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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科74巻3号

2020年03月発行

雑誌目次

特集 泌尿器科手術に潜むトラブル―エキスパートはこう切り抜ける!

企画にあたって フリーアクセス

著者: 近藤幸尋

ページ範囲:P.193 - P.193

 医療において安全および安心は最も優先すべきことです.しかし,医療において確実なことはないため,術前には手術によって得られるメリットと起こる可能性のある合併症を説明しています.一般的に初めて行う手術や経験の少ない手術に関しては,術前に関連書籍を読み,ビデオを見ることによりその術式のイメージを固め,術中や術後の合併症を頭に入れてから臨むものです.令和の時代においては,手術ビデオもいたる所で見ることができ,準備も万全に行えるようになっています.

 一方で,ルーティンで行う手術に関しては,当たり前のように手術室に赴き終えるのが一般的です.しかし,この「当たり前」のなかに危険が潜んでいるのです.つまり,慎重に行っている症例に限らず,当たり前のように行っている手術にもトラブルは起こりうるのです.その際には,自分の経験などの引き出しからトラブルレスキューを行うことが重要です.

〈開腹手術〉

進行癌に対する腎摘除術

著者: 槙山和秀

ページ範囲:P.194 - P.197

▶ポイント

・術前の評価,手術適応が最も重要である.

・周囲臓器浸潤が疑われ手術を選択する場合,肝胆膵,大腸,血管外科などに術前コンサルトし手術プランを練る.

・手術中は,良好な視野下で困難部位ではピッチの小さい丁寧な手術を心がけ,重篤な臓器損傷を回避する.

膀胱全摘除術

著者: 佐々木裕

ページ範囲:P.198 - P.201

▶ポイント

・ロボット支援手術の時代であるが,開腹膀胱全摘除術は重要な治療オプションの1つである.

・開腹手術においては,気腹圧がないため静脈性の出血にも注意が必要である.

・ロボット支援手術や腹腔鏡手術が広く行われているため,それらのビデオや教科書をみて学習し,開腹手術を行うことが重要と考える.

尿路変向術

著者: 古家琢也 ,   中根慶太 ,   飯沼光司

ページ範囲:P.202 - P.205

▶ポイント

・長時間にわたる手術のため,合併症発症率の頻度は,ほかの手術に比べ比較的高いことを念頭に置いておく.

・最後まで丁寧な手技を心がけることが大事である.特に,膜の修復には細心の注意を払うべきである.

・患者の状態に合わせて対応する必要があるが,状況によっては再手術の判断を早急に下す必要がある.

〈腹腔鏡手術〉

腹腔鏡下腎摘除術

著者: 金伯士 ,   宮嶋哲

ページ範囲:P.206 - P.209

▶ポイント

・術前の画像診断,特に3D-CT anigiographyによる腎茎血管の把握と側副動脈の存在を把握する.

・体格および内臓脂肪などの情報から使う器具の準備,アプローチ方法,ポート位置を決める.

〈ロボット支援手術〉

ロボット支援腎部分切除術(RAPN)におけるトラブルシューティング

著者: 白木良一 ,   深見直彦 ,   日下守

ページ範囲:P.210 - P.213

▶ポイント

・出血への対応として,血管周囲の剝離に際しては常にラパロガーゼを視野内に置き圧迫止血に備える.

・周囲臓器や血管の損傷に際しては,無闇に焼灼に頼らず出血点を確認し縫合止血によるコントロールを考慮する.

・操作中に器材を腹腔内で紛失した際は,即座に操作を中断しマニュアルに従って探索し体位変更は慎しむ.

ロボット支援膀胱全摘除術(RARC)

著者: 武藤智

ページ範囲:P.214 - P.217

▶ポイント

・ロボット鉗子で尿管,血管,神経損傷に注意が必要である.

・腹腔内尿路変向(ICUD)では腸管を把持しない.

ロボット支援前立腺全摘除術(RARP)

著者: 引田克弥 ,   森實修一 ,   武中篤

ページ範囲:P.218 - P.221

▶ポイント

・ロボット支援前立腺全摘除術(RARP)は低侵襲な術式であるが,時に重篤な合併症が発生するため,術前より十分な準備が必要である.

・緊急ロールアウトが必要な状況を想定し,シミュレーションを行っておくことで,冷静に対処できる.

・術者のみでなく,助手による合併症が発生する可能性もあり,意思疎通を図りながら手術を進めることが必要である.

〈経尿道的手術〉

経尿道的膀胱腫瘍切除術(TURBT)

著者: 菊地央 ,   安部崇重 ,   篠原信雄

ページ範囲:P.222 - P.225

▶ポイント

・経尿道的膀胱腫瘍切除術の治療目標を達成するために,手術手技への精通,起こりうる合併症の把握が重要である.

・膀胱出血が生じた際の対応方法,難治性の膀胱出血に対する治療法を把握しながら周術期管理を行う.

・膀胱穿孔は重篤な合併症となる可能性があり,迅速な診断・治療ができるよう常に念頭に置いておく必要がある.

