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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科77巻9号

2023年08月発行

雑誌目次

特集 どう変わった? 血尿診断の最前線

血尿とは

著者: 菊池春人

ページ範囲:P.676 - P.679

▶ポイント

・肉眼的血尿と鑑別を要する病態としてミオグロビン尿,ヘモグロビン尿がある.また,薬物で赤褐色尿となるものもある.

・血尿の定義は尿沈渣で顕微鏡400倍1視野あたり赤血球5個以上,無遠心尿での測定では尿中赤血球20個/μL以上認めるものとされている.

・尿中赤血球形態情報は血尿の由来の鑑別に有用である.

血尿の検査方法

著者: 油野友二 ,   佐藤妃映

ページ範囲:P.680 - P.685

▶ポイント

・尿潜血反応は血尿のスクリーニング検査であり,(1+)(ヘモグロビン0.06mg/dL)以上を陽性とする.そのうえで尿潜血反応が陽性の場合には,尿中赤血球数算定のため確認試験が必要である.

・肉眼的血尿は尿が鮮紅色〜暗赤褐色を呈し,尿1L中に血液1mL以上を含むもの,顕微鏡的血尿は,肉眼では血尿を認めないが尿沈渣検査法にて尿中赤血球5個/HPF以上,無遠心尿での測定では尿中赤血球20個/μL以上認めるものをいう.

顕微鏡的血尿の患者に対する初期対応

著者: 梅田良祐

ページ範囲:P.686 - P.690

▶ポイント

・問診・身体診察の際は,血尿の経過,随伴症状や併存疾患,尿路上皮癌のリスクファクターの有無などに注目する.

・血尿と併せて蛋白尿や細胞円柱がみられる場合や,血清クレアチニン値に異常がみられる場合は,腎臓内科的疾患を疑う.

・尿路上皮癌のリスクファクターを有する症例は,膀胱鏡検査やCT urographyなどの追加検査が必要となる可能性があり,泌尿器科専門医への紹介を考慮する.

内科の立場から注意すべき肉眼的血尿の鑑別と検査

著者: 遠山直志 ,   大島恵 ,   和田隆志

ページ範囲:P.692 - P.695

▶ポイント

・肉眼的血尿の診療は内科的疾患と泌尿器科疾患の両視点が必要であり,全身疾患の一部として血尿が現れる場合もある.

・肉眼的血尿を呈する内科的疾患としては,腎疾患や自己免疫疾患が挙げられ,これらは全身の診察と検査により診断される.

・肉眼的血尿がみられた際には,腎機能と尿蛋白の検査,細菌検査,画像検査,薬剤などを評価することが重要である.

泌尿器科医の立場からみた肉眼的血尿の意義

著者: 小路直

ページ範囲:P.696 - P.699

▶ポイント

・泌尿器科領域において肉眼的血尿を呈する疾患は,上部尿路(腎臓,尿管)から下部尿路(膀胱,前立腺,尿道)に生じる疾患のうち,非糸球体性血尿(均一赤血球)を生じる疾患が該当する.

・悪性腫瘍として,尿路上皮癌,腎細胞癌,前立腺癌などがある.

・良性疾患として,尿路結石症,腎動静脈奇形,尿路感染症,特発性腎出血,放射線性膀胱炎,間質性膀胱炎,運動による外傷や血流低下(運動後の血尿 : 運動性血尿)などがある.

血尿診断において泌尿器科医が鑑別すべき疾患

著者: 木村友和

ページ範囲:P.700 - P.704

▶ポイント

・顕微鏡的血尿の患者においては,非糸球体性の出血ではないことを確認してから泌尿器科疾患を疑う.

・腎・尿管・膀胱・前立腺および尿道に生じる疾患を念頭に置き,各種検査を計画することが重要である.

・尿路結石や前立腺肥大症など有病率の高い疾患,生命に関わる悪性腫瘍は確実に鑑別診断を行う.

血尿診断における尿路上皮癌リスク分類の意義

著者: 中川徹 ,   金子智之

ページ範囲:P.706 - P.710

▶ポイント

・顕微鏡的血尿を呈する者のうち,0.2〜5.2%に尿路悪性腫瘍が同定され,その多くは膀胱癌である.

・年齢,性別,喫煙歴,尿沈査中の赤血球数ないし肉眼的血尿の既往の有無が,尿路上皮癌の存在と関連する.

・今般改訂された『血尿診断ガイドライン2023』では,「尿路上皮癌リスクに基づく,顕微鏡的血尿患者の分類」が提示された.患者を低中高リスクに分類し,過剰検査を回避しつつ,尿路上皮癌を見逃さないようリスクに応じた適切な検査を行う.

血尿診断における膀胱鏡の有用性

著者: 松本洋明 ,   白石晃司 ,   松山豪泰

ページ範囲:P.712 - P.715

▶ポイント

・改訂された『血尿診断ガイドライン2023』において,尿路上皮癌のスクリーニング検査として膀胱鏡検査を施行することの推奨に関するCQは,泌尿器科領域唯一のCQである.

・顕微鏡的血尿が確認された症例は,尿路上皮癌のスクリーニングが推奨される.

