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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科73巻5号

2019年04月発行

雑誌目次

特集 ロボット支援手術を極める―よりハイクラスな手技を求めるあなたに〈特別付録Web動画〉

企画にあたって フリーアクセス

著者: 近藤幸尋

ページ範囲:P.263 - P.263

 平成の初期において新規手術に臨む際には,手術書を読み上級医の指導のもと,恐る恐る手を動かしながら叱咤激励を受けて手術を進めていたものですが,それは今や過去の遺物となりつつあります.新元号を迎える今日の新規手術および高難度手術に関しては,しっかりとその必要性や今後のニーズを考慮したうえで,その専門家であるプロクターを招聘し,安全に施行することが求められています.また,近年インターネットの発達などにより,Web上で手術を学習することが容易にできます.

 本特集は,ロボット支援手術の基本をある程度身につけ,安全に施行できるようになった先生方の向上心に応えることを目的としています.すなわち,そういった先生方がさらに上の手技を求めてステップアップを目指す際に役立つように企画しました.具体的には,現状のロボット支援手術で保険適用となっている「前立腺全摘除術」「腎部分切除術」「膀胱全摘除術」の3つの術式において,それぞれより上の技術を文章やわかりやすい図で解説し,さらに一部の術式についてはスマートフォンなどでWeb動画を閲覧できるようにしています.また,各術式の症例ごとに異なる困難な点や,実際の鉗子の動きなどをエキスパートの先生方に解説いただき,容易に実践できることを目指しました.

〈ロボット支援前立腺全摘除術〉

神経血管温存

著者: 森實修一 ,   武中篤

ページ範囲:P.264 - P.268

▶ポイント

・エネルギーデバイスによっては,広範囲に熱を拡散してしまうものもあり,極力温存したい神経線維がある場合には,その使用は控えたほうがよい.やむを得ず電気メスを使用する場合には,ピンポイントで短時間の凝固操作にとどめたほうがよい.

・陰茎海綿体神経線維は非常に繊細なため,過度な牽引によって容易に断裂する可能性がある.繊細な陰茎海綿体神経は愛護的に扱うことが望ましく,ロボット鉗子による把持や過度な牽引は極力避けたほうがよい.

・陰茎海綿体神経自体は視認困難であり,現状ではその走行イメージを頭のなかに描いて手術を行う必要がある.1本でも多くの神経線維を残すために,どの神経温存術式においても絶えず前立腺の輪郭に注意した手術操作が大切である.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2021年4月末まで公開)。

さまざまな形状に対する尖部処理

著者: 川端岳

ページ範囲:P.270 - P.274

▶ポイント

・MRIの横断,冠状断および矢状断画像を詳細に観察し,立体構造を術前に想定しておくことが重要である.

・DVCの厚みや拡がり,恥骨の形状も同様に把握しておく.

・前立腺尖部形状のさまざまなバリエーションを成書で習得しておく.

・剝離切開操作と3rdアームによる牽引との協調が層の判別に不可欠である.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2021年4月末まで公開)。

拡大骨盤リンパ節郭清

著者: 服部一紀 ,   新保正貴

ページ範囲:P.276 - P.279

▶ポイント

・骨盤の解剖,特に膜構造や血管解剖を理解する.

・ロボット支援手術の利点と欠点を理解する.

・手順を決めて,手順に則って進める.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2021年4月末まで公開)。

膀胱尿道吻合

著者: 濵﨑務 ,   近藤幸尋

ページ範囲:P.280 - P.283

▶ポイント

・不必要な緊張がかかり尿道が避けるのを防ぐため,糸を牽引する場合には必ず対側の鉗子で針刺出部を押さえ牽引する.

・糸を直接牽引するのではなくデノビエ筋膜を尿道側に押し,余裕ができたぶんだけ糸を牽引することに気をつける.

・尿道粘膜を確実に拾い,運針操作に慣れるまではある程度決まった持ち方や針の角度を覚える必要がある.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2021年4月末まで公開)。

〈ロボット支援腎部分切除術〉

困難症例の手術適応の線引き

著者: 古川順也 ,   藤澤正人

ページ範囲:P.284 - P.288

▶ポイント

・困難症例に対するロボット支援腎部分切除術の長期成績は,現時点ではまだ十分なエビデンスレベルを有するとはいえないのが現状である.

・困難症例に対する手術適応は,術者の経験に応じて総合的に決定されるべきである.

・pT3aアップステージ症例に対する腎部分切除術の全摘除術と比較した成績は,現時点では明らかでない.

