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雑誌目次

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臨床泌尿器科78巻9号

2024年08月発行

雑誌目次

特集 ゲノムアレルギーからの脱却―泌尿器科医がぜひ知っておきたいゲノムの知識 企画にあたって

ゲノムアレルギーからの脱却―泌尿器科医がぜひ知っておきたいゲノムの知識 フリーアクセス

著者: 赤松秀輔

ページ範囲:P.621 - P.621

 がんパネル検査が保険収載され,泌尿器科の日常臨床でもがんゲノム医療が実践される時代になりました.現在,泌尿器科領域においてコンパニオン診断を伴う薬剤は前立腺癌に対するPARP阻害薬,およびMSI-highまたはTMB-highの腫瘍に対するペムブロリズマブのみですが,泌尿器がんを含む固形がんにおいて現在開発が進んでいる新薬の多くはコンパニオン診断を伴うものとなっています.がんパネル検査を提出した場合,エキスパートパネルで症例検討が行われますが,多くのエキスパートパネルでは泌尿器がんの専門家が不在のため,泌尿器がんに特有の事情や最新情報が加味されにくい状況にあります.今後,各がん種で治療がさらに複雑化するため,ゲノム検査の結果を適切に解釈し最適な治療を提供するためにはがんゲノムの知識をもった泌尿器科医が積極的にエキスパートパネルに関わっていく必要があります.また,現状,多くの泌尿器科医はがんパネル検査を依頼し,エキスパートパネルの推奨治療を確認するだけで,検査提出から治療推奨まで実際にどのようなことが行われているのかについて知らないのではないでしょうか? これはブラックボックスの入り口と出口しか見ていない状況にたとえられます.実際にはがんパネル検査からは推奨されている治療以外に多くの情報が得られており,中には重要な二次的所見など,治療推奨につながらなくても臨床判断に影響しうるものもあります.

 本特集では本邦におけるがんゲノム医療の現状と展望,がんパネル検査の裏側,各泌尿器がんにおけるゲノム,遺伝子多型,遺伝カウンセリングなど幅広く泌尿器がんと遺伝子に関するテーマを扱い,泌尿器がんにおけるゲノムの「虎の巻」として活用していただけるよう企画しました.各執筆者の熱意が感じられる素晴らしい特集になりました.一人でも多くの皆様がゲノムアレルギーから脱却し,泌尿器科領域におけるがんゲノム医療の活性化につながれば幸いです.

〈Germline遺伝子異常と泌尿器がん〉

遺伝子多型と泌尿器がん

著者: 塩田真己

ページ範囲:P.622 - P.627

▶ポイント

・遺伝子多型は1%以上の頻度でみられる生殖細胞系列におけるゲノム配列の違いである.

・複数の遺伝子多型を用いることで泌尿器がん,とりわけ前立腺癌の発がんリスクの層別化が可能である.

・遺伝子多型は薬物療法の治療成績と関連しバイオマーカーとして有望である.

生殖細胞系列病的バリアントと泌尿器がん

著者: 関根悠哉 ,   羽渕友則

ページ範囲:P.628 - P.632

▶ポイント

・遺伝子バリアントには集団において頻度が高いコモンバリアントと頻度が低いレアバリアントとがあり,レアバリアントは疾患発症に強く影響することが知られている.

・本邦での泌尿器がん患者の病的バリアントは,前立腺癌,腎癌,尿路上皮癌で大規模にゲノム解析が行われ,日本人特有の病的バリアントの同定もされている.

遺伝性乳癌卵巣癌症候群

著者: 松尾かずな

ページ範囲:P.634 - P.639

▶ポイント

・遺伝性乳癌卵巣癌症候群(HBOC)はBRCA1/2の変異(病的バリアント)が原因であり,前立腺癌を含めた関連がんリスクや,その一次予防の知識が必要である.

・HBOCのうち,卵巣癌の発症および生存率低減効果としてはリスク低減手術が最も有効である一方,サーベイランスは死亡率低減効果のエビデンスはないことに留意が必要である.

・HBOCのうち,乳癌の発症低減にはリスク低減手術が有効である一方,生存率改善効果はサブグループにおいて証明されている.

・HBOCを含めた遺伝的ハイリスクな人へのがん(前立腺癌を含む)発症予防に対して,生活習慣へのアプローチの有効性が明らかになりつつある.

がん遺伝カウンセリングの実際

著者: 久我亜沙美 ,   植木有紗

ページ範囲:P.640 - P.645

▶ポイント

・遺伝性腫瘍に関する正確な情報を知ることで,がん既発症者の未発症臓器に対する医学的管理の導入や未発症の血縁者のがん予防を目的とした医学的介入が可能になるという意義がある.

・遺伝カウンセリングでは,がんと遺伝に関する情報提供を基盤としてリスクアセスメントを行い,遺伝学的検査の活用や診断後の対策について患者・家族とともに検討する.