・リスク分類に応じて膀胱鏡,CT urographyまたは超音波検査と尿細胞診を組み合わせた代替診断を用いるなど,臨床の現場に即した対応が求められる.

血尿診断におけるCT urographyの有用性

著者: 中本篤

ページ範囲:P.716 - P.721

▶ポイント

・CT urography(CTU)は,排泄相を含む造影CTの薄いスライス厚の画像を用いて尿路を評価する画像診断法である.

・CTUは血尿患者における上部尿路腫瘍の検出において高い診断能をもつ.

・CTUは放射線被ばくを伴うが,近年のCT装置の進歩により被ばく低減が図られている.

血尿の診断でいかに尿路上皮癌を鑑別するか?

著者: 早川望 ,   菊地栄次

ページ範囲:P.722 - P.726

▶ポイント

・骨盤MRIによる診断の向上により,経尿道的膀胱腫瘍切除術(TURBT)を介さず膀胱全摘除術に移行する流れが模索されている.

・近年,尿管鏡下生検が膀胱内再発のリスクを上昇させるとの報告が散見され,EAUガイドラインでは強い推奨で“診断に尿管鏡検査(できれば生検を伴わない)を行う”に改変された.

小児の血尿診断で注意すべきポイント

著者: 三浦健一郎 ,   菅原典子 ,   平野大志

ページ範囲:P.728 - P.734

▶ポイント

・糸球体性血尿に蛋白尿を伴う場合は腎炎が疑われる.

・高血圧と腎機能障害は緊急性が高い.

・小児の推定糸球体濾過率は日本小児腎臓病学会のホームページで簡単に計算できる.

企画にあたって

どう変わった? 血尿診断の最前線 フリーアクセス

著者: 宮嶋哲

ページ範囲:P.675 - P.675

 『血尿診断ガイドライン2023』が今年6月に刊行されました.『血尿診断ガイドライン2013』発刊以来,10年ぶりの改訂となりました.今回の改訂では,第一に実用的であること,次に初期研修医から専門医まで幅広く使用できる内容であることを念頭に作業が行われてきました.本改訂では,これまでに蓄積されたエビデンスに基づき,重要臨床課題を列挙し,関連学術論文のシステマティックレビューを経て,新たなclinical question : CQが作成されています.システマティックレビューしえない臨床的な疑問はbackground question : BQとして,また既知の重要な事実はgood practice statementとして表現されています.

 今回,新たに作成されたCQ/BQやgood practice statementを基に,診療アルゴリズムが作成されましたが,血尿診断に関する診療アルゴリズムも大きく改変しています.これはMicrohematuria : AUA/SUFU Guidelineの診断アルゴリズムが大胆な改変を行っていることに起因しています.血尿を呈した場合の尿路上皮癌のあるリスク分類や,それらリスクごとに必要な検査,さらには肉眼的血尿の定義について多くの時間を費やし議論を繰り返してきました.結果として現段階における最新の血尿診断アルゴリズムが出来上がっています.一方で今後解明すべき課題も少なくないことがわかってきました.

小さな工夫

経皮的経尿道的同時腎砕石術(ECIRS)の腎杯穿刺時における硬性尿管鏡の経皮的ルート観察

著者: 福田哲央 ,   松崎純一

ページ範囲:P.736 - P.737

2008年にScoffoneら1)が修正Valdivia体位による経皮的腎砕石術(percutaneous nephrolithotripsy : PNL)と経尿道的尿管砕石術(transurethral ureterolithotripsy : TUL)を併用した手術を経皮的経尿道的同時腎砕石術(endoscopic combined intrarenal surgery : ECIRS)として報告している.本邦でもECIRSを導入する施設は徐々に増加し,2020年の診療報酬改定によりPNLとTULの同時治療の保険算定が認められた.このため,今後さらに普及が進むものと考えられる.

 ECIRSの適応は『上部尿路結石内視鏡治療マニュアル』2)では,①PNLの適応に準じる症例,特に②複数の部位や複数の結石で,単回のTULまたはPNLでstone freeが期待できない症例,③複数の腎杯にわたる結石またはサンゴ状結石,と記載されている.

学会印象記

「第110回日本泌尿器科学会総会」印象記

著者: 畠山真吾

ページ範囲:P.739 - P.741

第110回日本泌尿器科学会総会が野々村祝夫大会長(大阪大学大学院医学系研究科教授)のもと,神戸コンベンションセンターにて2023年4月20日〜23日の日程で開催されました.新型コロナ5類感染症移行を目前に控えたタイミングでもあり,多くの会員が現地参加を楽しみにしていた「特別な」日泌総会であったと思います.まずは演題登録で参加費5000円引きという心意気から始まり,開催前からSNSを通じて発信される情報に,大会長と事務局の並々ならぬ意気込みを感じました.

 現地では,大会長の道案内立て看板(写真1),スイーツコーナー,利き酒&おつまみコーナー,高級車展示(マクラーレンやアストンマーチン…)など,随所に準備された「おもてなし」がとても印象的でした.今年は自大学で実習中の医学部6年生(写真2)も参加しましたが,医学生の「とにかく楽しい」という言葉が今年の日本泌尿器科学会総会にふさわしい表現だと思います.私も毎年参加しておりますが,コロナ前と変わらないスタイルで現地開催されたことを本当にうれしく思いました.

