臨床泌尿器科78巻4号 | 医学書院

増刊号特集薬の使い方がすぐわかる　泌尿器科処方ガイド 1．尿路・性器の感染症《尿路感染症》

急性（単純性）腎盂腎炎

著者：上原慎也

ページ範囲：P.8 - P.10

処方のポイント

●原因菌や薬剤感受性は，急性単純性膀胱炎を参考にする．

●基礎疾患の有無の確認は必須である．

●軽〜中等症と重症の鑑別を行う．

急性（単純性）膀胱炎

著者：上原慎也

ページ範囲：P.11 - P.14

処方のポイント

●原因菌の分離状況や薬剤感受性の傾向を把握する．

●閉経の状況や原因菌の形態を考慮して抗菌薬を選択する．

●基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ（ESBL）産生菌やキノロン耐性菌の増加を考慮して抗菌薬を選択する．

尿路性器結核

著者：上原慎也

ページ範囲：P.15 - P.17

処方のポイント

●通常の肺結核と同様の標準治療を行う．

●単剤での治療は行わない．

●標準治療が困難な場合は，結核治療の専門医に相談する．

尿路真菌症

著者：安田満

ページ範囲：P.18 - P.19

処方のポイント

●尿から真菌が検出された場合の多くはコンタミネーションである．

●泌尿器科的手術の前後には抗真菌薬を使用する．

●膀胱炎，腎盂腎炎や真菌球の有無に応じて抗真菌薬の用法・用量を変更する．

急性前立腺炎

著者：安田満

ページ範囲：P.20 - P.22

処方のポイント

●軽症例では大腸菌を代表とする腸内細菌科に有効かつ前立腺移行が良好なフルオロキノロン系抗菌薬を選択する．

●重症例では注射用β-ラクタム系抗菌薬で治療を開始し，菌種や薬剤感受性が判明した時点で必要があれば抗菌薬の変更を行う．

慢性前立腺炎

著者：安田満

ページ範囲：P.23 - P.25

処方のポイント

●Meares & Stameyの4-glass testやpre and post massage testを用いてDrachらの分類，NIHの分類により慢性前立腺炎のどの型かを決定し，さらにNIH-CPSI，PHQ-9やIIEF5などの質問紙を用いて主な表現型を推測する．

●病因による表現型で慢性前立腺炎を分類し〔UPOINT（S）〕，表現型ごとに治療薬を選択する．

急性精巣上体炎

著者：田中一志

ページ範囲：P.26 - P.28

処方のポイント

●通常，膀胱，尿道，または前立腺の感染が射精管から精管を経由し発症する．

●このため，原因微生物はクラミジアなどの尿道炎関連と大腸菌などの尿路感染症関連である．

●上記に留意した抗菌薬の選択が必要である．

フルニエ壊疽

著者：田中一志

ページ範囲：P.29 - P.31

処方のポイント

●すみやかに抗菌化学療法を開始する．

●好気性菌と嫌気性菌の混合感染が大部分であり，それらを広くカバーできるよう多剤併用や，広域スペクトルの抗菌薬を投与する．

1．尿路・性器の感染症《性感染症》

淋菌性尿道炎

著者：濵砂良一

ページ範囲：P.32 - P.35

処方のポイント

●淋菌の薬剤耐性化が進行しているため，注射薬による治療が推奨される．

●セフトリアキソン1回1gの（点滴）静注が第一選択となる．

●スペクチノマイシン筋注が第二選択となるが，咽頭感染への効果は低い．

●淋菌の薬剤感受性検査で感受性があれば，上記薬剤以外の使用も可能である．

クラミジア性尿道炎

著者：濵砂良一

ページ範囲：P.36 - P.38

処方のポイント

●クラミジア性尿道炎はChlamydia trachomatis（クラミジア）による尿道炎である．

●クラミジアの検出には抗原検出法と核酸増幅法（NAAT）が推奨され，NAATの感度が高い．

●尿道炎患者では初尿で検査を行う．

●マクロライド系，テトラサイクリン系，ニューキノロン系抗菌薬にて治療を行う．

非クラミジア性非淋菌性尿道炎

著者：濵砂良一

ページ範囲：P.39 - P.41

処方のポイント

●Mycoplasma genitaliumの薬剤耐性は進行している．

●わが国のマクロライド系抗菌薬の耐性率は70％を超える．

●ドキシサイクリン，ミノサイクリン単剤の有効率は45〜60％程度である．

●ニューキノロン系抗菌薬では，シタフロキサシンやモキシフロキサシン（保険適用外）の効果が高い．

●米国疾病予防管理センター（CDC）ではドキシサイクリンとモキシフロキサシン（保険適用外）のsequential therapyが推奨されており，わが国ではドキシサイクリンとシタフロキサシンの組み合わせとなる．

