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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科76巻2号

2022年02月発行

雑誌目次

特集 尿路性器感染症の治療薬はこう使う!―避けては通れないAMRアクションプラン

企画にあたって フリーアクセス

著者: 石川清仁

ページ範囲:P.87 - P.87

 2015年5月の世界保健総会では,「薬剤耐性(AMR)に関するグローバル・アクション・プラン」が採択され,加盟各国は「2年以内に薬剤耐性に関する国家行動計画を策定すること」を求められた.わが国でも厚生労働省を中心に議論が行われ,2016年に初めてのAMRアクションプランが策定された.2020年までの成果指標として,抗菌薬の販売量(全体)を2013年と比較して33%の減少,広域抗菌薬である内服セファロスポリン系薬,内服フルオロキノロン系薬,内服マクロライド系薬をそれぞれ50%減少させることを目標としている.これを達成するため,厚生労働省は「抗微生物薬適正使用の手引き」を公開し,「急性気道感染症」と「急性下痢症」診断時のウイルスの関与を指摘し,安直な広域経口抗菌薬の投与を戒めた.

 一方,手引きから外れた「尿路性器感染症」は病原微生物の多くが細菌性であり,検鏡で細菌が確認できれば診断も容易である.そのため,抗菌薬投与が治療の第一選択となることに異存はないが,問題は選択されるべき抗菌薬の種類である.わが国と欧米諸国では明らかに尿路性器感染症時に処方される抗菌薬に違いがある.その結果,わが国の尿路性器検体から分離されたキノロン耐性大腸菌,ESBL産生グラム陰性桿菌,セファロスポリン耐性菌,多剤耐性淋菌等の検出率は右肩上がりの状態である.

尿路性器感染症に対する適正抗菌薬の選択―AMRアクションプランと抗菌薬使用量の現状と将来展望について

著者: 石川清仁

ページ範囲:P.88 - P.93

▶ポイント

・2016年4月の感染症対策関係閣僚会議において,AMRアクションプランの成果指標として「抗菌薬総使用量を2013年の水準から33%削減する」が掲げられた.

・わが国の抗菌薬の総使用量は欧州先進国のランキングで中央位といえるが,種類別使用割合をみると広域経口抗菌薬の比率が高く,耐性菌出現の温床となっている.

・尿路性器感染症に対する耐性菌誘導を助長しない理想とする治療法を検討することで,多くの泌尿器科医の抗菌薬の選択や投与期間に変容が生ずることを期待したい.

経口ペニシリン系:PCG・ABPC・AMPC・AMPC/CVA

著者: 定平卓也 ,   丸山雄樹

ページ範囲:P.94 - P.96

▶ポイント

・ペニシリン系薬の作用機序は,細胞壁の合成阻害により殺菌的に作用する.

・ペニシリン系薬は,時間依存性の抗菌薬であり,抗菌薬の血中濃度が最小発育阻止濃度を超えている時間を確保することが重要である.

・アモキシシリンは,バイオアベイラビリティが非常に高く,経口ペニシリン系薬では第一選択となることが多い.

経口セファロスポリン系:CEX・CFPN-PI

著者: 惠谷俊紀 ,   安井孝周

ページ範囲:P.98 - P.102

▶ポイント

・第一世代セファロスポリンはグラム陽性球菌への抗菌力に優れ,感受性があれば大腸菌などグラム陰性桿菌にも使用可能で,バイオアベイラビリティが良好である.急性単純性膀胱炎の初期治療薬として,また急性腎盂腎炎においても,de-escalationの候補薬剤として有用である.

・第三世代セファロスポリンはグラム陰性桿菌への活性が広がっているが,広域であるため腸内細菌叢を攪乱するリスクがある.

経口・注射用フルオロキノロン系:CPFX・LVFX・STFX

著者: 松本正広 ,   藤本直浩

ページ範囲:P.104 - P.113

▶ポイント

・フルオロキノロン系薬は,グラム陰性菌だけでなく,グラム陽性菌,偏性嫌気性菌,非定型菌までカバーする幅広い抗菌活性を有する.

・安易に使用すると,キノロン耐性菌の増加にもつながりかねないため,適正使用が求められる.

