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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科71巻5号

2017年04月発行

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特集 エネルギーデバイスの極意─原理と特性を手術に活かす

企画にあたって フリーアクセス

著者: 近藤幸尋

ページ範囲:P.299 - P.299

 ここ30年間の手術室での手術機器の変遷を考えると驚きを隠せない.30年前には電気メスがあるくらいで,現在はあまり使用されていない第4のメスと称されたキャビトロン外科用吸引装置(cavitron ultra surgical aspirator : CUSA)が肝臓や腎臓の切除に使用されはじめたくらいであった.それに比べて現在では,本特集のようにすべての機器を取り揃えている手術室は少ないものの,少なくとも半分以上は取り揃えているという手術室が多いと思われる.

 小職もそうであるが,このような機器を使用する際には,学会や論文で情報を得たうえで製造販売会社に連絡をとり,試用を経て購入する運びとなる.その際にその機器の使用法および特性に関して,メーカーの技術員から情報を得ることが多い.ちなみに,機器を使用する前に取扱説明書を熟読し,その使用に臨む先生方はどれだけいらっしゃるだろうか.小職のように,「どの手術のどんな箇所で使用するか」「どのような手技が禁忌手技であるか」は心得ているつもりでいるが,実際にそれがどのような原理で成り立っている機器かの理解に関しては,案外乏しいのではないかと思われる.

各種エネルギーデバイスの動作原理と生体作用

著者: 林秀樹

ページ範囲:P.300 - P.305

▶ポイント

・高周波電流を利用するデバイスでは「ジュール熱」が,電磁波を利用するデバイスでは「誘電加熱」が動作と生体作用の基本である.

・組織のシーリングには熱と圧力が必要である.

・超音波振動を利用するデバイスでは,「キャビテーション」に関する正しい理解が必要である.

モノポーラ電気メス

著者: 川島清隆 ,   牧野哲也 ,   佐倉雄馬

ページ範囲:P.306 - P.310

▶ポイント

・切開モードと凝固モードで使用する波形・原理・効果を理解し,用途に応じて正しく使い分ける.

・凝固モードによる切開・剝離では,組織に緊張をかけ,メス先を組織ぎりぎりのところで“パッパッ”(時に“パッ”と一瞬)と断続的に通電し,組織を分けていく.

・止血部位を挟んだ鑷子に通電し止血する際は,必ず切開モード(またはソフト凝固)を用いる.

バイポーラ電気メス・剪刃

著者: 濵﨑務 ,   近藤幸尋

ページ範囲:P.312 - P.315

▶ポイント

・エネルギーデバイスの進歩により,出血のコントロールが容易になってきている.

・エネルギーデバイスを過信せず,必要であれば適宜,圧迫止血・運針止血を考慮する必要がある.

・バイポーラの特性を理解し適切に使用することで,より安全で低侵襲な手術が行える.

超音波凝固切開装置

著者: 木下秀文 ,   松田公志

ページ範囲:P.316 - P.320

▶ポイント

・超音波凝固切開装置は,ブレードの先端の振動による摩擦熱で組織の凝固変性を生じ,止血や切開を行っている.

・熱の発生は電流に比べ,低温に制御されていて,より安全なシーリングが行える.

・ブレードの振動による合併症には注意すべきである.ブレード先端やブレードの側面に組織が接した場合,振動によりキャビテーションという現象が起こり,組織を損壊させ,予期しない出血が生じることがある.

BiClamp®の基本原理と応用

著者: 加藤敬司 ,   奥村和弘

ページ範囲:P.322 - P.326

▶ポイント

・BiClamp®は低電圧(200V以下)高周波電流を用い,組織抵抗フィードバック機能があるため,collateral damageも少なく効率的に組織凝固が可能である.

・泌尿器科領域ではBiClamp®の有効利用は多岐にわたるが,そのなかでも腹腔鏡下前立腺全摘除術において有効に利用できる箇所が多いと考えられる.

・新機種VIO®の開発により,今後BiClamp®さらに強力かつ安全な凝固装置として活躍する可能性がある.

泌尿器腹腔鏡下手術におけるバイポーラシーリングデバイスの使い方

著者: 繁田正信 ,   岩本秀雄 ,   甲田俊太郎

ページ範囲:P.328 - P.332

▶ポイント

・LigaSureTMとENSEAL®それぞれの特性を生かした使用を心掛ける.

・LigaSureTMは剝離に有用で,臓器摘出術に適している.

・ENSEAL®はジョーの開閉力が弱く剝離には適さないが,甘嚙みの状態で徐々に圧を加えシーリングできるため,実質臓器の部分切除術,副腎部分切除術や腎部分切除術に適している.

超音波凝固切開装置+バイポーラシーリングデバイス

著者: 田中一志

ページ範囲:P.334 - P.338

▶ポイント

・超音波凝固切開とバイポーラシーリングが同時にできる機器である.

