臨床泌尿器科76巻4号 | 医学書院

増刊号特集専門性と多様性を両立させる! 泌尿器科外来ベストNAVI 企画にあたって

専門性と多様性を両立させる! 泌尿器科外来ベストNAVI フリーアクセス

著者：大家基嗣

ページ範囲：P.7 - P.7

　泌尿器科医は，感染症，排尿障害，結石，癌，内分泌疾患，生殖医療，ED（勃起機能不全），腎機能障害，外傷，先天性疾患など，幅広い疾患を扱い，またそれぞれに高い専門性が求められます．診断がついて紹介される場合もありますが，多くの場合は外来担当医が診断をつけ，薬物治療あるいは外科手術につなげます．対象の患者様は小児から高齢の方まで年齢，性別を問いません．専門性が高いうえに，多彩な分野・領域が存在することは，泌尿器科の大きな特徴です．

　皆様の記憶に新しいと思いますが，2021年12月に開催させていただきました第109回日本泌尿器科学会総会のテーマが，「泌尿器科の世界観―比類なき専門性と多様性―」でした．今回の増刊号は泌尿器科外来に特化して，タイトルを「専門性と多様性を両立させる！　泌尿器科外来ベストNAVI」といたしました．泌尿器科の外来を行うことは，多様性の極みともいえる泌尿器科疾患に対して専門性を発揮して，きちんと対応することに他なりません．専門医を目指す先生方にとっては，初めて経験する疾患に遭遇することもあるでしょう．そのための準備として本増刊号に目を通し，不安を払拭していただきたく作成いたしました．

●尿路・性器の感染症●

急性単純性腎盂腎炎

著者：東郷容和

ページ範囲：P.10 - P.14

代表的主訴

●発熱や全身倦怠感がある．

●腰背部や側腹部が痛い．

●悪心や嘔吐がある．

Point
◉主な臨床症状として，全身症状，疼痛症状，消化器症状などがあり，その症状が慢性や複雑性と比較して急激で強い．
◉症状が軽微であり十分な飲水ができるなら，外来治療も可能である．
◉症状が強く摂食不良があれば，入院での静注抗菌薬と十分な補液を行う必要がある．

複雑性腎盂腎炎

著者：東郷容和

ページ範囲：P.15 - P.18

代表的主訴

●発熱があり食欲不振がある．

●尿量が少なく尿が混濁している．

●意識レベルが低下している．

Point
◉尿路閉塞や膿瘍を合併すれば，尿路ドレナージや膿瘍ドレナージを検討する必要がある．
◉複雑性腎盂腎炎では，基礎疾患の治療も併せて行うことが重要である．
◉敗血症や播種性血管内凝固症候群（DIC）を合併すれば，発症早期からの迅速かつ適切な全身管理が必要である．

膿腎症

著者：渡邉豊彦

ページ範囲：P.19 - P.22

代表的主訴

●発熱，悪寒，腰背部痛があり，急性腎盂腎炎の主訴と類似している．

Point
◉尿路閉塞による水腎症に感染が加わり，腎盂・腎杯に膿が充満した状態である．
◉感染経路は尿路由来の上行性，ならびに血行性である．
◉グラム陰性桿菌を主たる標的とするすみやか，かつ強力な抗菌化学療法と尿路のドレナージが治療の基本となる．
◉重症化し，容易に尿性敗血症に移行する．播種性血管内凝固症候群（DIC）や多臓器不全に至ることもあり，全身状態管理が重要となる．

腎膿瘍

著者：渡邉豊彦

ページ範囲：P.23 - P.25

代表的主訴

●発熱，悪寒，ときに倦怠感や体重減少を伴う．

Point
◉腎実質内に感染性の膿瘍を形成した状態である．
◉感染経路は尿路由来の上行性，ならびに血行性である．
◉すみやかな抗菌化学療法が必要である．尿路上行性であればグラム陰性桿菌，血行性であればグラム陽性球菌を想定する．
◉外科的ドレナージも常に考慮しておく．

急性単純性膀胱炎

著者：大平伸

ページ範囲：P.26 - P.29

代表的主訴

●頻尿，排尿時痛，残尿感，下腹部不快感，下腹部痛．

●尿混濁，時に肉眼的血尿．

●発熱は基本的に来さない．

Point
◉急性単純性膀胱炎の診断には，臨床症状と尿検査が重要である．
◉抗菌薬は，患者背景や想定される菌種に応じて選択すべきである．
◉難治例，再発例では，あらためて基礎疾患の有無や生活習慣を確認する必要がある．

複雑性膀胱炎

著者：大平伸

ページ範囲：P.30 - P.32

代表的主訴

●多くは無症候性．

●急性増悪時は，頻尿，排尿時痛，残尿感，尿混濁．

●発熱は基本的に来さない．

Point
◉複雑性膀胱炎は，基礎疾患の治療が重要であり，抗菌薬は補助的治療である．
◉抗菌薬は，起因菌が判明するまで抗菌スペクトルが広く，抗菌力に優れている薬剤を選択する．
◉起因菌と薬剤感受性が判明すれば，empirical therapyからdefinitive therapyにスイッチする．

放射線性膀胱炎

著者：横山みなと

ページ範囲：P.33 - P.36

代表的主訴

●肉眼的血尿．

●尿閉（膀胱タンポナーデ）．

●膀胱刺激症状（排尿時痛，頻尿，残尿感）．

Point
◉放射線性膀胱炎は膀胱癌との鑑別が困難なこともあり，尿細胞診や経尿道的膀胱生検が診断に重要になる．
◉放射線性膀胱炎による血尿に対しては，地固め療法としての高気圧酸素治療が有効である．

