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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科75巻7号

2021年06月発行

雑誌目次

特集 前立腺肥大症(BPH)薬物治療のニューノーマル―“とりあえず”ではなくベストな処方を目指して

企画にあたって フリーアクセス

著者: 橘田岳也

ページ範囲:P.475 - P.475

 前立腺に特異的なα1遮断薬が開発された当初は,劇的に手術療法が減少するというパラダイムシフトが起きましたが,当時の泌尿器科医は,治療の個別化をするほどの多数の武器(処方)を持ち合わせていませんでした.しかし,21世紀に入り,泌尿器科領域の薬物治療の進歩は目覚ましく,多くの種類の薬剤の上市,さらに併用療法の有用性のエビデンスが蓄積されてきています.これはすなわち,患者さんの個別化医療を見据えた処方が可能となってきているといっても過言ではありません.

 前立腺肥大症(BPH)は,QOL疾患であるととらえることが可能です.そのため,治療後のQOLを勘案することは必須といえます.実臨床の処方の際には,合併する下部尿路症状である過活動膀胱(OAB)に加えて,性機能障害も勘案する必要があります.さらに,高齢の患者さんが多いことから,治療に対する副作用を管理しつつ,QOLを維持することもまた重要です.患者さんごとに病態はさまざまで,それぞれにとってベストな処方を行うという,まさにBPH薬物治療のニューノーマルが求められています.

〈総論〉

前立腺肥大症(BPH)に対する薬物治療―近年のエビデンスを加えて

著者: 山西友典 ,   鎌迫智彦

ページ範囲:P.476 - P.481

▶ポイント

・2017年に発刊された『男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン』による診療アルゴリズムでは,初期診療の第一選択はα1遮断薬とPDE5阻害薬である.

・2020年に修正・追加版がオンラインで発刊され,過活動膀胱(OAB)を伴った前立腺肥大症(BPH)に対するα1遮断薬+抗コリン薬またはβ3作動薬の併用療法のエビデンスが追加された.

・さらに新たなエビデンスとして,PDE5阻害薬+β3作動薬の併用療法およびα1遮断薬+5α還元酵素阻害薬+抗コリン薬の3剤併用療法が追加された.

前立腺肥大症(BPH)治療の基礎的アプローチ

著者: 清水翔吾 ,   清水孝洋 ,   齊藤源顕

ページ範囲:P.482 - P.486

▶ポイント

・われわれは,α1受容体遮断薬シロドシンおよびPDE5阻害薬タダラフィルが前立腺過形成進行を抑制することを報告した.

・われわれは,降圧薬アンジオテンシンⅡタイプ1受容体拮抗薬(ARB)が前立腺過形成を改善させることを報告した.

・降圧薬ARBが国際前立腺症状スコアを低下させることが報告されている.

〈単剤療法:1stライン〉

第一選択薬としてのα1遮断薬

著者: 秦淳也 ,   松岡香菜子 ,   赤井畑秀則

ページ範囲:P.488 - P.491

▶ポイント

・α1遮断薬のサブタイプ選択性を考慮することが,より効率的なα1遮断薬の選択に重要である.

・α1遮断薬は,比較的早期から有効性を示す薬剤である一方,起立性低血圧(めまい),射精障害,術中虹彩緊張低下症(IFIS)などの副作用にも注意が必要である.

・α1遮断薬の有効性,副作用を考慮することで,前立腺肥大症(BPH)の1stライン治療としてのα1遮断薬至適患者を選択することができる.

第一選択薬としてのPDE5阻害薬

著者: 吉良聡 ,   澤田智史 ,   三井貴彦

ページ範囲:P.492 - P.496

▶ポイント

・PDE5阻害薬は,ガイドライン上,前立腺肥大症(BPH)の薬物療法のなかで推奨グレードAと判定されている.

・PDE5阻害薬は,比較的若年で性的活動期にある男性が至適対象と考えられる.

・PDE5阻害薬の1年以上の長期間における服用効果・安全性に関しては,今後の課題である.

〈併用療法〉

α1遮断薬+5α還元酵素阻害薬

著者: 京田有樹 ,   舛森直哉

ページ範囲:P.498 - P.501

▶ポイント

・前立腺肥大症(BPH)に対するα1遮断薬と5α還元酵素阻害薬の併用療法は,それぞれの単独療法に比べて治療効果が高いため,特に重症例の一次治療においては推奨される.

・併用療法から単独療法に移行する場合,基本的にはα1遮断薬を中止すべきであるが,前立腺の小さな症例に関しては5α還元酵素阻害薬の中止も考慮する.

・特に大きな前立腺の症例に対しては,手術療法も視野に入れるべきである.

