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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科75巻12号

2021年11月発行

雑誌目次

特集 THEロボット支援手術―ロボット支援腎部分切除術(RAPN)/ロボット支援膀胱全摘除術(RARC)/新たな術式の徹底理解〈特別付録Web動画〉

企画にあたって フリーアクセス

著者: 小島祥敬

ページ範囲:P.854 - P.855

 今月号は先月号に引き続き,ロボット支援手術の特集第2弾です.2015年に特集号を企画したとき,保険適用であるロボット支援手術は,根治的前立腺全摘除術のみでしたが,この6年の間に,腎癌に対する腎部分切除術,膀胱癌に対する根治的膀胱全摘除術・尿路変向術,腎盂尿管移行部通過障害に対する腎盂形成術,骨盤臓器脱に対する仙骨腟固定術が新たに加わりました.

 ロボット支援腎部分切除術は,超音波検査やCT検査の普及による小径腎癌の増加も相まって,今や標準的手術となり,これまで腹腔鏡下手術では躊躇してきた埋没型腫瘍や腎門部腫瘍などの難症例に対しても積極的に行われるようになりつつあります.また,ロボット支援膀胱全摘除術は,ロボット支援前立腺全摘除術の経験を活かし,開放手術に比べてより正確で出血量の少ない手術が可能となりました.ロボット支援腎盂形成術は,腹腔鏡下手術における縫合の難易度の高さを克服しましたし,ロボット支援仙骨腟固定術を含め,小児泌尿器科および女性泌尿器科領域,そして良性疾患に対してその適応が広がりました.

〈RAPN〉

経腹膜アプローチによるロボット支援腎部分切除術(RAPN)

著者: 佐藤悠佑

ページ範囲:P.856 - P.859

▶ポイント

・術前に造影CTの所見を入念に確認し,腎動静脈の走行やクランプの位置,腫瘍切除時の術野の展開方法などを十分にシミュレーションする.

・経腹膜アプローチは後腹膜アプローチと比べ,ワーキングスペースが確保しやすく,ディスオリエンテーションになりづらいという利点があるが,腎動脈の確保に難渋する場合がある.

・腫瘍の切除時は,鋭的切開だけでなく鈍的剝離の併用が,腫瘍への切り込みの防止や栄養血管の同定に有用である.

*本論文中、[▶動画]マークのあるものにつきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年11月末まで公開)。

後腹膜アプローチによるロボット支援腎部分切除術(RAPN)

著者: 古川順也 ,   日向信之 ,   藤澤正人

ページ範囲:P.860 - P.865

▶ポイント

・後腹膜アプローチでは腸管の授動を必要とせず,消化管合併症を減じることができ,腎動脈への到達が早く剝離範囲も少ないため,手術時間の短縮が期待できる.

・経腹膜アプローチと比較し,ワーキングスペースが小さく解剖学的なランドマークが限られているため,より高度な技術が必要である.

・経験を積めば切除可能な腫瘍位置の適応は広く,手術既往歴による経腹膜アプローチが困難な症例にも適応が可能である.

*本論文中、[▶動画]マークのあるものにつきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年11月末まで公開)。

埋没型腫瘍に対するロボット支援腎部分切除術(RAPN)

著者: 本郷文弥 ,   浮村理

ページ範囲:P.866 - P.870

▶ポイント

・埋没型腫瘍においては,腫瘍の局在についてのイメージングが大変重要であり,そのためには3D構築画像が有効である.

・術中超音波による切除ラインのマーキングの際,Bモードでは腫瘍の辺縁の視認が困難な場合にはカラードプラ法が有効である.

・切除に際して,鈍的剝離を主体に行ったうえで,露出する血管はクリッピングして切断するように心がけ,必要に応じて血管断端はIO電極で止血することが術後出血の予防になると考えている.

*本論文中、[▶動画]マークのあるものにつきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年11月末まで公開)。

腎門部腫瘍に対するロボット支援腎部分切除術(RAPN)

著者: 高木敏男

ページ範囲:P.872 - P.876

▶ポイント

・入念な手術計画が大切である.腫瘍が血管,尿路に接していることが多く,sacrificeする血管を術前に検討する.

・切除時の良好な視野を担保するために,腎動脈クランプ後に血流の消失を超音波にて確認する.静脈性出血コントロール困難な場合は,腎静脈クランプも検討する.

・腫瘍表面を意識した切除ないし核出が,多くの腎機能温存と,少ない合併症につながる.

*本論文中、[▶動画]マークのあるものにつきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年11月末まで公開)。

〈RARC〉

男性に対するロボット支援膀胱全摘除術(RARC)

著者: 畠山真吾 ,   米山高弘 ,   大山力

ページ範囲:P.878 - P.881

▶ポイント

・ロボット支援膀胱全摘除術(RARC)の手技は,従来の開放膀胱全摘除術やロボット支援前立腺全摘除術(RARP)が基本となる.

