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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科24巻12号

1969年12月発行

雑誌目次

特集 全身状態とSurgical Risk

麻酔とSurgical Risk

著者: 山村秀夫 ,   清水礼寿

ページ範囲:P.1617 - P.1623

はじめに
 手術のための麻酔を行なう場合,患者の全身状態を出来るだけ正確に把握することは最も重要な仕事の一つである.この際の麻酔科医はphysician-anesthesiologist,すなわち内科医であり,physicalexamination,心電図,X線写真,臨床検査成績,さらに外科医の要望や意見を参考にして,麻酔法や麻酔剤の選択および酸素療法,輸血,輸液,電解質や酸塩基平衡の補正等を含めた術前,術中,術後の管理方針の決定などを行なわなければならない.これを行なうことは,必ずしも容易ではないが,一応のめやすとしてSurgical risk(手術危険度)といわれているものがある.これにはいろいろな分類があるが,Woodbridgeは,これを次の4つに分けている.
 a)good risk:手術に何の危険のないもの
 b)fair risk:1つあるいはそれ以上不利な因子があるが,手術は大して危険なく出来るもの
 c)poor risk:術前の準備を充分しなければ危険を伴うもので,手術は出来るだけ侵襲を少なくし,麻酔も無害なものをえらばなければならないもの.
 d)serious risk:手術は危険で出来ないような状態のもの.

年齢とSurgical Risk—小児の場合

著者: 横山穰太郎 ,   勝俣慶三 ,   伝田俊男

ページ範囲:P.1625 - P.1628

はじめに
 近年小児外科,小児麻酔の発展により新生児,幼若乳児でも安全に手術が行なわれるようになり,手術手技上のriskも減少しつつあるように思われる.しかしながら未だ欧米をとわず本邦でも手術成績が必ずしも良好と言えないのが現況である.手術成績を左右する因子として早期診断,早期治療,これに伴う手術手技等あげることができるが,来院時の一般状態を臨床所見より客観的に正しく把握し如何に対処するかということも極めて重要なことである.
 新生児,幼若乳児の手術は緊急を要するものが殆んどであるが,緊急手術といえども術前状態を出来る限り改善して手術を行なうのが望ましい.小児外科領域では疾患そのもののSurgical riskをあげることができるが,これに随伴して起きる種々の病態生理の把握が非常に大切であり,この点を加味して考えるべきである.従つてここでは個々の疾患についてでなく,主に患児の術前術後状態からみたSurgical riskについてのべたいと思う.

年齢とSurgical Risk—老人の場合

著者: 林四郎

ページ範囲:P.1629 - P.1632

はじめに
 麻酔,手術,外科の成書,あるいは論説のなかで,患者の一般状態を評価,判定する基準として,Surgical risk,手術の危険率という言葉がいつもでてくるし, 事実この特集もこのSurgicalriskを直接の対象にしたものである.しかしこのSurgical riskという概念にはかなり混乱があり,ある意味では濫用されすぎているきらいもあり,今日ではそろそろ再整理されてよいのではなかろうか? 筆者に与えられたテーマ,「老人とSurgical risk」に入る前に,この点について少し触れておきたい.

高血圧,脳出血,脳軟化のSurgical Riskと麻酔

著者: 尾山力 ,   木村邦之

ページ範囲:P.1633 - P.1638

はじめに
 最近高齢者で手術を受けるものが多くなつており,その中には高血圧を伴つているものもあり,脳出血や脳軟化のような重篤な脳血管障害を経過したものも決して稀ではない.手術の後で脳卒中発作を起した症例も少数ながら報告され1-8),高血圧患者や脳出血患者の手術準備や麻酔が重視されてきた.さらに本邦でも脳出血急性期の外科的治療が行なわれてきている9)10)
 筆者は高血圧患者や脳出血,脳軟化の既往歴のある患者の術前評価ならびに手術危険度について述べ,またこれらの患者の麻酔についても考察を加える.

糖尿病とSurgical Risk

著者: 植草実 ,   大場正己 ,   赤松隆

ページ範囲:P.1639 - P.1643

はじめに
 糖尿病患者の増加に伴つて,外科においても糖尿病合併患者を取扱う機会が多くなつてきているといわれる.食事療法・経口治療剤・インスリン療法など糖尿病治療,管理の進歩,また抗生物質の使用は患者の寿命を延長し,今日では感染症,四肢壊疽などの外科疾患の併発は減少し,糖尿病患者にも広く成人外科患者にみられるのと同様の疾患が発生する1)2)
 手術侵襲は高血糖,耐糖能低下など糖代謝に変化をきたし,糖尿病が手術侵襲によつて悪化することは周知のところである.従つて糖尿病が適正に管理されていなければ,今日でも合併外科疾患に対する手術には危険を伴う.