α1遮断薬+抗コリン薬/β3作動薬

著者: 鈴木基文

ページ範囲:P.502 - P.505

▶ポイント

・α1遮断薬投与後に残存する過活動膀胱(OAB)症状は抗コリン薬やβ3作動薬の追加投与で改善する.

・有害事象の重症度や発現頻度は許容できるが,個別の丁寧な対応が必要である.

・追加薬剤の有効性,有害事象に関する直接比較による知見は乏しい.

α1遮断薬+PDE5阻害薬

著者: 千葉博基 ,   橘田岳也 ,   篠原信雄

ページ範囲:P.506 - P.509

▶ポイント

・前立腺肥大症(BPH)に対するα1遮断薬+PDE5阻害薬併用療法は,単剤と比較して最大尿流率(Qmax),国際前立腺症状スコア(IPSS),国際勃起機能スコア(IIEF)の改善が見込める.また,蓄尿障害の改善が特徴的である.

・併用することによる重篤な有害事象は少なく,忍容性は高い.

新たな併用療法

著者: 大塚篤史 ,   三宅秀明

ページ範囲:P.510 - P.513

▶ポイント

・過活動膀胱(OAB)を有する前立腺肥大症(BPH)患者の場合,α1遮断薬(ないしPDE5阻害薬),5α還元酵素阻害薬,OAB治療薬(抗コリン薬ないしβ3作動薬)の併用療法が想定される.

・いずれの併用療法もその有効性と安全性が示されているものの,その科学的根拠は十分とはいえない.

・長期にわたる多剤併用療法が患者にとって有益であるか,医療経済的観点も含めて検討すべきである.適切なタイミングでの手術療法への移行を常に念頭に置いて,診療に臨むことが重要である.

〈その他の薬剤〉

生薬系薬剤

著者: 小川輝之 ,   皆川倫範 ,   石塚修

ページ範囲:P.514 - P.517

▶ポイント

・生薬系薬剤で尿排出障害を明らかに改善するエビデンスは不十分であり,強く推奨できない.

・α1遮断薬への追加投与は,頻尿などの炎症症状を改善することが報告されており,今後さらなる検討が待たれる.

ステロイド性抗アンドロゲン薬と性機能障害を加味した前立腺肥大症(BPH)に対する薬物治療

著者: 和田直樹 ,   柿崎秀宏

ページ範囲:P.518 - P.521

▶ポイント

・ステロイド性抗アンドロゲン薬は,大規模臨床試験による長期投与の有効性や安全性に関する根拠に乏しく,性機能障害を惹起するテストステロンの低下が重要な問題である.

・性機能を加味した前立腺肥大症(BPH)治療では,PDE5阻害薬単独もしくはPDE5阻害薬と5α還元酵素阻害薬との併用が好ましい.

綜説

早期前立腺癌に対する監視療法(AS)

著者: 加藤琢磨 ,   土肥洋一郎 ,   杉元幹史

ページ範囲:P.465 - P.473

要旨

 監視療法(AS)は早期前立腺癌に対する標準治療の1つであり,前立腺特異抗原(PSA)検診の普及に伴う過剰診断と引き続く過剰治療に対応するための現実的な対応策として,近年注目を浴びている.ASは悪性度の低い早期前立腺癌に対して即時治療は行わず,PSA,MRI,直腸診や前立腺生検などを駆使して病勢を監視し,進行が懸念される際には時機を逸さず根治療法を行う治療戦略である.監視療法の登場から20年が経過し,癌特異的生存率やQOLなどの中長期成績も報告されるようになった.しかしその一方で,フォローアップ方法の改善,監視療法を行う医師へのインセンティブなど,いくつもの解決すべき課題がある.本稿では,ASの成り立ちからその現況,そして未来への展望について,最新のエビデンスをもとに論じる.

交見室

膀胱下腹筋膜とGerota筋膜

著者: 徳地弘

ページ範囲:P.524 - P.525

腹腔鏡下,ロボット支援膀胱全摘除術では,臍動脈索(内側臍索)のすぐ外側で腹膜を切開する手技が一般的と思われます.最近では,三木淳先生が「腹腔鏡下膀胱全摘除術 : 女性患者」〔臨泌72(増),169-174,2018〕などで,膀胱下腹筋膜が衝立状に膀胱側腔の内側壁を形成していることを指摘されており,臍動脈索のすぐ外側で膀胱側腔を展開することで最後面に内腸骨分岐部を確認でき,子宮円索(円靱帯)を結紮・切断し,膀胱側腔を大きく展開することにより側方靱帯の外側縁が確保され,閉鎖神経や外腸骨静脈の損傷が予防できると解説されています.

