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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科70巻7号

2016年06月発行

雑誌目次

特集 進行期精巣腫瘍の診療─難治症例に挑む

企画にあたって フリーアクセス

著者: 河合弘二

ページ範囲:P.477 - P.477

 わが国の精巣腫瘍の年間死亡数は,ほかの多くの先進国と同様に2000年前後まで低減する傾向が明らかであった.これはBEP療法に代表される標準化学療法と転移巣に対する手術療法による集学的治療の普及によるものと考えられる.一方で,2000年以降は死亡数の低下傾向が鈍化していることを示唆する疫学データもある.これをさらに確実に減少させるには,①進行期精巣腫瘍の難治化をいかに防ぐか,②難治症例にどのように対処するか,③リスクの高い症例にどのように対応するかの3点が重要である.その点で2015年に刊行された『精巣腫瘍診療ガイドライン2015年版』は実践的な内容が豊富に盛り込まれており,大変有用である.

 そこで本特集では,進行期精巣腫瘍を担当した際の実際の対処法について,エキスパートの先生方に新版ガイドラインを踏まえて,時系列的に解説していただいた.実臨床に即した本特集を一読いただき,役立てていただければ幸いである.

〈導入化学療法〉

化学療法開始前の評価と準備

著者: 常森寛行

ページ範囲:P.478 - P.482

▶ポイント

・精巣腫瘍は若い人に好発すること,非常に進行が早いことより,迅速な臨床診断と病期の診断,および病理診断が必要である.

・初診時の診断に基づき,アルゴリズムに準じた治療を開始する必要がある.

・患者は働き盛りの若者が多いため,治療後の生活にも治療開始前から配慮すべきである.

標準治療と有害事象管理

著者: 河合弘二

ページ範囲:P.483 - P.488

▶ポイント

・BEPをはじめとする精巣腫瘍導入化学療法では,可能な限り減量を行わずに3週サイクルを維持して遂行することが最も重要である.

・そのためには,合併症のリスク評価を行い,適切なレジメンを選択すること,および有害事象の評価とそれに応じた支持療法が重要である.

・仮に4週サイクルで行った場合に,本来の目的である高い治癒率を保証するデータは存在しない.

腫瘍マーカー正常化後の管理

著者: 江原伸

ページ範囲:P.489 - P.493

▶ポイント

・進行性精巣腫瘍に対する導入化学療法後の残存腫瘍摘除は,腫瘍マーカーが正常化していることが大前提である.

・セミノーマでは,残存腫瘍が3cm以下,または3cmを超えてもFDG-PETで集積が認められない場合,経過観察が可能である.

・非セミノーマでは,残存腫瘍を完全摘除することが重要である.

〈導入化学療法で寛解が得られない症例への対処〉

難治例診断時の注意点

著者: 滝沢明利 ,   岸田健

ページ範囲:P.494 - P.499

▶ポイント

・AFP偽陽性の鑑別にはAFP─L3分画の測定が有用である.

・hCG高値では,半減期は経過とともに緩徐に延長するが(hCGプラトー),毎週hCGを測定することで治療抵抗性との鑑別の参考になる.

・hCG偽陽性の鑑別には,まず下垂体hCGを疑いテストステロン負荷試験を施行することが有用である.

二次以降の標準量化学療法

著者: 中村晃和 ,   浮村理

ページ範囲:P.500 - P.504

▶ポイント

・標準量の一次救済化学療法(二次化学療法)として,RCTはなく確固たるエビデンスのあるものではないが,TIP療法が普及してきている.

・二次救済化学療法(三次化学療法)以降ではさらにエビデンスは少ないが,ゲムシタビンやイリノテカンなどがシスプラチン誘導体とともに使用されており,ある程度の効果が認められる.

・症例が少ないなか,本邦でもさまざまな努力がなされており,日本式の逐次的化学療法の確立が模索されている.

二次以降の大量化学療法

著者: 河野勤

ページ範囲:P.506 - P.517

▶ポイント

・導入化学療法で腫瘍マーカーが正常化せずプラトーに達するケースでは,本邦と欧米では救援化学療法の考え方が異なる.

・欧米では“platinum-refractory”(最終化学療法終了後4週未満での増悪)例や複数回の再発・再燃例など標準量の救援化学療法で完治が期待しにくいケースに対して,末梢血幹細胞移植を併用した大量化学療法が試みられている.