・キノロン耐性菌のリスク因子を考慮したうえで,抗菌薬を選択することが重要である.

注射用ペニシリン系:PIPC/TAZ

著者: 北野弘之 ,   日向信之

ページ範囲:P.114 - P.117

▶ポイント

・ピペラシリン/タゾバクタム(PIPC/TAZ)は,抗緑膿菌活性をもつPIPCとβラクタマーゼ阻害薬であるTAZの配合剤であり,抗菌スペクトラムは広い.そのため,原因菌に応じてde-escalationが必要である.

・基質特異性拡張型βラクタマーゼ(ESBL)産生菌の治療には推奨されない.

・肝・腎機能障害と併用薬剤との相互作用に注意する.

注射用セファロスポリン系:CEZ・CTM・CMZ・FMOX・CTRX・CAZ・CPZ/SBT・CFPM・CTLZ/TAZ

著者: 亀井潤

ページ範囲:P.118 - P.125

▶ポイント

・開発時期で第一〜四世代に分類され,世代が進むにつれてグラム陽性球菌(GPC)中心からグラム陰性桿菌(GNR)へと抗菌スペクトラムが移行する.

・セフェム系抗菌薬は総じて腸球菌に対して抗菌作用をもたず,無効である.

・強い緑膿菌活性とESBL産生菌への抗菌作用を有したセフトロザン/タゾバクタム(CTLZ/TAZ)が2019年に登場したが,耐性菌抑制の観点から適切な使用が望まれる.

注射用カルバペネム系:DRPM・IPM/CS・MEPM

著者: 桧山佳樹 ,   髙橋聡

ページ範囲:P.126 - P.130

▶ポイント

・カルバペネム系抗菌薬は,重症尿路性器感染症や耐性菌が懸念される場合に使用する.

・カルバペネム系抗菌薬を使用する際は,可能な限り最大量での投与,適正な投与期間を意識する.

・患者の状態が落ち着いたらde-escalationを検討する.そのために,抗菌薬投与前の血液培養と尿培養が必須である.

注射用アミノグリコシド系:AMK・GM・ISP

著者: 東郷容和 ,   草刈康平

ページ範囲:P.132 - P.138

▶ポイント

・アミノグリコシド系薬剤は,主にグラム陰性桿菌に対して有効な薬剤であり,泌尿器科領域では膀胱炎と腎盂腎炎に適応症を有している.

・抗菌薬のピーク濃度が高いほどその治療効果を発揮する濃度依存型の薬剤である.

・治療効果の評価や副作用発生の予防目的のため,血中濃度のモニタリングが必要である.

・注意すべき主な副作用として,腎毒性と聴器毒性がある.

抗MRSA薬:VCM・TEIC・LZD・DAP・ABK―AMRを考慮した抗MRSA薬の使用について

著者: 糠谷拓尚 ,   白木良一 ,   石川清仁

ページ範囲:P.140 - P.144

▶ポイント

・メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)尿路感染症の治療が必要かどうかを慎重に判断する.

・尿中からMRSAが検出された場合には,尿路以外の感染巣の精査も必要である.

・MRSA尿路感染症治療の第一選択薬は塩酸バンコマイシン(VCM)であるが,患者状態や培養結果より他の抗MRSA薬も考慮し,可能な限り単剤で使用する.

その他の抗菌薬①:AZT・FOM・FRPM・ST合剤

著者: 梁英敏 ,   前田光毅 ,   重村克巳

ページ範囲:P.146 - P.149

▶ポイント

・アズトレオナム(AZT)は,グラム陰性菌にしか効かず併用が基本であるが,βラクタム系抗菌薬にアレルギーをもつ多剤耐性緑膿菌感染症患者に有効である.

・ホスホマイシン(FOM)とファロペネム(FRPM)は,第一選択薬となる場面は少ないが,キノロン系抗菌薬およびセフェム系抗菌薬に耐性をもつESBL産生菌による単純性膀胱炎の第二選択薬として有用である.

・スルファメトキサゾール・トリメトプリム(ST)合剤は,単純性膀胱炎では耐性菌が多いため使わないようにし,複雑性尿路感染症で使用を検討する.

