瘍径が大きく辺縁明瞭な場合,念頭におく必要があると考えられた。

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.545 - P.545

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.627 - P.627

投稿規定 フリーアクセス

ページ範囲:P.628 - P.628

著作権譲渡同意書 フリーアクセス

ページ範囲:P.629 - P.629

編集後記 フリーアクセス

著者: 大家基嗣

ページ範囲:P.630 - P.630

 山崎まさよし作詞・作曲でSMAPも唱っていた「セロリ」は私の愛聴曲です。香りのつよいセロリが好きな女子の意外性と好きになってしまった男子のとまどいと期待を唱っています。セロリが歌詞になったのは好みがはっきりする食べ物だからだと思います。好き嫌いがはっきりする食べ物といえば,皆様は何を思い浮かべますか? 好きな人はすごく好きだけど嫌いな人は全く口にしない食べ物として私は鯖を思い浮かべます。

 鯖寿司は関西ではバッテラと呼ばれていて,嘉門達夫の歌にもなりました。「私はバッテラ」という曲は回転寿司屋の回るカウンターでマグロ,ハマチ,エビにタコが売れていくのに手をつけられることなく,ひからびて回っている鯖寿司を表現しています。先日なじみのお寿司屋さんの大将と話したところ,バッテラとはバッテラ船という,大きな船と波止場とを行き来する小舟のことで,ポルトガル語が由来だそうです。すしの形が船に似ているから名付けられたそうです。

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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