経尿道的前立腺切除術(TURP)

著者: 鈴木康友 ,   近藤幸尋

ページ範囲:P.226 - P.229

▶ポイント

・bipolar TURP(TURisP)では,術後尿道狭窄が高頻度であるため内視鏡挿入時に積極的に尿道ブジーを行う.

・トラブルが起きたときにすぐに手術を終えられるよう,途中で切除片を取り出すことや動脈性出血をその都度丁寧に止血することが重要である.

・被膜穿孔し静脈洞が開口するときは,monopolar TURP(M-TURP)ではTUR症候群を来すが,TURisPでも合併症を来す.

〈尿路結石手術〉

体外衝撃波結石破砕術(ESWL)におけるトラブルシューティング

著者: 田口和己 ,   岡田淳志 ,   安井孝周

ページ範囲:P.230 - P.234

▶ポイント

・体外衝撃波結石破砕術(ESWL)中のトラブルには焦点が合わないなどの照準設定の問題,疼痛の管理,さらには被膜下血腫・敗血症性ショックなどの重大な合併症も起こりうる.

・トラブルの予防・対策には,各機器の特性・操作方法などを熟知しておく必要があり,プロトコルとしての鎮痛剤の使用,ポジショニング,超音波やブラストパスによる照準設定,そしてランピングによるエネルギーレベルの調整が重要である.

経尿道的尿管砕石術(TUL)におけるトラブルシューティング

著者: 淺井拓雄

ページ範囲:P.236 - P.239

▶ポイント

・経尿道的尿管砕石術(TUL)は尿路結石症において有効な治療法の1つであるが,さまざまな合併症が起こりうることを念頭に置かなければならない.

・合併症のリスクを低減するためには,デバイスや臓器の特性を十分に理解することが必要である.

・必ずしも単回で終わらせなければならない手術ではないので,無理は禁物である.

経皮的腎砕石術(PNL)

著者: 岡田真介 ,   濵本周造 ,   井上貴昭

ページ範囲:P.240 - P.243

▶ポイント

・PNLの主な重篤な合併症は,出血,術後の重症感染症,そして他臓器損傷である.

・適切なトラクト作成には,血管と周囲臓器を避けた背側腎杯の穿刺が重要であり,超音波ガイド下穿刺の際には適切な画像の描出と穿刺時の超音波プローブの固定技術の習得が必須である.

・術中の腎盂鏡操作は,腎盂内圧を意識し,腎裂傷を避けるために腎盂鏡の視野角を用いて操作する.

症例

両側水腎症を来した子宮放線菌症

著者: 中山亮 ,   安藤嵩 ,   水澤隆樹 ,   片桐明善 ,   冨田善彦

ページ範囲:P.245 - P.248

 79歳女性.嘔吐と発熱を主訴に前医を受診,CTで骨盤内腫瘤に伴う右水腎症を認めたため当科に紹介された.閉塞性腎盂腎炎の診断で右尿管ステント留置と抗菌薬治療を開始し,その後の検査で骨盤内腫瘤は子宮放線菌症と診断された.抗菌薬治療を継続していたが,病変の増大による左水腎症と腸閉塞が出現し,左尿管ステントと胃管の留置を要した.最終的に保存的治療のみで治癒し,侵襲的治療が回避可能であった.

両側腸腰筋膿瘍と化膿性脊椎炎を合併した前立腺膿瘍

著者: 福田哲央 ,   田部井正 ,   小林一樹

ページ範囲:P.249 - P.252

 67歳男性.腰背部痛で受診,採血検査で炎症反応は強陽性であった.腹部CTで両側腸腰筋膿瘍,前立腺膿瘍,腰椎MRIで化膿性脊椎炎を認めた.開腹にて両側腸腰筋膿瘍ドレナージ術,膀胱瘻造設術を施行した.前立腺膿瘍に対しては経尿道的ドレナージ術を行った.経尿道的ドレナージから7日後,両下肢麻痺を認めた.MRIで化膿性脊椎炎の増悪を認め,椎弓除圧術が施行された.術後,自力歩行可能,膀胱瘻抜去となった.

交見室

TURisを世に出し,ただ1つ心配していたこと

著者: 三木誠

ページ範囲:P.255 - P.255

私は内視鏡関連の仕事を色々としてきたが,そのなかでオリンパス社と協力して開発したTURisシステムが最高の優れものであったと自負している.2002年に基礎的検討結果1)を,そして2003年に臨床成績2)を報告し,そこで初めてTURis(TUR in saline)という言葉を使った.TURisシステムが世界中で徐々に広まるのを見守りつつ,本誌交見室でも「TURisはbipolarではない」3)「TURBTは視野方向30度スコープで行おう」4)など意見を述べてきた.

