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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科76巻10号

2022年09月発行

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特集 男性不妊診療のニューフロンティア―保険適用で変わる近未来像 企画にあたって

男性不妊診療のニューフロンティア―保険適用で変わる近未来像 フリーアクセス

著者: 梅本幸裕

ページ範囲:P.685 - P.685

 不妊治療は今まで自由診療の側面が強く,一部の限られた施設で行われており,一般診療とはほど遠いものであった.その不妊治療が2022年4月から一部を除いて保険適用となった.国民皆保険であるわが国において,保険適用の疾患は多くの施設で受けることができる医療を目指す必要がある.この不妊治療の保険適用は,男性不妊診療を再考する絶好の機会と考えられる.

 そこで,実際の診療現場において起こっている問題はどのようなことなのか.保険適用になっていない診療行為,混合診療が認められないため自費診療にならざるを得ない治療,また今までの国や地方自治体の補助制度がなくなってしまい,経済的により条件が悪くなってしまったカップル,といった問題点が出てきている.このため,男性不妊,女性不妊とそれぞれの立場で保険適用になった故の問題点を明らかにする必要がでてきた.この点を保険適用におけるメリット,デメリットとして,まずは解説いただいた.

〈総論〉

男性不妊症に対する生殖医療の保険適用によるメリットとデメリット

著者: 辻村晃

ページ範囲:P.686 - P.689

▶ポイント

・乏精子症における精子形成の誘導を目的にクロミフェンクエン酸塩,妊活を目的とした勃起改善薬が保険適用となった.

・精巣内精子採取術が保険適用となり,手術適応に関与する「Y染色体微小欠失検査」も保険適用となった.

・保険適用にメリットがある一方で,男性不妊治療を行った場合に支援されていた国からの助成金は廃止されている.

不妊治療保険適用によるメリット・デメリット

著者: 杉山力一 ,   中川浩次 ,   黒田恵司

ページ範囲:P.690 - P.693

▶ポイント

・2022年4月より不妊治療が保険適用された.患者側からすれば費用面では好意的であるが,混合診療禁止の面からは治療の制限もやむなしと受け止めている場合が多い.

・制度の煩雑さや未完成な部分も重なり,各施設は対応に追われた怒涛の数か月間であった.特に採卵までの排卵誘発の準備や超音波,ホルモン検査,投与薬剤などの回数や量の解釈が決まっていないため,現場は混乱している.

・記載や説明,同意書の必須項目が煩雑であり,診療時間が倍増し,患者に迷惑がかかっている.政府が掲げる「不妊治療と仕事との両立」の観点からは,一時的かもしれないが逆行している.

〈診断〉

男性不妊症の診察と検査の実際

著者: 竹島徹平 ,   苅部樹里衣 ,   湯村寧

ページ範囲:P.696 - P.702

▶ポイント

・精液検査は男性不妊症の診断において最も基本となる検査であり,近年DNA断片化検査や酸化ストレス検査など多角的に精子機能を測定する検査が行われる機会が増えつつある.

・触診・超音波検査は精索静脈瘤の診断に有用であり,ルーチンで行われるべき検査である.

・造精機能障害の障害部位の同定に内分泌学的検査が有用であり,無精子症の原因精査には染色体検査およびY染色体微小欠失検査が行われる.

・Y染色体微小欠失検査は,精巣内精子採取術の適応を判断する目的で,今春より保険適用となった.

〈薬物療法〉

非内分泌療法

著者: 加藤繭子 ,   小宮顕 ,   市川智彦

ページ範囲:P.703 - P.708

▶ポイント

・特発性造精機能障害における精子形成障害の原因はさまざまであるが,各製剤の使い分けや併用方法,治療効果に関する研究はほとんど進んでいない.

・特発性造精機能障害に対する確立された薬物治療はなく,経験的な治療が行われることが多い.

・「男性不妊症」の病名で保険適用となっているビタミン類・サプリメント,漢方製剤はない.

内分泌療法

著者: 小林秀行

ページ範囲:P.710 - P.712

▶ポイント

・低ゴナドトロピン性性腺機能低下症に対するヒト絨毛性ゴナドトロピン(hCG)と組換えヒト卵胞刺激ホルモン(r-hFSH)を用いたゴナドトロピン療法は,精子出現が期待できる治療法である.

・造精機能を刺激するクロミフェンクエン酸塩は,2022年4月より保険診療で用いることが可能となり,今後は処方数の増大が期待される.

・非閉塞性無精子症に対するhCGやr-hFSHを用いた治療法は標準治療として確立されておらず,自費診療になるため十分なインフォームド・コンセントが必要となる.