その他の抗菌薬②:AZM・MINO・SPCM

著者: 安田満

ページ範囲:P.150 - P.156

▶ポイント

・アジスロマイシン(AZM)はクラミジア性およびMycoplasma genitalium性尿道炎・子宮頸管炎の第一選択薬である.

・ミノサイクリン(MINO)はクラミジア性尿道炎・子宮頸管炎の第一選択薬の1つであり,M. genitalium性尿道炎・子宮頸管炎の治療失敗例に対する推奨薬である.

・スペクチノマイシン(SPCM)は淋菌感染症に対する第二選択薬である.

症例

ペムブロリズマブによるステロイド抵抗性の薬剤性腸炎を来した症例

著者: 中村勇貴 ,   鷲野聡 ,   小西鼓 ,   松本吏弘 ,   田中亨 ,   宮川友明

ページ範囲:P.159 - P.163

 65歳男性.筋層浸潤性膀胱癌cT2N0M0にて(ゲムシタビン+シスプラチン療法2コース)施行後,根治的膀胱全摘術+回腸導管造設術を施行した.術後7か月の時点で肺に再発病変,術後10か月には胸骨転移,左腋窩皮下転移,縦隔・右肺門部リンパ節転移を認めた.ペムブロリズマブ2コース投与後,下痢や食欲不振,水溶性下痢便を認め,下部消化管内視鏡検査やCT検査にて薬剤性大腸炎と診断.ステロイド投与するも改善乏しく,インフリキシマブ導入にて改善を認めた.

書評

泌尿器科当直医マニュアル―「臨床泌尿器科」編集委員会 編 フリーアクセス

著者: 三井貴彦

ページ範囲:P.103 - P.103

 泌尿器科は,新生児から高齢者まで幅広い年齢層を対象とした診療科ですが,対象疾患も泌尿器悪性腫瘍から下部尿路機能障害,小児泌尿器疾患,女性泌尿器疾患,腎機能障害,腎移植,内分泌疾患,外傷など,多岐にわたります.通常診療においても,これらの疾患に対する幅広い診療を行う必要があります.加えて当直の際には,経験する機会が少ない疾患や教科書にあまり詳細に記載されていない疾患に対する診療を行わなければならないことがあります.日中ですと上級医に相談すればよいですが,当直時には自分自身で判断しなければならないケースも珍しくありません.一方,経験する機会が少ない疾患や病態については,上級医であっても治療方針の決定に苦慮することも少なくないはずです.

 本書は総論から始まり,外来診療および入院診療で緊急で対応しなければならない疾患,さらに泌尿器科医が対応に苦慮する疾患まで,非常に良くまとまって解説されています.経験する機会が少ない疾患はもちろんですが,当直で経験する可能性のある各種疾患についても,「絶対に見逃してはいけないポイント」や「診療のフローチャート」が記載されていますので,限られた時間のなかで診療方針を立てる際に役に立つと思います.また,救急外来で診る可能性のある急性期の疾患や,近年泌尿器科でも使用頻度が増えている悪性腫瘍に対する分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬などの有害事象への対処法は,通常の外来診療でも重宝できるかと思います.一方,超高齢社会を迎えた現在は高齢者の外科治療の機会が増えていますが,各種の術後合併症に対する対処法は,入院患者のケアに役立ちます.さらに,泌尿器科医があまり得意としない精神疾患や皮膚疾患に対する診療のポイントも詳細に記載されています.

誰も教えてくれなかった糖尿病患者の感染症診療―感染症合併例はココに気をつけて!―石井均 著 フリーアクセス

著者: 稲垣暢也

ページ範囲:P.139 - P.139

 2020年,新型コロナウイルスによる感染症(COVID-19)のパンデミックに襲われ,世界は一変した.そして,糖尿病がCOVID-19によって重症化しやすいという多くの報道がなされ,糖尿病患者は不安におびえている.しかし,そもそも糖尿病患者は,血糖コントロールが不良であれば,さまざまな感染症が重症化しやすいことは古くから知られており,COVID-19に限った話ではない.わが国における最近の10年間の調査によれば,感染症は糖尿病患者の死因の第2位なのだ.今回の新型コロナウイルス感染のパンデミックは,糖尿病と感染症の関係についてあらためてその重要性を見直す良い契機となった.