急性前立腺炎

著者：坪井一朗 , 小川貢平 , 和田耕一郎

ページ範囲：P.37 - P.40

代表的主訴

●排尿困難感，頻尿，尿閉，下腹部痛，会陰部痛などの局所症状．

●発熱とそれに伴う倦怠感，筋肉痛などの全身症状．

●敗血症性に至る重症例では，ショック，意識障害といった多彩な症状．

Point
◉男性の有熱性尿路感染症では必ず急性前立腺炎を鑑別しなければならない．
◉経直腸生検による急性前立腺炎はキノロン耐性やESBL産生菌を想定し，重症例では初期治療として，カルバペネム系抗菌薬などの広域抗菌薬の使用が強く推奨される．
◉解熱後には薬剤感受性と前立腺移行性を考慮した抗菌薬を選択し，合計14〜28日の十分な治療を行うことが慢性前立腺炎への移行を予防する．

慢性前立腺炎

著者：坪井一朗 , 小川貢平 , 和田耕一郎

ページ範囲：P.41 - P.45

代表的主訴

●骨盤領域および生殖器領域の疼痛が最も頻度が高い．

●頻尿，排尿困難などの下部尿路症状も併発する．

Point
◉原因はいまだに解明されていないが，感染，神経原性，自己免疫，炎症，内分泌，精神などの多元的な相互関与による発症が示唆されている．
◉現在，最も有効な治療はα1ブロッカーと抗菌薬の併用療法と考えられる．
◉UPOINTSで症状を整理し，適切な対症療法を実施すべきである．

精巣上体炎

著者：小林加直 , 井開拓実 , 重松慶紀

ページ範囲：P.46 - P.49

代表的主訴

●陰囊が発赤・腫大している．

●陰囊痛がある．

Point
◉若年者の急性陰囊症として，精索捻転との鑑別が最も重要である．
◉精巣上体炎は，若年者と高齢者では推定される病原微生物が異なる．

亀頭包皮炎

著者：小林加直 , 井開拓実 , 重松慶紀

ページ範囲：P.50 - P.52

代表的主訴

●亀頭や包皮が赤く腫れて痛みがある．

●包茎である．

Point
◉成人の亀頭包皮炎の原因は多様である．性感染症，真菌感染症はもとより，全身的な皮膚疾患の一部や糖尿病に伴う例もあるため，他科との連携が欠かせない．
◉亀頭包皮炎を治すには，患部を清潔に保つのが重要であるが，洗いすぎが原因となっていることがある．

フルニエ壊疽

著者：松本正広 , 藤本直浩

ページ範囲：P.53 - P.57

代表的主訴

●陰囊から会陰部にかけて皮膚が腫脹・壊死し，異臭を放つ．

Point
◉フルニエ壊疽は，会陰部皮膚，陰囊，尿道，直腸に発生する壊死性筋膜炎である．
◉フルニエ壊疽の治療には，緊急手術によるデブリードマンと広域抗菌薬の使用が必須である．

ストーマ周囲炎

著者：武藤智

ページ範囲：P.58 - P.60

代表的主訴

●血尿．

●ストーマ周囲からの排膿．

●発熱．

Point
◉ストーマ周囲炎が発生した際は，できるだけ早期診断が必要である．患者からの訴えを待っていては診断が遅れる．
◉ストーマ周囲炎が発生した原因を皮膚・排泄ケア認定（WOC）看護師とともに十分に検討する必要がある．

淋菌性尿道炎

著者：富田祐司 , 木全亮二 , 近藤幸尋

ページ範囲：P.62 - P.65

代表的主訴

●排尿痛．

●尿道分泌物（膿性）．

Point
◉問診・所見・原因菌の検出などで淋菌性尿道炎と診断できれば，注射薬による単回治療を行う．
◉初診時に施行した核酸増幅法でクラミジアの重複感染を確認できれば，クラミジアの治療も行う．

非淋菌性尿道炎：クラミジア性尿道炎/非クラミジア性・非淋菌性尿道炎

著者：富田祐司 , 木全亮二 , 近藤幸尋

ページ範囲：P.67 - P.71

代表的主訴

●排尿痛．

●尿道不快感．

●尿道分泌物（漿液性）．

Point
◉非淋菌性尿道炎の原因菌として最も頻度が高いのはクラミジア（Chlamydia trachomatis）である．
◉非クラミジア性・非淋菌性尿道炎の代表的な原因菌はMycoplasma genitaliumであり，薬剤耐性化が問題となっている．

性器ヘルペス

著者：市原浩司

ページ範囲：P.72 - P.75

代表的主訴

●性器にかゆみや違和感を伴った直径1〜2mmの複数の水疱が出現する．

●初めて感染したときには38℃以上の発熱，鼠径部リンパ節腫脹と圧痛を認めることもある．

Point
◉単純ヘルペスウイルス1型または2型の感染によるものである．
◉発症には初めて感染したときと，すでに潜伏感染したものが再活性化したときの2種類がある．
◉抗ヘルペスウイルス薬はウイルス増殖抑制には有効だが，潜伏感染したウイルスを排除できない．

尖圭コンジローマ

著者：市原浩司

ページ範囲：P.76 - P.79

代表的主訴

●乳頭状，鶏冠状もしくはカリフラワー状の疣贅（ゆうぜい）を認める．

●男性は亀頭，冠状溝，包皮，陰囊に，女性は腟，腟前庭，陰唇，肛門に出現することが多い．

Point
◉ヒトパピローマウイルスによる感染症である．
◉治療はイミキモドクリーム外用，液体窒素による凍結療法，外科的切除を，疣贅の大きさや個数で組み合わせる．
◉再発率が高く，パートナーがいれば同時治療が必要であり，ほかの性感染症合併にも注意する．