●トリコモナス尿道炎には，メトロニダゾールまたはチニダゾールを用いる．

性器ヘルペス

著者：石川清仁

ページ範囲：P.42 - P.44

処方のポイント

●初感染の軽症から中等症では経口薬が第一選択となるが，脳炎・髄膜炎を伴う重症例には点滴静注を選択する．

●再発時の早期対処法として，PIT（patient-initiated therapy）が認められている．

●再発頻度≧6回/年の症例には，再発抑制療法（ST）が推奨される．

尖圭コンジローマ

著者：石川清仁

ページ範囲：P.45 - P.47

処方のポイント

●治療は外用薬，凍結療法，外科的切除となる．

●3か月以内に約25％が再発するため，最低3か月間は追跡が必要である．

●性感染症のなかで，数少ないワクチンで予防できる疾患（vaccine preventable disease : VPD）である．

梅毒

著者：鶴﨑俊文

ページ範囲：P.48 - P.51

処方のポイント

●成人における梅毒治療の第一選択薬はペニシリン系抗菌薬であり，アモキシシリン水和物内服またはベンジルペニシリンベンザチン水和物筋注が中心である．

●早期梅毒に対し単回投与で治療可能なベンジルペニシリンベンザチン水和物が2021年より使用可能となった．

●アモキシシリン水和物内服時にプロベネシドを併用するとより効果的である．

1．尿路・性器の感染症《寄生虫感染症》

リンパ系フィラリア症

著者：鶴﨑俊文

ページ範囲：P.52 - P.55

処方のポイント

●急性期の内科的治療は，ジエチルカルバマジンクエン酸塩内服が中心であり，重症例やマレー糸状虫症例では，ジエチルカルバマジンクエン酸塩の半量投与も考慮する．

●乳び尿に対する硝酸銀腎盂内注入（硬化）療法は，0.25〜0.5％の低濃度の注入から始め，軽快しないときは再度施行する．その際，1％を上限に徐々に濃度を高くしていく方法も有効である．

