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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科71巻12号

2017年11月発行

雑誌目次

特集 泌尿器科処置とトラブル対処法─日常臨床に潜むピットフォール

企画にあたって フリーアクセス

著者: 近藤幸尋

ページ範囲:P.947 - P.947

 「天災は忘れた頃にやってくる」ということわざがありますが,日々の臨床においてもトラブルは忘れた頃に起こることが多いと思われます.医療においてはアクシデント・インシデントを予防するためにさまざまな試みがなされています.しかしながら,トラブルは一定の確率で起こり,それに対応する策も必要です.

 泌尿器科は外科系であり,日々の外来診療では多くの処置を求められています.ごくごく日常的に行われている尿道カテーテル留置においても,100%ノートラブルで行えるとは限りません.このように日常で慣れ親しんだ処置であっても上手くいかないことや,上級医でも「何でこんなトラブルが…」ということは,日常茶飯事ではないものの,しばしば遭遇することがあります.

〈カテーテルおよびステント〉

腎瘻造設と管理

著者: 平沼俊亮 ,   諸角誠人 ,   岡田洋平

ページ範囲:P.948 - P.954

▶ポイント

・腎杯穿刺が確認できない場合,何度もやり直すことが肝要である.

・腎瘻拡張は,トルクをかけやすいようにガイドワイヤーを尿管内に進める.

・PCNの目的は,①尿のドレナージ,②結石や腫瘍に対するエンドウロロジーの2つがあり,ターゲットになる目的がPCNのアプローチを決める.

尿管ステントの留置と管理

著者: 上平修

ページ範囲:P.955 - P.961

▶ポイント

・挿入時は力が上手く伝わるよう膀胱鏡と尿管走行の直線化を試みる.

・合併症を起こさないよう尿管損傷や感染持ち込みに留意する.

・トラブル時には尿管鏡の使用や腎瘻造設など,侵襲的な手技も厭わないことが必要である.

膀胱瘻造設と管理

著者: 東武昇平 ,   有働和馬 ,   野口満

ページ範囲:P.962 - P.966

▶ポイント

・試験穿刺での尿の吸引は必要最小限にすべきである.

・筋膜ダイレーターでのトラクト拡張では刺入方向に力が伝わるように留意する.

・造設中にガイドワイヤーが抜けないように,十分な長さのガイドワイヤーを膀胱内に留置すべきである.

・バルーンカテーテル型の膀胱瘻を挿入する際,バルーンカフの部位まで膀胱内に入っていることを確認する.

尿道カテーテルの留置と管理

著者: 鈴木康友 ,   近藤幸尋

ページ範囲:P.967 - P.972

▶ポイント

・尿道カテーテル挿入困難ケース,特に球部尿道が原因部位である場合はスタイレットを用いるが,決して無理をしないことが重要である.

・尿道カテーテル挿入不可と判断したら膀胱瘻を造設することをためらわない.

・尿道カテーテル抜去困難な場合は,まずはバルーン非破裂法をトライし,それでも上手くいかない場合はバルーン破裂法を行う.

〈洗浄〉

腎盂洗浄

著者: 井上貴昭

ページ範囲:P.974 - P.978

▶ポイント

・腎盂洗浄は泌尿器科医師にとって基本的な診療技術である.しかし無理な操作は患者に対して合併症を引き起こしかねないため注意が必要である.

・腎盂洗浄で注意すべきことは,腎盂内圧の上昇の回避である.

・ベッドサイドでの洗浄が困難であれば,透視下での処置を躊躇してはならない.

膀胱洗浄

著者: 小川輝之 ,   皆川倫範 ,   石塚修

ページ範囲:P.979 - P.982

▶ポイント

・カテーテルは通常より太いカテーテルを用いる.多孔式のカテーテルは閉塞のリスクを減らすことができる.

・カテーテル挿入,洗浄の際には無理な力を加えないことが肝要である.

・膀胱洗浄を必要とする原因疾患の精査ならびにその治療も並行して行う.

〈穿刺〉

腎囊胞穿刺

著者: 武藤智

ページ範囲:P.983 - P.986

▶ポイント

・腎囊胞穿刺は巨大な単純性腎囊胞に対して行われることもあるが,腎囊胞穿刺および硬化療法だけの治療効果は十分ではない.

・常染色体優性多発性囊胞腎(ADPKD)の腎機能保持を目的としては全く推奨されず,囊胞感染時のドレナージ目的に行われることもある.