・バイポーラシーリングデバイスより切開スピードは早く,かつシーリング力はバイポーラシーリングデバイスと同等である.

・超音波凝固切開装置同様,デバイスの先端は高温になるので,周囲組織の熱損傷には注意が必要である.

ソフト凝固で上手く止血するには

著者: 太田智則

ページ範囲:P.340 - P.344

▶ポイント

・電気メスの原理とソフト凝固の特徴を理解するとソフト凝固を有効に利用することができる.

・ジェネレーターの種類によって得られる効果が変わるので,注意しなければならない.

アルゴンビームコアギュレーター

著者: 鶴信雄 ,   麦谷荘一 ,   栗田豊

ページ範囲:P.346 - P.350

▶ポイント

・アルゴンビームコアギュレーター(argon-beam coagulator : ABC)はアルゴンガスを媒体として高周波電流を非接触的に組織に到達させて止血を行うEnergy Deviceである.

・基本的には電気メスと同様のモノポーラであるが,組織に接触せず焼痂層が浅い,などの特徴から,脆弱な組織からの出血には有用である.

・ABCの使用に際しては,凝固の特徴をよく理解し,適切に使用することが重要である.

ラジオ波凝固切開装置

著者: 大森聡 ,   髙田亮 ,   小原航

ページ範囲:P.352 - P.355

▶ポイント

・高周波ラジオ波メスは泌尿器科領域の応用範囲も広く存在すると考えられ,今後の報告が期待される.

・高周波シーリングシステムはハンドピースの発熱状態について概説した.デバイスの特徴を理解することで,より効率的な選択・使用が可能となると思われる.

Ho : YAGレーザー

著者: 中村小源太 ,   住友誠

ページ範囲:P.356 - P.360

▶ポイント

・Ho : YAGレーザーの特性を理解する必要がある.

・術式によりHo : YAGレーザーの使い方が違うことを理解すべきである.

・特有の合併症や故障時の対応について習熟する必要がある.

綜説

腎細胞癌における分子標的薬の薬物動態学,薬力学,ゲノム薬理学

著者: 土谷順彦

ページ範囲:P.291 - P.297

要旨

 現在,腎細胞癌の薬物療法としてチロシンキナーゼ阻害剤(TKI)やmTOR阻害剤(mTORI)が用いられている.これらの治療薬は高い治療効果を有する一方,しばしば重篤な有害事象を引き起こす.通常,このような薬剤には血中濃度モニタリングが行われることが多いが,がん領域においてはほとんど行われることがない.経口薬は吸収の影響を大きく受けるため,血中濃度測定によって効果や有害事象を予測し,個々の患者に適した用量調整ができる可能性がある.また,薬物関連遺伝子多型の薬物血中濃度への影響も明らかになってきた.本稿では,腎細胞癌に対する薬物療法における薬物動態,薬力学そしてゲノム薬理学について解説する.

書評

死にゆく患者(ひと)と,どう話すか─明智龍男 監修/國頭英夫 著 フリーアクセス

著者: 佐藤恵子

ページ範囲:P.327 - P.327

 本書は,筆者の國頭先生が「死に臨んだ患者さんにどう対応したらよいか」について,看護大学の一年生,つまり,ついこの前まで高校生だった人達と問答したり対話したりした様子をまとめたものである.死にゆく患者さんと話をするのは,がん領域の医療者であっても,しんどいことである.私も昔,乳がんで骨転移のある患者さんに「良くならないのだったら,いっそのこと早く死にたい」と言われて往生した.医療者がへどもどする姿がみっともないのは自明であり,なるべく避けているのが無難でもある.「この病院ではできることがなくなりましたので,転院をお勧めします」という常套句は患者さんが言われたくないセリフの1つであるが,医療側にとっては救いの抜け道であるが故に,今日もどこかで「がん難民」が生まれているのだろう.

 しかし,「それをやっちゃあ,おしめえよ」と國頭先生は言う.「“どうせ治らないから”といって患者を見放すことは許されない.死んでいく患者といかに向き合い,少しでもベターな“ライフ”を過ごしてもらえるか,というのは我々の使命である」と序盤から活を入れる(「はじめに」より).理由も単純明快で,患者さんは死を迎えるその日まで生き続けるわけだし,果てしない孤独と山のような不安を抱えながら歩くのはつらかろう,だからそれを理解している人が三途の川の手前までついて行かなきゃいけないのは道理でもあり,人情でもある.それに,心を穏やかに保てさえすれば限られた時間を豊かに過ごすことができるだろう.おお,シャクにさわるくらいかっこいいではないか.実際は,かわいい学生たちに囲まれて,やに下がっているひひジジイにしか見えないのだけれど.それはともかく,問題はどうやって実現するかだ.出される課題は,先生が監修されたTVドラマ『白い巨塔』(平成版)などに登場する,「恩知らずで,気紛れで,偽善者で,尊大で,臆病で,自分勝手で,欲張りで,厚かましくて,けちで助平で馬鹿」な(p.248)患者や家族と医療者が織りなす,リアルでややこしい事例である.さあ,みんなどうする?

