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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科69巻9号

2015年08月発行

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特集 誰も教えてくれなかった緩和医療—最新知識と実践

企画にあたって フリーアクセス

著者: 三浦剛史

ページ範囲:P.705 - P.705

 ここ数年,がんはもとより良性疾患まで緩和ケアのニーズは高まっています。ご存知のとおり,がん対策基本法に基づき平成24年にがん対策推進基本計画が新たに見直され,「重点的に取り組むべき課題」として「がんと診断されたときからの緩和ケアの推進」が盛り込まれました。緩和ケアの基本的な知識と技能は普遍的に提供される必要があり,泌尿器科医の方々にも参画していただく必要があります。

 泌尿器科医の皆さんが読者の大半であろうと思いますが,緩和ケアと聞いてどのようのものを思い浮かべるでしょうか。痛み止めのことでしょうか。看取りのことでしょうか。さすがに「緩和ケア=なにもしないこと」とのお考えの方はいらっしゃらないと思いますが,タイトルにもあるように緩和医療についてなかなか学ぶ機会があまりなかったということは事実でしょう。

Ⅰ.総論

がん緩和医療—症状緩和とエンド・オブ・ライフケア

著者: 木澤義之

ページ範囲:P.706 - P.709

要旨 わが国では年間約75万人が新たにがんと診断され,約36万人ががんで死亡する。がんによる死亡者は全死亡の約3分の1を占め,がんの緩和ケアは日常診療で遭遇することが多い病態の1つとなった。従来緩和ケアは,終末期医療や看取りのケアと同義にとらえられがちであったが,2007年に成立したがん対策基本法と2008年に策定されたがん対策推進基本計画によって大きく変化した。2014年より実施されている第2期がん対策推進基本計画では,診断時からの緩和ケアの実施がその重点課題として位置づけられた。本稿ではわが国の緩和ケアの歴史と現状を概説する。

Ⅱ.がん疼痛治療の最新知識

薬物によるがん疼痛治療

著者: 余宮きのみ ,   金島正幸 ,   京坂紅 ,   細沼里江 ,   割田悦子 ,   大里真之輔

ページ範囲:P.711 - P.715

要旨 がん疼痛治療においては,まず,痛みの詳細や原因・病態がわかるようなアセスメントを行うことが重要である。そして,アセスメントの結果に応じた薬物療法および非薬物療法を行う。薬物療法は,WHO方式がん疼痛治療法が基本となるが,鎮痛薬を選択する際には,腎機能障害が1つの決め手になる。またレスキュー薬は,十分その有用性が発揮されるよう,その投与量と投与経路を調整しなければならない。オピオイドの使用にあたって,抗ドパミン作用のある制吐薬が用いられる場合があるが,錐体外路症状に留意する。さらに,鎮痛薬を十分使用しても痛みが残存する場合には,鎮痛補助薬を検討する。

神経ブロックによるがん疼痛治療

著者: 佐藤哲観

ページ範囲:P.717 - P.722

要旨 がん疼痛治療の基本は薬物療法であるが,鎮痛薬や鎮痛補助薬を用いても十分な除痛が困難,あるいは副作用のために鎮痛薬を十分に投与できないといった例も存在する。局所に激しい痛みが存在する場合には,神経ブロック療法により劇的な効果が得られる場合があり,安全で効果的な神経ブロックを行うためには熟練の技が必要となるが,患者の病状に即して適切な時期に神経ブロックを併用することで,鎮痛薬の減量を図れる場合や,より質の高い鎮痛が得られる場合も多いので,薬物療法と並行して神経ブロック療法の適応について常に考慮することが望ましい。

Ⅲ.臓器別症状と全身管理

消化器症状マネジメント

著者: 三宅智

ページ範囲:P.723 - P.727

要旨 緩和ケア領域における消化器症状は,嘔気・嘔吐,便秘,下痢,腸閉塞,腹水など多岐にわたる。主に後腹膜臓器の疾患を扱う泌尿器科においても,日常診療において上記の消化器症状に対処する場面は多い。ほかの症状と同様に消化器症状についても,まずは正確な鑑別診断が必要である。終末期医療を含む緩和ケア領域においても,必要な検査を施行し,正確な診断・評価のもとにそのときの患者の状態に合わせた適切なマネジメントを行うことが重要である。本稿は,各消化器症状についての定義,分類,マネジメントについて短くまとめたものであり,読者の方々の日常診療の一助となることを期待している。