 しかし,臍動脈索と膀胱下腹筋膜の全体像はどうなっているのか? 膀胱下腹筋膜はどのような形をしているのか? そして,なぜ前述の手技が上手くいくのか? これらについて詳述されている論文は,見つけることができませんでした.本邦では佐藤達夫先生が本誌上の一連の連載〔泌尿器科手術に必要な局所解剖.臨泌42(7)〜46(6),1988〜1992〕などで膀胱下腹筋膜について解説されています.

*本論文中、[▶動画]マークのあるものにつきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年6月末まで公開)。

連載 医薬系プレゼンテーションの技術―知れば,学べば,必ず上達!・第18回

プレゼンテーションのためのリハーサル

著者: 井上貴昭

ページ範囲:P.526 - P.530

リハーサルで失敗しよう!!

 さて,プレゼンテーションのリハーサルと聞くと本番前の練習というイメージであろう.頑張って時間をかけて作成したスライドを見ながら,前もってA4の紙に書き記した文章を時間内に読み上げる作業を繰り返すといったことを想像しやすい.ある意味では間違いではないが,ただ単に文章を制限時間内に読み上げるだけならば“古典的リハーサル”といったところであろう.リハーサルの意味はもっと奥深い!! 少し想像してみよう.音楽興行や演劇,イベント,またはテレビ・映画などのリハーサルでは,音響・照明・舞台装置などと演者の兼ね合いを確認したり,実際の進行などのチェック,そして予定される内容を実際に行って,その状態をチェックするのが目的であろう.すなわち,本番のためにすべてを完璧にリハーサルするわけだ.ただそれだけではない.最も大切なことはリハーサル中にそれらの見直しが並行して行われ,問題が出たら中断して改善することにある.そう! プレゼンテーションのリハーサルも,ただ単に文章を制限時間内に読み上げることだけではない.しっかりとした目的をもってリハーサルを行うことがとても意味がある.

 では,あなたはなぜプレゼンテーションの前にリハーサルをするのだろうか? 本番で失敗したくないから? 周囲から良い評価をしてもらいたいから? それらはある意味正解であるが,最も大切なことは「リハーサルであなたの失敗・欠点を見つける」ことなのだ.失敗・欠点を見つけ,改善・修正する! これが最も大切なプレゼンテーション・リハーサルなのだ.あなたはこう思うかもしれない.「そんなこと言われても,忙しくてそんな時間なんてない」と.でも,アカデミー賞俳優でさえ本番前には観客のためにしっかりリハーサルをするのだ.あなたはこれからこう考えよう.“忙しいからこそ! 念入りにリハーサルをしよう”.

書評

泌尿器科当直医マニュアル―「臨床泌尿器科」編集委員会 編 フリーアクセス

著者: 三井貴彦

ページ範囲:P.474 - P.474

 泌尿器科は,新生児から高齢者まで幅広い年齢層を対象とした診療科ですが,対象疾患も泌尿器悪性腫瘍から下部尿路機能障害,小児泌尿器疾患,女性泌尿器疾患,腎機能障害,腎移植,内分泌疾患,外傷など,多岐にわたります.通常診療においても,これらの疾患に対する幅広い診療を行う必要があります.加えて当直の際には,経験する機会が少ない疾患や教科書にあまり詳細に記載されていない疾患に対する診療を行わなければならないことがあります.日中ですと上級医に相談すればよいですが,当直時には自分自身で判断しなければならないケースも珍しくありません.一方,経験する機会が少ない疾患や病態については,上級医であっても治療方針の決定に苦慮することも少なくないはずです.

 本書は総論から始まり,外来診療および入院診療で緊急で対応しなければならない疾患,さらに泌尿器科医が対応に苦慮する疾患まで,非常に良くまとまって解説されています.経験する機会が少ない疾患はもちろんですが,当直で経験する可能性のある各種疾患についても,「絶対に見逃してはいけないポイント」や「診療のフローチャート」が記載されていますので,限られた時間のなかで診療方針を立てる際に役に立つと思います.また,救急外来で診る可能性のある急性期の疾患や,近年泌尿器科でも使用頻度が増えている悪性腫瘍に対する分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬などの有害事象への対処法は,通常の外来診療でも重宝できるかと思います.一方,超高齢社会を迎えた現在は高齢者の外科治療の機会が増えていますが,各種の術後合併症に対する対処法は,入院患者のケアに役立ちます.さらに,泌尿器科医があまり得意としない精神疾患や皮膚疾患に対する診療のポイントも詳細に記載されています.

みんなの研究倫理入門―臨床研究になぜこんな面倒な手続きが必要なのか―田代志門 著 フリーアクセス

著者: 森下典子

ページ範囲:P.523 - P.523

 臨床研究はより良い治療法を開発するために欠くことができないプロセスであり,どうしても患者さんの協力を必要とするからこそ,研究を実施する際には倫理的配慮が求められます.しかし研究者の中には,「どうしてこんなに面倒な手続きが必要なんだろう」と考える人もいるでしょうし,倫理審査委員会事務局(以下,事務局)では「この研究って,まるで日常診療の中で実施するみたいに書いてあるし,良い面ばかり強調しているけど,患者さんを参加させても大丈夫なのかな?」などと,もやもやすることもよくあることです.