前立腺癌診療マニュアル─Roger S Kirby and Manish I Patel 原著/勝岡洋治 訳 フリーアクセス

著者: 赤座英之

ページ範囲:P.362 - P.362

 本書はRoger S KirbyとManish I Patelの共著によるFast Facts-Prostate Cancer(Eighth edition)の訳本である.Fast Factsは,イギリスのHealth Press Limited社のトレードマークであり,訳者である勝岡洋治名誉教授(大阪医科大学)にとっては,本シリーズ第3冊目の訳本である.原著には,“診療マニュアル”という副題はなく,単に“Prostate Cancer”とのみ表記されている.しかし,勝岡氏が訳者序文の中で記述しているように,“診療マニュアル”という副題は,的を射た表現である.一般に診療マニュアルというと前立腺癌取扱い規約,或いは,前立腺癌診療ガイドラインのような専門医向けの著書が思い浮かばれるが,本書は,専門医のみならず一般の診療に携わる医師にとっても有用な情報が,非常にわかりやすくまとめられている.分かり易く有用な情報が詰め込まれているという事は,本書が版を重ね,第8巻まで継続的に改定されてきたことからも容易に理解できる.

 本書は,勝岡氏の巧みな翻訳と,随所に取り入れられたイラストにより,患者にとっても,理解しやすい手引きとなっている.医療技術が高度に発達した現在,患者と主治医の適切な情報交換と治療選択(インフォームド・コンセント)を進めるために,この訳書は重要な役割を果たすと思われる.患者が予め本書を読んでおいて,そのうえで主治医の説明を聞く,或いは,主治医の説明を聞いた後に本書を参照することで,治療法に関する患者の理解は,いっそう充実してくると思われる.または,患者が本書の中の不明部分について主治医に問うという事で,主治医との距離が近づくことも期待できる.

小さな工夫

ロボット支援前立腺全摘除術におけるフォーリーカテーテルを用いたサントリーニ静脈叢処理時の貯留液回収法

著者: 大津晃 ,   竹澤豊

ページ範囲:P.365 - P.365

前立腺全摘除術において,サントリーニ静脈叢処理時の出血はよく経験する.当院ではロボット支援前立腺全摘除術において,バンチング処理をせずにサントリーニ静脈叢を処理する.頭低位の角度をつけたり,輸液量の調整をすることで多少の出血コントロールは可能であるが,それでも処理の間,出血が続くことがある.助手は吸引管から生理食塩水をかけて切離面を明らかにするが,体内に貯まった出血と生理食塩水の吸引を同時にこなさないと,貯留面が上昇し,出血が多い症例では切離面がみえなくなってしまうことがあり,術者は時にストレスを感じることがある.

 当院ではこの問題を解決するべく,第二助手がフォーリーカテーテルを用いて出血と生理食塩水を体外へ排出する方法を考案した.方法は簡便で,16Frフォーリーカテーテルを外尿道口から前立腺の膀胱頸部切離面まで挿入して,カテーテルの側孔で貯留液を回収できるような位置で固定する(図).すると,気腹圧の効果で,吸引圧をかけなくても自然とドレナージすることができる.

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.369 - P.369

編集後記 フリーアクセス

著者: 大家基嗣

ページ範囲:P.370 - P.370

 55分にわたる講演後に拍手はおさまらず,どのタイミングで話を切り出していいか戸惑いました.学会の座長をしていてこのような経験は初めてでした.会場を埋め尽くした聴衆は講演の終了を名残惜しむように,なかには両手をかかげて拍手をされている方もいました.仲谷達也教授(大阪市立大学)が会長を務められた第30回日本泌尿器内視鏡学会総会の特別企画「プレゼンテーションの極意」で,井上貴昭先生(関西医科大学)が講演をされたときの出来事です.プレゼンを「見せる」(魅せる)ためのテクニックを余すことなく教えてくださいました.まずは講演を成功に導くために「戦法」を立てる.そして,プレゼン全体の流れには強弱をつけ,各パートのスライドを魅力的に作成するといった,実践的なテクニックを教えていただきました.

 「プレゼン力は自らを助く」.私が教室員に対してしょっちゅう口にしている言葉です.ですから,座長を依頼されてとても嬉しかったです.人生あるいは自分を取り巻く社会を,自分側に引きつけるためにプレゼン力は重要です.講演にはテクニックが存在すると確信しています.弾丸のように早口で話をされるのに全く噛まない,名古屋市立大学の林裕太郎教授.にこりともせずにネタ話をされ,絶妙の間をとりつつ聴衆を魅了する川崎医科大学の永井敦教授.この二人に共通しているのは落語好きであることです.おそらく,しゃべりのテクニックを落語から盗んでいらっしゃるのではないかと,私は考えています.

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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