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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科24巻5号

1969年05月発行

雑誌目次

特集 臨床麻酔の問題点

術前状態の把握と前投薬の重要性—若干の症例を中心に

著者: 河口太平

ページ範囲:P.605 - P.609

はじめに
 前置きしておきたいことは,"麻酔"という言葉が現在,狭義と広義の2通りの意味にしばしば混同して用いられていることである.どちらの意味にもとれる場合もあるが,片方の意味に解した方が順当と思われることもある.たとえば,"脊椎麻酔"とか"麻酔剤"とかの場合は狭義麻酔の意味に,"イレウス患者の麻酔"とか"麻酔科"とかの場合には広義麻酔の意味に解すべきであろう.それでは,広義麻酔とは何かというと,手術(またはこれに準ずる診療行為)を受ける患者の刻々の状態を把握し,患者の精神的および身体的苦痛を除去するとともに,患者の安全を保持しかつ優れた術野を提供することにほかならないであろう.この意味での麻酔は,決して術中にだけ限られるものでなく,術前術後にまでわたるべきものと思われる.すなわち,患者の術前状態を的確に把握して適切な管理を行なうこと(前投薬もこの中に含める)は,広義麻酔の第1段階であり,きわめて重要な過程であるといえよう.
 本特集における主題の大多数が広義麻酔に関してのものであり,したがつて,それぞれの主題下で術前状態の把握とその管理について多くの紙面が割かれているはずである.ここでは,おおむね一般的と思われる問題点のなかから2・3を拾って,筆者の経験を中心にざっくばらんにのべてみたい.

静脈麻酔,直腸麻酔での注意

著者: 内藤裕史

ページ範囲:P.611 - P.615

はじめに
 静脈内に薬物を投与して麻酔を行なうことを静脈麻酔,これに使われる薬物を瀞脈麻酔薬と総称するが,現在わが国で実際静脈麻酔に使われている薬物はほとんどサイオペンタール,サイアミラルの二種の超短時間作用性バルビチュレイトに限られており,この傾向は諸外国においても同じである.したがって,本稿においては,静脈麻酔を,サイオペンタールまたはサイアミラルによる静脈麻酔を意味することとして話をすすめ,また文中サイオペンタールとある場合,特にことわらない限り,これはサイアミラルにもあてはまると考えてよい.
 静脈麻酔は後に述べる直腸麻酔と同じく,一旦生体中に投与された薬物は,生体による分解と排泄にたよる以外にこれをとり出すすべがなく,麻酔を行なうものは,麻酔を深くすることはできるが,浅くすることはできないという,吸入麻酔と本質的に異なる特徴を有する.

脊椎麻酔での注意

著者: 大熊佳晴 ,   浅原広澄 ,   松田功 ,   地葉幸泰 ,   伊地知紀子

ページ範囲:P.617 - P.621

はじめに
 脊椎麻酔(以下脊麻)は,大がかりな器具を要せず,手技も簡単なことから,わが国では依然臨床医にもっとも親しまれている麻酔法であるが,その反面,その実施に際して,少なからず危惧の念を抱く人があるのも事実である.それは,せつかく,脊麻をやつたにもかかわらず時として効きめの悪い例や,さらには,いわゆる脊麻ショックなど致命的な事故が皆無ではないからであろう.
 ここでは,全般的な詳しい記載は成書にゆずり,脊麻下の手術を行なう上に最低限の線として,これら2点を中心として「脊麻での注意点」を考察してみようと思う.

フローセン,ペントレン麻酔時の注意

著者: 田中亮

ページ範囲:P.623 - P.628

Ⅰ.いわゆる理想的麻酔剤として
 患者,術者および麻酔科医にとつてもつとも理想的な麻酔剤を仮想しながら10),フローセンとペントレンの二種類の吸入麻酔剤の特徴をのべてから,麻酔実施上の問題点を論ずる(フローセンはF,ペントレンはPと略記する).

筋弛緩剤,昇圧剤の使い方

著者: 美濃部嶢

ページ範囲:P.629 - P.635

Ⅰ.筋弛緩剤の使い方
 筋弛緩剤は最近の全身麻酔,とくにBalancedanesthesiaにおいて,欠くことのできない麻酔の補助剤の一つである.筋弛緩剤には作用機序の異なる二つのGroupがあり,それぞれの薬理作用に影響をおよぼす臨床上の種々の因子がある.実際の使用にあたっては,これらのことを十分考慮に入れて薬剤の選択,使用量の決定を行なうべきであろう.以下現在広く使用されている薬剤を中心に作用機序,使用法,合併症等について述べてみたいと思う.

イレウス患者の麻酔

著者: 緒方博丸

ページ範囲:P.637 - P.640

はじめに
 イレウスは,開業医院でもまた大病院でも多い疾患の一つである.その上救急で運び込まれ,緊急手術を必要とすることが,麻酔上,また患者管理のうえでむずかしい点である.