2．下部尿路機能障害

前立腺肥大症

著者：松岡香菜子 , 秦淳也 , 小島祥敬

ページ範囲：P.58 - P.63

処方のポイント

●前立腺肥大症に対する投薬では，前立腺体積だけでなく，下部尿路症状および機能を評価して処方を行う．

●過活動膀胱を併発している場合は，β₃作動薬や抗コリン薬の併用を検討する．この際，残尿量の確認を怠らないようにする．

●薬物療法のみでコントロールが難しい場合は，間欠導尿や手術について検討する．

夜間頻尿

著者：亀井潤

ページ範囲：P.64 - P.67

処方のポイント

●夜間頻尿の病因は多様だが，多尿・夜間多尿，膀胱蓄尿障害，睡眠障害が主要因となる．

●上記3つの要因のうち，関与が強いと思われるものに対応した薬物を選択する．

●先に行動療法を試したうえで，併用して薬物療法を行う．

過活動膀胱

著者：亀井潤

ページ範囲：P.68 - P.71

処方のポイント

●行動療法を併用したうえで薬物療法を行う．

●女性，前立腺肥大症（BPH）を伴わない男性ではβ₃作動薬，抗コリン薬を投与する．

●難治例では，β₃作動薬と抗コリン薬の併用投与やボツリヌス毒素療法を考慮する．

低活動膀胱

著者：古田昭 , 木村高弘

ページ範囲：P.72 - P.74

処方のポイント

●低活動膀胱に対する薬物療法には，排尿筋低活動に対する治療と尿道平滑筋弛緩不全に対する治療がある．

●排尿筋低活動に対する有効な薬物療法はないのが現状である．

●尿道平滑筋弛緩不全に対して，α₁アドレナリン受容体遮断薬は有効である．

間質性膀胱炎

著者：古田昭 , 木村高弘

ページ範囲：P.75 - P.77

処方のポイント

●現在のところ，間質性膀胱炎・膀胱痛症候群（IC/BPS）に対する保険収載された薬物療法は存在しない．

●ハンナ型間質性膀胱炎は膀胱内に慢性炎症を認めるため，ステロイドが有効である．

●膀胱痛症候群は膀胱内に異常を認めないため，疼痛に対する対症療法が主体となる．

3．女性泌尿器科

腹圧性尿失禁

著者：金城真実

ページ範囲：P.80 - P.82

処方のポイント

●『女性下部尿路症状診療ガイドライン』において腹圧性尿失禁に対する薬物療法は推奨グレードBが最も高く，補助的な位置づけである．

●β₂アドレナリン受容体作動薬（クレンブテロール）のみが保険収載されている．

●混合性尿失禁の場合は原則的に優位であるほうの治療を優先させる．

骨盤臓器脱

著者：金城真実

ページ範囲：P.83 - P.84

処方のポイント

●解剖学的位置異常が骨盤臓器脱（POP）の病態であるため，原則的に薬物療法は適応とはならず，随伴症状（下部尿路症状，排便症状，性機能障害，エストロゲン欠乏症状）に対する補助的な位置づけである．

●治療を要するPOPではPOPの治療を優先させ，随伴症状が残存する場合に薬物療法を検討する．

4．尿路結石症

尿路結石による疝痛発作

著者：岡田真介 , 安田恵里奈 , 森川弘史

ページ範囲：P.86 - P.88

処方のポイント

●非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が第一選択で，疼痛の緩和が得られない際には，ペンタゾシンなどオピオイド受容体部分作動薬の投与が有用である．

●疼痛と感染の管理が可能で結石の自然排石が期待できる場合には，排石促進薬を投与する．

●尿路閉塞を伴う結石性腎盂腎炎の併存に注意する．

カルシウム含有結石

著者：岡田真介 , 山下真平

ページ範囲：P.89 - P.91

処方のポイント

●再発予防にはクエン酸製剤が主に用いられる．

●高リスク患者では結石成分分析，問診，血液検査，随時尿検査による基本的評価に加え，血液ガス分析，24時間蓄尿による尿生化学検査などによる特異的評価を行い，病態に応じた薬物療法を行う．