呼吸器症状マネジメント

著者: 川島正裕

ページ範囲:P.728 - P.733

要旨 がん患者にみられる呼吸困難や咳嗽などの呼吸器症状は,苦痛度も高く,QOLの低下をもたらす。いずれの症状も,複数の要因が関連して生じるため,十分なアセスメントと,それに応じたマネジメントが必要となる。それぞれの症状の原因の一部に共通する点もある。原因に対する治療が可能であるか,薬物を中心とした対症療法が相応しいかを検討する。期待される治療の効果のほかに,副作用,患者・家族の希望などを合わせて考慮する。不安などの心理的な要因も関与するため,患者に安心感と信頼感を与え,心理的サポート,環境調整などのケアも重要である。

泌尿器症状マネジメント

著者: 堀夏樹

ページ範囲:P.734 - P.737

要旨 緩和医療のマニュアルでは,さまざまな泌尿器科的問題に対して,最終的に泌尿器科専門医の意見を聞くことが推奨されている。これは泌尿器科的手技や概念が,症状緩和に重要で,かつ有益である事実を示している。特に内視鏡的手技は侵襲が少なく劇的な効果をあげることがある。また緩和的放射線治療や動脈塞栓術の適応についても同様に,専門家として積極的に関わっていただき,指導を行うことが望まれている。

骨転移のマネジメント—早期診断と症例に応じた治療選択

著者: 片桐浩久

ページ範囲:P.738 - P.746

要旨 骨転移のマネジメントでは,骨折や脊髄損傷が発生する前に画像診断で発見し,放射線治療や骨修飾薬により骨折や脊髄損傷を未然に防ぐことが最も重要である。

 診断には前立腺がん骨転移は骨シンチが,腎細胞がん骨転移は造影CTが有用で,また脊椎の転移はMRI T1強調像がわかりやすい。腎細胞がん骨転移は放射線治療感受性が低く照射後も骨再生しないので,単発病変であれば切除することが最良である。切除適応がなければ骨修飾薬を併用し照射を行う。未治療で発見された前立腺がん脊椎転移では麻痺があっても照射とホルモン治療との併用で回復する。いずれのがんでも,予後予測に応じて照射方法や手術術式を選択することで末期まで移動能力を維持可能である。

骨転移のマネジメント—放射線治療

著者: 清水わか子

ページ範囲:P.748 - P.753

要旨 放射線治療は悪性腫瘍骨転移のマネジメントの中核をなす,最もポピュラーで有用な手段である。骨折や脊髄圧迫などのリスクのない骨転移痛に対する単回治療から長期生存可能な状況での局所制御,複数個所の骨転移痛に対する放射線同位元素による内照射など,治療目標に合わせた対応が可能である。治療目標設定のための予後因子も提唱されている。骨転移に限らず,がん治療における症状緩和・状況改善の手段として,各疾患の臨床経過の特徴・適応可能な治療方法との組み合わせ,①抗がん治療の内容・患者の意向や生活状態,②今後の見通しなどについて十分な情報共有を図ったうえで放射線治療を行うことがケアの質の向上のためにも重要である。

輸液・栄養と悪液質

著者: 村井美代 ,   三吉彩子 ,   森直治 ,   東口髙志

ページ範囲:P.754 - P.759

要旨 がんの病態や状態は患者個々によって異なり,さらにがんの進展に伴い次第に顕著となる「悪液質」は治療抵抗性で,緩和医療における栄養管理を困難なものにしている。しかし,抗がん治療期,終末期のがん患者のQOLを向上させ,予後の延長を含めた総合的なアウトカムを最良のものにするためには,悪液質の概念を十分に理解したうえで,代謝・栄養学を駆使した患者の身体にも精神にもやさしい緩和医療の提供が不可欠と考えられる。