 そんなとき,自信を持ってお薦めしたいのが本書です.本書は,臨床研究に携わる人なら誰もが迷い込みやすい「研究と診療の区別」「インフォームド・コンセント」「リスク・ベネフィット評価」「研究対象者の公正な選択」の四つのトピックスから構成されており,日常業務の中で研究倫理が問題となる「ある,ある」とうなずくエピソードが満載です.三人の魅力的なキャラクターの会話を通して,私たちを正しい方向に導いてくれたり,道に迷わないようにするための術(考え方)を教えてくれたりしています.

泌尿器科診療の最新スタンダード―平成の常識は令和の非常識―「臨床泌尿器科」編集委員会 編 フリーアクセス

著者: 伊藤明宏

ページ範囲:P.531 - P.531

 泌尿器科は,新生児から高齢者まで全ての年齢層を対象としており,扱う領域は,悪性疾患,尿路性器感染症,腎機能障害,腎移植,下部尿路機能障害,内分泌疾患,性機能障害,小児・女性泌尿器など,多岐にわたります.教育病院,市中病院,民間病院,クリニック,それぞれの施設やそれぞれの地域において特徴的な医療を行っており,泌尿器科疾患の全範囲に常に触れているわけではありませんので,全ての最新知見に精通している泌尿器科医は決して多くないと思います.一方,診療ガイドラインの改訂や取扱い規約の改訂は,以前よりも間隔が短くなっており,各自の守備範囲としている領域においても,全ての改訂内容をフォローできている専門医は決して多くはないことと思います.インターネットが身近に利用できる環境が整い,検索すれば最新情報を入手することは可能ですが,あまりなじみのない領域ではキーワードすら思いつくことができず,自分の知識をアップデートするのはなかなか容易ではないのが現実ではないでしょうか.

 本書では泌尿器科診療の全ての領域にわたって,最新情報として押さえておくべきポイントについて,それぞれの専門家がコンパクトにまとめて記載しています.セッションの冒頭で,以前の常識(平成の常識)と現在の常識(令和の常識)がコラムとしてピックアップされています.これまでの常識について,「確かにそうであった」とうなずきながら読むことで,読者はここで安心することができます.そして,これまでの診断や治療の変遷を踏まえて読み進めることで,新しい常識を吸収しやすくなっているのが,本書の特色だと思います.診療ガイドラインや取扱い規約が改訂されて多数出版されていますが,本書では現在の常識として改訂ポイントをピックアップして記載しているので,最新の知見と改訂ポイントを一読で確認することが可能です.本邦の各種診療ガイドラインにおいて,EAUやNCCNガイドラインのような小まめなアップデートは,現実的には困難です.そのような現状ですが,次の診療ガイドラインが出版される前に,WHO分類のアップデートに伴う知見や海外のエビデンスを基にした知見など,すでに日常診療として実践されていることが多々あります.また,新規治療薬の国内承認が相次ぎ,用法追加承認もしばしば行われています.診療ガイドラインでは追いついていない治療方法についても,本書では新しい常識として取り上げられており,up to dateの診療を患者に提供する際の根拠として利用することが可能です.

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.463 - P.463

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.535 - P.535

編集後記 フリーアクセス

著者: 小島祥敬

ページ範囲:P.536 - P.536

 私が最初に海外の英文雑誌に投稿したのは症例報告です(J Urol 159 : 1294, 1998).当時はオンライン投稿などないため,投稿も査読の返事も郵送でした.論文修正と再投稿を行い,最後に論文受理の手紙をもらったときは,開封する手が震えました.その感触・感動は今でも忘れません.しかし最近は,IJUのように別雑誌として若手に症例報告の投稿機会を与えてくれる雑誌はあるのですが,多くの海外雑誌では認めていません.

 泌尿器科の英文雑誌のなかには,基礎研究の投稿さえも受け付けなくなった雑誌があり,若い先生が投稿先の選択に苦慮しているようです.かつてimpact factorを気にするあまり,泌尿器科医が絶対に読まないだろう雑誌へ投稿をしている若い先生をみて,論文執筆の意義をはき違えているのではないかと思いました.雑誌が自ら苦労して行った研究を表現する場でなく,業績を上げるための手段になっているようにさえ思えました.しかし現実問題として,基礎研究の成果を投稿できる泌尿器科の雑誌が減少する現状には,困ったものです.泌尿器科の雑誌が,基礎研究を軽視し雑誌の客観的評価のみを気にしていることの現れのような気がしてなりません.

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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