心疾患を合併した場合のSurgical Risk

著者: 浅野献一

ページ範囲:P.1645 - P.1649

Ⅰ.一般大手術の循環器系に及ぼす危険性
 心疾患を有する患者の一般大手術において注意すべき危険は出血,ショック,術後感染あるいはわが国では頻度は高くないが血栓塞栓症などが挙げられる.これらの合併症が重篤の場合には心疾患の合併の有無にかかわらず致命的となりうることは当然である.しかしこれが限界線上にあるときは心疾患々者では危険性は著しく高くなる.
 一般に心臓肥大は代償心の一形態であつて,これのみであれば冠状動脈を通じ,冠血流,心筋酸素化は十分維持されるが,術中出血が多く,輸血が不足し,血圧が低下して冠血流量が減少すると,著しいcardiomegalyを有する患者や冠状動脈硬化症患者では正常心では耐えうる心筋乏血が不可逆性あるいは致命的な心筋障害を招来する.出血以外の原因によるショック(septic shockやanaphylaxic-shockなど)でも弁膜症や冠状動脈硬化症患者には重大な影響が現われうる.

甲状腺機能亢進症の併存—とくに甲状腺クリーゼについて

著者: 降旗力男 ,   牧内正夫 ,   宮崎忠昭

ページ範囲:P.1651 - P.1657

はじめに
 甲状腺機能亢進症の併存がsurgical riskを高める理由の一つは,手術という侵襲によつて,甲状腺クリーゼ(thyroid crisis or storm,以下クリーゼという)をひきおこす危険性があることであろう.周知のごとく,クリーゼは,かつては甲状腺機能亢進症の手術後に発生し,手術死の過半数をしめていた時代もあつたが1)2)3),Plummerらの微量ヨードの投与4)5)6)や,Astwood7)のthiou-racil系薬剤の投与などによつて術前処置が進歩したので,術後クリーゼによる死亡は著しく減少し,現在では甲状腺機能亢進症の手術は他の手術とほとんど変りなく行なわれている8)9)10).しかし,クリーゼは甲状腺機能亢進症の甲状腺腫亜全切除後の他に,別の誘因によつて発生することがある.たとえば,甲状腺機能亢進症の治療が適切に行なわれていないときには,胆石症,虫垂炎,イレウス,抜歯,あるいは帝王切開などの手術が誘因となつて,クリーゼの発生することが報告されている3)11)12)13)14)
 甲状腺機能亢進症の合併があらかじめ診断され,その管理が適当に行なわれておれば,本症の合併は外科臨床上ほとんど問題にならない.しかし本症の合併に気づかなかつたり,あるいは外傷や緊急手術など止むを得ない事情のもとでは,クリーゼの発生する危険性がある.

出血性疾患(素因)とSurgical Risk

著者: 別府俊男

ページ範囲:P.1659 - P.1667

はじめに
 手術侵襲は人為的に何らかの血管損傷を加えることを意味し,これに伴って出血が起る.外科医は経験的に小血管,毛細血管よりの出血は一定時間内に自然に止血し得ることを知つており,特別の顧慮を払わない.
 この自然の止血が進行するための血液凝固機序に一旦破綻が生ずると,出血局所に対してどのように処置しても止血出来ず,難渋することがある.生体において血液凝固機序の破綻が起つたものは出血性素因と呼ばれ,往々出血により術中,術後,重大な障害により重篤となり,時に死亡することもあり得る.このような場合,われわれの対処し得る手段は案外微力なのである.

肝障害とSurgical Risk

著者: 水戸廸郎 ,   石塚玲器 ,   江端英隆 ,   葛西洋一

ページ範囲:P.1669 - P.1677

まえがき
 肝臓は生体内で最大の臓器であり,その機能は,生化学的には生合成,排出,循環,解毒,造血および血液凝固などに関与し,とくに物質代謝の中心として,生体維持のエネルギーの供給源である.
 従つて,肝臓は外科的侵襲(Surgical Trauma)後の生体の回復過程で全身的要因として,最も重要な役割を果すもので,術前に,すでに,肝障害を合併するさいには,術後,肝不全,肝腎症候群などの合併率も高く,かつ治癒過程も遷延することになる.