尿酸結石，シスチン結石

著者：岡田真介 , 山下真平

ページ範囲：P.92 - P.94

処方のポイント

●尿酸結石，シスチン結石は，尿pHにより尿中溶解度が異なり，ともに尿のアルカリ化により結石溶解が期待できることからクエン酸製剤の投与により酸性尿の改善に努める．

●高尿酸尿が認められる尿酸結石患者には，クエン酸製剤と尿酸生成抑制薬を投与する．

●尿中シスチン濃度が飽和溶解度を超える（≧250mg/L）シスチン結石患者では，キレート作用を有するチオプロニンの投与を行う．

5．先天性および小児泌尿器科

膀胱尿管逆流（尿路感染症）

著者：水野健太郎 , 西尾英紀 , 林祐太郎

ページ範囲：P.96 - P.98

処方のポイント

●膀胱尿管逆流（VUR）の自然消失を期待して経過観察する間，予防的抗菌薬投与（CAP）が行われることがある．

●CAPには，1日治療量の1/3〜1/6量を1日1回内服することが多い．

亀頭包皮炎

著者：水野健太郎 , 西尾英紀 , 林祐太郎

ページ範囲：P.99 - P.100

処方のポイント

●外用薬だけでなく，第一世代セフェム系・ペニシリン系抗菌薬の内服を行う．

●ステロイド含有外用薬を使用する場合には，短期間の使用にとどめる．

夜尿症

著者：志村寛史 , 三井貴彦

ページ範囲：P.101 - P.103

処方のポイント

●夜尿症における薬物療法の中核はデスモプレシンである．

●病態として夜間多尿など膀胱容量が正常の場合にデスモプレシンは著効する．

●デスモプレシン使用の際は，水分摂取の量やタイミングの遵守と，服薬すべきでない状況などの指導を行う．

小児尿失禁・過活動膀胱

著者：志村寛史 , 三井貴彦

ページ範囲：P.104 - P.107

処方のポイント

●背景に神経疾患や排便障害がないか必ず確認し，薬物療法の前には行動療法を行う．

●薬物療法の主体となる抗コリン薬とβ₃受容体作動薬は，添付文書上小児に対する安全性は確立されていないことに留意する．

●小児への処方は体重を考慮した投与量と，アドヒアランスを考慮した剤形選択が肝要である．

6．内分泌疾患

原発性アルドステロン症

著者：木内謙一郎

ページ範囲：P.110 - P.113

処方のポイント

●原発性アルドステロン症のスクリーニングや確定診断のための検査の際には，可能な限りレニン・アンジオテンシン系に影響がない薬剤を選択する．また，低カリウム血症を合併する症例では，カリウム製剤による血清カリウム値の補正を十分に行ったうえで検査を実施する．

●原発性アルドステロン症の確定診断に至った高血圧の症例では，禁忌がない限りミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRB）を第一選択とする．

クッシング症候群

著者：川崎芳英 , 手塚雄太

ページ範囲：P.114 - P.117

処方のポイント

●コルチゾール濃度を正常化させることが最終的な治療目標である．

●コルチゾールのほか，電解質，血糖，患者の臨床症状などに応じて副腎皮質ホルモン合成阻害薬の用量を適宜増減する．

●副腎皮質ホルモン合成阻害薬の投与開始後，用量を漸増する場合は数日〜1週間ごとに1回分の調整を目安に増量する．

●副作用が発現した場合や，コルチゾール値が基準値を下回った場合，およびコルチゾール値が急速に低下した場合には，副腎皮質ホルモン合成阻害薬の減量または休薬を考慮し，糖質コルチコイド投与など適切に処置を行う．

褐色細胞腫

著者：西本紘嗣郎

ページ範囲：P.118 - P.121

処方のポイント

●褐色細胞腫とパラガングリオーマ（PPGL）の薬物療法の基本は選択的α₁遮断薬である．

●高血圧クリーゼの患者には入院のうえフェントラミンを投与する．

●外科切除が困難なPPGLにはCVD治療や¹³¹I-MIBG治療などを行う．

LOH症候群

著者：鞍作克之 , 内田潤次

ページ範囲：P.122 - P.124

処方のポイント

●治療の第一選択はテストステロン製剤（注射，軟膏）である．

●漢方薬も加齢男性・性腺機能低下（LOH）症候群の治療に使用される．

●性機能症状〔特に勃起障害（ED）〕が強い場合はホスホジエステラーゼ（PDE）5阻害薬も有効である．

低ゴナドトロピン性男子性腺機能低下症（MHH）

著者：佐藤克哉 , 千葉公嗣 , 三宅秀明

ページ範囲：P.125 - P.127

処方のポイント

●低ゴナドトロピン性男子性腺機能低下症（MHH）は，薬物療法により治療効果を期待できる数少ない男性不妊症の1つである．

●治療の目的は，二次性徴発来を含むテストステロンの全身作用と生殖能力の改善である．

●治療には，ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）製剤と，リコンビナントヒトFSH（rhFSH）製剤が主に用いられる．

7．性機能障害

勃起障害

著者：小川総一郎 , 佐藤雄一 , 小島祥敬

ページ範囲：P.130 - P.132

処方のポイント

●Phosphodiesterase（PDE）5阻害薬の禁忌や副作用に注意する．

●PDE5阻害薬内服時の注意事項を患者に理解してもらうことが，ED治療成功への鍵である．

射精障害

著者：岩月正一郎 , 武田知樹 , 安井孝周

ページ範囲：P.133 - P.135

処方のポイント

●射精障害に対する保険適用薬はない．

●早漏には選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI），逆行性射精には三環系抗うつ薬の効果が期待できる．

●薬物療法のみでなく，心理面，行動面での介入が必要なこともある．

血精液症

著者：小川総一郎 , 佐藤雄一 , 小島祥敬

ページ範囲：P.136 - P.138

処方のポイント

●血精液症を来したと思われる原因に応じた治療を行う．

●特発性や非特異的炎症と思われる症例では，止血薬などによる対症療法が中心となる．

ペロニー病

著者：岩月正一郎 , 梅本幸裕 , 安井孝周

ページ範囲：P.139 - P.141

処方のポイント

●本邦ではペロニー病に保険適用のある薬剤はない．

●いずれの薬剤も明らかな有効性を示すエビデンスに乏しい．

●本邦では急性期には非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs），慢性期にはトラニラストやビタミンEが用いられることが多い．