高血圧や異常心電図のある患者の麻酔

著者: 岩淵汲

ページ範囲:P.641 - P.645

はじめに
 高血圧を伴なう患者は,自律神経の異常,細動脈の硬化があるものが多く,麻酔中の血圧の変動が大きく,術前に行なわれた内科的治療が麻酔に影響を与える.また副腎性高血圧症では麻酔管理上特別の配慮が必要である.心電図に異常のあるものではST.Tの変化が主として現われる心筋障害のあるものがもつとも問題となる.

気道内分泌物多量の患者の麻酔

著者: 塩沢茂

ページ範囲:P.647 - P.652

はじめに
 従来,気道内分泌物多量の患者は,麻酔管理がもつとも困難なものの一つであり,また術後の経過も良くなかつた.しかし,最近になつてこれらの患者の麻酔にさいしてあまり困難を感じなくなってくるとともに術後経過も円滑になつてきた.これはフローセンの登場など麻酔剤の進歩もさることながら,近年における術前および術後療法の画期的な発展によるところが大きい.以下これらの患者の麻酔について最近の進歩した諸点を中心に述べてみようと思う.

気管支痙攣と思われる合併症の取り扱い

著者: 山本道雄 ,   滝口守

ページ範囲:P.653 - P.657

はじめに
 気管支痙攣は,麻酔中に見られる重篤な呼吸障害の一つである.本邦においては,比較的報告が少ないが,本邦での発生率は,全麻3,000例に1例で,そのうち喘息の既往を持つものが,約40%を占めている1)
 気管支痙攣は,頻度は少ないが,一度起こると麻酔医をなやまし,患者の生命をおびやかすことすらある2)

大量輸血の注意

著者: 高折益彦

ページ範囲:P.659 - P.668

はじめに
 最近における麻酔学・外科学の進歩とともに,外科手術の種類は対症的なものより根治的なものが急速に増加し,それにつれて一つの手術における手術部位も一般に拡大の傾向を示し,長時間におよび徹底的な外科治療(operative treatment)が行なわれている.その代表的なものに,癌腫摘除ならびに拡大広範囲リンパ腺廓清術・心臓弁膜置換術等がある.現今のこれら外科的手術が行ない得るにいたったのは,輪血学が進歩し,大量の出血に対してそれを補い循環を正常に保持しうることに負うところが大きい.大量輸血をしなければならない状態,すなわち大出血のあつた場合,患者の循環血液量は減少していて,全身への血液潅流も低下している.この状態の程度によつては,いわゆる出血性ショック症状を呈し,さらに時間的経過とともに不可逆性ショックへと患者を導入する.したがつて,これを避けるために速やかに大量の輸血を行なわねばならないし,また,よりよき循環動態を得るための考慮もはらわなければならない.このような技術的な面にも現在なおいくつかの問題点を残している.また,大量出血,それに対する大量輸血は,失われたものを補うという点については,必ずしも満足すべき状態のものではない.たとえば,正常血液中に含まれる凝固因子が,保存血ではほとんど消失していたり,また減少している.また,冷却血液の注入によつて体温が低下する等の合併症もみとめられる.

小児麻酔での注意

著者: 山本亨

ページ範囲:P.669 - P.674

Ⅰ.小児麻酔と成人麻酔の差
 小児の麻酔を成功させるために大切なのは,小児と成人の差を十分に理解することである.
 麻酔下の小児においてもっとも起こりやすい合併症は,成人の場合と異り,循環系の合併症よりも,呼吸系のものが主である,たとえば小児では気道が非常に狭いので.気道分泌液,麻酔器具あるいは首の異常な位置によつて,容易に気道が閉塞されやすい.小さい口腔にくらべて,舌が比較的大きいこと,扁桃腺やアデノイドの肥大が多いことが特長である.このような軟部組織による気道閉塞を防ぐのに,成人では下顎の挙上を行なうが,小児ではこの方法は必ずしも有効でない.方法はケースによって異なるが一般に,下顎挙上で口を閉じるより,口をやや開く方がよい場合が多い.術者の指による口底への圧迫が気道の閉塞を助長することもある.患者を横臥位におくと術後の気道閉塞を起すことが少ない.口腔手術のあとなどは横臥位で頭をやや低くすると血液が口外に流出するので都合がよい(tonsil position).

麻酔直後の患者管理

著者: 渡部美種

ページ範囲:P.675 - P.679

はじめに
 麻酔直後の患者管理は,全般的な注意と,麻酔法により特に気をつけて管理しなければならない点とに二大別でき,さらに後者は手術との関連,麻酔補助剤として筋弛緩剤使用の有無及び使用した筋弛緩剤の種類によつても注意する点が異なつてくるが,これ等総てについて述べる余裕が無いので興味ある症例を中心に話を進めたい.ここでは麻酔直後を抜管操作を含めて考えてみたい.