●下部尿路機能障害●

前立腺肥大症・低活動膀胱

著者：木内寛 , 竹澤健太郎 , 福原慎一郎

ページ範囲：P.82 - P.85

代表的主訴

●尿勢低下を強く訴えている高齢男性．

●排尿に要する時間がとても長い男性．

Point
◉尿勢低下や排尿遷延を訴える高齢男性の場合，その原因として抑えておきたい疾患は前立腺肥大症であるが，泌尿器科医としては，前立腺肥大症以外に低活動膀胱や膀胱容量の減少，尿道狭窄も念頭に置いておきたい．
◉上記の疾患は治療方法が異なるので，鑑別するための検査が必要である．

前立腺肥大症

著者：木内寛 , 竹澤健太郎 , 福原慎一郎

ページ範囲：P.86 - P.89

代表的主訴

●尿勢低下と頻尿を同時に訴える．

●尿勢低下と切迫感を同時に訴える．

Point
◉前立腺肥大症は尿排出障害だけでなく，蓄尿障害の原因にもなる．
◉症状が尿排出障害や蓄尿障害が単独なのか，同時にあるのかを把握する必要がある．問診票は症状の把握に活用するのがよい．

夜間頻尿

著者：赤井畑秀則 , 松岡香菜子 , 秦淳也

ページ範囲：P.90 - P.94

代表的主訴

●夜間に排尿のために起きなければならない．

●睡眠不足である．

Point
◉夜間頻尿の主な病因として多尿・夜間多尿，膀胱蓄尿障害，睡眠障害が挙げられるが，夜間頻尿の診療ではその病因に即した治療を行う．
◉夜間頻尿が他科疾患に起因することもあり他科との連携が重要である．

過活動膀胱

著者：三井貴彦

ページ範囲：P.95 - P.99

代表的主訴

●ある瞬間，急にトイレに行きたくなる．

●尿のことを考えたり，水の音を聞いたりすると，急に尿意を感じる．

●急に強い尿意を感じて，トイレに間に合わずに尿を漏らしてしまう．

Point
◉診断に際しては，症状質問票による尿意切迫感を中心とした症状の把握，尿検査，残尿測定が重要である．
◉女性の過活動膀胱（OAB）では，OABの治療薬である抗コリン薬，β₃作動薬を使用する．
◉男性のOABでは，前立腺肥大症の治療薬からはじめ，効果が不十分な際にOABの治療薬を併用する．

間質性膀胱炎・膀胱痛症候群

著者：三井貴彦

ページ範囲：P.100 - P.103

代表的主訴

●数年前より膀胱部痛・頻尿があり，病院を受診するも尿検査で明らかな異常がない．

●排尿を我慢すると痛みや不快感が生じ，排尿後に症状が少し和らぐ．

Point
◉診断に際して重要な点は，症状を把握することと，混同しうる疾患を除外することである．
◉ハンナ型間質性膀胱炎（HIC）と膀胱痛症候群（BPS）で治療方針が異なるため，ハンナ病変の有無の診断が必要である．
◉HICでは，経尿道的ハンナ病変切除術と50％ジメチルスルホシド膀胱内注入療法が保険収載されている．

神経因性膀胱（中枢型）

著者：嘉手川豪心

ページ範囲：P.104 - P.107

代表的主訴

●不随意の尿失禁．

●繰り返す発熱．

Point
◉脊髄損傷後の下部尿路機能障害の病態は，排尿筋過活動と排尿筋括約筋協調不全（DSD）が多い．
◉尿路管理法の選択に際しては，残存上肢機能，座位保持や開脚の可否，自律神経過反射の有無，生活環境などが重要な因子となる．
◉治療の原則は低圧蓄尿と低圧排尿が目標となる．

神経因性膀胱（末梢型）

著者：嘉手川豪心

ページ範囲：P.108 - P.111

代表的主訴

●不随意の尿失禁．

●繰り返す尿路感染症．

Point
◉尿失禁の種類の鑑別とそれに対する適切な治療を心がける．
◉蓄尿障害と尿排出障害の病態に即した治療を適応する．

●女性泌尿器疾患●

腹圧性尿失禁

著者：片岡政雄 , 今井仁美 , 松岡香菜子

ページ範囲：P.114 - P.117

代表的主訴

●重い荷物を持ち上げたときに尿が漏れる．

●走ったりジャンプをしたときに尿が漏れる．

●咳やくしゃみをしたときに尿が漏れる．

Point
◉女性の尿失禁のなかで最も多く，週1回以上経験している女性は500万人以上といわれている．
◉骨盤底筋群という尿道括約筋を含む骨盤底の筋肉が緩むために起こるとされている．
◉体重減少など，生活指導が有用である．

骨盤臓器脱

著者：片岡政雄 , 今井仁美 , 松岡香菜子

ページ範囲：P.118 - P.121

代表的主訴

●長時間立っていたり，重いものを持ったりしていると何かが下がってくる感じがする．

●排便時にいきむと腟から何か変なものが出てくる．

●風呂場でしゃがんだときに股間に何かを触れる．

Point
◉下垂してくる臓器によって，子宮脱，膀胱瘤，直腸瘤，腟断端脱などとも呼ばれる．
◉出産経験者のほうが出産非経験者よりも頻度が高く，出産による骨盤底筋の損傷などが原因の1つと考えられている．
◉骨盤臓器脱のすべての患者において，診察時に“脱”を確認できるとは限らない．その際には診察時間を変えたり，診察の際の姿勢を変えるなどの工夫が有用である．