倦怠感のマネジメント

著者: 足立誠司

ページ範囲:P.760 - P.764

要旨 がん関連倦怠感は,がん診療場面で日常的に多く経験する症状である。患者の大半は,医療者へ倦怠感を訴えないことや,逆に医療者から患者に対して倦怠感について問いかけを行わないことで,見過ごされている可能性が高い。がん関連倦怠感は日常生活に支障を来し,QOL低下につながるため,患者の訴えを聴く姿勢,早期のアセスメント,適切なマネジメントが必要となる。アセスメントについては,NRS,BFIなどの主観的評価方法を用いて行い,そのうえで,適切なマネジメントを行う。がん関連倦怠感の薬物治療は科学的根拠に乏しく,限界があるため,非薬物療法・ケアと並行して行うことが大切である。

がん患者のせん妄

著者: 上村恵一

ページ範囲:P.766 - P.769

要旨 がん患者のせん妄は高頻度にみられるものの,現場での見逃しは多い。注目すべき症状は,睡眠覚醒リズム障害に加えて,注意障害がある点であり,どの型のせん妄にも必発である。見逃されるせん妄の多くは低活動型であるため,この視点は重要である。せん妄への介入として重要なことは回復可能性の判断を最初に行うこと,すみやかに原因の除去を行うこと,適切な向精神薬(特に抗精神病薬)の投与である。せん妄の回復可能性は原因によって頻度に差があるため,原因からの回復可能性を推察することは可能である。また向精神薬の選択に際しては有効性の面で薬剤間の差異は少なく,各薬剤の副作用プロフィールによって行うことが一般的である。

精神症状のマネジメント—気持ちのつらさ

著者: 秋月伸哉

ページ範囲:P.770 - P.774

要旨 多くのがん患者は気持ちのつらさを体験する。がん治療医はカウンセラーではないが,主治医として気持ちのつらさのマネジメントにかかわる必要がある。最初に重要なことは気持ちのつらさに気づき,程度を評価できることである。そのためには日々の診察で気持ちについて質問できることが求められる。気持ちのつらさに介入を行う場合は,常につらさの包括的なアセスメントを行い,支持・共感的なコミュニケーションを行う。時に向精神薬や,精神保健の専門家との協働が必要となることもある。

Ⅳ.求められる看取りのあり方

緩和医療と化学療法

著者: 勝俣範之

ページ範囲:P.776 - P.778

要旨 進行がん患者への化学療法投与は,リスクとベネフィットをよく考慮し,患者とよく話し合いながら進めていくべきである。むやみに化学療法を投与し続けると,患者のQOLを低下させ,命を縮める可能性もある。早期の緩和ケアをいかに導入していくかが,今後の課題となる。

緩和ケアと地域連携

著者: 浜野淳

ページ範囲:P.779 - P.781

要旨 がんに限らず生命を脅かす疾患による問題に直面する本人,家族のQOLを改善させるアプローチが緩和ケアであるが,このアプローチは,病院だけでなく,いつでも,どこでも提供されるべきケアである。切れ目なく質の高い緩和ケアを提供するためには,本人,家族と現状を共有し,今後の目標について,きちんと話し合うことが重要である。そして,今後の目標を達成するためには,病院外の医療・介護・福祉従事者と「双方向性の情報共有」を行い,「顔の見える関係」を構築することが必要である。

全人的ケア・スピリチュアルケア

著者: 宇野さつき

ページ範囲:P.782 - P.785

要旨 緩和ケア・看取りに関わる医療者として,今,改めて死を自然なこととして理解し,医療者の行うべき役割と同時に1人の人間として向き合うことが求められる。患者のつらさを全人的苦痛としてとらえ,身体的な苦痛だけでなく,精神的,社会的,スピリチュアルな苦痛とそれぞれとの関連性を評価したうえで,チームで支援していく必要がある。特に時間性や関係性,自律性などの実存的な苦痛に対しては,信頼関係を基盤に,患者の生きざまに真摯に向き合い,専門職として医療・ケアの提供を適切に行うとともに,患者に尊厳をもって寄り添い,丁寧なコミュニケーションを図ることが重要である。

苦痛緩和のための鎮静

著者: 池永昌之

ページ範囲:P.786 - P.789

要旨 緩和医療における鎮静は,「苦痛を緩和することを目的として,患者の意識を低下させる薬物を投与する,あるいは,薬物による意識低下を意図的に容認すること」と定義されている。鎮静ガイドライン(日本緩和医療学会)では,終末期がん患者のうち20〜35%は鎮静が必要であるのではないかと見積もっている。また,苦痛緩和のための鎮静は,主に鎮静の深さ(深い鎮静か浅い鎮静か)と持続時間(持続的鎮静か間欠的鎮静か)で分類される。ミダゾラムが持続的・間欠的を問わず深い鎮静では最も報告が多く,第一選択薬となる。終末期がん患者に対して適切な鎮静を行うことによって,極端に生命予後を短縮することはないということが,鎮静ガイドラインでは示されている。

