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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科69巻3号

2015年03月発行

雑誌目次

特集 女性下部尿路機能障害のベストマネジメント

企画にあたって

著者: 加藤久美子

ページ範囲:P.235 - P.235

 泌尿器科から出た女性泌尿器科と,産婦人科から出たウロギネコロジーが合流して,女性骨盤底医療というsubspecialtyが盛り上がっていることは側聞されているかもしれません。2006年に日本女性骨盤底医学会ができたときは,人に言うたび,「そんなオタクな会があるんですねえ」と感心されたものですが,泌尿器科,産婦人科が各々約350名,全体で700名を越える学会に成長しました。下部尿路症状(LUTS)は男性では前立腺,女性では骨盤底が重要なキーワードとなるように性差が大きく,2013年には日本排尿機能学会が『女性下部尿路症状診療ガイドライン』を上梓しています。本特集は,骨盤臓器脱に力点をおいて,女性LUTSの最近の話題をわかりやすく紹介します。

 女性患者は苦手だとか,癌が専門だとおっしゃる読者も多いと思います。でも女性LUTSは高齢社会で激増しており,米国女性だと生涯にその11%が尿失禁か骨盤臓器脱で手術を受けるといわれています。基本的な診かただけでも知っておくと,外来で悩みを聞くのが苦行でなくなるのではないでしょうか。その意味で,問診と内診の項は必読です。また,超音波検査やMRI検査,尿流動態検査が女性骨盤底の評価にどう用いられるか,男性の場合と引き比べて読むと興趣が増します。

Ⅰ.検査

女性下部尿路機能障害における問診と内診

著者: 藤原敦子

ページ範囲:P.236 - P.241

要旨 女性下部尿路症状では,骨盤底脆弱化の関与が大きいため,それを聞き出すような問診と脆弱化を評価するための内診がきわめて重要である。問診は,症状とその困窮度に加えて,女性骨盤底脆弱化を来すような既往歴の有無(分娩歴,ぜんそくなどの既往,便秘の有無など)を確認することが重要である。内診は,腹圧性尿失禁の評価では尿道過可動の有無の確認とストレステスト(咳テスト)が特に重要と考える。骨盤臓器脱の内診では,腹圧をかけた状態で,前腟壁,子宮頸管,後腟壁のいずれの部分がどの程度下垂するかを評価する。客観的評価のためには,POP-Q stageを用いて最も下垂している部分とその程度を記載するのが望ましい。

骨盤臓器脱患者における下部尿路機能障害と尿流動態検査

著者: 栗林正人 ,   竹山政美 ,   成本一隆 ,   並木幹夫

ページ範囲:P.242 - P.248

要旨 骨盤臓器脱(POP)患者にはさまざまな下部尿路症状が認められ,客観的にも蓄尿障害や排尿障害を合併していることが多い。POPの術前評価として種々の尿流動態検査(UDS)が行われるが,特に女性では検査方法や結果の解釈にコンセンサスがなく,検査に伴う一定の侵襲性が治療アウトカムに十分反映されているとは言いがたい。術前のUDSには,術後の過活動膀胱症状や腹圧性尿失禁の推移,一過性の排尿障害の出現などを予測できるという期待がある。そのためには,検査時のPOPの状態など細部まで配慮する必要があるが,それ以前に,UDSの有無が治療アウトカムに影響を与えるか否かに関する,エビデンスレベルの高い研究が望まれる。

女性泌尿器科領域の超音波検査

著者: 寺本咲子 ,   成島雅博

ページ範囲:P.250 - P.257

要旨 女性泌尿器科領域では,経腹プローブ,経腟プローブ,リニアプローブを経会陰,経腟,経直腸的に用いた超音波検査が有用である。そして,これらのプローブを併用した超音波検査は,女性泌尿器科領域においてより精度の高い診断,治療の評価のためにきわめて有効な手段である。経腹プローブ,経腟プローブ,リニアプローブを用いた診断・治療の評価方法について解説する。各種プローブの特徴を理解し,場面に応じたプローブの使い分けを行うことにより,より効果的な超音波検査を行うことが可能となる。今後,女性泌尿器科領域における超音波検査の重要性はますます高まっていくことが期待される。

女性骨盤底障害のMRI検査

著者: 本郷祥子 ,   嘉村康邦

ページ範囲:P.258 - P.265

要旨 女性の骨盤底障害による症状は,骨盤臓器脱,尿失禁,便失禁などQOLを著しく低下させるため,患者の治療に対する期待は大きい。QOL疾患であるがゆえ,的確な治療法を選択する必要があり,画像診断は客観的な術前評価方法として不可欠である。MRI検査は被曝もなく,低侵襲な検査で骨盤内を一元的に評価することができる。また,骨盤内臓器や骨はもとより,靱帯構造など骨盤底の軟部組織の評価も可能で,非常に優れた検査である。