膀胱腟瘻

著者：鍬田知子 , 柏原宏美 , 竹山政美

ページ範囲：P.122 - P.124

代表的主訴

●尿が漏れる．

●水のような帯下が出る．

Point
◉膀胱腟瘻（VVF）は，尿漏れの患者が受診した場合，一般的な尿失禁に加え念頭に置いておくべき鑑別疾患である．
◉VVFの位置・大きさの把握は，手術アプローチ決定に重要である．

尿道カルンクル

著者：鍬田知子 , 渡邊成樹 , 竹山政美

ページ範囲：P.125 - P.127

代表的主訴

●多くは無症候性．

●有症候性の場合，一般的には出血，排尿時痛など．

Point
◉不正性器出血と思われやすい．
◉悪性疾患を尿道カルンクルと誤診することもあり，注意が必要である．

●尿路結石症●

サンゴ状結石

著者：芳生旭辰 , 納谷幸男

ページ範囲：P.130 - P.133

代表的主訴

●血尿，患側の側腹部や背部の鈍痛があることもあるが，多くは無症状で偶然的に発見される．

●腎盂尿管移行部や腎杯頸部が閉塞すると，疝痛発作を来すこともある．

Point
◉腎機能障害，腎盂腎炎，尿路性敗血症の原因となるため，積極的な治療の対象である．

高齢者や要介護者の腎結石

著者：芳生旭辰 , 納谷幸男

ページ範囲：P.134 - P.137

代表的主訴

●尿路の閉塞がなければ，無症状．顕微鏡的血尿や膿尿を認めることもある．

●閉塞を来した場合，腎盂腎炎，尿路性敗血症を発症し，発熱，血圧低下で紹介されることもある．

Point
◉経過観察すると，腎盂腎炎や尿路性敗血症を来し，治療介入せざるを得ないことが多く，全身状態が許せば，治療介入することを考慮する．

尿管結石

著者：増田朋子 , 松島常

ページ範囲：P.138 - P.141

代表的主訴

●深夜から早朝にかけて発作的に激痛が発症することが多い．

●背部痛，側腹部痛が多いが，結石の位置が下降すると下腹部痛を訴えることもある．同時に肉眼的血尿を認めることも多い．

●健診で水腎症指摘．以前に腰痛が続いたことがあったが現在症状はない．

Point
◉緊急でドレナージが必要な患者を見逃さない．
◉患者の年齢，日常生活動作（ADL），結石のサイズ，位置，水腎の有無などを総合的に判断して，治療を選択する．

●腫瘍外来●

腎細胞癌

著者：田中一 , 松岡陽 , 藤井靖久

ページ範囲：P.144 - P.147

代表的主訴

●健康診断の超音波検査にて腎腫瘍を指摘された．

●肉眼的血尿を認める．

Point
◉偶発的に診断される小径腎腫瘍が近年増加しており，腎癌と腎良性腫瘍の鑑別が重要である．
◉腎癌に対する根治手術として腎部分切除と根治的腎摘除があり，腫瘍径や深達度，腫瘍の解剖学的位置を考慮した適切な術式選択が求められる．

転移性腎細胞癌

著者：森田順 , 七条武志 , 深貝隆志

ページ範囲：P.148 - P.154

代表的主訴

●腎細胞癌，腎摘除術後の定期CT検査で肺転移の出現が疑われた患者．

●咳嗽を主訴に来院した精査のCTで肺，骨，肝臓に転移を有する腎細胞癌の患者．

Point
◉腎細胞癌治療の根幹にあるのは現在でも手術（外科的摘除）である．進行性腎癌では，まずはその診断をしっかりとつけたうえで，手術が絡んでくるのか，そのタイミングも含めた検討が必要である．
◉そのうえで，進行性腎癌治療は薬物療法が中心となる．現在では，免疫チェックポイント阻害薬（ICI），分子標的薬，それらのコンビネーションなど，一次治療から複数の薬剤選択肢に迫られる．常に新しい知見に基づき，個々の患者背景に即した薬剤選択，治療戦略が求められる．

腎盂癌・尿管癌（上部尿路癌）

著者：三宅牧人

ページ範囲：P.155 - P.158

代表的主訴

●腎盂癌・尿管癌の診断時の主訴としては，肉眼的血尿が多い．

●術後の転移病巣はかなり増大するまでは無症候であり，定期的な画像検査で診断されることが多い．

Point
◉腎盂癌・尿管癌は診断時すでに進行している症例が多く，術後に他臓器転移を来すことは少なくない．
◉標準治療はプラチナ製剤を含んだ化学療法だが，単腎のため腎機能不全症例が多く注意を要する．

領域リンパ節転移を有する筋層浸潤性膀胱癌

著者：三宅牧人

ページ範囲：P.159 - P.162

代表的主訴

●肉眼的血尿．

●排尿時痛，頻尿などの下部尿路症状．

Point
◉術前化学療法を優先し，奏効例では膀胱全摘後の予後改善が期待できる．
◉シスプラチンを含む化学療法レジメンを選択すべきだが，PSの悪い症例，腎機能低下症例も少なくない．