知っていると役立つ泌尿器病理・41

症例:60代・男性

著者: 清水道生 ,   村田晋一

ページ範囲:P.699 - P.702

症例:60代・男性

 夜間頻尿がみられ,近医を受診したところ,前立腺特異抗原(prostate specific antigen:PSA)の軽度上昇がみられたために紹介となり,前立腺生検が行われた。図1〜3はその代表的な組織像である。

 1.鑑別診断を挙げよ。

 2.考えられる病理診断はなにか。

学会印象記

「第103回日本泌尿器科学会総会」印象記

著者: 小林恭

ページ範囲:P.790 - P.791

 第103回日本泌尿器科学会総会が,2015年4月18〜24日まで北陸新幹線開通に沸く金沢市の7会場で開催されました。“Imagine Future Urology,Believe in Your Dreams!”というテーマを掲げた学会会長の並木幹夫金沢大学教授が本会にかけた熱い思いが伝わってくるような企画が盛りだくさんの内容であったと思います。

 「若手医師企画—夢を信じて,未来の泌尿器科を語ろう」では,若手泌尿器科医自らの企画によってさまざまなキャリアパスを描くうえで大きな目標となるような先達を招いてその在り方を議論するという斬新な試みがなされました。

「第103回日本泌尿器科学会総会」印象記

著者: 松山聡子

ページ範囲:P.792 - P.793

 第103回日本泌尿器科学会総会が,2015年4月18〜21日まで,金沢駅前周辺の6会場で開催されました。北陸新幹線開通直後で活気にあふれる金沢での開催となりました。金沢大学の並木幹夫教授を会長として,“Imagine Future Urology,Believe in Your Dreams!”のテーマのもと開催されました。またコンセプトとしては,①若手泌尿器科医師に夢と希望を!,②境界領域の学術・診療分野に光を!,③アジアにおけるリーダーシップの確立を!という3つが掲げられました。私は主催者校として,主に4月20,21日に参加させていただきました。

 私が担当した企画は,若手泌尿器科医師に夢と希望を!をコンセプトとした企画である「夢を信じて,未来の泌尿器科を語ろう」でした。泌尿器科医と一言でいえども,勤務医,開業医の違いに加え,腹腔鏡手術,ロボット支援下手術,女性骨盤底手術,生殖医療,移植医療などサブスペシャリティーは多岐にわたります。また,大学院進学や留学も大きな選択肢であり,さらに私生活との調和(ワーク・ライフ・バランス)も重要です。泌尿器科としてのキャリアが数年〜10年程度までの,いわゆる若手メンバーが中心となって,未来の泌尿器科像を考え,語り合う企画でした。

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.703 - P.703

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.799 - P.799

編集後記 フリーアクセス

著者: 近藤幸尋

ページ範囲:P.800 - P.800

 自分は時として「右寄りだね」と指摘されます。確かに医局に神棚をつくり災いのないように努め,医局の秘書さんは毎朝御神木の水を変えることから始めています。また,日本国民として日本国を愛しているといえます。しかし極端に右という意識は自らありません。

 そもそも左翼および右翼という表現はフランス革命後の国民議会での座席の位置からの呼び名のようです。革新または急進主義が議会の左側に位置し,保守が議会の右側に位置していたことよりそのように呼ばれたわけです。伝統的には左翼には進歩主義,社会自由主義,社会民主主義,共産主義などが含まれ,右翼には保守主義,反動主義,国家主義,ファシズムなどが含まれているようですが,日本においても幕末の幕府派と薩摩長州などの倒幕派も保守派と革新派という意味では,右翼と左翼といえるかもしれません。この保守派および革新派の戦いは,革新派が勝利し明治維新を迎えることとなるわけですが,歴史を振り返ってみて,この革新派が勝利したことが否定されることはないと考えます。明治維新を経て,世界遺産にも指定された富岡製糸場などとともに経済成長を成し遂げることができたのです。両者とも日本国のためを考えての行動であったと思われます。

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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