アンケート

肝機能下降の患者の麻酔はどうするか

著者: 国友桂一

ページ範囲:P.674 - P.674

 肝機能障害患者の麻酔をする場合,まず重要なことは単に肝機能検査成績を読むだけではなく,患者全体のRiskを判定することである.肝機能検査の中でとくに重要なものは,BSP試験,血清Albumin,血清Transaminase, Pseudocholines-terase検査である.
 前投薬は,Pethidine(オピスタン),アトロピンの併用が望ましく,普通使用量の1/2〜1/3に減量する.Morphineは,胆道疾患患者および胆嚢別出の既往のある患者には好ましくない.Chlorpromazine,とくにCocktail M1は肝障害患者の前投薬として適当でない.ラボナ錠は肝機能障害高度な患者には投与しない.

グラフ

潰瘍性大腸炎の診断

著者: 吉雄敏文 ,   宮下冨士弥 ,   高月正宏

ページ範囲:P.597 - P.602

 東邦大学第一外科教室では,昭和35年より昭和43年までの9年間に31例の本症を経験した.本症にはまだ未知,未解決の問題が多く診断だけに問題を限つても非特異性大腸炎と本症との関係や本症の組織学的診断の根拠などが論議されている.ここにはわれわれの経験からみた診断のポイントを写真を中心に述べたい.

臨床メモ

ステロイド大量投与法とその副作用の防止法

著者: 原田範夫

ページ範囲:P.668 - P.668

 近年,脳外傷または脳腫瘍の重症例,またはそれら症例の術後に大量のステロイドを投与し,脳浮腫を予防あるいは治療する方法が試みられて画期的な効果を挙げているのは周知の事実である.ステロイド大量療法の効果はときには劇的でさえあるが,しかし,その副作用を充分に念頭に置き最初からその対策を講じておかないと,折角救命し得た大事な症例を副作用のために失なつてしまうようなことにもなりかねない.
 ステロイド大量療法の副作用のうちで主なるものは,胃十二指腸潰瘍,糖尿病,高血圧,感染症や結核の悪化などである.臨床的に私が直接使用してみた経験では,各種ステロイドのうちでは,コーチゾンは精神刺戟・浮腫・高血圧・満月顔などを,プレドニゾロンは糖尿を,デキサメサゾンは精神刺戟を起し易い.しかしベタメサゾンは潰瘍や糖尿を起すことが少ないので専らこれを愛用している.

患者と私

外科医の幸福

著者: 橋本義雄

ページ範囲:P.688 - P.689

台北大時代の患者
 それはたしか,昭和26年の秋頃ではなかつたかと思う.まだ私が徳島大学在任中の時である.いつものように朝8時頃,玄関に出て靴をはき,引き戸を開けて大学へ行こうとした時であった.つけつぱなしのラジオのスピーカーはNHKの「たずね人」の時間を報じていた.別に気にしていたわけではないが,ふと私の耳に入つた言葉.「台北大学病院外科の橋本義雄先生に……」ハッと思わず,その放送の続きに耳を傾けた.九州熊本県の○○さんからのお尋ねで,橋本の住所,現状をしらせてくれとのことである.手早く鉛筆と紙とをもつて,相手方の住所,名前を書き取つてみたが,はつきりしなかった.後で放送局に通知して,住所を知らせ,先方への連絡方を依頼した.しばらく日をおいて.先方からの封書が屈いた.
 その手紙の内容から次のことが判明した.

外国文献

Parkinsonismのsterotactic operation,他

ページ範囲:P.690 - P.694

 この手術は多数なされているが,剖検で神経解剖を精査したのはSmith(Br. M. J. 1:900, 1962),Cooper(Neurology 13:779, 1963),Mark(Arch. Neurol. 8:528, 1963),Macchi(Sist, nerv. 16:193, 1964),Markham(Arch. Neurol 15:480, 1966),(Smith J. Neurosurg. 24:257, 1966)らの少数にすぎない.従って手術のsecondary degenerationの形態学は無視されがちである,そこでBeck(Brain 91:589, 1968)は本手術後数日—数年後死亡の10例を精査した。きわめてくわしく,写真も多く,必読の文献だが,簡単に紹介すると,淡蒼球視床系はウネウネせず鋭くカーブし,淡蒼球から出た線維群はansa lenticularisの腹側および背側から上行して視床に達する。farc. lentの前部はfasc. thalmの上行束に連絡する.fasclentの後部は下行性の淡蒼球遠心線維をなし,上行しfasc. thalamには入らない.palhdohypothalamic束はfasc. lentの上行性の前部で,視床下部に終る証はない.