前立腺癌疑い（PSA高値）

著者：伊藤一人 , 大木亮 , 黒澤功

ページ範囲：P.165 - P.168

代表的主訴

●住民検診・人間ドックでPSA5ng/mLと軽度高値（無症状）．

●排尿障害でかかりつけ医外来受診し，PSA15ng/mLと中等度高値．

●腰痛で整形外科受診し，PSA 100ng/mLと異常高値．

Point
◉PSA 10ng/mL以下では，前立腺生検適応絞り込みのため，phiやMRIを活用した診断フローを用いる．
◉PSA 10.1〜30ng/mLで前立腺肥大を認める場合，MRI診断後の生検（系統的±標的生検）が好ましく，系統的生検のみ行う場合は生検本数を増やす．
◉PSA 30ng/mL以上の症例で癌を強く疑う場合も，正確な病理診断，将来の遺伝子診断の可能性を考慮し8〜12か所生検を実施すべきである．

去勢抵抗性前立腺癌

著者：広重佑 , 井川掌

ページ範囲：P.169 - P.172

代表的主訴

●ホルモン療法施行中におけるPSA値の上昇．

●ホルモン療法施行中における新規転移病変の出現もしくは既存転移病変の増大．

Point
◉PSA値の推移のみでなく，定期的な画像診断を組み合わせて病勢を評価する．
◉非転移性去勢抵抗性前立腺癌（M0 CRPC）と転移性去勢抵抗性前立腺癌（mCRPC）の病態が存在し，それぞれに応じた薬剤選択を行う．
◉アンドロゲン受容体標的薬（ARAT）投与後に進行した去勢抵抗性前立腺癌に対しては，PARP阻害薬であるオラパリブのコンパニオン診断が可能である．

転移を有する精巣胚細胞腫瘍

著者：中村晃和

ページ範囲：P.173 - P.176

代表的主訴

●無痛性の陰囊内容腫大．

　・発熱や疼痛を認めない陰囊内の腫大．

　・鈍痛を認めることもある．

●転移による諸症状．

　・後腹膜リンパ節転移による腹部腫瘤．

　・肺転移による咳嗽，血痰．

　・リンパ節転移や骨転移による疼痛．

　・脳転移によるめまい，頭痛など．

　・HCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）産生による女性化乳房．

Point
◉AYA（adolescent and young adult）世代で，代表的主訴のような症状を認めた場合，精巣腫瘍（性腺外胚細胞腫も含めて）を疑う必要がある．
◉精巣上体炎として，漫然と抗菌薬投与を行わないことが重要．
◉まずは超音波検査および腫瘍マーカー（AFP，HCG，LDH）の測定を行う．
◉HCGの測定には，単位がmLU/mL（IU/L）のキット（total HCGやintact HCG）を用いる．
◉転移を伴う進行性精巣腫瘍の場合は，IGCCC（international germ cell consensus classification）に従い，化学療法を行う．
◉腫瘍マーカーが正常化するも腫瘍が残存する場合は完全切除を検討する．後腹膜リンパ節郭清（RPLND）が最も頻度が高い手術となる．

術後尿失禁

著者：横山みなと

ページ範囲：P.177 - P.180

代表的主訴

●前立腺全摘除などの後の遷延する尿失禁．特に夜間は蓄尿可能だが，日中活動しているとほぼ失禁する．

●失禁量を減らすため，きわめて頻回に排尿することで，頻尿や尿勢不良を訴える患者もいる．

Point
◉前立腺全摘除直後の尿失禁は経過とともに改善する見込みがあるため，人工尿道括約筋植込の適応は術後半年以降で判断する．
◉前立腺全摘除後の重症尿失禁に対する人工尿道括約筋植込の治療成績は良好であるが，ほとんどの場合で失禁はわずかに残存する．

前立腺全摘後の術後勃起障害

著者：佐藤嘉一

ページ範囲：P.181 - P.185

代表的主訴

●術後，十分な勃起が得られない．もしくは全く勃起が得られない（勃起障害，ED）．

●EDとともに性欲，オーガズム，射精，陰茎のサイズの変化も生じうる．

Point
◉術後の勃起障害（ED）の発現には，手術時の海綿体神経温存の有無，内分泌療法の有無，術前の勃起機能，糖尿病などの併存疾患の有無が重要な要素となる．
◉勃起能の回復は，手術後から長期間にわたり起こりうるため，継続的経過観察，治療が重要である．

●内分泌疾患●

原発性アルドステロン症

著者：田辺晶代

ページ範囲：P.188 - P.191

代表的主訴

●高血圧．

●筋力低下．

●手指しびれ．

Point
◉副腎からのアルドステロン過剰分泌により，高アルドステロン・低レニン性高血圧，低カリウム血症を来す病態である．
◉診断のための検査はスクリーニング検査，機能確認検査からなる．
◉手術を前提とした局在診断は選択的副腎静脈サンプリングで行う．

クッシング症候群

著者：田辺晶代

ページ範囲：P.193 - P.196

代表的主訴

●満月様顔貌．

●易皮下出血斑．

●赤色皮膚線条．

●月経異常．

Point
◉クッシング症候群は特徴的な身体徴候，非特異的な合併症（高血圧，糖尿病，骨粗鬆症など）を呈する疾患である．
◉外来では午前10時頃までに採血を行い，ACTHが低値（10pg/mL未満）かつ血中コルチゾール濃度が正常〜高値であることを確認する．
◉コルチゾール産生腺腫は，径2〜3cmでCT値低値（10 HU以下），副腎皮質癌は径4cm以上でCT値高値が多い．