保険診療下における男性不妊診療としての性機能障害治療

著者: 福原慎一郎 ,   竹澤健太郎 ,   野々村祝夫

ページ範囲:P.714 - P.718

▶ポイント

・男性不妊症としての勃起不全に対し,ホスホジエステラーゼ5(PDE5)阻害薬が保険診療として処方可能になった.

・保険診療としてPDE5阻害薬を処方するうえでは種々の制限があり,留意する必要がある.

・男性不妊症としての逆行性射精に対し,アモキサピンが保険診療として処方可能である.逆行性射精に対するアモキサピンは有効性が示されており,男性不妊症診療への貢献が期待される.

〈外科治療〉

男性不妊治療における外科的精子採取

著者: 谷口久哲

ページ範囲:P.720 - P.723

▶ポイント

・2022年度診療報酬改定に伴い,精巣内精子採取術(TESE)が保険収載された.

・顕微鏡下精巣内精子採取術(micro-TESE)の適応を判断するために,術前Y染色体微小欠失検査が推奨される.

・保険適用下におけるTESEにおいて,手術手技自体は自費診療と変わりなく,手術のクオリティが低下するなどのデメリットはない.

精索静脈瘤手術

著者: 千葉公嗣 ,   藤澤正人

ページ範囲:P.724 - P.729

▶ポイント

・触知可能な精索静脈瘤を認める精液所見不良症例では,手術により妊孕能の改善が期待できる.

・男性不妊症に対する精索静脈瘤手術は,顕微鏡下低位結紮術が最も低侵襲で手術成績が良好な術式であり,本邦でも広く行われている.

・顕微鏡下低位結紮術は脈管の剝離と結紮という基本手技の繰り返しであり,顕微鏡操作に慣れれば問題なく行うことができる.

精路再建術

著者: 白石晃司

ページ範囲:P.730 - P.735

▶ポイント

・閉塞性無精子症に対しては,精巣内精子採取術と顕微授精がしばしば行われている現状である.

・精路再建によりタイミング法や人工授精での妊娠が可能であり,必ずオプションとして提示すべきである.

・精管―精管吻合(精管結紮後や鼠径ヘルニア術後の場合など)と精管―精巣上体吻合(精巣上体炎後や原因不明の場合など)が施行される.

〈最近の話題〉

環境因子から男性不妊症を再考する

著者: 小川総一郎 ,   佐藤雄一 ,   小島祥敬

ページ範囲:P.736 - P.741

▶ポイント

・残留性有機汚染物質と男性の精子数減少の関連性が注目されてきた.

・加えて,大気汚染,マイクロプラスチック,電磁波などの影響についての研究も散見される.

・環境問題と男性不妊症との関係にはいまだ不明な点が多く,質の高い研究が求められる.

精巣病理組織から男性不妊症を再考する

著者: 岩月正一郎 ,   梅本幸裕 ,   安井孝周

ページ範囲:P.742 - P.747

▶ポイント

・精巣生検は,無精子症の患者に対して必ず行うべき検査である.

・精巣生検の目的は,造精機能と評価と悪性所見の検索である.

・造精機能は,病理組織診断による定性評価とJohnsen's scoreによる定量評価で行う.

・症例間で病理組織所見のバリエーションが豊富である.

AYA世代の男性癌患者の妊孕性温存を再考する

著者: 岩端威之 ,   大坂晃由 ,   岡田弘 ,   杉本公平 ,   齋藤一隆

ページ範囲:P.748 - P.754

▶ポイント

・がん治療の進歩に伴って,若年がん患者の長期生存が可能となってきており,治療後のQOLに影響を与える因子として妊孕性温存が挙げられる.

・若年男性がん患者に対して,がん治療する前には,妊孕性に与えるリスクを説明し,妊孕性温存の選択肢があることを提示する必要がある.

小さな工夫

過活動膀胱ボツリヌス療法の導入:次亜塩素酸ナトリウム溶液による失活と廃棄の簡便化

著者: 加藤久美子

ページ範囲:P.756 - P.757

過活動膀胱(overactive bladder : OAB)は,40歳以上の日本人の14.1%,推計1040万人にあるコモンディジーズである.女性下部尿路症状診療ガイドライン1)は二階建て診療アルゴリズムを採用しており,初期診療で解決しなければ専門的診療に進む形をとっている.泌尿器科医は腹圧性尿失禁には中部尿道スリング手術(TVT・TOT)という切り札をもつが,難治性OABを紹介されても従来手立てが乏しかった.2017年度診療報酬改定で仙骨神経刺激療法の適応が認められ,2020年度にボツリヌス療法がK823-6尿失禁手術(ボツリヌス毒素によるもの)9680点として承認されたことで,選択肢が広がった.ボツリヌス療法を行うには,日本泌尿器科学会認定専門医で規定の資格セミナー(講習・実技セミナー)を修了する必要があるが,施設要件はない2).