8．腎機能障害

急性腎障害（AKI）

著者：田島亮 , 渡邉詩香 , 柴垣有吾

ページ範囲：P.144 - P.149

処方のポイント

●腎障害時には腎毒性薬物を回避する．

●急性腎障害（AKI）の状態に応じて処方をする．

慢性腎臓病

著者：脇野修

ページ範囲：P.150 - P.160

処方のポイント

●慢性腎臓病（CKD）に対する薬物療法の目的は大きく3つあり，①原因疾患やリスクファクターの管理，②腎臓機能の低下の抑制，③腎不全の合併症状の軽減である．

●これまでは①のみがCKD対策の治療薬であったが，近年②のような腎臓に働き腎不全の進行を抑える薬剤が登場し，腎不全治療が充実してきている．

●薬剤のなかにはCKDが進行すると禁忌や慎重投与となる薬剤も多いので注意を要する．

腎移植（免疫抑制薬）

著者：田中亮 , 角田洋一 , 野々村祝夫

ページ範囲：P.161 - P.165

処方のポイント

●腎移植における免疫抑制療法では多剤併用を行う．

●免疫学的リスクに応じて適切な薬剤を選択する．

●免疫抑制療法の至適濃度を維持するために薬剤血中濃度のモニタリングを行う．

後腹膜線維症（IgG4関連疾患を含む）

著者：高安健太 , 木下秀文

ページ範囲：P.166 - P.169

処方のポイント

●経口ステロイド療法が中心である．

●ステロイド長期使用に伴う副作用に注意する．

●治療反応性が悪い場合，悪性腫瘍を含めて他疾患の可能性を考慮する．

9．腫瘍《標準治療》

副腎皮質癌

著者：武田利和

ページ範囲：P.172 - P.174

処方のポイント

●副腎皮質癌の最良の治療は完全な外科的切除である．

●外科的切除が不可能な副腎皮質癌は薬物療法の適応となるが，本邦で唯一保険適用のある薬剤はミトタンである．

●ミトタンによる効果が得られない場合は，ミトタンに加えてエトポシド，ドキソルビシン，シスプラチンを併用するEDP-M療法の適応となるが，本邦では保険適用がない．

転移性腎癌

著者：永森聖人 , 大澤崇宏

ページ範囲：P.175 - P.179

処方のポイント

●初回薬物治療では，IMDCリスク分類に基づいて，分子標的薬と免疫チェックポイント阻害薬を複数組み合わせる免疫複合療法が行われる．

●複数の免疫複合療法が保険収載されているが，直接比較試験は存在しないため，「患者側因子」「腫瘍側因子」「求められる臨床アウトカム」を考慮しつつ薬剤選択する必要がある．

