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雑誌目次

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臨床泌尿器科70巻2号

2016年02月発行

雑誌目次

特集 ここが知りたい! 筋層非浸潤性膀胱癌─エキスパートが答える日常診療の疑問点

企画にあたって フリーアクセス

著者: 西山博之

ページ範囲:P.115 - P.115

 膀胱癌は,われわれ泌尿器科医が遭遇する最も頻度の高い悪性腫瘍の1つです.膀胱癌の診断や治療に関して多くのエビデンスが蓄積されるなかで,診断および治療の指針としてEAUガイドライン,NCCNガイドライン,そして日本泌尿器科学会が主導で作成している膀胱癌診療ガイドラインがあります.しかし,欧米のガイドラインと内容的に異なる部分もあり,膀胱癌の診断と治療においては日常診療上多くの疑問を感じておられる先生方も多いかと思われます.

 筋層非浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer : NMIBC)に焦点をしぼって考えると,一般に治療方針は,膀胱内再発,進展のリスク,病理診断などに応じて推奨されています.しかし,各ガイドラインを比較すると,リスク分類はそれぞれ異なりますし,EAUガイドラインでは毎年更新されるなかで変化してきております.また,膀胱内再発や進展のリスク自体が,2nd-TURの有無や膀胱内注入療法の有無などの治療内容により大きく影響されます.さらに,リスク分類の基礎となる病理診断自体の問題として,T1症例に対する2nd-TURの病理結果を用いたサブ分類や上皮内癌の診断のための生検の適応,grade分類の問題なども看過できません.ほかにも,高リスクNMIBCに対してはBCG膀胱内注入療法,特に維持療法が推奨されるようになってきましたが,副作用の問題もありますし,BCG膀胱内注入療法後の再発症例ではどのような場合に膀胱全摘が必要になるかなど,悩みは尽きません.

〈診断〉

膀胱癌のリスク分類

著者: 泉浩司 ,   澤田卓人 ,   太田純一

ページ範囲:P.116 - P.122

質問 : NMIBCの治療方針を決める際に,どのようなリスク分類を使用すればよいですか?

▶ポイント

・臨床病理学的な6項目からなるEORTCの分類とBCG施行群におけるCUETOの分類が標準的なリスク分類である.

・上記分類でも高リスク群の予後予測は難しく,さまざまな予後因子が研究されている.

・分子生物学的な観点からも新しい膀胱癌の分類が進められている.

病理学的分類

著者: 都築豊徳 ,   前田永子 ,   村瀬陽太

ページ範囲:P.124 - P.131

質問 : NMIBCの病理診断におけるgrade分類は2段階分類と3段階分類の併記になっていますが,どちらを使うのがよいのでしょうか? また,特殊なvarient成分が含まれているときにどのような臨床的意義があるでしょうか?

▶ポイント

・尿路上皮癌の異型度分類には2段階方式のWHO/ISUP分類と3段階方式の1973WHO分類の2つがある.米国ではWHO/ISUP分類が,欧州では1973WHO分類が主流である.

・現在ではWHO/ISUP分類に基づく治療方針が一般的であるが,過去のデータの比較には1973WHO分類の併記が必要である.

・筋層非浸潤性膀胱癌において,亜型分類と予後との相関は確立されていない.

〈経尿道的切除術 : TUR〉

2nd-TURの適応

著者: 古瀬洋 ,   大園誠一郎

ページ範囲:P.132 - P.138

質問 : T1 high gradeの場合,2nd-TURは必ず施行しないといけないのですか?

▶ポイント

・2nd-TURの適応は,すべてのT1腫瘍で,特に1st-TUR-BTで明らかな不完全切除例や固有筋層が採取されていないものには必須といえる.

・2nd-TURは,1st-TUR-BTからおおよそ6週後までに施行し,1st-TUR-BTでT1腫瘍が検出されたすべての部位を再度切除する.

・T1腫瘍に対する2nd-TURは,T2のステージングエラーを是正する診断的意義,T1 high grade症例のなかでより進行リスクの高い症例を抽出する意義,さらに非再発や非進展生存率を延長する治療的意義を有する.

・しかしながら,T1あるいはhigh grade症例のすべてに2nd-TURを施行するかについては,ガイドラインだけでは片づけられない問題も存在している.

生検の適応

著者: 島本力 ,   井上啓史

ページ範囲:P.139 - P.143

質問 : 上皮内癌(随伴CISを含む)の診断は誰を対象にどのような方法で検査するのがよいのでしょうか?

▶ポイント

・NMIBCにおいてCISの有無は,その予後に関わる重要な因子である.

・CISを疑う場合には,TUR-BT時に前立腺部尿道を含めたランダム生検が推奨される.