・欧米の代表的施設の間でも大量化学療法の適応とする患者および用いるレジメンには相違がある.

難治例に対する外科的治療

著者: 山田成幸 ,   伊藤明宏 ,   荒井陽一

ページ範囲:P.518 - P.522

▶ポイント

・救済化学療法後やリンパ節郭清後の局所再発例に対する手術では,viable cancerを高率に認める.

・腫瘍マーカー陽性例への外科的治療は,十分に選択された症例にのみ行われるべきである.

・難治例,特に初回RPLND後の再発例に対する手術は,高度な手術手技や他科(消化器外科,血管外科,胸部外科など)との連携が必要であることから,経験豊富な中核施設で行われるべきである.

〈高リスク症例への対処〉

脳・肝臓・骨への転移巣の管理

著者: 植村元秀

ページ範囲:P.524 - P.530

▶ポイント

・進行性胚細胞腫瘍の治療戦略の基本は,全身化学療法を中心とした集学的治療によって腫瘍マーカーの陰性化のうえ,残存腫瘍の切除による根治を目指すことである.

・リンパ節以外の実質臓器においては残存する臓器機能,合併症などを考慮した総合的な判断が必要となってくる.

・胚細胞腫瘍自体がまれな疾患であり,また進行性胚細胞腫瘍,さらに脳,肝臓,骨転移となると非常に症例数が少なく,後方視的研究または症例報告を参考にせざるを得ないといった状況であり,個別の判断が求められることが多い.

性腺外胚細胞腫瘍の診断と治療

著者: 垣本健一

ページ範囲:P.531 - P.536

▶ポイント

・性腺外胚細胞腫瘍は,胚細胞腫瘍全体の2〜5%できわめてまれである.

・症状の発現および診断の遅れなどもあり,精巣原発腫瘍に比べ化学療法や外科療法で完全治癒を得ることが困難である場合がある.

・化学療法の進歩により治療成績が著しく改善されたが,縦隔原発ノンセミノーマ症例は予後不良である.

絨毛癌症候群・腫瘍崩壊症候群

著者: 黒部匡広 ,   河合弘二 ,   西山博之

ページ範囲:P.537 - P.542

▶ポイント

・hCG高値で両側多発肺転移を有し,化学療法前より低酸素血症を認める症例では絨毛癌症候群発症の可能性を考慮し,ICU管理を含めた集中治療の可能な施設での加療が必要である.

・固形腫瘍のなかでも精巣腫瘍は腫瘍崩壊症候群のリスクが高く,化学療法前にリスク評価を行う.

・腫瘍崩壊症候群の高リスク群の場合は必要に応じてラスブリカーゼなどによる予防投与を検討する.

症例

肝直接浸潤を経て癌性腹膜炎を生じた腎細胞癌

著者: 近沢逸平 ,   森田展代 ,   田中達朗 ,   佐藤勝明 ,   宮澤克人

ページ範囲:P.543 - P.546

 76歳男性.食欲不振を主訴に受診となる.心房細動にてワルファリンを内服していた.腹部CT検査では右腎に血流に富む直径10cm大の腫瘍が肝臓へ直接浸潤しており,また腹水貯留および腹腔内に多発する腫瘤を認めた.右腎細胞癌,肝直接浸潤,癌性腹膜炎の診断にてスニチニブを導入するも,入院から26日後,腹腔内出血で死亡した.

分子標的薬による逐次的治療を行ったXp11.2転座型腎細胞癌

著者: 川口俊明 ,   田中壽和 ,   岩渕郁哉 ,   小笠原賢 ,   黒滝日出一 ,   西村祥二

ページ範囲:P.547 - P.551

 21歳男性.主訴は腹部膨満と食思不振であった.CTで右腎の巨大な腫瘍,多発肝・肺転移,下大静脈腫瘍血栓が認められた.腫瘍生検の免疫染色でTFE3抗体に対し陽性,Fluorescence in situ hybridization法で,Xp11.2領域の転座陽性細胞が証明された.MSKCCのリスク分類では,予後不良群であり,治療はファーストラインがテムシロリムス,セカンドラインがスニチニブ,サードラインがソラフェニブ,4thラインがアキシチニブ,5thラインが再度テムシロリムスを投与し,生存期間は26か月であった.転移性Xp11.2転座型腎細胞癌に対する分子標的薬の逐次的治療の有効性が示された.