加齢男性性腺機能低下症候群（LOH症候群）

著者：天野俊康

ページ範囲：P.197 - P.200

代表的主訴

●だるさなど身体的体調不良を自覚しているが，明らかな原因がわからない．

●気分の落ち込みなどで日常生活に支障が生じる．

●性機能障害と抑うつ状態が継続している．

Point
◉原因不明の体調不良を訴える中高年の男性に対して，LOH症候群を疑い診療を進める．
◉症状を軽減しQOLを改善するように，原因検索および治療を積極的に行う．

高度乏精子症

著者：平松一平 , 辻村晃

ページ範囲：P.201 - P.204

代表的主訴

●不妊症の治療を開始しようとしたところ，最初の精液検査で精子濃度がかなり低いといわれてしまった．

Point
◉精液所見は禁欲期間，体調，採取環境（持ち運びの有無など）で大きく変動することがある．少なくとも2回以上の評価が必要である．
◉高度乏精子症は比較的専門的な精査・治療を要する場合が多く，早めに生殖医療専門医に相談が望ましい．

精索静脈瘤

著者：平松一平 , 辻村晃

ページ範囲：P.205 - P.208

代表的主訴

●左鼠径部周囲に鈍痛がある．

●男性不妊症の可能性を指摘されている．

Point
◉主訴が左鼠径部痛の場合，疼痛の原因が腰椎椎間板ヘルニアによる神経性疼痛の症例にもしばしば遭遇する．既往歴の聴取も重要である．
◉晩婚化により不妊症患者の年齢層が上昇している．早めに生殖医療専門医（泌尿器科）に相談することが肝要である．

閉塞性無精子症（精路閉塞）

著者：白石晃司

ページ範囲：P.209 - P.212

代表的主訴

●不妊．

●陰囊痛．

Point
◉閉塞性無精子症では造精機能は保たれていることが多く，不妊治療により高率に挙児獲得が期待できる．
◉精巣内精子採取術に比し，精路再建は自然妊娠や人工授精での妊娠が可能である．

非閉塞性無精子症（クラインフェルター症候群）

著者：白石晃司

ページ範囲：P.213 - P.216

代表的主訴

●不妊．

●外性器発育不全．

Point
◉以前は，クラインフェルター症候群と診断されると男性不妊治療の終焉がつけられるような傾向があったが，一般的な非閉塞性無精子症よりもmicro-TESEによる精子採取率は高い．
◉クラインフェルター症候群に伴う低テストステロンは，不妊治療後の生活習慣病などの発症に関与するため，生涯にわたるフォローや場合によりテストステロン補充が望ましい．

●性機能障害●

勃起障害

著者：中野雄造

ページ範囲：P.218 - P.221

代表的主訴

●勃起は起こるが，挿入できるほど硬くならない．

●性交中，陰茎が萎えてしまう．

Point
◉糖尿病・心血管障害などの勃起障害（ED）のリスクファクターが多数あるが，肥満・運動不足，喫煙などの改善が可能なものもあるため，まずこれらを診断する必要がある．
◉心理的な要因もあるため，現在までの性的関係，性交に対する意識などに関しては十分に聞いておく必要がある．

射精障害

著者：中野雄造

ページ範囲：P.222 - P.224

代表的主訴

●精液が出ない．

●射精に時間がかかる（あるいはすぐに射精してしまう）．

Point
◉精液が出ない場合にも，膀胱に逆流している場合もあるため，射精感・オルガズムの有無については，必ず確認しておく必要がある．
◉射精障害は，糖尿病，手術後，あるいは薬剤に伴うこともしばしば認められるため，過去から現在に至るまでの治療歴については十分に聴取する必要がある．

血精液症

著者：柏木英志 , 猪口淳一

ページ範囲：P.225 - P.227

代表的主訴

●精液に血が混ざる．

Point
◉不安を感じて受診することが多いが，大多数は数週間以内に症状が消失する．
◉悪性腫瘍が原因であることは，非常にまれである．

●腎不全●

急性腎障害（薬剤性）

著者：渡辺裕輔 , 岡田浩一

ページ範囲：P.230 - P.233

代表的主訴

●消炎鎮痛剤を内服してから尿量が少なくなった．

●抗菌薬を内服してから浮腫が出現した．

Point
◉急性腎障害（AKI）の原因として，薬剤性を鑑別に挙げる必要がある．
◉多くの薬剤がアレルギー機序によるAKIを起こす可能性がある．
◉薬剤性AKIでは被疑薬を中止するとともに，腎排泄性薬剤の減量・中止も考慮する．

慢性腎不全（慢性腎臓病）

著者：岡田浩一

ページ範囲：P.234 - P.238

代表的主訴

●健康診断で蛋白尿が出ているといわれた．

●かかりつけのクリニックで腎機能が低下しているといわれた．

Point
◉慢性腎臓病（CKD）としての重症度と，原因疾患（病態）を特定することが重要となる．
◉CKDに対する一般的治療と，原因疾患に対する特異的治療を行う必要がある．

●尿路・性器損傷と膀胱異物●

腎損傷

著者：柳雅人 , 西村泰司 , 近藤幸尋

ページ範囲：P.240 - P.242

代表的主訴

●肉眼的血尿．

●側腹部痛，腰痛．

Point
◉腎損傷の診断には，造影CTが有用である．
◉腎損傷JAST分類を理解する必要がある．
◉腎損傷による出血と，尿漏に対する治療の実際を理解する必要がある．

膀胱損傷

著者：新地祐介 , 堀口明男

ページ範囲：P.243 - P.246

代表的主訴

●肉眼的血尿．

●下腹部痛．

Point
◉骨盤骨折患者に肉眼的血尿が認められる場合，膀胱損傷を疑う．
◉膀胱損傷が疑われる場合は，ただちに膀胱造影もしくはCT膀胱造影を行う．
◉会陰，大腿部，腹腔内に尿溢流が認められる場合は，外科的な修復が必要である．