埋没型腫瘍

著者: 高木敏男

ページ範囲:P.290 - P.295

▶ポイント

・術前に超音波で腫瘍を同定できるかどうかを確認をする.

・切除断端陰性を担保するために,比較的余裕をもった切離ラインを設定する.

・腎表面はやや広めに切離し,徐々に範囲を狭めながら腫瘍に向かって切離する.そうすると腎表面の正常実質部位を把持でき,切離面に緊張をかけることで切離面の視野が広がる.

腎門部腫瘍

著者: 白木良一 ,   深見直彦 ,   深谷孝介

ページ範囲:P.296 - P.300

▶ポイント

・腎門部腫瘍に対するRAPNでは術前に精密造影CTから3Dイメージを作成し,血管構築および腫瘍との位置関係の詳細な情報を得る.

・大血管と腫瘍との距離をとれるよう,エクストラアームを使用する.

・腫瘍切離時,腫瘍底の血管(特に動脈)は確実に縫合またはクリップ処理し,無理な実質縫合は施行せずタコシール®などの被覆材により止血する.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2021年4月末まで公開)。

後腹膜アプローチ

著者: 川喜田睦司

ページ範囲:P.302 - P.307

▶ポイント

・ロボットのトロッカーは,固有背筋・第12肋骨角を基点に一直線になるように配置する.腫瘍より前方の剝離はなるべく行わない.

・腫瘍のマージンは薄くして,鈍的剝離を多用して核出する.

・腎洞が開けば,実質の一部と腎洞を浅く運針して深部縫合を行う.実質の切離面はソフト凝固する.実質縫合は行わない.ドレーンは留置しない.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2021年4月末まで公開)。

〈ロボット支援膀胱全摘除術〉

特記すべき手技と工夫

著者: 畠山真吾 ,   米山高弘 ,   大山力

ページ範囲:P.308 - P.311

▶ポイント

・ロボット支援膀胱全摘除術の手技は,開腹膀胱全摘除術やロボット支援前立腺全摘徐術に習熟していればそれほど難しいものではない.

・重要な点は,第3アームを用いて膀胱を上手に展開して解剖を理解しやすい術野をつくり,そのうえで適切なラインで剝離することである.

・T3以上の進行癌は剝離が難しいことがあり,注意が必要である.まずは,T2など局所進展していない症例から導入するのが適切かと思われる.

腹腔外尿路変向

著者: 秦聡孝 ,   三股浩光

ページ範囲:P.312 - P.315

▶ポイント

・ロボットでの尿管剝離は愛護的に行い,周囲に十分な血管を残す.

・回腸導管では,腹腔外操作に移行する前に,左尿管の右側への誘導を余裕のある長さ,かつ自然な走行で行う.

・回腸導管では,通常の開腹手術と同様に十分な血流が確保できる導管切離部位を選定し,導管・尿管にねじれや過度なテンションがかからないように留意する.

腹腔内尿路変向

著者: 武藤智

ページ範囲:P.316 - P.319

▶ポイント

・ロボット支援下に膀胱摘出が十分に可能になるまではECUDを行う.

・ICUD回腸導管造設術を確立してから,ICUD新膀胱の造設術を検討すべきである.

綜説

腹腔鏡手術スキル向上を目指した最新のマネジメント

著者: 宮嶋哲

ページ範囲:P.256 - P.261

要旨

 1990年代初頭から泌尿器科疾患に対する腹腔鏡手術は普及し始め,いくつかの疾患では標準術式が開腹手術から腹腔鏡手術へ代わりゆく時代となった.2000年代に入り,ロボット支援手術が登場し,前立腺癌や腎癌の手術はさらなる変化を迎えた.その一方で単孔式手術やreduced port surgeryが行われるようになり,この四半世紀における泌尿器腹腔鏡手術の歴史を振り返れば,内視鏡の光学視管の改良と医用工学の飛躍的な進歩に伴って泌尿器腹腔鏡手術は目覚ましい進化を遂げたといえよう.泌尿器科医の腹腔鏡手術に関する認識も多様化しつつある現在,腹腔鏡手術スキルを向上させるための考え方を今一度見直す時期にきている.これまで得られた知見を基に,最新の腹腔鏡手術スキル向上を目指した方法論について述べる.