腎障害とSurgical Risk

著者: 宍戸仙太郎 ,   土田正義

ページ範囲:P.1679 - P.1683

はじめに
 腎は比較的予備能力の強い器官である.動物実験では腎実質全体の6分の1あれば十分生存できることが証明されており1),臨床的にも腎結核あるいは腎結石等の疾患では1側腎摘出後残腎の半分を切除する手術がしばしば行なわれる.腎部分切除術の実施には止血のため腎動脈を挾把して血流を停止させなければならないから,すでにある程度腎機能の低下した患者に対しては相当大きな侵襲といわなければならない.しかしこのような場合は,術前詳細に腎機能を測定し,慎重な術中・術後管理を行なうので,多くは安全に手術の目的を達している.ところが腎以外の一般外科手術では,最少限必要な腎機能検査も省略し勝ちなため,往々潜在性腎機能低下を見逃したり,またたとえ術前腎機能が正常であつても,手術侵襲が大き過ぎて,術中管理に手落ちがあつたりするためか,往々術後腎不全を招くようである.
 そこで本稿にはまず一般外科手術に必要な腎機能検査を述べ,次に腎機能障害と手術の危険度,術中・術後に腎不全を来す因子,およびその対策等を述べることにする.

低栄養とSurgical Risk

著者: 武藤輝一

ページ範囲:P.1685 - P.1690

はじめに
 かつては想像されえなかつたような大きな手術侵襲が加えられ,しかもきわめて良好な成績をおさめている理由の1つとして術前術後における管理の改善が挙げられることはいうまでもあるまい.手術が安全に行ないうるかどうかを決定する因子には幾つかあるが,低栄養の有無あるいはその程度もその1つに数えることができよう.ここでは術前患者の栄養に関する判定と低栄養の対策について述べる.

かぜとSurgical Risk—乳児外科におけるかぜの重要性

著者: 里吉光子 ,   平岩友道 ,   長島金二

ページ範囲:P.1691 - P.1697

はじめに
 かぜ(common cold)は,あらゆる年齢層に一年を通じて最も多く見られる疾患で,鼻腔,咽頭,喉頭など,上気道の急性炎症を主訴とするいわば症候群である.症状は,数日で自然に軽快するようなごく軽いものから,気管支肺炎,髄膜炎などをひきおこす重篤なものまで,さまざまである.古来,かぜは"万病のもと"といわれているが,種々の検査法や抗生物質が次々と開発されている今日,疾患と名のつくものの中で,これほど軽視されている疾患もあるまい.患者や家族はもちろん,医師もしばしばかぜが重要な疾患であることを忘れ,かぜのもたらす危険性を考えようとしない.
 乳児外科においても同様である。Elective caseはすべて,全身状態が最良の時期に行なわれなければならないという原則が,かぜの場合にはしばしば無視される.ことに鼠径ヘルニア,口唇裂,四肢の異常などのような小手術では,患児がかぜをひいても,家族や医師の都合によつて予定通り行なわれてしまうことが少なくない.しかし,かぜは乳児でしばしば特異的な病像を呈するもので,手術経過にかかわりなく,時には生命をおびやかすことさえある.

グラフ

医用サーモグラフィ(熱像図)—Ⅱ 臨床応用と熱像図のカラー表示

著者: 藤正巌 ,   桜井靖久

ページ範囲:P.1601 - P.1605

今まで医師は疾患の診断の一助として,体温を計測してきた.体温は,体の深部の温度であり,人体ではほぼ一定に保たれている.一方,体表面の温度分布は,医師が触診によって熱感を触知していただけで,体全体の表面温のパターンを診断のために役立てることはなかった.最近に至り,赤外放射温度計を利用した,赤外放射カメラの発展によって.体表温のパターンが知られるにつれ,その臨床医学への応用が始められている.

外科の焦点

Refractory shockと肝・門脈系の役割—エンドトキシンの新しい定量法に基づいて

著者: 玉熊正悦

ページ範囲:P.1607 - P.1614

はじめに
 肝は腸間膜動脈から門脈・肝静脈に至る特異的な循環系を形成し,出血や細菌感染などで生体が急性循環不全に陥ると,著しい血管収縮,血流減少ないし血液うつ滞をともなう1).このようにして無酸素状態に陥つた肝臓では,胆汁やBSP排泄遅延(Davis2)),フィブリノーゲンやプロトロンビン合成低下(Shorr3),Frank4)5)),尿素合成や脱アミノ基減少(Engel6)),ATP,Phcspho-creatinineなどの高エネルギー化合物,Cocarboxylase,Co-zymase,Apoenzymesなど諸酵素の減少(Greiget Govier)7)が指摘されている.それがひいては生体全体のエネルギー平衡,生命の維持をおびやかすことは想像に難くない.またVDM-VEM系を始めSerotonin,Histamine,Kallikurein,Poly-peptidesなど血中に増加して微小循環系の透過性を亢め,血漿漏出を促してショックの重症化をもたらすといわれる組織因子の多くも,肝・門脈系に由来することも注目されよう8)