学会印象記

「第31回EAU」印象記

著者: 畠山真吾

ページ範囲:P.552 - P.553

第31回欧州泌尿器科学会総会(The 31st Annual EAU Congress)が2016年3月11〜15日の5日間,ドイツのミュンヘンで開催されました.ミュンヘンはベルリン,ハンブルクに次いでドイツでは3番目に大きく,市域人口は140万人を誇る都市です.鉄道が張り巡らされており,学会参加者はフリーパスが利用できたため,交通は非常に便利で学会会場へのアクセスも良好でした.また,スペインやイタリアでEAUが行われた際はスリや置き引きといった軽犯罪が多いため移動中はドキドキでしたが,ミュンヘンではそのような気配は全く感じず,同じヨーロッパでもずいぶん国民性が違うと感じました.ミュンヘンといえばビールとソーセージです.白く濁ったビール(ヴァイスビア)や白ソーセージ(ヴァイスヴルスト),塩の効いたプレッツェルなどが絶品でした.少し前に,加工肉(ソーセージ)の摂取をめぐるWHOの警告がありましたが,「何でも食べ過ぎれば健康に悪い」と言ったドイツの食糧農業相の発言を思い出しながら,大変おいしく「適量」をいただきました.

 EAUは世界最大規模の泌尿器科学会の1つです.本年の全演者数は1,425名,参加者は世界118か国から約13,000名で(2015年のマドリードでは参加者約12,000名),展示ブースには約200社の企業が集まり,年々規模を拡大しています.会場はICM(Internationales Congress Center München)という巨大なコンベンションセンターでした.全1,425演題のうち日本からの演題が188演題(13%)ありました.採択率は全体では約20%程度と想定されますが,日本からの演題は30%以上あったようで,日本の泌尿器科医のレベルの高さを改めて実感しました.

「第31回EAU」印象記

著者: 植村元秀

ページ範囲:P.554 - P.555

第31回欧州泌尿器科学会総会(The 31st Annual EAU Congress)が2016年3月11〜15日の5日間,ドイツのミュンヘンで開催され,当教室の角田洋一助教と参加させていただきました.大阪伊丹空港を出発し,羽田国際空港を経由しミュンヘンへ向かいました.

 少し前にパリでのテロが起こり(本稿を執筆中,首謀者とみられる容疑者が逮捕されました.多くの問題が解決されることを期待しております.そうこうしているうちにベルギーでもテロが起こってしまいました),またシリアなどからの難民移民の問題が危惧される状況でした(私個人としては治安はあまり気にしておりませんでしたが).

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バックナンバーのご案内 フリーアクセス

ページ範囲:P.558 - P.558

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.559 - P.559

編集後記 フリーアクセス

著者: 小島祥敬

ページ範囲:P.560 - P.560

 第104回日本泌尿器科学会総会において,男女共同参画シンポジウム「男女共同参画活動の現状と今後」のシンポジストにご指名いただきました.正直に言って,私自身はこれまで男女共同参画事業にはほとんど疎かったので,発表にあたってはかなりの時間をかけて勉強しました.本企画に参加させていただいたことは,私にとって大変貴重な経験で,荒井陽一会長をはじめ関係者の方々には心から感謝申し上げます.

 さて,生物のオスとメスへの性分化は,種によって多様なメカニズムを有します.無脊椎動物であるカタツムリは,オスとメスの機能を同時に有しています(同時的雌雄同体).交尾の際にお互いの精子を交換し,ともに産卵します.魚類には,オスである時期とメスである時期が明確に分かれる種類がいて(機能的雌雄同体),例えばクロダイは成長とともにオスからメスに性転換(雄性先熟)します.また,ホンソメワケベラは集団で生活し,最大の個体が常にオスで一夫多妻制をとります.しかし,そのオスを取り除くと,2番目に大きかったメスがオスに性転換(雌性先熟)します.生物学的に生命体の存在意義というのは,「子孫を残すこと」だそうです.したがって,これら生物の性分化機構は,子孫を効率的に残すための戦略だと考えられています.究極の“オスメス”共同参画です.

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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