尿道外傷

著者：新地祐介 , 堀口明男

ページ範囲：P.247 - P.251

代表的主訴

●外尿道口からの出血．

●陰囊や会陰部の血腫．

●排尿困難，尿閉．

Point
◉外傷後急性期は尿道カテーテル留置や損傷部の外科的修復を避け，膀胱瘻を造設して尿のドレナージを図る．
◉外傷後3か月以上経過してから尿道を評価し，狭窄があれば尿道形成術を行う．
◉外傷性尿道狭窄症に対する内尿道切開，尿道ブジー，尿道ステント留置は成功率がきわめて低いだけでなく，狭窄を複雑化させるリスクがある．

陰茎折症

著者：天野俊康

ページ範囲：P.252 - P.255

代表的主訴

●勃起時に外力がかかった際に，陰茎の腫脹，皮下出血，疼痛を認める．

●受傷時に，クラック音が聞かれることが多い．

Point
◉発症転機はさまざまであるが，患者背景にも配慮して診療を進める．
◉発症頻度は多くはないが，現病歴，局所所見より，本症を疑うことは比較的容易である．
◉治療の原則は緊急手術による修復であるが，術前・術中に断裂部位を確実に同定し，修復の手術手技を理解しておく必要がある．

膀胱異物

著者：柳雅人 , 西村泰司 , 近藤幸尋

ページ範囲：P.256 - P.259

代表的主訴

●排尿時痛．

●排尿困難．

●頻尿．

●肉眼的血尿．

Point
◉膀胱異物は下部尿路症状や肉眼的血尿を主訴とした患者の鑑別診断として，考慮すべき疾患である．
◉膀胱異物の性状，形体，大きさ，個数などを膀胱鏡検査で確認する．
◉膀胱異物の腹腔内穿孔は早急な治療が必要なため，診断時に見落とさないように注意する．

●腎性高血圧・腎血管性病変●

腎血管性高血圧症

著者：森田伸也

ページ範囲：P.262 - P.264

代表的主訴

●若年発症の高血圧である．

●治療抵抗性の高血圧である．

Point
◉腎血管性高血圧（RVHT）は，全高血圧患者の約1％にみられる．
◉原因としては，粥状動脈硬化性，線維筋性異形成（FMD）によるものが多い．
◉診断には，腎動脈超音波検査，MRアンギオグラフィ（MRA），CTアンギオグラフィ（CTA）が有用である．
◉治療は薬物療法が中心であるが，経皮的腎動脈形成術（PTRA）が適応となる場合もある．

腎梗塞

著者：篠田和伸

ページ範囲：P.265 - P.268

代表的主訴

●急激に発症する側腹部痛・背部痛．

●嘔気・嘔吐．

●発熱．

●血尿．

Point
◉腎梗塞を鑑別していくうえで，重要な既往歴聴取，検査所見を理解する．
◉画像診断のポイントと，治療法の選択について重要なポイントを理解する．

腎動脈瘤

著者：森田伸也

ページ範囲：P.269 - P.271

代表的主訴

●大部分の症例は無症状である．

●比較的多く認められる症状は，高血圧，血尿（肉眼的あるいは顕微鏡的），側腹部痛，腹部血管雑音である．

Point
◉偶発的に発見されることが多く，ほとんどが無症状である．
◉高血圧を合併していることが多い．
◉診断には，造影CTが有用である．
◉治療は血管内治療と手術療法がある．

●先天性および小児泌尿器疾患●

先天性水腎症

著者：杉多良文 , 松崎和炯 , 神野雅

ページ範囲：P.274 - P.277

代表的主訴

●胎児診断．

●腹部腫瘤．

●腹痛（腰背部痛）．

Point
◉無症候性例は腎機能障害が生じるあるいは進行するのを防ぐ．
◉腎機能障害例，腹痛などの有症状例は腎盂形成術を行う．
◉腎盂尿管移行部を切除し，腎盂と尿管を吻合する腎盂形成術（dismembered pyeloplasty）が標準術式で，開放手術，腹腔鏡下手術，ロボット支援腹腔鏡下手術から選択する．

膀胱尿管逆流

著者：杉多良文 , 髙瀬雄太 , 神野雅

ページ範囲：P.278 - P.282

代表的主訴

●発熱．

●混濁尿・尿臭．

●背部痛．

Point
◉排尿時膀胱尿道造影（男児では斜位とし，尿道を確認）にて確定診断する．
◉有熱性尿路感染症を繰り返す症例などは膀胱尿管逆流防止術を行う．
◉膀胱尿管逆流防止術はDeflux^®による内視鏡的注入療法，開放手術，腹腔鏡下膀胱内手術がある．

尿道下裂

著者：吉野薫 , 久松英治 , 田島基史

ページ範囲：P.283 - P.285

代表的主訴

●生まれた児の外性器が男児か女児かわからない．

●亀頭が露出し，亀頭内に尿道口がない．

Point
◉新生児で性別があいまいな外陰部の場合，染色体，ホルモン検査，腹腔鏡・膀胱鏡検査などの所見から，多職種チームで性別を決定することが望ましい．
◉立位排尿が困難な下裂尿道口や陰茎屈曲がある男児の場合は，手術治療を行う．