 女性泌尿器科でボツリヌス療法を導入するにあたり,基本は外来ベースで,膀胱粘膜麻酔,硬性膀胱鏡を使うことにした.ボトックスの失活は外来看護師が面倒と感じがちな行程である.適正使用指針は,「処置後,残った薬液,および薬液に直接触れた器具(注射針など)は,0.5%次亜塩素酸ナトリウム溶液を加えて失活させた後,密閉可能な廃棄袋または箱に廃棄する」と記載している2).下水道法・水質汚濁防止法では,次亜塩素酸ナトリウムは廃アルカリに指定されており,pH5〜9以内になるよう希釈すれば下水に流してよいとされる.200ppm以下まで薄めるとpH9程度になるため,0.5%溶液(5000ppm相当)は25倍に薄めることになる.バケツに溶液を2L入れたら50L下水に流す計算となり,水資源の無駄に心が痛む.平形プラスチック容器(タッパーウェア®)にニードルを切って浸す形なら,溶液は少なくてすむが,失活した器具類や溶液を取り出して廃棄し容器を洗う手間は残る.そこで私たちは,プラスチック手桶で倒れないよう安定させた中にチャック付きポリ袋(ジップロック®など)を広げ,その中に400mL紙カップをセットして,溶液200mLを入れて用意することにした(図).処置後にバイアル,シリンジ,ニードル(70cm,内腔に溶液を通しはさみで切る)を浸し5分以上おいてから袋を密閉し,紙カップと中の器具類・溶液を袋ごと医療廃棄物として廃棄している.外来でも手間が少ないと受け入れ好評である.

交見室

接遇マナーが風化していませんか?

著者: 勝岡洋治

ページ範囲:P.758 - P.759

先日,某メーカーから届けられた小冊子に,接遇教育に熱心に取り組んでいる医師の紹介記事が目に留まった.接遇マナーに関しては,筆者が主催した第95回日本泌尿器科学会総会(2007年4月)で会長特別企画として取り上げている.当時,接遇への関心が高く,医療者側に医療を消費者(顧客)の視点で捉えようとする意識改革が徐々に芽生えてきており,特別企画では,医療人と患者の間の双方向性のコミュニケーションと医療におけるケアマインドの大切さが議論された.具体的施策としては,患者サービス向上委員会の立ち上げ,接遇マニュアルの作成,意見箱の設置,朝の挨拶運動,患者満足度調査の実施,医師の接遇アンケート調査などが提案された.

 接遇マナーは,人と人をつなぎ,思いやりの心を伝える必要な技術であり,医療機関における接遇マナーの実践は,患者と医療者が良好な関係を築くうえで欠かせないものである.接遇マナーの重要性は以前より指摘され,多くの施設で接遇教育が盛んに行われてきているが,継続的で意識的に取り組まなければ風化するといわれている.昨今の状況をみると,「○○様」との呼称だけが独り歩きしているように思われる.

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.683 - P.683

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.763 - P.763

編集後記 フリーアクセス

著者: 小島祥敬

ページ範囲:P.764 - P.764

 去る8月6日・7日に大阪にて,日本泌尿器科学会教育ワークショップ「Sustainable Development in JUA 2022」が開催されました.全国の泌尿器科教授や学会の主要メンバーが集まり,今後の日本泌尿器科学会の方向性を議論し将来に向けた提言をする,4年に1回開催される一大イベントです.今回は,4年前に開催されたJUA Future Vision 2018の10テーマ26班から,13テーマ(医療安全,専門医制度,学術集会のあり方,関連学会との関わり,国際交流,臨床研究,基礎研究推進,医療保険制度,広報活動,ダイバーシティ,IJU,NCD,企業との関わり)33班に拡充され,タイトなスケジュールの中,コロナ禍にもかかわらず160名以上の会員が一堂に会し,熱いディスカッションが交わされました.

 私が教育ワークショップに参加したのは,今回で3回目になります.1回目は8年前に専門医制度について班員として参加しました.2回目の参加となった4年前のJUA Future Vision 2018では,「若手医師,研修医への広報活動のあり方」の班長にご指名いただき,アンケート調査をもとに班員とともに議論を重ね提言をまとめました.そして今回は教育委員長として進行のお手伝いをさせていただくことになりました.最後に全体の総括をさせていただいたこともあって,全班の発表をすべて拝聴し,将来に向けた学会の目指すべき方向性が個人的にも整理でき,大変勉強になりました.

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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