・遺伝性腫瘍診療は単一の診療科で完結するものではなく,関係する診療科・部門が連携し,遺伝学的診断に応じた治療戦略やがん発症予防策を講じる体制を構築することが重要である.

〈がんゲノム検査とエキスパートパネル〉

本邦におけるがんゲノム医療の現状

著者: 遠西大輔

ページ範囲:P.646 - P.649

▶ポイント

・がんゲノム医療の現状と課題について概説する.

・がん遺伝子パネル検査の適応の改定に向けた取り組みが行われており,より早期での遺伝子パネル検査実施が期待される.

・エキスパートパネルの有無も含めて簡略化の議論が進行中である.

がん遺伝子パネル検査の裏側

著者: 須賀淳子 ,   松原淳一 ,   武藤学

ページ範囲:P.650 - P.657

▶ポイント

・わが国のがんゲノム医療や自施設のがんゲノム医療の流れを把握する必要がある.

・各包括的がんゲノムプロファイリング(CGP)検査の特徴を理解する.

・業務が多岐にわたり,数多くのスタッフが関わっている.

エキスパートパネルの現状,課題とその対策

著者: 吉岡正博 ,   武藤学

ページ範囲:P.658 - P.665

▶ポイント

・がん遺伝子パネル検査には,コンパニオン診断機能とがんゲノムプロファイリング機能が搭載されており,特に,がんゲノムプロファイリング検査結果は複雑であり,エキスパートパネルで検討を行い,治療方針や二次的所見への対応の推奨を行う.

・がん遺伝子パネル検査の実施件数は増加傾向にあり,患者への結果返却が遅くなるリスクが指摘され,それを改善するためにエキスパートパネルの効率化を目指した検討が行われている.

・各施設のエキスパートパネルごとに治療の推奨内容が異なることもわかってきており,その差を小さくし,患者がどこで検査を受けても治療提案の内容が変わらないようにする,すなわち,がんゲノム医療の均てん化に向けての取り組みも紹介する.

泌尿器がんにおけるリキッドバイオプシーの有用性と限界

著者: 住吉崇幸 ,   小林恭

ページ範囲:P.666 - P.671

▶ポイント

・各ゲノム異常の検出感度は腫瘍細胞由来の血中循環腫瘍DNA(ctDNA)の割合(ctDNA fraction)に依存する.

・薬剤治療歴,転移部位や量,血液検査結果などを参考に,症例ごとにctDNAが十分に含まれているかを検査前に推測しなければならない.

・解析結果のなかには,病態に大きく影響しないサブクローナルな変異,生殖細胞系列変異,腫瘍由来ではない変異が含まれているかもしれないことに注意する必要がある.

〈泌尿器がんとゲノム(各論)〉

前立腺癌に対するがんゲノム医療

著者: 前川滋克 ,   小原航

ページ範囲:P.672 - P.678

▶ポイント

・前立腺癌の発症や進展にはさまざまな遺伝子経路の異常がドライバーとして働いている.

・相同組換え修復(HRR)関連遺伝子であるBRCA2BRCA1ATM,およびCDK12の病的変異の有病率は前立腺癌の病期によって異なる.

・PARP阻害薬は,HRR変異(特にBRCA1/2変異)を有する前立腺癌患者の予後を延長する結果が得られているが,主な副作用として貧血や嘔気があり,頻度は低いものの重篤な副作用として肺塞栓に注意が必要である.

・PI3K/Akt経路においてPTENが欠損した症例に対するAkt阻害薬の臨床試験が進行中である.

・免疫チェックポイント阻害薬は,CDK12変異を有する症例に対して奏効例の報告があるものの症例数は限られており,さまざまな臨床試験でも有望な治療効果を示さず,承認を得ているものはない.

尿路上皮癌とゲノム異常

著者: 加藤実 ,   内田潤次

ページ範囲:P.680 - P.684

▶ポイント

・全エクソン解析により尿路上皮癌に特徴的な遺伝子異常が明らかになった.

・筋層非浸潤性膀胱癌,筋層浸潤性膀胱癌および上部尿路上皮癌には共通した遺伝子異常とそれぞれに特徴的な変異パターンがある.

・転移性尿路上皮癌のなかで,約16%の線維芽細胞増殖因子受容体(FGFR)変異を認める症例に対して今後FGFR阻害薬が使用できる見込みである.

腎癌と腫瘍内不均一性

著者: 植村元秀

ページ範囲:P.686 - P.692

▶ポイント

・腫瘍内不均一性はがんの進化の過程でクローンが分岐することにより生じると考えられる.

・腎癌におけるがんゲノム解析によってこれまで重要とされてきたVHL遺伝子の変異に加えて,他の因子の変化に伴うVHLの不活性化が関連したccRCCの分子病態の解明が進んだ.