●分子標的薬に伴う有害事象は休薬により回復するが，免疫チェックポイント阻害薬に伴う有害事象に対してはステロイドなどによる積極的治療が考慮される．

転移性尿路上皮癌

著者：早川望 , 菊地栄次

ページ範囲：P.180 - P.183

処方のポイント

●一次治療はプラチナベースの抗がん化学療法であり，投与可能であればシスプラチンが推奨される．

●一次治療で病勢がコントロールされている場合はアベルマブ維持療法，再発・進行を認めた場合はペムブロリズマブが投与される．

●プラチナベースの抗がん化学療法および免疫チェックポイント阻害薬治療後に再発・進行を認めた場合はエンホルツマブベドチンが投与される．

転移性前立腺癌

著者：寺田直樹

ページ範囲：P.184 - P.186

処方のポイント

●アンドロゲン除去療法として黄体形成ホルモン放出ホルモン（LH-RH）アゴニストまたはLH-RHアンタゴニストを投与する．

●アンドロゲン除去療法にアンドロゲン受容体シグナル阻害薬（ARSI）による強力な抗アンドロゲン療法を併用する．

●症例によってはドセタキセルによる化学療法の併用も行う．

去勢抵抗性前立腺癌

著者：橋本浩平

ページ範囲：P.187 - P.191

処方のポイント

●PSA倍加時間が10か月以下の非転移性去勢抵抗性前立腺癌（nmCRPC）にはアンドロゲン受容体シグナル阻害薬（ARSI）を投与する．

●ARSIの連続使用はなるべく避ける．

●化学療法適応症例にはドセタキセルとカバジタキセルの投与機会を逸しない．

●塩化ラジウム（Ra-223）投与時には骨修飾薬の併用を行う．

●ゲノム診断に基づく個別化治療を検討する．

精巣癌

著者：山下慎一

ページ範囲：P.192 - P.195

処方のポイント

●精巣癌は転移を有する場合でも適切な集学的治療で長期生存が期待でき，投与量および投与間隔を守って導入化学療法を行うことが重要である．

●精巣癌に対する化学療法を滞りなく遂行するためには悪心・嘔吐や好中球減少などに対する支持療法が大切である．

陰茎癌

著者：本田真理子

ページ範囲：P.196 - P.199

処方のポイント

●化学療法は陰茎癌に対して国内で承認されているものはないため，院内の関係各所に相談を要する．

9．腫瘍《抗がん薬の副作用対策》

分子標的薬に対する副作用対策

著者：成田伸太郎

ページ範囲：P.200 - P.203

処方のポイント

●分子標的薬にはさまざまな副作用があり，予防および治療が重要となる．

●進行腎細胞癌治療においてカボザンチニブやレンバチニブなど特に副作用対策が重要な薬物が広く使用されるようになった．

●特に重要な副作用として高血圧，手足症候群，下痢などが挙げられる．

免疫チェックポイント阻害薬に対する副作用対策

著者：前嶋愛子

ページ範囲：P.204 - P.207

処方のポイント

●免疫チェックポイント阻害薬では，従来の殺細胞性抗腫瘍薬や分子標的薬ではみられない多岐にわたる免疫関連有害事象（irAE）が発生しうる．

●間質性肺障害，肝障害，大腸炎，腎障害，皮膚障害などに代表される臓器障害については，重症度によってステロイドや免疫抑制薬の投与の要否を早急に判断する必要がある．

●1型糖尿病や甲状腺機能障害，副腎障害，下垂体障害などの内分泌異常については補充療法が終生必要となる場合もあり，内分泌専門医へのコンサルテーションを考慮する．

急性過敏性反応

著者：水野隆一 , 田中伸之 , 大家基嗣

ページ範囲：P.208 - P.211

処方のポイント

●アナフィラキシー治療の要はアドレナリンである．

●アドレナリン投与時に注意すべき症例がある．

●注入時反応（IRR）予防目的に前投薬が用いられる．

骨髄抑制

著者：加藤淳

ページ範囲：P.212 - P.215

処方のポイント

●発熱性好中球減少症（FN）の頻度が高いレジメンでは顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）による一次予防を行う．