 本書は,そのような時期に,糖尿病患者の感染症診療についてまとめられた,まさにタイムリーな待望の一冊である.

泌尿器科診療の最新スタンダード―平成の常識は令和の非常識―「臨床泌尿器科」編集委員会 編 フリーアクセス

著者: 伊藤明宏

ページ範囲:P.157 - P.157

 泌尿器科は,新生児から高齢者まで全ての年齢層を対象としており,扱う領域は,悪性疾患,尿路性器感染症,腎機能障害,腎移植,下部尿路機能障害,内分泌疾患,性機能障害,小児・女性泌尿器など,多岐にわたります.教育病院,市中病院,民間病院,クリニック,それぞれの施設やそれぞれの地域において特徴的な医療を行っており,泌尿器科疾患の全範囲に常に触れているわけではありませんので,全ての最新知見に精通している泌尿器科医は決して多くないと思います.一方,診療ガイドラインの改訂や取扱い規約の改訂は,以前よりも間隔が短くなっており,各自の守備範囲としている領域においても,全ての改訂内容をフォローできている専門医は決して多くはないことと思います.インターネットが身近に利用できる環境が整い,検索すれば最新情報を入手することは可能ですが,あまりなじみのない領域ではキーワードすら思いつくことができず,自分の知識をアップデートするのはなかなか容易ではないのが現実ではないでしょうか.

 本書では泌尿器科診療の全ての領域にわたって,最新情報として押さえておくべきポイントについて,それぞれの専門家がコンパクトにまとめて記載しています.セッションの冒頭で,以前の常識(平成の常識)と現在の常識(令和の常識)がコラムとしてピックアップされています.これまでの常識について,「確かにそうであった」とうなずきながら読むことで,読者はここで安心することができます.そして,これまでの診断や治療の変遷を踏まえて読み進めることで,新しい常識を吸収しやすくなっているのが,本書の特色だと思います.診療ガイドラインや取扱い規約が改訂されて多数出版されていますが,本書では現在の常識として改訂ポイントをピックアップして記載しているので,最新の知見と改訂ポイントを一読で確認することが可能です.本邦の各種診療ガイドラインにおいて,EAUやNCCNガイドラインのような小まめなアップデートは,現実的には困難です.そのような現状ですが,次の診療ガイドラインが出版される前に,WHO分類のアップデートに伴う知見や海外のエビデンスを基にした知見など,すでに日常診療として実践されていることが多々あります.また,新規治療薬の国内承認が相次ぎ,用法追加承認もしばしば行われています.診療ガイドラインでは追いついていない治療方法についても,本書では新しい常識として取り上げられており,up to dateの診療を患者に提供する際の根拠として利用することが可能です.

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.85 - P.85

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.167 - P.167

編集後記 フリーアクセス

著者: 近藤幸尋

ページ範囲:P.168 - P.168

 小職がコンピュータに向かっている現時点で,コロナの感染拡大は第6波の状態にあります.読者の先生方も日々の診療および感染対策に苦労されていることかと存じます.小職も2回も濃厚接触者の疑いをかけられ,大変な思いをしました.現在の感染拡大をもたらしている一番の原因はオミクロン株ですが,ウイルス学の研究者の一部の分析では,「終わりの始まり(the beginning of the end)」とみられているようです.理由としては,オミクロン株は50か所以上の遺伝子に変異が入っていますが,修復遺伝子のnsp14に変異が入っていると考えられているためです.国立遺伝研の井ノ上逸朗教授によって発見された第5波のウイルスのAY.29のnsp14変異と同じことが起きるのではないかということです.このことが南アフリカや北欧での感染者数減少を反映しているのであれば福音です.後2〜3か月の動向によりこれらの理論が正しかったかが判明するのでしょうが,一臨床家としてはコロナが収束することを祈るのみです.

 しかし,「人間とは何のために生きているのであろうか?」と考えてしまうことが多々あります.今回のコロナにしてもそうですが,いま話題の腸内細菌叢をはじめとした細菌叢も体のいたるところにあるといわれており,多くの情報から人間はウイルスや細菌の宿主として存在しているのか,それを利用しているのか甚だ疑問です.

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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