・第3アームを用いて膀胱を上手に展開して,解剖を理解しやすい術野をつくることが鍵となる.

・骨盤内の脂肪量,腫瘍の位置と浸潤の程度により剝離ラインが難しくなるため,注意が必要である.

*本論文中、[▶動画]マークのあるものにつきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年11月末まで公開)。

女性に対するロボット支援膀胱全摘除術(RARC)

著者: 村岡研太郎 ,   槙山和秀

ページ範囲:P.882 - P.885

▶ポイント

・卵巣と子宮の支持組織,子宮広間膜,基靱帯,仙骨子宮靱帯の構造,解剖を理解する.

・尿管下腹神経筋膜,膀胱下腹筋膜の層で剝離し,内腸骨血管系の根部で血管系を切離する.

・尿道背側の腟前壁を温存し,尿道外側と腟前壁との間にある傍腟組織の処理を確実に行う.

*本論文中、[▶動画]マークのあるものにつきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年11月末まで公開)。

ロボット支援膀胱全摘除術(RARC)における体腔外尿路変向術

著者: 井上高光

ページ範囲:P.886 - P.891

▶ポイント

・体腔外尿路変向術(ECUD)は非肥満患者では簡便で手術時間が短く,初期合併症が少なく,体腔内尿路変向術(ICUD)熟練前でも手術チームがイメージしやすい.

・左尿管の血流を保ったまま可及的近位まで剝離することで,左側の尿管断端を余裕をもって体外に導くことができる.

・回腸導管ではICUDに対するECUDの利点は比較的少ないが,代用膀胱ではECUDの利点は大きい.

*本論文中、[▶動画]マークのあるものにつきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年11月末まで公開)。

ロボット支援膀胱全摘除術(RARC)における体腔内尿路変向術(回腸導管)

著者: 武藤智

ページ範囲:P.892 - P.894

▶ポイント

・ロボット支援膀胱全摘除術(RARC)における回腸導管造設術を体腔内尿路変向術(ICUD)で行う際は,ロボット支援での膀胱全摘除術ならびにリンパ節郭清術を安全に行うことが確認できてから行うべきである.

・ロボット鉗子で直接腸管を把持することは禁忌である.

*本論文中、[▶動画]マークのあるものにつきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年11月末まで公開)。

ロボット支援膀胱全摘除術(RARC)における体腔内尿路変向術(新膀胱)

著者: 中根慶太 ,   髙井学 ,   古家琢也

ページ範囲:P.896 - P.900

▶ポイント

・新膀胱用に適切な遊離回腸を選択する.

・新膀胱―尿道吻合,新膀胱―尿管吻合部に緊張がかからないようにする.

・新膀胱壁の形成は,適度なトラクションをかけながら有刺縫合糸などを用いて,効率的に連続縫合を行う.

*本論文中、[▶動画]マークのあるものにつきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年11月末まで公開)。

〈ロボット支援腎盂形成術・仙骨腟固定術〉

ロボット支援腎盂形成術

著者: 佐藤雄一 ,   小島祥敬

ページ範囲:P.902 - P.906

▶ポイント

・経腹膜アプローチでは結腸の授動が必要となるが,左腎では経腸間膜アプローチで行うことでより低侵襲な手術が可能である.

・ロボット鉗子は把持力が強いため,ほかの術式と同様に直接的な尿管・粘膜の把持は極力避け,腎盂の体壁への牽引や血管テープによる牽引を利用する.

・腎盂・尿管の切開は吻合を正確にするため直線的にすることを意識する.尿管を完全に切断する前にspatulationを行うことで,尿管の捻れを防ぐことができる.

*本論文中、[▶動画]マークのあるものにつきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年11月末まで公開)。

ロボット支援仙骨腟固定術

著者: 竹中政史 ,   佐々木ひと美 ,   白木良一

ページ範囲:P.908 - P.912

▶ポイント

・エクストラアームを患者右側に設置することで助手の役割を術者自身が行うことができ,より安全で効率のよい手術を行うことが可能である.

・骨盤臓器脱の再発予防のために,腟前壁剝離は膀胱頸部(A―a点),腟後壁剝離は肛門挙筋および会陰体まで十分な剝離が必要である.

・肛門挙筋への固定は大きく深く,腟壁への固定は浅く,後壁メッシュの緩みに注意し,岬角への固定は過度のテンションがかからないようにすることが重要である.

