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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科69巻13号

2015年12月発行

雑誌目次

特集 知っておきたい腎移植の最新情報—基礎から臨床まで

企画にあたって フリーアクセス

著者: 佐藤滋

ページ範囲:P.1081 - P.1081

 泌尿器科に限らず,さまざまな医療分野における基礎から臨床までの領域が目覚ましい発展をなしている。多少関わったことのある領域ですら,少し距離を置いているうちに自身の知識や経験が著しく遅れてしまうことをしばしば経験するようになった。通信技術の発展が,医療分野の加速的発展の一助をなしているものと考える。

 日本の腎移植の6割以上が泌尿器科医によってなされている。しかし,多数の泌尿器科医にとって腎移植は身近にある医療ではなく,そのために敬遠しがちになりやすい。敬遠されがちな医学領域ではあるが,多くの基礎研究者および臨床家によって,腎移植領域も目覚ましく発展しており,少し距離を置くと,最新の情報が理解し難くなっている。

Ⅰ.基礎

HLA情報の読み方

著者: 藤山信弘

ページ範囲:P.1083 - P.1092

要旨 HLAによる同種間の障壁は,免疫抑制剤の発展によりかなり抑えられるようになった。それゆえ,移植前のHLAミスマッチは以前ほど問題視されなくなった。しかし,長期のグラフト生着を果たすためには,臨床的意義のあるHLA-DSAの移植後の発現をいかに抑制できるかが肝要である。HLA情報から組織適合性を判断し,正確に拒絶リスクを推し量るためには,一定水準のHLAタイピングおよび抗体検査とHLA情報の正確な理解が求められる。

 本稿では,HLAタイピングと抗HLA抗体検査について最新の情報を踏まえて概説する。

ABO不適合移植における血液型抗原結合ペプチドの抗血栓・免疫応答抑制効果の可能性

著者: 畠山真吾 ,   米山徹 ,   飛澤悠葵 ,   大山力

ページ範囲:P.1093 - P.1100

要旨 ABO不適合腎移植の際には,血液型糖鎖抗原を介した拒絶反応が問題となる。われわれは血液型糖鎖抗原に特異的に結合するペプチドを同定した。ペプチドの効果を確認するため,腎癌患者から摘出した腎の正常部位にABO不適合血液を再灌流するABO不適合移植ex vivo模倣モデルを作成した。ABO不適合血液を再灌流する前にペプチドを灌流したところ,ペプチド前処理により微小血栓と免疫グロブリンの沈着を予防することが示唆された。以上より,血液型抗原に結合するペプチドはABO不適合腎移植における血栓形成と免疫グロブリンの沈着を抑え,新規拒絶抑制法の開発につながる可能性が示唆された。

Ⅱ.ドナー腎採取術

単孔式腹腔鏡下ドナー腎採取術の現況と展望

著者: 井上高光 ,   成田伸太郎 ,   土谷順彦 ,   沼倉一幸 ,   前野淳 ,   齋藤満 ,   佐藤滋 ,   羽渕友則

ページ範囲:P.1102 - P.1109

要旨 本邦の生体ドナー腎採取術の9割以上は鏡視下で行われているが,ドナー腎採取術において整容性を高めることは,生体腎移植ドナー候補に提供手術に同意してもらうために重要と考えられる。一方,ドナー腎採取術は健康人に対する手術であり,採取腎の良好な機能はもとより,安全性が最も重要な条件である。単孔式腹腔鏡下手術は狭い切開創から鉗子およびカメラを挿入して行うため,鉗子の自由度が阻害され,難易度の上昇は避けられない。したがって,安全性,低侵襲性と技術の難易度とのバランスが重要であるが,腎摘出に必要な約5cmの単孔では関節や曲がりのないストレート鉗子のみでの操作で比較的容易に術式の完遂が可能である。当科の取り組みと国内外の文献を紹介し,今後を展望する。

脳死下臓器提供における腎採取術の実際

著者: 中川由紀 ,   齋藤和英 ,   田崎正行 ,   冨田善彦

ページ範囲:P.1110 - P.1116

要旨 近年,2010年7月に改正臓器移植法が施行されてから脳死下多臓器提供症例は増加している。心停止下の腎臓単独での摘出とは異なり,多臓器摘出専門チームと協力して腎臓を摘出するため,腹部内臓全般の解剖学的知識,肝臓,膵臓,小腸の摘出術式にも精通している必要性がある。本稿では,これらを踏まえた脳死下腎摘出術について,実際の現場での手順について述べる。また,脳死下献腎移植は,心停止下献腎移植と比べて温阻血時間(warm ischemic time:WIT)や総阻血時間(total ischemic time:TIT)が短いため提供腎の状態もよく,生体腎移植に比べても遜色ない成績である。しかし,その一方でgraft lossの要因にDWFG(death with functioning graft)も少なくない。東日本の脳死下献腎移植のデータから献腎移植の問題点について検討し概説する。