論説

小児外科とアルドステロン—とくに尿中アルドステロンと水分および電解質代謝について

著者: 早坂滉

ページ範囲:P.695 - P.702

はじめに
 最近,わが国における小児外科領域の発展はめざましく,その術前,術後管理,手術手技の発達,ならびに麻酔の発展と相俟つて手術成績も向上しているが,欧米のそれに比較して必ずしも満足すべき結果をえていない.とくに新生児,乳幼児における術前,術後管理に関して幾多の研究がなされてはいるが,いまだ深く解明されておらず,水分,電解質代謝の動態に関しても未解決の問題が山積している.
 1954年Llauradoは手術患者について術前,術後の尿中アルドステロン活性度を生物学的測定法によって検索し,尿中アルドステロン活性度は術後増加し数日間その状態が継続すること,術前,術後を通じてアルドステロン活性度と尿中Na/K比との間に密接な関係があること,アルドステロン活性度が術前値に復するばあいは尿中Na/Kはそれにともなつて術前値にもどることを発表し,このような現象をPostoperative transcient aldo-steronismと名づけたのであるが,ACTHがSteroidhormone生合成の高次levelに作用してaldosterone分泌に影響を与えることから,手術侵襲というStressがaldosterone産生を促す1因子と考えられる.

救急医講座

頭部外傷の治療—救急処置から社会復帰まで—<1>治療プログラム,外来での処置,手術適応

著者: 西村謙一

ページ範囲:P.704 - P.706

はじめに
 頭部外傷治療の目標は,一般外傷治療と同様にまず,救命にあり,次に障害を最少限にとどめ,さらに1日も早く社会に復帰させることにある.このうち,救命のための処置は外科医のもつとも努力するところであり,数多くの成書や解説が出版されており,今更ここに改めて述べる必要もない位である.
 ところが,一方において,救命される症例が増加するにつれて,社会に欠損治癒の患者も,増加の一途をたどつていることもまた事実である.これらの欠損治癒の患者の一部は数年前からようやく軌道にのり始めた各地のリハビリテーション施設によつて治療されているが,いまだ,その受入れは十分とはいえない.また,一部にはリハビリテーションは症状が固定した後の治療のように誤解されている点が無きにしもあらずである.

講座

ショックの診断と治療—〈3〉Cardiogenic Shock

著者: 隅田幸男

ページ範囲:P.708 - P.718

はじめに
 一次的,あるいは二次的に心肺ポンプ作用が失調して発生するshockをcardiogenic shockという.心筋硬塞,心筋炎,発作性頻脈,徐脈,心不全,肺栓塞,うつ血性肺拡張不全,心嚢タンポナデーなどが原因となる.主症状は,低血圧,中心静脈圧の上昇,正常血流量性心拍出量の低下と末梢血管抵抗の増加などである.このshockの診断と治療は,Vineberg手術,心筋切除術,植込み式ペースメーカー,一般心内修復手術などと心臓血管外科の手術適応が限りなく拡大されてゆく今日,外科医によってますます真剣に検討されるようになつた.
 その治療の原則は,①心筋に直接作用して血液供給を増すpositive inotropic agentsの投与,②有効循環血流量を増し,心室を充満させ,心筋線維が拡張終期になるべく弛緩して長くなるようにする.③心拍出抵抗を低下させ,心筋のエネルギー消費を増すことなく心室を空虚にする.④血管収縮剤でshock前の動脈圧を保ち,冠と脳の潅流圧を正常に近づける,などであるが,③はα-adrenal blockerであるPhenoxybenzamine又はβ-adrenergic stimulatorであるisoproterenolとnoradrenalinとの併用を意味している.

症例

盲嚢の穿孔をきたせる腸管吻合病の1例

著者: 長瀬正夫 ,   山中功二 ,   緒方信雄 ,   大河原実

ページ範囲:P.719 - P.722

はじめに
 最近,われわれは10年前に造設された空腸側々吻合の部に発生した盲嚢が穿孔し,汎発性腹膜炎を発した一例を経験した.腸管吻合病については内外諸家の報告が数多くあるが,盲嚢穿孔例はまれであると思われるので報告する.

交通事故による非穿通性肺・心臓外傷の1治験

著者: 小田豊 ,   永井泉 ,   須田英明

ページ範囲:P.723 - P.726

はじめに
 心臓外傷は"医学史以前からの人々の重大関心事"1)であるが,近年,特に交通機関の高度の発達とそのスピード化に伴い,交通外傷による非穿通性心臓外傷も増加の傾向にある.しかしながら,わが国においては穿通性心外傷の報告例はかなり見られるが,鈍性外力による非穿通性心外傷,特に交通外傷によるものの治験例は欧米に比して極めて少ない.
 最近,われわれは交通外傷による非穿通性心臓および肺,気管支損傷を経験し,これを緊急手術により救命,治癒せしめえたのでこれを報告し,文献的考察を加えたい.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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