 本稿では女性骨盤底障害に対するMRI検査について述べる。

Ⅱ.病態

骨盤臓器脱と過活動膀胱

著者: 巴ひかる

ページ範囲:P.266 - P.271

要旨 非神経因性過活動膀胱(OAB)の原因には,①下部尿路閉塞,②加齢,③骨盤底の脆弱化,④特発性がある。下部尿路閉塞を有する男性の前立腺肥大症の約半数にOABが合併するように,女性では骨盤底脆弱を病因とし下部尿路閉塞を伴う骨盤臓器脱(POP)の約半数がOABを合併する。

 POPに合併したOABにも過半数の症例で抗コリン薬は有用であり,ペッサリーやPOPの手術によって約半数のOAB症状が消失する。

 POPに合併するOABには2通りあると考えられ,1つはPOPに別疾患としてのOABを合併している場合,もう1つはPOPそのものがOABを誘発している場合である。前者ではそれぞれの治療が必要になるが,後者ではPOPの治療をすることでOAB症状も消失することが多く,POP誘発OABはきわめてすみやかに改善する可逆的な原因によると推測される。

Ⅲ.骨盤臓器脱手術と腹圧性尿失禁

骨盤臓器脱手術と尿失禁手術の同時施行:賛成の立場から

著者: 嘉村康邦

ページ範囲:P.273 - P.276

要旨 骨盤臓器脱修復術で尿失禁手術を同時施行すべきかどうかは長年議論されているが,施設間に意見の相違があり,確定的な解答は得られていない。QOL疾患である骨盤臓器脱では,術後の腹圧性尿失禁は患者の期待感を大きく損ねる。一方,TVTやTOTなどの中部尿道スリング手術は,経腟の低侵襲手術で手術時間が大幅に延長することはない。また,一定以上の経験を積むことで膀胱損傷や術後排尿困難はきわめて低頻度となり,かつこれら術後合併症の対策も存在する。したがって,術後腹圧性尿失禁の術前予想は難しいものの,その可能性がある場合は積極的に尿失禁手術を併施すべきと考える。

骨盤臓器脱手術と尿失禁手術の同時施行:反対の立場から

著者: 加藤久美子 ,   鈴木省治 ,   鈴木晶貴 ,   山本茂樹 ,   鈴木弘一 ,   服部良平

ページ範囲:P.278 - P.282

要旨 骨盤臓器脱(POP)手術には,腹圧性尿失禁(SUI)の悪化リスクがあり,尿失禁手術の同時施行が論議されてきた。日本は,二期的施行74%,治療的同時手術(症候性SUI)20%,予防的同時手術(潜在性SUI)5%,超予防的同時手術(全例)1%と慎重な方針が多い。

 中部尿道スリング手術(TVT/TOT)が尿失禁手術の主流となり,症候性SUIのないPOPの腟式手術に,TVT手術併用の有無でRCT(OPUS試験)が行われた。12か月後の尿失禁は併用群27%,非併用群43%で,併用群0.6%,非併用群4.7%が尿失禁手術を要した。併用群は膀胱損傷,尿路感染症,排尿困難が多く,2.4%が排尿困難に対して手術を要した。

 同時手術には過剰医療,手術合併症増加の可能性がある。現時点では十分なインフォームド・コンセントのうえの二期的手術は妥当と考える。

Ⅳ.骨盤臓器脱の新しい術式と下部尿路機能障害

経腟メッシュ手術(TVM)と下部尿路機能障害

著者: 山中弥太郎 ,   大日方大亮 ,   五十嵐智博 ,   佐藤克彦 ,   高橋悟

ページ範囲:P.284 - P.290

要旨 骨盤臓器脱(POP)は,さまざまな下部尿路症状(LUTS)を合併する。軽症POPでは腹圧性尿失禁や切迫性尿失禁などの蓄尿症状が多くみられ,重症POPでは尿勢低下や残尿感などの排出症状がみられるようになる。骨盤臓器脱に対してTVM手術を行うことにより,多くの場合,下部尿路症状の改善が期待できるが,排出障害や腹圧性尿失禁(de novo SUI)などが出現することもある。したがって,TVM術前後の排尿状態を把握し,治療することが重要である。また,経腟メッシュ手術に関しては2011年にFDAより警告が出された。このため日本の4学会は「経腟メッシュ手術に関する指針」を提唱した。今後,われわれはこの指針を遵守し,十分なインフォームド・コンセントのもと,安全で適正な治療を行う必要性がある。