論説

食餌性異常発汗—耳介側頭神経(Frey)症候群を中心として

著者: 大河原重久

ページ範囲:P.1703 - P.1710

はじめに
 耳下腺の化膿,外傷,手術後同側の耳前部皮膚に奇異な発汗異常を示す症例のあることは古くより知られてきている,1957年Duphenix13)は耳下腺膿瘍切開後の患者で,食事毎に耳前部に多量発汗を示す症例を記載したが,以後同様な症例が次第に多く報告されてきた.Baillarger4)(1853)は両側性の症例を報告し,Bergoumhioux5)(1859),Botkin6)(1875)等により症例が追加されたが,いずれも"la sudation pathologique stait conse-cutiu a une supPuration de la glande parotide"とのみ述べられてきた.
 1923年Lucie Frey19)は25歳の青年で銃弾により発生した耳下腺膿瘍後,食事毎に多量発汗が耳前部皮膚に生ずる症例を報告した.発汗部が耳介側頭神経の分布領に一致することを見出し,この神経の解剖学的特性を考察した後,Le Syndromedu nerf auriculotemporalと命名した.以来この述者の名に因んでFrey Syndromeとも称せられている.

総腸間膜症の経験—自験例80例と本邦文献例の統計的観察

著者: 木下公吾

ページ範囲:P.1712 - P.1716

はじめに
 総腸間膜症とは,盲腸および結腸が小腸と共通の遊離腸間膜を有し,可動性になつている内臓奇形である.
 胎生学的には,Sandera1)によれば.胎生第5〜11週の間に腸管は回転機転を経た後に固定するが,その第2,3期の回転および固定の異常として総腸間膜症が現われる訳で,その最も高度な時は,横行結腸の中部まで遊離腸間膜を有し,これを回結総腸間膜症といい,その軽度なものは,盲腸および上行結腸の一部が小腸と共通の腸間膜を有し,これを回盲総腸間膜症という.

講座

循環量維持としての輸液—1.循環量維持剤

著者: 大谷五良

ページ範囲:P.1717 - P.1722

Ⅰ.循環量維持剤
 出血により人体が重篤な状態におちいる,ついには死亡するという事実は古くより知られており,このような状態を一般に出血性ショックと呼んでいる.出血性ショックの最も重要な原因は「血球の喪失」ではなく,「血漿の喪失」すなわち血液循環量の減少であることは第一次世界大戦当時よりすでに確認されている.
 出血性ショックに対しては輸血が最も効果のある治療法であることは論をまたないが,単に循環血漿量を増す液体,生理食塩水やリンゲル氏液などを注射してもかなりの効果がみられ,輸血実施の困難な第一次大戦当時にはこれらの晶質液が出血性ショックの治療法として盛んに用いられた。しかしながら晶質液は注射された後,比較的短時間内に循環より消失し,循環量増加の効果がうすいので,これに代わるものとして血漿とほぼ等しい膠質浸透圧をもつ膠質液が登場してきた.古くは骨性ゲラチン,アカシヤゴム,ポリビニールアルコール,ペクチンなどがあり,最近ではデキストラン,ポリビニームピロリドン,凍結乾燥血漿などがある.

症例

両側重複腎盂兼重複尿管を伴つたレックリングハウゼン氏病の1例

著者: 西本忠治

ページ範囲:P.1723 - P.1725

はじめに
 レックリングハウゼン氏病(以下R氏病と略す)は,その主症状の他に随伴症状を伴うことがよく知られている.私は,最近,重複腎盂兼重複尿管を伴つたR氏病の1例を経験したので報告する.

全麻時S.M.の腹腔内使用による無呼吸症例

著者: 藤浪武 ,   梶山唯嘉 ,   片山義民

ページ範囲:P.1726 - P.1728

 腹部手術にさいし,腹腔内に抗生物質を使用することは日常しばしば行われているが,1956年Pridgen1)によりNeomycinの腹腔内使用による無呼吸症例が報告されて以来外国にてはこれに伴う副作用の一つとしての無呼吸が注目されるようになり,多数の報告が見られるようになつたが,わが国においては未だ岩月,清野等2)による.S.M.腹腔内使用による無呼吸症例が発表されているにすぎない.われわれも現在までにS.M.腹腔内使用により生じたと思われる無呼吸症例2例を経験したので報告する.

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「臨床外科」第24巻 総目次

ページ範囲:P. - P.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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