・腎癌におけるゲノム解析によって多くの変異情報が得られるようになったが,今後の課題として,変異のプロファイルによる予後の予測や薬剤の治療効果予測が可能となることが望まれる.

肉腫におけるゲノム異常

著者: 遠藤誠 ,   小田義直 ,   中島康晴

ページ範囲:P.694 - P.701

▶ポイント

・肉腫は概して高い腫瘍遺伝子変異量を示す頻度が高くなく,免疫チェックポイント阻害薬の開発は進んでいない.

・ゲノム異常に注目すると,融合遺伝子を有する肉腫,特定の遺伝子変異や増幅を有する肉腫,複雑な遺伝子異常を有する肉腫の3グループに分類可能である.

・脱分化型脂肪肉腫はMDM2およびCDK4の増幅を特徴とし,MDM2阻害薬,CDK4阻害薬の開発が進められている.

症例

TULに伴う医原性右尿管損傷に対する虫垂利用尿管置換術

著者: 新澤玲 ,   野原隆弘 ,   八重樫洋 ,   泉浩二 ,   加藤晴朗 ,   溝上敦

ページ範囲:P.703 - P.708

 52歳男性,前医で右腎結石に対し経尿道的尿路結石破砕術(TUL)を施行した際に近位尿管を損傷し,裂傷部を4-0吸収糸で修復した.後腹膜腔にドレーンを留置し閉創したが,術後より右腎の尿がほぼすべてドレーンから流出するようになり当科に紹介された.損傷長は4cmにわたり,虫垂を用いた尿管置換術により良好な経過を得られた.尿管置換に利用されるグラフトとして何が最適か,いまだコンセンサスは得られておらず,若干の文献的考察を加えて報告する.

学会印象記

「AUA2024」印象記

著者: 秦淳也

ページ範囲:P.710 - P.711

2024年5月3〜6日に,第119回AUA(米国泌尿器科学会)Annual Meeting 2024がテキサス州サンアントニオで開催されました.私は,Podium Sessionで発表がありましたので,5月3日から本学会に参加してきました.AUA Annual Meetingの現地参加は,今回で3回目でしたが,いつも最新の知見を勉強できる学会の1つであり,参加する前から非常に楽しみでありました.しかしながら,参加までの道のりは長いものでした.

 さっそく,行きの飛行機で天候不良によるtransit空港の変更,相次ぐ遅延に見舞われ,5月3日朝の自分の発表に間に合わない可能性が生じてしまいました.ただただ絶望していたところでしたが,そこは一緒に行動していた,当講座の小島祥敬教授の機転と計らいにより色々と空港で手続きをしていただき,何とか3日の早朝にはサンアントニオに到着することができました(本当に助かりました.ありがとうございました).ロストバゲージにも遭い,私服での発表にはなってしまいましたが,発表も無事終えることができました(写真1).

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.619 - P.619

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.715 - P.715

編集後記 フリーアクセス

著者: 近藤幸尋

ページ範囲:P.716 - P.716

 皆様の病院では医師の働き方改革は進んでいるでしょうか.2024年度から診療に従事する勤務医は,時間外および休日労働時間の上限規制が適応されています.ご多分に洩れず小職の病院でも月初めに先月分の勤務時間が医局員ごとに示されます.A水準では年間の上限が960時間であることより,1か月換算で時間外勤務時間は80時間以内ということになります.これに引っかかるのは専修医や内外で当直する若手の医師になるわけですが,就業時間の軽減のために,17時スタートの院内の会議も16時スタートになったりしています.教室内のカンファレンスもこれまで朝7時半や7時45分スタートであったのが8時スタートなど移動を余儀なくされています.スタートが遅くなっても終了時間は変わらないので会議が濃縮されるのは良いのですが,時間切れで端折ってしまうのは問題です.

 こんな折に,日赤名古屋第二病院で男子高校生が死亡する重大な医療過誤があったことが,報道されました.これは腹痛や嘔吐を繰り返した16歳の男子高校生を当初研修医が急性胃腸炎と誤って診断し,その後の対応した医師らが適切な治療を行わなかったことが原因とされています.近医より再紹介された際は上腸間膜動脈症候群疑いであったそうですが,脱水などにより心停止しお亡くなりになったそうです.これをとある報道では研修医の問題であるとしていますが,研修医に上腸間膜動脈症候群の診断は厳しいと思われます.消化器の専門医以上でないと診断は厳しいのではないでしょうか.上級医への報連相が必要であることは確かでした.この事故は昨年5月の出来事ですが,今年4月以降の事例であれば,どうなっていたかを考えました.働き方改革により各科当直を運用できない事情が効いてきます.各科の上級医に相談できない時にいかにするかのフローが必要になるわけです.

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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