腹腔鏡下仙骨腟固定術(LSC)と下部尿路機能障害

著者: 三輪好生 ,   平川倫恵 ,   野村昌良

ページ範囲:P.291 - P.297

要旨 腹腔鏡下仙骨腟固定術(LSC)はメッシュの利点を生かしつつメッシュ関連の合併症が少ない骨盤臓器脱の新たな治療法として注目されている。LSC前後の下部尿路症状に関して,術前の腹圧性尿失禁(SUI)の合併率は36%,術後の合併率は52%,術前に認めたSUIの25%は術後に消失,術前に認めなかった39%で術後新たなSUIを認めた。術前に過活動膀胱(OAB)を認めたのは全体の39%であったが,術後には21%まで減少していた。術後新たにOABを認めたのは5%であった。TVM手術後早期には尿勢の低下,残尿量の増加を認めたのに対し,LSC術後には認めなかった。LSC術後の下部尿路症状の変化に関してTVMとの違いを理解しておくことは,患者へのインフォームド・コンセントを行ううえで重要と考える。

Ⅴ.メディカル・スタッフの役割

女性泌尿器科における看護の役割

著者: 谷口珠実

ページ範囲:P.298 - P.302

要旨 女性のライフサイクルにおいて妊娠や分娩,更年期や加齢により骨盤底は変化する。女性泌尿器科外来に来院する患者の主訴は,尿失禁や頻尿はもちろん,陰部の下垂感を訴える骨盤臓器脱を併発していることも多い。女性患者の中には,異性の医師には失禁や外陰部の症状を話しづらいと感じる人もいる。そこで,同性の看護師が尿失禁や頻尿についての訴えを聴き,骨盤臓器脱に伴う下垂感を改善するためのリングペッサリーの自己着脱指導やサポート下着のアドバイス,骨盤底筋訓練や生活指導,そして心理的支援などを行うことが看護の役割である。

女性泌尿器科における理学療法士の役割

著者: 重田美和

ページ範囲:P.303 - P.309

要旨 骨盤底機能障害は,女性泌尿器科が対象とする腹圧性尿失禁,切迫性尿失禁,骨盤臓器脱,女性性機能障害,慢性骨盤部痛症候群などを引き起こす一要因である。女性下部尿路症状診療ガイドライン1)では,骨盤底筋訓練(pelvic floor muscle training:PFMT)の推奨グレードA(行うよう強く勧められる),バイオフィードバック療法B(行うよう勧められる),電気・磁気刺激療法Bと,高い推奨グレードを得ているにもかかわらず,本邦では女性泌尿器科領域における理学療法は普及しておらず,活躍している理学療法士も非常に少ない。そこで本稿では,女性泌尿器科疾患に対する理学療法の必要性と実際について紹介する。

知っていると役立つ泌尿器病理・36

症例:50代・男性

著者: 浦野誠 ,   黒田誠

ページ範囲:P.227 - P.230

症例:50代・男性

 全身倦怠感と下腹部痛を主訴に受診。腹部膨隆を認め,画像診断にて左腎腫瘍を認めたが,他臓器に悪性腫瘍を疑う所見は明らかではなかった。血管に富む腫瘍のため,塞栓術後に左腎全摘術が施行された。腫瘍は腸管へ浸潤しており完全摘出が困難で,術後化学療法が行われた。約1年半後,腹腔内出血のため死亡した。図1は左腎腫瘍の肉眼像で,図2,3,4はその代表的な組織像である。

 1.肉眼像から推定される診断を述べよ。

 2.病理診断はなにか。

小さな工夫

腹腔鏡手術用に工夫したメス

著者: 森山浩之

ページ範囲:P.310 - P.311

 通常の腹腔鏡手術においてはメスによる切開が必要となる局面は比較的少なく,多くの場合は腹腔鏡手術用のハサミ鉗子で目的を達成できる。しかし,後腹膜鏡下尿管切石術を行う際には腹腔鏡手術用のハサミ鉗子では尿管壁の切開に難渋することが多く,切開できても尿管壁の切開創が挫滅してしまうことを経験する。そのためか,尿管壁の切開にフック型電極を用いた報告もみる。そこで今回,筆者が工夫した腹腔鏡手術用のメスを紹介する。

 通常の開腹手術に用いるスピッツメスの刃をエンドクリンチにて把持して,これを腹腔鏡用のメスとして使用するという単純な方法である。ただ把持するだけではスピッツメスの刃は少しぐらぐらして完全な固定とならないため,根本2か所を滅菌しておいたラッピングタイ(メタリック)で止めると強固な固定となる(図1)。