Ⅲ.先行的腎移植

先行的腎移植の意義と問題点

著者: 森田研

ページ範囲:P.1118 - P.1123

要旨 腎代替療法選択の段階で,透析を経ずに腎移植を行う「先行的腎移植」の移植後成績が生着率,生存率とも良好で,合併症が少ないということは1990年代から示されており,その原因として,透析中に進行する心血管系合併症が移植後に影響を及ぼすと考えられている。移植前に透析をしていた期間が短いほど移植後の生存率が改善する。わが国では何十年という超長期透析後の患者も移植されており,そのような場合は動脈硬化が問題になる。移植後の生存率,生着率を改善するために,先行的腎移植が可能な症例では積極的に行うべきである。一方,適正な移植時期を術前に判定することが必要であり,移植後の自己管理面の問題点を透析管理で推察できないという問題点もある。尿毒症管理が不十分な場合は透析後移植が望ましい場合もあり,透析しないことにこだわりすぎると移植周術期の安全性に影響するため注意が必要で,何よりも安全に移植を行うことを第一の前提とすることが重要である。

Ⅳ.特殊な腎移植

動脈硬化の著しい患者に対する腎移植

著者: 奥見雅由 ,   石田英樹 ,   田邉一成

ページ範囲:P.1124 - P.1129

要旨 動脈硬化の著しい患者に対する腎移植は,手術手技のみならず適切な術前評価,術前治療,術後管理が求められる。

 無症状でもABIが0.9以下あるいは間欠性跛行を認めるFontaine Ⅱ度を有する場合は,総腸骨動脈以下の狭窄を疑い3D-CTやMR angiographyによる動脈の評価が望ましい。

 高度狭窄病変を有する場合は,移植前に血行再建を行っておくことも重要であるが,全例で行うことは不可能であり,術中の対応が求められる。さらに,血管鉗子によるclamp injuryを起こすことがあるため,動脈遮断の部位・器械の選択・使用方法に関しても細心の注意が必要である。術後も移植腎動脈狭窄や動脈瘤による血流不全を発症することもあり,急性拒絶反応との鑑別が重要となってくる。

小児腎移植

著者: 宍戸清一郎

ページ範囲:P.1130 - P.1136

要旨 小児はさまざまな点で成人とは異なる。近年,新規免疫抑制剤の導入に加え小児特有の問題に対する詳細な検討,治療技術の進歩により,小児の腎移植成績には大きな改善が認められ,移植後の身体成長やQOLの向上にも影響している。また従来比較的禁忌とされていた症例(低体重小児や原病再発リスクの高い腎炎症例,重篤な下部尿路異常を合併する症例など)に対しても移植の適応は拡大され,良好な結果が報告されている。

 一方,移植腎機能喪失理由として最も頻度が高い慢性拒絶反応に関しては,いまだ有効な治療方法は確立されておらず,その克服は今後の重要な課題である。加えて,思春期の患者のnonadherenceや成人施設への移行などの問題へも目を向ける必要がある。

Ⅴ.免疫抑制法とTDM

抗体陽性腎移植における免疫抑制法

著者: 齋藤満 ,   佐藤滋 ,   山本竜平 ,   鶴田大 ,   井上高光 ,   成田伸太郎 ,   土谷順彦 ,   羽渕友則

ページ範囲:P.1138 - P.1143

要旨 抗体陽性腎移植は抗体関連型拒絶反応(antibody-mediated rejection:ABMR)のリスクが高い腎移植である。ABMRの発症は移植腎の生着期間に悪影響を及ぼすため,予防のための脱感作が必須であり,抗体除去療法,抗体産生抑制,抗体産生細胞の除去を軸とした免疫抑制プロトコールが用いられる。リツキシマブの登場や免疫グロブリン投与などによってB細胞系をコントロールしやすくなり,以前は禁忌とされた免疫学的にリスクの高い抗体陽性腎移植も克服されつつあるものの,「どこまでの免疫学的リスクが許容されるか」の命題についてはいまだ明らかとなっておらず,大規模な無作為化比較試験の結果が待たれるところである。