*本論文中、[▶動画]マークのあるものにつきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年11月末まで公開)。

連載 医薬系プレゼンテーションの技術―知れば,学べば,必ず上達!・第23回

オンラインプレゼンテーション

著者: 井上貴昭

ページ範囲:P.915 - P.921

Webinar(ウェビナー)でのプレゼンテーション
◯Webinar時代へのChange

 すでに皆さんはIT(information technology)を利用した生活に慣れ親しんでいるであろう.iPhoneやパソコン(PC)を用いたインターネット環境はビジネス業界,医療界においてもなくてはならないツールになっている.“Webinar(ウェビナー)”という言葉を聞き始めたのはおそらく2020年の4月以降ではないだろうか.ご存知のようにコロナ禍で一気に拍車がかかったと思われるプレゼンテーションスタイルの変化である.Face to faceのプレゼンテーションスタイルからオンラインを利用したウェビナースタイルへの変化である.正直,まだ医療界においても不慣れさは隠せないであろう.当初,このオンラインを利用した試みはグループでのチャット会議(ライブミーティング)から始まり,オンライン飲み会,オンラインライブなどと,今なおいろいろな利用価値を見出している.これらのオンラインを利用したコミュニケーションモデルの変化,ビジネスモデルの変化は否定的な意見から肯定的な意見までさまざまだが,私の意見は肯定的だ.なぜならメリットがデメリットを上回っていると感じるからだ.医療においてもオンライン診療や遠隔医療,手術など未来を見据えた方向性ははっきりしている.まだ「テクノロジー不足」と「世間との考えや感覚」の乖離は否めないが,この差はかならず埋められていくと思われる.

書評

救急外来,ここだけの話―坂本壮,田中竜馬 編 フリーアクセス

著者: 増井伸高

ページ範囲:P.877 - P.877

◆Controversyは159個

 救急外来はギモンでごった返している.

・「敗血症性AKIを併発している患者への造影CTは?」

・「ビタミンB1はどの程度投与すればいいのか?」

・「急性虫垂炎と診断したら,抗菌薬投与で一晩経過をみてもよいか?」

 これは本書のギモンのごく一部.答えがないため「Controversy(議論の及ぶところ)」と表現されるやつだ.書籍ではこうしたERのギモン,Controversyを159個もピックアップ.ここまで多いと潜在意識のギモンまで言語化していることになる.

帰してはいけない外来患者 第2版―前野哲博,松村真司 編 フリーアクセス

著者: 坂本壮

ページ範囲:P.901 - P.901

 “人は変えられるのは 未来だけだと思い込んでいるけど 未来は常に 過去を変えているんじゃないかな”

 私は主に救急外来で仕事をしている.救急というと多発外傷やショック,心肺停止など,死に瀕している患者さんばかりが来院すると思われがちだが,そんなことはない.『救命病棟24時』,『コード・ブルー』,最近では『TOKYO MER〜走る緊急救命室〜』,『ナイト・ドクター』など,おいおい,こんな若手がそんなことを,それも美男美女ばかりが……てな感じの突っ込みどころ満載ながらも楽しいドラマに出てくるような症例はまれだ.リアルな救急外来で出合う症例の多くは,発熱,呼吸困難,意識障害,意識消失,めまい,何らかの痛みなどを主訴に来院し,バイタルサインはおおむね安定している.最近では,高齢者が動けない,元気がない,食欲がないといった症例も多く,病歴聴取や身体所見の評価に苦渋しながら,みんな対応しているだろう.

泌尿器科当直医マニュアル―「臨床泌尿器科」編集委員会 編 フリーアクセス

著者: 三井貴彦

ページ範囲:P.913 - P.913

 泌尿器科は,新生児から高齢者まで幅広い年齢層を対象とした診療科ですが,対象疾患も泌尿器悪性腫瘍から下部尿路機能障害,小児泌尿器疾患,女性泌尿器疾患,腎機能障害,腎移植,内分泌疾患,外傷など,多岐にわたります.通常診療においても,これらの疾患に対する幅広い診療を行う必要があります.加えて当直の際には,経験する機会が少ない疾患や教科書にあまり詳細に記載されていない疾患に対する診療を行わなければならないことがあります.日中ですと上級医に相談すればよいですが,当直時には自分自身で判断しなければならないケースも珍しくありません.一方,経験する機会が少ない疾患や病態については,上級医であっても治療方針の決定に苦慮することも少なくないはずです.