病院めぐり

岩手県立久慈病院泌尿器科

著者: 兼平貢

ページ範囲:P.312 - P.312

 久慈市は岩手県の沿岸北部に位置し,太平洋に面しているため冬は内陸に比べて比較的雪は少なく,梅雨から夏にかけて吹く北東風「やませ」の影響を強く受けて夏は非常に涼しい地域です。世界有数,国内最大の琥珀の採掘産地であり,また夏はウニ,冬はアワビなどの海産物が採れ,海女が漁をする国内最北端「北限の海女」の町としても知られています。最近では,2013年度放送のNHK連続テレビ小説「あまちゃん」のロケ地となったことから,放送開始以後は観光客が増加し町も活気づいています。

 当院は1935年に組合立九戸病院として開設,その後岩手県へ移管され岩手県立久慈病院と改称,1971年に久慈市立中央病院と統合し,1998年3月に救命救急センターを併設して現在地に新築移転開院しました。標榜20診療科,病床数342床(一般病棟275床,救命救急センター20床,回復期リハビリ病床43床,感染症病床4床),常勤医師35名,臨床研修医8名で,地域の中核的総合病院として,また地域がん診療連携拠点病院として重要な役割を担っています。

岩手県立胆沢病院泌尿器科

著者: 下田次郎

ページ範囲:P.313 - P.313

 岩手県立胆沢(いさわ)病院が立つ奥州市は,岩手県南部,北上川や東北新幹線,東北自動車道沿線の人口12万人の地方都市です。かつて坂上田村麻呂と最後まで戦った蝦夷の頭領,阿弖流為(アテルイ)の本拠地があり,南には2011年ユネスコ世界文化遺産に登録された平泉と,歴史ロマン溢れる土地です。面積が広い岩手県では,医療の均霑を目標に県立病院の整備が進められ,全国最多の26病院を有しています。胆沢病院は,1936年設立の購買利用組合胆沢病院から厚生連などの経営を経て1950年に岩手県に移管されました。現在,病床数346床(一般337+結核9),19診療科を有し,臨床研修病院,救急指定告示病院,災害医療拠点病院として地域の中核病院の役割を担っています。

 当科は秋田大学泌尿器科の関連病院として1983年に開設され,初代石川清科長,2代目平野繁科長(1989年〜),3代目の筆者(1997年〜)で現在に至ります。現在は秋田大学人事の常勤医3名に加え,当院での初期研修を終えた3名が泌尿器科医として後期研修中で,計6名で暇を持て余すことなく毎日にぎやかに業務にあたっています。毎週火曜日に術前カンファランスと症例カンファランス,木曜日に抄読会・学会報告会を,2014年9月からは病理カンファランスを開始しております。日本泌尿器科学会専門医教育施設であり,近年,地域の泌尿器科医との病診連携を強化中です。

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.233 - P.233

投稿規定 フリーアクセス

ページ範囲:P.316 - P.316

著作権譲渡同意書 フリーアクセス

ページ範囲:P.317 - P.317

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.319 - P.319

編集後記 フリーアクセス

著者: 小島祥敬

ページ範囲:P.320 - P.320

 2014年5月に一般社団法人日本専門医機構が設立され,専門医制度が大きく変わろうとしています。これまで各学会の主導により専門医の認定・更新がされてきましたが,今後は専門医機構が行うことになります。専門医認定に関しては,今年4月の新初期研修医が2017年から専門研修を開始し,専門医更新に関しては,暫定的措置期間を経て2020年から新制度が適用されます。日本泌尿器科学会でも,専門医制度審議会委員長の市川智彦教授が中心となられて,泌尿器科の「専門研修プログラム整備基準」「専門医認定更新基準」の作成に大変なご尽力をなされておられます。新制度に対しては賛“否”両論ありますが,あえてその利点について,客観的に私見を述べさせていただきます。

 1つ目は,専門医が公的に保証されることです。専門医機構によると,従来の専門医制度は各学会に任されていたため,質の保証や認定の標準化の面で問題があったとし,今後は専門医機構が認定した研修プログラムを基盤とすると定めています。確かに,近年数多の専門医や認定医制度が存在し,国民目線でみればわかりにくい面があったことは否めません。横並びの制度であれば,医師の裁量権を狭める可能性もあります。専門医や認定医コレクターが私の周りにもいたのも事実です。新制度では,公の資格として専門医の質を保証し,患者が受診するよい指標となることが目的とされており,今後専門医としてのpriorityが整備されれば,素晴らしい制度になり得るのではないかと思います。

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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