・ADPKDの囊胞感染に対しては囊胞穿刺およびドレナージが推奨されるが,どの囊胞に感染しているかを現在の画像診断で確定することは難しい.

陰囊水腫穿刺

著者: 安藤亮介 ,   安井孝周

ページ範囲:P.987 - P.991

▶ポイント

・陰囊水腫穿刺は簡便な処置であるが,合併症について十分に説明を行い,患者からインフォームド・コンセントを得たうえで行う.

・陰囊水腫穿刺はあくまで対症療法であり,不用意に穿刺を繰り返すことは避ける.

・陰囊内悪性疾患(精巣腫瘍,悪性中皮腫など)の合併を,常に念頭に置く.

〈その他〉

尿道ブジー・尿道拡張

著者: 堀口明男

ページ範囲:P.992 - P.996

▶ポイント

・金属ブジーやダイレーターによる尿道拡張は尿道狭窄症の簡便な治療としてごく一般的に行われているが,再狭窄率がきわめて高い.

・繰り返す尿道拡張は対症療法に過ぎないだけでなく,狭窄の悪化や瘻孔形成などを助長して病態を複雑にするリスクがある.

・本来の尿道拡張の適応を知り,漫然と繰り返さないことが肝要である.

尿管皮膚瘻のストーマ管理

著者: 亭島淳 ,   松原昭郎

ページ範囲:P.997 - P.1001

▶ポイント

・尿管皮膚瘻では尿管の血流障害がストーマ合併症の重要な原因となるため,尿管周囲の剝離およびストーマ造設の際に栄養血管を損傷しないよう愛護的な操作を心掛ける.

・ストーマ周囲皮膚障害に対しては早期にスキンケアの指導を行うことと最適な装具を選択することで予防に努める.皮膚障害が発症した際にはその原因に応じた対応が重要である.

回腸導管の管理(ストーマ管理)

著者: 佐藤文憲 ,   秦聡孝 ,   三股浩光

ページ範囲:P.1002 - P.1006

▶ポイント

・適切な手術操作によって可能な限り術後合併症を予防することが最も重要である.

・術後早期は縫合不全や創感染,晩期には吻合部狭窄や結石の嵌頓,傍ストマヘルニアあるいは代謝性アシドーシスの発生に注意する.

・外来ではナースと協力し,定期的に腹部の視触診を行い,ストマの脱出や狭窄,ストマ周囲の皮膚合併症を見逃さない.

代用膀胱(自排尿型新膀胱)の管理

著者: 古家琢也 ,   大山力

ページ範囲:P.1007 - P.1009

▶ポイント

・膀胱全摘除術+回腸新膀胱造設術は,侵襲が大きい手術であるため,適切な術後管理が必要である.

・新膀胱造設術特有の合併症は,それほど大きなものはないため,慌てずに対処することが重要である.

専門医のための泌尿器科基本手術

回腸導管造設術

著者: 加藤晴朗 ,   山本哲平 ,   下島雄治

ページ範囲:P.1010 - P.1014

ポイント

・導管遊離後の腸管─腸管吻合は縫合不全などのトラブルなどを防ぐために,腸間膜の血流に留意して,適切な位置を,適切に遊離する.最近はほとんど,機能的端々吻合を自動吻合器にて施行している.

・尿管の剝離時には,十分血流の温存に留意し,吻合部狭窄をつくらないように,尿管と腸管の吻合面積が大きくなるように工夫している.

・ストマの形成は,適度に高く,傍ストマヘルニアを起こさないよう留意しているが,特に高度肥満例では試行錯誤している.

・ERASや硬膜外麻酔により,腸管機能の早期回復が期待できる.

回腸導管造設術

著者: 兼平貢 ,   加藤陽一郎 ,   小原航

ページ範囲:P.1015 - P.1018

ポイント

・腸管の血流維持と適切な導管の長さを確保した回腸離断部位の決定.

・縫合不全や吻合部狭窄のない糞路再建と尿管導管吻合.

・セルフケアしやすい高さのあるストマの形成.

症例

精索ブロックと精索静脈瘤手術が有効であった鼠径ヘルニア術後の慢性疼痛

著者: 山岸敦史 ,   滝口規子 ,   菅藤哲 ,   笹川五十次 ,   白石晃司 ,   土谷順彦

ページ範囲:P.1019 - P.1023

 57歳男性.右鼠径ヘルニア根治術を施行後,慢性的な右鼠径部痛を発症.勃起時痛・射精時痛も伴い泌尿器科を紹介された.精索ブロックが著効し,また精索静脈瘤を認めたため,右精索静脈瘤低位結紮術を施行.術後疼痛は改善した.鼠径ヘルニア根治術後の慢性疼痛は近年問題視されており,メッシュによる精索の神経への炎症の波及が原因とされている.精索の神経に対する理解が重要であり,泌尿器科的な介入が有効な場合もある.