●前サイクルでのFNの発症や遷延性好中球減少症による治療延期が必要となった場合は，G-CSFによる二次予防を検討する．

●FNには，早期に抗緑膿菌活性のある抗菌薬を投与する．

悪心・嘔吐

著者：山本一将 , 三浦裕司

ページ範囲：P.216 - P.220

処方のポイント

●がん薬物療法によって出現する悪心・嘔吐の適切な評価を行う．

●がん薬物療法は催吐性リスクに応じて，高度，中等度，低度，最小度に分類され，催吐性リスクに応じて適切な制吐薬を処方する．

末梢神経障害

著者：三好康秀 , 佐伯美奈子

ページ範囲：P.221 - P.223

処方のポイント

●無痛性化学療法誘発性末梢神経障害（CIPN）に有効なエビデンスレベルの高い薬剤はない．

●有痛性CIPNに対してデュロキセチンの有効性が報告されている．ただし，本邦では保険適応外使用となる．

●プレガバリン，ミロガバリンのエビデンスレベルは高くないものの，われわれは実臨床で使用している．

泌尿器科がんに対する漢方療法

著者：友田岳志

ページ範囲：P.224 - P.230

処方のポイント

●がん治療の支持療法・サポートとして漢方療法を併用する．

●副作用のチェックを忘れない．

●食事療法や生活指導はとても大切である．

口腔粘膜炎

著者：山田有佳 , 莇生田整治

ページ範囲：P.231 - P.234

処方のポイント

●発症時期や所見から口腔粘膜炎であることを確認して薬を処方する．

●使用感と疼痛を随時確認し，薬の剤形や種類を柔軟に変更する．

9．腫瘍《緩和医療》

がん患者の疼痛

著者：三浦剛史

ページ範囲：P.235 - P.239

処方のポイント

●痛みの治療にはまずアセスメントが重要である．

●痛みの原因に合わせた治療薬選択が重要である．

がん患者の呼吸器症状

著者：所昭宏

ページ範囲：P.240 - P.243

処方のポイント

●モルヒネ全身投与を行うことを推奨する．

●モルヒネの代替薬としてオキシコドン全身投与を提案する．

●ベンゾジアゼピン系薬をオピオイドに併用することを提案する．

●がん性リンパ管症などの肺病変症例に限定してコルチコステロイド全身投与を提案する．

がん患者の消化器症状

著者：大坂巌

ページ範囲：P.244 - P.248

処方のポイント

●悪心に対しては，要因に応じた薬剤を選択する．

●悪心の要因が特定できない場合には，複数の受容体に作用する薬剤を選択する．

●オピオイド開始と同時にナルデメジンを投与する．

がん患者の精神症状・せん妄

著者：竹内麻理

ページ範囲：P.249 - P.253

処方のポイント

●精神症状に対して使用する主な薬剤は抗不安薬，睡眠薬，抗うつ薬，抗精神病薬などである．

●患者の症状や身体状況，副作用，薬物相互作用などを考慮して選択し，少量から開始する．

●抗不安薬・睡眠薬の一部であるベンゾジアゼピン（BZ）系薬剤や非BZ系薬剤（BZ骨格をもたないもののBZ受容体に作動する薬剤）は，せん妄の原因にもなりうるため注意する．

●効果が得られるまでに要する時間を考慮する．特に抗うつ薬の効果発現までには早くても1〜2週間を要するため，予後が限られている終末期患者では効果を得るまでの時間があるかについても検討する．

10．周術期《予定手術》

感染症の予防

著者：市原浩司 , 髙橋聡

ページ範囲：P.256 - P.259

処方のポイント

●手術中に汚染する細菌に対して抗菌活性をもつ薬剤を選択する．

●広域スペクトラムをもつ抗菌薬や耐性菌に使用可能な抗菌薬は術後感染症治療のために温存する．

●汚染細菌の発育阻止に必要十分な組織内濃度が手術操作部位で得られるよう投与設計する．

深部静脈血栓症の予防

著者：山本剛

ページ範囲：P.260 - P.262

処方のポイント

●抗凝固療法による薬物的予防法は高リスク以上が適応となるが，出血リスクも踏まえ，慎重に適応を判断する．

●未分画ヘパリンによる予防投与は1日2回5000単位を皮下投与する．

●未分画ヘパリンによる予防投与では活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）を延長させないように使用する．

消化管術前処置

著者：上里昌也

ページ範囲：P.263 - P.265

処方のポイント

●膀胱全摘術で回腸導管を作製する場合は，下剤と浣腸を必要としない．

●結腸から直腸までの手術操作を想定した場合，腸管洗浄薬と抗菌薬を服用させる．

肥厚性瘢痕の予防

著者：小川令

ページ範囲：P.266 - P.269

処方のポイント

●肥厚性瘢痕治療の基本は，副腎皮質ホルモン剤を代表とする抗炎症薬である．

●全例で創の固定や外用薬による予防を行い，肥厚性瘢痕を発症したら副腎皮質ホルモン剤含有テープなどを用いた専門的加療を行うとよい．

●症状が強い場合は，副腎皮質ホルモン剤の局所注射を行う．

10．周術期《ハイリスク患者の管理》

ステロイド服薬中の患者

著者：今井恵理哉 , 横塚基

ページ範囲：P.270 - P.274

処方のポイント

●成人ではプレドニゾロンで5mg/日以上，小児ではヒドロコルチゾンで10〜15mg/m²/日以上でステロイドカバーを考慮する．

●ステロイドカバーの量は侵襲度により異なる．

●ステロイドカバーをしていても副腎不全になることがある．

降圧薬服用中の患者

著者：市場晋吾

ページ範囲：P.275 - P.277

処方のポイント

●Ca拮抗薬，クロニジン塩酸塩，βブロッカーの内服は手術当日朝まで継続する．

●アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB），アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE），利尿薬は手術前に中止しておく．