 本書は総論から始まり,外来診療および入院診療で緊急で対応しなければならない疾患,さらに泌尿器科医が対応に苦慮する疾患まで,非常に良くまとまって解説されています.経験する機会が少ない疾患はもちろんですが,当直で経験する可能性のある各種疾患についても,「絶対に見逃してはいけないポイント」や「診療のフローチャート」が記載されていますので,限られた時間のなかで診療方針を立てる際に役に立つと思います.また,救急外来で診る可能性のある急性期の疾患や,近年泌尿器科でも使用頻度が増えている悪性腫瘍に対する分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬などの有害事象への対処法は,通常の外来診療でも重宝できるかと思います.一方,超高齢社会を迎えた現在は高齢者の外科治療の機会が増えていますが,各種の術後合併症に対する対処法は,入院患者のケアに役立ちます.さらに,泌尿器科医があまり得意としない精神疾患や皮膚疾患に対する診療のポイントも詳細に記載されています.

泌尿器科診療の最新スタンダード―平成の常識は令和の非常識―「臨床泌尿器科」編集委員会 編 フリーアクセス

著者: 伊藤明宏

ページ範囲:P.923 - P.923

 泌尿器科は,新生児から高齢者まで全ての年齢層を対象としており,扱う領域は,悪性疾患,尿路性器感染症,腎機能障害,腎移植,下部尿路機能障害,内分泌疾患,性機能障害,小児・女性泌尿器など,多岐にわたります.教育病院,市中病院,民間病院,クリニック,それぞれの施設やそれぞれの地域において特徴的な医療を行っており,泌尿器科疾患の全範囲に常に触れているわけではありませんので,全ての最新知見に精通している泌尿器科医は決して多くないと思います.一方,診療ガイドラインの改訂や取扱い規約の改訂は,以前よりも間隔が短くなっており,各自の守備範囲としている領域においても,全ての改訂内容をフォローできている専門医は決して多くはないことと思います.インターネットが身近に利用できる環境が整い,検索すれば最新情報を入手することは可能ですが,あまりなじみのない領域ではキーワードすら思いつくことができず,自分の知識をアップデートするのはなかなか容易ではないのが現実ではないでしょうか.

 本書では泌尿器科診療の全ての領域にわたって,最新情報として押さえておくべきポイントについて,それぞれの専門家がコンパクトにまとめて記載しています.セッションの冒頭で,以前の常識(平成の常識)と現在の常識(令和の常識)がコラムとしてピックアップされています.これまでの常識について,「確かにそうであった」とうなずきながら読むことで,読者はここで安心することができます.そして,これまでの診断や治療の変遷を踏まえて読み進めることで,新しい常識を吸収しやすくなっているのが,本書の特色だと思います.診療ガイドラインや取扱い規約が改訂されて多数出版されていますが,本書では現在の常識として改訂ポイントをピックアップして記載しているので,最新の知見と改訂ポイントを一読で確認することが可能です.本邦の各種診療ガイドラインにおいて,EAUやNCCNガイドラインのような小まめなアップデートは,現実的には困難です.そのような現状ですが,次の診療ガイドラインが出版される前に,WHO分類のアップデートに伴う知見や海外のエビデンスを基にした知見など,すでに日常診療として実践されていることが多々あります.また,新規治療薬の国内承認が相次ぎ,用法追加承認もしばしば行われています.診療ガイドラインでは追いついていない治療方法についても,本書では新しい常識として取り上げられており,up to dateの診療を患者に提供する際の根拠として利用することが可能です.

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.853 - P.853

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.927 - P.927

編集後記 フリーアクセス

著者: 近藤幸尋

ページ範囲:P.928 - P.928

 最近の日本における政治に関連して思うことがあります.この編集後記を執筆中の現在,自民党の総裁選には4名が立候補しまして,彼ら彼女らは,各々持論というか政策論をぶつけ合い討論しております.一方,立憲民主党はこの論戦をみて,「自民党は政策でこんなにバラバラだったのかとびっくりした」と述べていました.違いが目立つ政策として,金融問題やアベノミクスの評価,選択的夫婦別姓問題を挙げていました.加えて,「この10年で進まなかった政策は自民党内がバラバラだった結果だ.誰が首相になっても,この政策のバラバラ感をどう収れんし,選挙で訴えるのか」とも指摘していました.

 小職はある意味保守系かもしれませんが,自民党員でも立憲民主党員でもありません.この一連の総裁選における討論を違った目線でみていました.すなわち,これは自民党の個人の意見でもありますが,派閥による意見でもあるということです.ある意味,立憲民主党にはそのような派閥がないのかもしれません.大きな組織のなかで,「さまざまなグループがさまざまな意見をもって行動し,それを議論したうえでその組織の方向性を決めていく」というのは理想的かもしれません.大所帯で派閥が生まれるということに関する是非はありますが,小職は非常に羨ましく感じてしまいました.それを医局に当てはめ,医局で派閥があったらどうでしょうか.もちろん医局内でのトラブルは回避したいですが,お互いを意識して切磋琢磨して伸びていくのは大歓迎です.そういった意味で,医局において派閥が生じるのは魅力的だと考えます.

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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