・従来の白色光と比較して,NBIやPDDなどの特殊光を用いることで,CISの診断率の大幅な改善が期待できる.

〈初発腫瘍に対する治療方針〉

中間リスク群

著者: 松本洋明 ,   松山豪泰

ページ範囲:P.144 - P.149

質問 : 初発中間リスク群NMIBCの場合,再発予防には抗がん剤膀胱内注入とBCG膀胱内注入とどちらが推奨されるのでしょうか?

▶ポイント

・中リスク筋層非浸潤性膀胱癌は,経尿道的膀胱腫瘍切除術のみでは高い再発率が問題となる.

・術直後に抗がん剤膀胱内単回投与に引き続き,維持膀注療法を行うことで再発を低減できる可能性がある.

・症例によってはBCG膀胱内注入療法も選択肢として考慮し,再発予防とともに進展抑制を図ることが患者の予後やQOL改善に重要である.

高リスク群

著者: 松井喜之

ページ範囲:P.150 - P.154

質問 : 初発高リスク群(Ta/T1腫瘍)の再発・進展予防にはBCG維持療法が必要ですか? また,どのような維持療法のレジメンが推奨されるでしょうか?

▶ポイント

・初発高リスク筋層非浸潤性膀胱癌に対するBCG維持療法の再発予防効果は証明されているが,病期進展抑制効果に関してはまだ明確な結論は得られていない.

・維持療法におけるBCG投与量・投与回数などの規定はないが,高リスク癌に対しては,標準量で1年以上の継続が推奨される.

・BCG減量や抗菌薬の併用が有害事象の軽減に有効な可能性がある.

CIS群

著者: 穴井智

ページ範囲:P.156 - P.159

質問 : CISに対してBCG導入療法やBCG維持療法を行った場合,治療効果はどのように評価するのがよいのでしょうか?

▶ポイント

・BCG膀胱内注入療法の効果判定のため,治療前後に尿細胞診を確認することがきわめて重要である.

・CIS病変が広範囲に及ぶ場合は,BCG膀胱内注入療法後,病理組織学的な悪性所見の有無を確認すべきである.

・膀胱内注入療法後の再発パターンとして,不応性と抵抗性があることを認識し,治療終了後に病理学的な悪化を認める不応性の場合には,即時の膀胱全摘除術も考慮する必要がある.

BCGの作用機序

著者: 宮崎淳

ページ範囲:P.160 - P.165

質問 : BCGの治療効果には,菌株や年齢,性差は関係しますか?

▶ポイント

・BCGの作用メカニズムについて,膀胱癌細胞内にBCGが侵入することが必須.

・BCGが侵入すると,抗原提示細胞への抗原提示が開始される.

・膀胱癌細胞株においても,MHC class IIの発現増強やBCG特異的なCD4+リンパ球への抗原提示が起き,膀胱癌細胞そのものが,抗原提示に関与していることが示唆される.

〈再発腫瘍に対する治療方針〉

高リスク群

著者: 菊地栄次 ,   松本一宏 ,   大家基嗣

ページ範囲:P.166 - P.171

質問 : 初発高リスク群(Ta/T1腫瘍)に対してBCG膀胱内注入療法施行後,初回の再発時にはどのような治療をすればよいでしょうか?

▶ポイント

・初発高リスク群であってもBCG治療後の初回再発時に中リスク群であれば,再度BCG治療で再発予防効果はある程度期待できる.

・ガイドラインが提唱するBCG治療後のhigh grade再発腫瘍に対する治療の第一選択は膀胱全摘除術である.

・BCG治療後のhigh grade再発に対する膀胱全摘除術の利点は,比較的高い制癌効果,より確実な局所コントロール,患者への経過観察の負担軽減が挙げられる.

膀胱全摘除術の適応

著者: 北村寛

ページ範囲:P.172 - P.176

質問 : NMIBCのなかで,膀胱全摘除術が推奨されるのはどのような場合ですか?

▶ポイント

・筋層非浸潤性膀胱癌でも筋層浸潤癌や転移癌への進展リスクが高い癌には膀胱全摘除術を施行すべきである.

・各ガイドラインにおけるリスク分類は,2nd-TURが行われていなかった時代の臨床研究結果をもとに作成されている.

・高異型度T1膀胱癌に対しては2nd-TURを必ず施行し,2nd-TURでもT1癌が認められかつEAU最高リスクに該当する場合に,膀胱全摘除術を施行するのが妥当である.

・BCG failureのなかでは,BCG refractoryの予後が悪い傾向があるため,膀胱全摘除術を積極的に考慮すべきである.