●降圧薬を持続静注する際には，呼吸循環の連続モニタリングをする．

抗血栓薬服用中の患者

著者：市場晋吾

ページ範囲：P.278 - P.282

処方のポイント

●抗血小板薬は，手術前に各々の薬の推奨休薬期間に基づいて中止する．

●ワルファリンは手術3〜5日前に休薬し，必要であればヘパリンの持続投与に変更する．

●個々の患者の状態に応じて，ガイドラインに沿って対応する．

血糖降下薬服薬中の患者

著者：今井恵理哉 , 横塚基

ページ範囲：P.283 - P.288

処方のポイント

●血糖降下薬の種類によって，周術期の休薬期間は異なる．

●休薬中は主にインスリンスケールで管理し，血糖値≦180mg/dLが目安である．

●休薬中は，糖尿病性ケトアシドーシス（DKA），高浸透圧高血糖症候群，乳酸アシドーシス，低血糖に注意する．

透析・慢性腎不全の患者

著者：市場晋吾

ページ範囲：P.289 - P.292

処方のポイント

●腎機能が残存している慢性腎不全患者の場合，腎毒性のある薬物の使用を控え，腎予備能を評価したうえでの投薬計画が必要である．

●透析患者の場合，術前評価は慎重かつ十分に行い，透析による循環動態の変化に注意する．

●血中濃度測定が必要な薬物を投与する場合には，他科へのコンサルトを行う．

精神疾患を伴う患者

著者：秋月伸哉

ページ範囲：P.293 - P.297

処方のポイント

●もともとの薬物療法を継続したうえで，周術期に発生した問題への短期的な対症療法のために薬物療法の調整を行う．

●不眠に対する安易なベンゾジアゼピン系睡眠薬の導入は避ける．

●可能な限り精神科医の協力を求めて対応する．

10．周術期《術後愁訴と合併症》

術後痛

著者：余宮きのみ

ページ範囲：P.299 - P.302

処方のポイント

●術後痛に対しては，神経ブロック，オピオイド鎮痛薬（以下，オピオイド），非オピオイド鎮痛薬などを併用し，積極的な術後鎮痛を行う．

●遷延性術後痛には，主として鎮痛補助薬を使用し，オピオイドは補助的に使用する．

●遷延性術後痛では，心理社会的な苦痛についても評価し，多職種チームによるアプローチを行う．

せん妄

著者：秋月伸哉

ページ範囲：P.303 - P.305

処方のポイント

●術後のせん妄症状コントロールには抗精神病薬が第一選択である．

●症状に応じ，より鎮静効果の強い抗精神病薬やベンゾジアゼピン系抗精神病薬を併用する

●抗精神病薬の予防投与は推奨されず，せん妄改善後は抗精神病薬を漸減，中止する．

悪心・嘔吐

著者：上里昌也

ページ範囲：P.306 - P.308

処方のポイント

●術後悪心・嘔吐（PONV）のリスクが高い患者に予防薬を投与し，そのほかはPONVが発生した時に治療薬を投与する．

●予防薬を投与してもPONVを起こした場合には，予防薬とは異なる作用機序の薬剤を投与する．

吃逆

著者：川島正裕

ページ範囲：P.309 - P.311

処方のポイント

●吃逆の原因に応じた薬剤を選択する．

●一定期間の使用で効果が乏しいときは，ほかの薬剤に変更する．

●薬剤の副作用と効果を加味しながら，患者と対話を重ねる．

腰椎麻酔後の頭痛

著者：峰村仁志 , 田中聡

ページ範囲：P.312 - P.316

処方のポイント

●硬膜穿刺後頭痛（PDPH）の発生率は，穿刺針のサイズ・形状により異なる．

●近年では，穿刺後の予防的な安静臥床や補液は必ずしも必須ではないとされている．

●初期の薬物治療はアセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）から開始し，症状に応じて追加の薬剤を検討していく．

--------------------

目次フリーアクセス

ページ範囲：P.2 - P.5

バックナンバーのご案内フリーアクセス

ページ範囲：P.317 - P.317

奥付フリーアクセス

ページ範囲：P.320 - P.320

雑誌目次