書評

弱さの倫理学 不完全な存在である私たちについて―宮坂道夫 著 フリーアクセス

著者: 山内志朗

ページ範囲:P.742 - P.742

 著者は倫理を次のように宣言する.倫理とは,「弱い存在を前にした人間が,自らの振る舞いについて考えるもの」であると.

 倫理学は正義とは何か,善とは何か,幸せとは何か,そういったことを考える学問だと考えられている.ただ,そういった問題設定は強い者目線での思考に染まりがちだ.強さは戦いを招き寄せる.だからこそ,世界的な宗教は,キリスト教も仏教も徹底的に弱者の地平から人間の救済を考えてきた.本質的に人間は弱く不完全であり,不完全なまま生き続けるものであるという事態を前にして,私たちは絶望に陥らず希望を語ることが求められている.

がん化学療法レジメン管理マニュアル 第4版―濱敏弘 監修/青山剛,池末裕明,内田まやこ,佐藤淳也,高田慎也,土屋雅美 編 フリーアクセス

著者: 佐藤温

ページ範囲:P.744 - P.744

 第3版発刊より3年半を経て,『がん化学療法レジメン管理マニュアル』が第4版として発刊された.「がん化学療法で役立つ情報を凝縮したマニュアル(相棒)」が売り文句の本書は,がんエキスパートの薬剤師らが,がん化学療法に携わる薬剤師のために作成したマニュアルなのだが,この書評を書いているのは,腫瘍内科医師であるということにまず気が付いてほしい.薬剤師はもちろんのこと,がん化学療法に携わるすべての医療者にとって,実に便利かつ完成度の高いマニュアル(相棒)である.掲載されているレジメンは111本と増え,それぞれに支持療法を含む投与スケジュール,投与の注意点,減量・中止基準,副作用の発現率,発現時期,その評価観察と対策などのポイント,さらに薬剤調製,監査のほか,ケアに関することまで,がん化学療法に必要なほぼすべての情報が簡潔にわかりやすくまとめられている.

 お勧めの使い方は,仕事場の目につく所に,同じ医学書院から発刊されている『がん診療レジデントマニュアル 第9版』と一緒に並べておくことである.『レジデントマニュアル』で疾患の概要とエビデンスに基づいた治療方針を確認する.そして,化学療法が選択された場合は,引き続き本書で実際の投与スケジュール,副作用管理の方法などを確認できる.これは非常に便利である.両書籍ともに同じサイズで不必要に場所をとらず,類似のデザイン同じ紙質とビジュアル的にも映える.これ以上相性の良い本もないだろうと思う.もちろん,当科の病棟の電子カルテ端末の上および外来診察室にも2冊ずつ並んで置かれている.外来では各診察室に置くようにしてはいるものの,時々定位置から持ち去るやからがいるので,見栄えは悪いけれど,油性マジックで診察室の名称を表紙に書いている.これもお勧めである.本来であれば,白衣のポケットに入れていつでもどこでも使えるようにすべきなのだろうが,惜しむらくは,ポケット版にしては常にポケットに入れて持ち運ぶには少し重いし,厚みがかさばる.だからこそ,私的には,仕事場の複数箇所に置いておくことでうまく活用できている.

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.673 - P.673

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.749 - P.749

編集後記 フリーアクセス

著者: 近藤幸尋

ページ範囲:P.750 - P.750

 WBCに次いでアメリカ大リーグにおいても大谷翔平の活躍は続いています.現在アメリカンリーグでホームラン数第1位,打点も第1位でオールスターファン投票第1位です(執筆時).2刀流で名を馳せていた大谷選手は,いまや打者としても投手としても一流の選手になっています.こんな大谷選手は,まさに野球人間なのかもしれません.ニューヨークヤンキースとの試合に関して,インタビュアからのニューヨークをエンジョイされたかの質問に「寝てた」と答えたそうです.カージナルス戦の前にWBCで一緒だったヌートバーに食事を誘われても答えはやはり「寝ている」でした.アメリカ大リーグは年間試合数も多く移動距離も日本の比ではありません.そんな中で大谷選手は睡眠をはじめとした自己管理を厳粛に行っているようです.われわれが学会など地方遠征した際には,寝る間を惜しんで飲酒や食事をしていることを考えると大きな違いです.

 今年ボストンでプレーしている吉田正尚選手も高打率を維持して活躍しています.彼は小職とほぼ変わらない身長でありながら,大リーグで活躍しているのは,その身体が「マッチョマン」と称されるほどの筋肉質であることも理由の1つでしょう.彼は無駄がなくそれでいて力強いスイングでヒットを量産しています.スイングのスピードをあげて無駄な力を省いてインパクトの瞬間に全部の力を預けることを意識して彼はバットを振っているようです.こんな吉田選手もチームで中心的存在となり,ホームラン後は空気で膨らませたダンベルでパフォーマンスが行われ,マッチョマンとしてチームメイトからリスペクトされています.

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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