〈上部尿路癌〉

上部尿路癌術後の膀胱内再発予防

著者: 伊藤明宏 ,   荒井陽一

ページ範囲:P.178 - P.181

質問 : 上部尿路癌の手術後の膀胱内再発予防のためには,何が推奨されますか?

▶ポイント

・上部尿路癌術後の膀胱内再発は,多中心性発生あるいは尿路内播種によって生じると考えられる.

・播種性再発の予防には,播種細胞を減少させることと,播種細胞が膀胱癌を形成する前に膀胱内注入療法を行う2つの方法の効果が期待される.

・いずれも標準療法としては未確立であり,今後の大規模での検討が待たれる.

知っていると役立つ泌尿器病理・47

症例 : 70代・男性

著者: 呉雲燕 ,   鬼島宏

ページ範囲:P.99 - P.102

症例 : 70代・男性

 尿閉を主訴に受診.前立腺肥大症の臨床診断で,経尿道的前立腺切除(TUR-P)が施行された.臨床的には前立腺肥大症の所見で,膀胱内には腫瘍は確認されなかった.TUR-P材料のため,十分な肉眼所見は得られていない.図1〜3は,その代表的な組織像である.

  1 .病理診断は何か.

リニューアル記念座談会

若手と語る泌尿器科医として大切なこと

著者: 大家基嗣 ,   近藤幸尋 ,   小島祥敬 ,   嶋田修一 ,   河野春奈 ,   門本卓

ページ範囲:P.104 - P.114

『臨床泌尿器科』の読み方・読まれ方

大家(司会) 本誌『臨床泌尿器科』も,おかげさまで70周年を迎えることができました.この節目を迎えるにあたって,本誌編集委員3名が若手泌尿器科医の先生方をお迎えする座談会を企画いたしました.みなさんが,どのような理由で泌尿器科を選び,いま何を感じておられ,また今後のキャリアデザインをどう描いていらっしゃるのかなど伺っていきながら,私たち編集委員3名も自分の泌尿器科医として歩みを振り返ってみたいと思います.

 まず最初に,本誌をどのように読んでいらっしゃるのか,からお聞かせいただけますか.

症例

陰茎壊死を来した陰茎絞扼症

著者: 岩本勝来 ,   山本晋史 ,   鎌田良子 ,   吉村力勇 ,   鞍作克之 ,   仲谷達也

ページ範囲:P.183 - P.186

 40代男性.性交時にプラスチック製のリングを陰茎に装着し,使用後に脱着せず入眠してしまった.その約10時間後にリングは自然脱落したが,陰茎の変色と排尿困難を認め当科受診.陰茎絞扼症により陰茎壊死に至ったため,陰茎部分切除術が施行された.術前の造影MRI所見が陰茎壊死の評価に有用であった.

小さな工夫

インジゴカルミンを混注したボスミン生食による腟壁の液性剝離

著者: 川野圭三 ,   森本信二

ページ範囲:P.187 - P.187

通常のTVM手術や腟壁形成時の腟壁切開前の液性剝離に100万倍ボスミン生食を使用しているが,患者によって腟壁の厚さは異なり,カテラン針の手ぶれ,癒着などにより,恥頸筋膜と膀胱漿膜の間に注入したつもりのボスミン生食が膀胱筋層に入っているのではないか,いま切開しているのは水分の多い膀胱筋層ではないかと不安になることがある.

 当科では静注用インジゴカルミン1A 5 mLのうち,1 mLを100万倍ボスミン生食100 mLに混注し,青色のボスミン生食を作成し,20Gカテラン針にて腟壁の液性剝離に用いている.残りの4 mLのインジゴカルミンをTVMニードル穿刺後に全量静注し,膀胱鏡にて青色尿を確認することにより尿管損傷の有無を確認している.

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バックナンバーのご案内 フリーアクセス

ページ範囲:P.190 - P.190

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.191 - P.191

編集後記 フリーアクセス

著者: 近藤幸尋

ページ範囲:P.192 - P.192

 先生方はどのような携帯電話をお持ちでしょうか.スマートフォンを使いこなしておられる方から未だにガラケーという方までいらっしゃることと存じます.かくいう私もガラケーユーザーですが.

 最近の携帯電話およびスマートフォンの進歩は目覚しいものがあります.電話,メールのみならず,簡単にインターネットで検索や料金の支払いを行うことができ,航空券の代わりにもなり,1台で多様に使いこなすことが可能になっています.そして,2015年にアップル・ウォッチが発売されて以来,われわれの医学教育の現場においても大きな変化を来しています.私どもの大学ではアップル・ウォッチを持ち込んでの試験は,さまざまな不正の可能性があるために(ガラケー使用者には,一体どのように不正をするかは不明ですが),試験会場への持ち込みは禁止としています.これは大学内のみならず入学試験でも同様のようです.

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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