症例

腎自然破裂を来し心筋転移が死因となった腎細胞癌

著者: 神谷黎 ,   石田勝 ,   金子雄太 ,   小林裕章 ,   宮﨑保匡 ,   小杉道男

ページ範囲:P.320 - P.323

 81歳女性.左側腹部痛を主訴に前医受診し,CTで左腎腫瘤を指摘され紹介.約10cmの腎細胞癌,下大静脈近傍までの腎静脈浸潤,下行結腸浸潤,多発リンパ節・肺転移を認めた.経過中に腎細胞癌破裂を来し,動脈塞栓術(TAE)後,根治的腎摘除術を行った.その後CT,心エコーで心筋転移を指摘され,術後39日目に突然死に至った.破裂前の腎細胞癌の診断,悪性腫瘍心転移の生前診断はまれであり,文献的考察を加えて報告する.

小さな工夫

尿管皮膚瘻カテーテルや経皮的腎瘻カテーテルの自然抜去を防ぐための簡便な方法

著者: 森山浩之

ページ範囲:P.324 - P.325

根治的膀胱全摘除術後の尿路変向法として尿管皮膚瘻を選択した場合,チューブレスにできる可能性は高い1).一方,術前から腎機能障害を有する患者では術後にチューブレスとした場合,軽度の尿流障害でも腎機能のさらなる悪化を来すため,スプリントカテーテルの挿入を必要とする.また,経皮的腎瘻造設術を行う場合,特に長期の留置が予想される患者では径の大きなバルンカテーテルの挿入が適切である.しかし,水腎が強くない症例では腎盂にバルンを膨らませるスペースがなかったり,何とか挿入したとしても腎盂で膨らませたバルンにより腎杯から腎盂内への尿流が妨げられるなどの理由で,バルンではなく8Fr程度の細いピッグテイルカテーテルを選択せざるを得ない.

 このような比較的細径の皮膚瘻・腎瘻カテーテル挿入中の患者では,カテーテルが自然抜去してしまうなどのカテーテルトラブルが24時間いつでも発生しうる.また最近当科では,留置中の尿管皮膚瘻カテーテルの先端が皮膚瘻から尿管へ迷入したため,腎瘻造設が必要となった患者を経験した.これまで当科では,このようなカテーテルトラブルを減らす目的で,尿管皮膚瘻の場合は油性マジックにてストマ直上のカテーテルに目印をつけておき,患者自身がカテーテルの位置が適正か否かを確認できるようにしたり,腎瘻の場合は皮膚への固定糸でカテーテルを結紮した部位を瞬間接着剤で固めて,滑脱することがないようにしたりするなどを試みてきた.

交見室

末梢挿入型中心静脈カテーテル(PICC)法の有用性

著者: 勝岡洋治

ページ範囲:P.327 - P.327

先日,医療事故調査・支援センター,一般社団法人日本医療安全調査機構発行(平成29年3月)の小冊子を入手した.第1号には,中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―が公表されている.そのなかで,10件の死亡事例の概要が報告されている.死因として,頸部血腫による窒息が1例,胸腔内出血が5例,致死性不整脈が1例,縦隔血種が2例(1例は胸腔内出血と併存),後腹膜への誤挿入が1例,出血性脳梗塞が1例であった.医療事故調査・支援センターでは,死亡事例を分析し,「死亡事故に至ることを回避する」という視点から再発防止の提言をまとめている.その内容は,適応,説明と納得,穿刺手技,カテーテルの位置確認,患者管理などに関して記載されている.

 特筆すべきは,鎖骨下あるいは内頸静脈穿刺による中心静脈カテーテル挿入の代替として,末梢挿入型中心静脈カテーテル(peripherally inserted central catheter : PICC)法を検討すべきとしている点である.

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.255 - P.255

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.331 - P.331

編集後記 フリーアクセス

著者: 大家基嗣

ページ範囲:P.332 - P.332

 心に余裕があるときでも,ストレスが溜まっているときでも,私は自分の性質として,非日常的な世界を求めることがわかってきました.最も手っ取り早いのは映画の鑑賞です.本誌2019年1月号でご紹介した女子をターゲットにした青春映画の鑑賞は,意外と中年男子にとってハードルが高くないことがわかり,私の世界が広がった感じがしております.

 この流れで今回鑑賞した映画は,『アイ・フィール・プリティ! 人生最高のハプニング』というコメディ映画です.封切り1週間目のお正月映画でしたので,ほぼ席は埋まっており,9割以上が女性の観客でした.私の隣もふっくらとした眼鏡女子で,予告編が流れる間においしそうに菓子パンを食べていました.

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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