画像診断

突発性腎動脈解離による腎梗塞

著者: 松岡香菜子 ,   赤井畑秀則 ,   小島祥敬

ページ範囲:P.1024 - P.1026

 症例 : 54歳,男性.

 主訴 : 左下腹部痛.

 既往歴 : 高血圧症,食道癌手術.

 家族歴 : 特記なし.

 現病歴 : 2016年11月,突然左下腹部痛が出現し,当院救急外来を受診した.

 現症 : 身長173cm,体重53kg,体温36.8℃,血圧150/99mmHg,脈拍72/分整,左肋骨脊柱角に叩打痛なし.

 検査所見 : 心電図では心房細動などの不整脈を認めなかった.初診時の血液生化学検査では軽度炎症反応高値(WBC 10,100/μL,CRP 0.46mg/dL)を認めるのみで,LDH,肝・腎機能,凝固機能を含め異常値を認めなかった.

 腹部造影CT検査 : 動脈層で左腎に楔状の造影不良域と左腎動脈に解離と思われる造影不良域,上腸間膜動脈に剝離内膜(intimal flap)を認めた(図1a).冠状断では血栓を伴う左腎動脈解離とintimal flapを認めた(図1b).3D再構築画像では,左腎動脈本幹から前後に分枝する境界に解離性腎動脈瘤が存在し,左腎動脈前枝の血流が途絶していた(図2).

 臨床経過 : 画像所見より,左腎動脈解離による左腎梗塞と診断し緊急入院した.解離性大動脈瘤に続発しない限局性の腎動脈解離はいまだ治療方針が確立されておらず,重篤な高血圧や急速な腎不全の進行を認めなかったため,入院後はニカルジピン持続静注による血圧コントロールとヘパリン1万単位/日による抗血小板療法を行った.血圧は130/90mmHg程度で安定し,発熱や疼痛の増強は認めなかった.第7病日のCT検査では解離腔の増大を認めず,腎機能はCr 1.06mg/dLで安定した.第10病日にはニカルジピンをアジルサルタン20mg/日内服へ,ヘパリンをアスピリン100mg/日内服へ変更し,経過良好のため第14病日に退院した.

小さな工夫

U字flap腎盂形成術

著者: 宮里実 ,   斎藤誠一

ページ範囲:P.1028 - P.1029

腎盂形成術の際,狭窄部が長く尿管に十分なゆとりがない場合,吻合にテンションがかかり血流障害となることがある.組織の弾力性のない成人例では時として問題である.そのようなとき,dismemberedを選択せずにspiral flap法で施行することがあるが,腹腔鏡下では切開するデザインも複雑で,縫合する距離も長くなる.以前,high insertionタイプにV字flap dismembered腎盂形成術が考案されて報告されている1, 2)

 われわれは,尿管に十分なゆとりがないときの対応として,V字flapをmodifiedしたU字flap dismembered法を用いた腹腔鏡下腎盂形成術を工夫したので報告する.剪刀の彎曲に沿って切開するのでU字のほうがV字より容易である.

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バックナンバーのご案内 フリーアクセス

ページ範囲:P.1032 - P.1032

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.1033 - P.1033

編集後記 フリーアクセス

著者: 近藤幸尋

ページ範囲:P.1034 - P.1034

 皆様,アニーは好きですか.私はアニーに好かれておりますが,嫌いです.秋から冬にかけて食事のおいしい季節です.特に魚も脂がのって刺身に焼き魚においしくなっています.皆様はアニーとは何を想像されたでしょうか.ミュージカルのアニーや築地で玉子焼店を経営しているテリー伊藤の兄であるアニー伊藤でしょうか.ここでのアニーは,アニサキスです.

 アニサキスは回虫の仲間であり,成虫はクジラやイルカの胃に寄生し,幼虫はイカ,サバ,アジ,イワシなどの内臓表面や筋肉内に寄生しています.ヒトはこれらを生食して感染し,長さ2〜3cmの幼虫がヒトの胃壁や腸壁に潜り込んで症状を起こします.寄生部位により,胃アニサキスや腸アニサキスがあるようです.

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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