包茎

著者：吉野薫 , 久松英治 , 田島基史

ページ範囲：P.286 - P.288

代表的主訴

●包皮を翻転すべきか迷う．

●包皮炎を繰り返し，包皮輪が白色調になっている．

Point
◉思春期前は，包皮を翻転できず，また亀頭と包皮が癒着しているのは正常な発達過程で，年齢とともに改善する．
◉思春期前の生理的包茎は，原則として治療の必要はない．

停留精巣

著者：佐藤裕之

ページ範囲：P.289 - P.291

代表的主訴

●出生後，病院で精巣が触れが悪いといわれた．

●家で精巣が触れづらいことに気がついた．

●検診で精巣が触れないといわれた．

Point
◉停留精巣手術は1歳前後（少なくとも2歳まで）には行う必要がある．
◉精巣がどこにあるのか，精巣が存在しないかは最終診断に手術的治療を必要とする．
◉精巣の局在による手術プランの選択肢を理解しておく必要がある．

遊走精巣

著者：佐藤裕之

ページ範囲：P.292 - P.294

代表的主訴

●検診で「精巣が触れづらいので，専門の医師に診察してもらってください」と指示された．

●家で精巣が触れるときと全くないときがある．

●精巣がいつも陰囊内にないように感じる．

Point
◉遊走（移動性）精巣は治療不良であるが，上昇精巣になる可能性が45〜85％に認められ，長期的経過観察が必要である．
◉幼少期に陰囊内にあっても，精巣が拳上する可能性があることを説明する必要がある．その上昇（挙上）精巣は4歳以降10歳頃に顕在化する．

夜尿症

著者：内藤泰行 , 安食淳 , 浮村理

ページ範囲：P.295 - P.298

代表的主訴

●いつまでも夜のおむつが取れない．

●夜尿もあるが，昼間の失禁もある．

Point
◉夜尿症診療では，夜尿だけの単一症候性夜尿症と，昼間の下部尿路症状を伴う非単一症候性夜尿症に分けて考える．
◉便秘の併存が重要視されており，便秘がある場合には便秘の治療にも取り組む．

二分脊椎症・神経因性膀胱

著者：安食淳 , 内藤泰行 , 浮村理

ページ範囲：P.299 - P.302

代表的主訴

●新生児期：尿路感染症に伴う発熱．

●幼児期以降：頻尿，排尿困難，尿失禁など．

Point
◉二分脊椎症の症候は主に，①腎機能障害，②尿路感染，③尿失禁であり，適切な尿路管理を施す必要がある．
◉幼児・学童期で尿失禁など下部尿路症状がある患者は，背部皮膚を診察して，潜在性二分脊椎症の可能性がないか評価する．

陰囊水腫

著者：林祐太郎 , 西尾英紀 , 水野健太郎

ページ範囲：P.303 - P.305

代表的主訴

●無痛性陰囊腫大．

●陰囊部の違和感や歩行しにくさ．

Point
◉陰囊水腫には，液体の存在する部位により精巣水瘤と精索水瘤があり，腹腔内と交通している場合と非交通性の場合がある．
◉手術法は開存している鞘状突起を高位で結紮閉鎖することであり，成人の陰囊水腫に対する手術とは異なる．

急性陰囊症

著者：林祐太郎 , 西尾英紀 , 水野健太郎

ページ範囲：P.306 - P.310

代表的主訴

●陰囊痛と陰囊腫脹．

●腹痛．

Point
◉急性陰囊症とは，突然に陰囊内容の自発痛や圧痛，陰囊腫脹を呈する病態をいい，精巣捻転，精巣上体炎，精巣垂や精巣上体垂の捻転などがある．
◉精巣捻転は外傷で起こることもあるが，多くは思春期の睡眠中に発症する．
◉精巣捻転が長時間続くと精巣への血流が遮断され，壊死に陥る．発症から数時間以内に解除されることが望ましい．

●その他●

水腎症

著者：上平修

ページ範囲：P.312 - P.314

代表的主訴

●急性の閉塞や感染を伴えば腰背部痛が起こるが，無症状のこともあり，水腎症の原因疾患により随伴症状も異なる．

●非典型的な疼痛や発熱の原因精査，他疾患の検索中に腹部エコー，CTなどの画像検査で確認されることもある．

●間欠的に起こることもあり，無症状のときには水腎症も消失していることがあるので注意が必要である．

Point
◉まず，腎機能障害の有無のチェックと閉塞原因の鑑別を行う．
◉原因は多岐にわたり，原因によって対処法が異なる．悪性か否かの鑑別が重要である．

後腹膜線維症（IgG4関連疾患を含む）

著者：上平修

ページ範囲：P.315 - P.318

代表的主訴

●腰背部，側腹部の鈍痛．精巣痛や下肢の浮腫，膀胱刺激症状を訴えることもある．

●自覚なく，偶発的に水腎症や腎機能障害から発見されることもある．

Point
◉腎機能障害の有無をチェックし，必要に応じて尿管カテーテル留置，腎瘻を造設する．
◉確固とした診断基準がなく，まず悪性腫瘍との鑑別が重要．またIgG4関連疾患の部分症状として起こることがある．
◉治療はステロイドを中心とする内服治療が中心だが，反応が悪ければ外科的処置が必要となる．

血尿

著者：武藤智

ページ範囲：P.319 - P.322

代表的主訴

●肉眼的血尿．

●排尿時痛．

●側背部痛．

Point
◉血尿の性状から原因疾患を予測し，適切な素早い原因精査が必要である．
◉血尿の原因疾患に対する正確な診断し，適切な治療が欠かせない．
◉膀胱タンポナーデや血尿による貧血を認めた場合には，すぐに適切な外科的治療を行う．

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