ステロイド早期中止免疫抑制法

著者: 原田浩

ページ範囲:P.1144 - P.1152

要旨 副腎皮質ステロイド(CS)は古くから使用されてきた免疫抑制薬である。その強力な抗炎症作用,免作抑制作用はいまだに魅力であるが,多様な副作用を有し,特に腎移植後は耐糖能障害や脂質異常症,骨代謝への影響および動脈硬化促進作用があり,結果的に心血管系合併症の発生因子となり問題である。ほかに使用が可能な免疫抑制薬が複数ある現在では,必ずしもCSを持続的に使用せず早期に離脱する免疫抑制プロトコール,さらには非使用プロトコールも考慮されている。その成績は報告によりさまざまであるが,総じてCS持続使用例と比して遜色はないとされ,広く試みられてもよいプロトコールである。

免疫抑制薬TDMの重要性

著者: 渡井至彦

ページ範囲:P.1153 - P.1164

要旨 免疫抑制薬はNTI(narrow therapeutic index drugs)に分類され,通常の薬剤に比較して効果が得られつつ副作用を起こしにくい薬物の血中濃度の幅が非常に狭いことからTDM(therapeutic drug monitoring)が必要な薬剤と考えられている。腎移植後の免疫抑制療法は,導入療法(抗CD25抗体など)にCNI(CsA・TAC)と代謝拮抗薬(MMF,EVR,Mizoribin)±低用量ステロイドを組み合わせる多剤併用療法が標準である。免疫抑制薬同士や免疫抑制薬以外の併用薬との相互作用を熟知し,各薬剤に適したTDMによって適切な投与量設計を行うことが現在において安全にかつ効果的に使用する唯一の方法である。

Ⅵ.移植後患者ケア

レシピエント移植コーディネーターの役割

著者: 添田英津子

ページ範囲:P.1166 - P.1169

要旨 2011年にレシピエント移植コーディネーター(RTC)の認定制度がスタートしてから,ようやく,腎移植の臨床現場でRTCの存在が認められるようになってきた。一方で,その役割や業務内容は,各施設により移植医療の規模や施設(看護部)における位置づけにより,微妙に異なっているのが現状である。

 本稿では,RTCの基本的な役割6つについて具体的に紹介するとともに,わが国におけるRTCの今後の課題についても言及する。

知っていると役立つ泌尿器病理・45

症例:10代・女性

著者: 永田耕治 ,   清水道生

ページ範囲:P.1075 - P.1078

症例:10代・女性

 膀胱癌(非浸潤性乳頭状尿路上皮癌)のため経尿道的膀胱腫瘍切除術後の経過観察中,治療部と背景の膀胱粘膜発赤部からの生検が行われた。図1はその際の代表的な組織像で,図2はその強拡大像である。

 1.この病変で主に増殖している細胞は何か。

 2.考えられる病理診断は何か。

原著

腹腔内操作を伴わない泌尿器科手術における術後経口補水療法導入の試み

著者: 小林実 ,   福田武彦 ,   釜井隆男

ページ範囲:P.1171 - P.1175

 術後回復能力強化を図った術前経口補水療法に関する報告は多数あるが,泌尿器科領域における検討はなされていない。そこで腹腔内操作を伴わない泌尿器科手術40例に対し,術後輸液の代用として経口補水液OS-1TM摂取を行い,術後尿量および術前,術後1日目,7日目に血算,腎機能,電解質を測定した。全症例で術後早期の経口補水が可能であった。血液検査値は術前に比し術後Ht値と一部の電解質値に有意な低下を認めたものの臨床的意義には乏しい範囲であった。術後尿量は平均2530mL/日と十分に保たれた。悪心嘔吐などの自覚的有害事象は皆無であった。泌尿器科領域における術後経口補水は比較的容易に,かつ安全に施行できることが示された。

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.1079 - P.1079

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.1179 - P.1179

編集後記 フリーアクセス

著者: 小島祥敬

ページ範囲:P.1180 - P.1180

 Evidence-based medicineという言葉が一般化し,最近10数年の間に各学会が,標準化治療を目的としたたくさんのガイドラインを作成しています。数多ある論文が作り上げたエビデンスを基にして,各分野のエキスパートが執筆をされているので,非常に勉強になりありがたいものです。また,学会が社会に発信するツールという意味でも,ガイドラインは必要不可欠なものと考えます。

 私も本年4月に発刊された,『過活動膀胱診療ガイドライン 第2版』の作成委員にご指名いただきました。前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱の薬物治療について担当させていただき,膨大な論文を読み,エビデンスレベルや推奨グレードを決める過程に携わりました。自分の専門分野であるものの,新しい発見もあり,学問的にも社会的にも大変勉強になり,この機会をいただいたことに大変感謝しています。

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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