 一方,ただ1つ心配してきたのは「膀胱腫瘍に対し灌流液に生理食塩水を使って大丈夫か?」ということであった.TURis開発前のconventional TURを経験されていた方はご存知かと思うが,TURP実施時には非溶血性灌流液(ウリガール,ソルビトール,グリシン,グルコースなどの等張液)を使用していたが,TURBT時にはあえて滅菌蒸留水を使用していた.それは,切除時に遊離した腫瘍細胞が滅菌蒸留水に接して破壊され,腫瘍の播種,転移を防止するうえで役立つと考えられていたからである5).生理食塩水を使うということは,この理屈に反することになる.しかしTURisでは,TURPの最大の問題である低Na血症が回避でき,TURBT時の閉鎖神経反射も少なく,何よりもループ全体に放電発熱が起きて腫瘍切除がスムーズにできるという利点を有しており広く普及してきた.

連載 医薬系プレゼンテーションの技術―知れば,学べば,必ず上達!・第3回

ストーリー構成(プレゼンテーションデザイン)

著者: 井上貴昭

ページ範囲:P.257 - P.262

プレゼンテーションデザインとは?
◯伝わるプレゼンテーションはシンプルなストーリー構成から始まる

 大ヒットの映画,毎週見たいテレビドラマ,そしてベストセラーになる書籍には視聴者(聞き手)が興味を引く物語がある.このような物語は適当に作られることはない.そう! 必ず物語を作る構成法があるのだ.日本人なら多くの方が知っている「起承転結」は最も基本的な文章の構成法と言われている.「起」で文書を書き起こして読者を話に引き込み,「承」で主題を展開し,「転」で視点を変えて興味を引き,最後に「結」で全体をまとめる.しかし,この「起承転結」は必ずしも物語の構成としては評価されておらず,映画や脚本での多くの構成法が「三幕構成」に基づいていることはあまり知られていない.日本の伝統芸能である「能」や「歌舞伎」で用いられる脚本構成もこの「三幕構成」に基づいた「序・破・急」という3つの構成で作られている.「序」で物語を徐々に展開し,「破」で物語を急展開させ重要な部分を表現し,そして「急」でクライマックスに向かって急激に盛り上がり,締めの部分は簡潔にすみやかにクロージングするイメージだ.わかりやすく言うと「序」で状況説明をし,「破」で事件が起こり盛り上がり,そして「急」で事件を解決するっといった感じだ.

 プレゼンテーションを行ううえで大切なことは,ただ単に開始から最後までを淡々と用意した文章を読み上げることではなく,プレゼンターは語る物語に強弱をつけ,聞き手がイメージしやすいように表現し演じなければならない.なぜなら,連載第1回でお話ししたようにプレゼンテーションは聞き手への贈り物でなければならないからだ.本稿では,あなたのプレゼンテーションを作り上げるためのストーリー構成,すなわちプレゼンテーションデザインについて紹介し解説したいと思う.

書評

新・栄養塾―大村健二,濵田康弘 編 フリーアクセス

著者: 西岡心大

ページ範囲:P.253 - P.253

 本書は2010年に発刊され多くのファンを生んだ『栄養塾―症例で学ぶクリニカルパール』の著者である大村健二先生が,その発展版として濵田康弘先生と共に執筆された名著である.大村先生は外科医,濵田先生は内科医で,かつ栄養サポートの第一人者であり,評者も先生方の講演や著書から多くを学ばせていただいた.

 本書は「Ⅰ.栄養管理に必要な基礎知識」「Ⅱ.臨床栄養 実践編」「Ⅲ.臨床栄養 病態編」「Ⅳ.栄養管理のスキルアップ」の4章から構成されている.「栄養塾」の名のとおり,両先生から直接講義を聴いているかのような気分になる筆致である.教科書的な記載にとどまらず,随所に先生方の実体験から得られたTipsがちりばめられている.

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.191 - P.191

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.267 - P.267

編集後記 フリーアクセス

著者: 小島祥敬

ページ範囲:P.268 - P.268

 「あなたの思う福島はどんな福島ですか?」.東日本大震災から5年と1日目の2016年3月12日.福島県は,全国紙の朝刊にこのようなタイトルの一面広告を掲載しました.「福島県という名前を変えないと,復興は難しいのではないかと言う人がいます」から始まるわずか23行の広告文は,私の心を打ち,自然と涙が溢れ出しました.

 2018年,雑誌Urologyに「福島第一原発事故以降,停留精巣が日本全国で増加している」という衝撃的な論文が発表されました.著者らは,全く科学的根拠がないにもかかわらず,「原発事故により拡散された放射性物質が主要な原因」と主張しています.この論文は,さまざまな意味で私の心を引き裂くものでした.福島県立医科大学は,総力をあげてこの論文を詳細に検証し,反論論文を発表しました(Fukushima J Med Sci 65, 2019).研究デザイン,結果,考察,結論における“数多く”の問題点を指摘し,論文の不当性を証明しています.震災以降,福島の状況を誤解させるような論文が少なからず発表され,雑誌Scienceでも日本の科学論文に対する信頼は失墜したとの警笛が鳴らされています.根拠のない間違った論文は,風評被害をさらに助長させ,福島の人々の心を踏みにじります.

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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