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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科30巻12号

1975年12月発行

雑誌目次

特集 脳卒中の外科

救急治療の問題点—呼吸・血圧異常の臨床的意義とその管理ならびに移送

著者: 金谷春之

ページ範囲:P.1529 - P.1533

はじめに
 脳卒中の発作時の救急治療は,本症が高血圧ないし動脈硬化を基盤とする全身的疾患であるため,全身的立場より配慮されるべきである.このような意味合いから,呼吸・血圧の管理はとくに重要な問題であるといえるし,またこれと関連して発作早期よりの移送—入院は,全身管理ならびに脳卒中の原因疾患の鑑別診断と確定された疾患に即応した適切な治療を行なううえに不可欠の問題である.このため,脳卒中急性期における救急治療に関する諸問題を呼吸・血.圧および移送の観点より,教室の経験を中心に述べてみたい.

診断と手術適応—神経放射線の面より

著者: 水上公宏

ページ範囲:P.1535 - P.1542

はじめに
 脳動脈瘤や脳動静脈奇形の破綻によるクモ膜下出血においては,症例が選択され,熟練した脳神経外科医の手技が得られるならば,外科的治療が現在最良の治療法であることは異論のないところであろう.しかしながら,脳卒中の大部分を占める脳出血,脳硬塞に対する外科的治療の可否に関しては,いまだ定説が得られていない.内科的保存療法に限界のみられる現在,われわれ臨床医としてはまず本症の正しい診断,適確なる病態の把握を行ない,それに応じた治療法の開発に努力すべきと考える.この意味において,近時めざましい進歩のみられる神経放射線学的検査法は,本症の外科的治療をすすめていくにあたつてなくてはならぬものである.
 神経放射線学的検査法としては,X線による頭蓋単純撮影,脳室撮影,脳血管撮影,radioisot-opeによる脳シンチグラム,cisternographyなどをあげることができる.また最近英国で開発されたEMIスキャンは,この領域における革命的な検査法として高く評価されている.

診断と手術適応—脳循環動態の面より

著者: 伊藤善太郎

ページ範囲:P.1543 - P.1551

はじめに
 脳血管障害は本邦死亡原因の第1位を占め続けてきた疾患であり,過去においてはあきらめの代表疾患であつた.しかし近年の診断技術,脳神経外科学などの進歩により適確な診断と治療成績の向上がなされてきた.従来,発病すれば絶対安静のみが治療の原則であつたが,近年,脳卒中早期患者の移送が比較的安全であり,しかるべき入院治療が有利であることが立証された6,8結果,入院加療をうける患者が増加しつつある.このような状況の変化は,脳神経外科医または神経内科医などの専門医以外の第一線医家が新鮮な脳卒中症例を診る機会を一層増加せしめると予想され,急性期における手術適応や時期を総括的にも知ることを要求されているともいえよう.
 さて,脳血管障害の外科的治療において手術適応を決定する因子はさまざまであるが,脳の機能と代謝が脳循環に大きく依存していることからも,脳循環動態の検索結果が,特に重要な1指標になるということができよう.そこで,著者症例を中心に,外科的対象疾患と考えられる破裂脳動脈瘤,内頸動脈および中大脳動脈閉塞症および高血圧性脳出血において,主として脳循環動態よりみた手術適応または時期の選定について述べることにする.

EDITORIAL

脳卒中の外科について

著者: 佐野圭司

ページ範囲:P.1527 - P.1528

「卒中」とは
 卒中(卒:にわかに,中:あたる)とはapoplexy,Apoplexie,apoplexiaに相当する言葉であるが,後者はギリシヤ語のἀποπληξίαに由来したものである.このギリシヤ語名詞はヒポクラテス以前より使用されていたといわれ,ἀπο(…から)とπλήγη(打撃)から合成され「打撃により打ち倒される」ことを意味する.また別の説によればἀποπλ-ήοσσειν(打ち倒す)という動詞から由来した語であるともいう.にわかに神秘的な力にあたつて打ち倒されたという意味で,まさに英語のstroke,独語のSchlagにぴつたり相当する.「卒中」も同様で,「急激に発症した脳血管障害」を呼ぶにふさわしい述語である.「脳卒中」は「卒中」に部位を示す語をつけくわえてより詳しく表現したものと解してよいであろう.apoplexiaと呼ばれる病態が脳出血によるものであることをはじめて見いだして報告したのはJohann Jacob Wepfer(1658年)であるとされているが,現在は脳卒中と呼ばれているものの中には脳出血以外に種々の病変がふくまれていることが明らかにされている.

治療の進歩

高血圧性脳内出血—大脳基底核部出血を中心として

著者: 鈴木二郎 ,   奥平欣伸 ,   佐藤智彦

ページ範囲:P.1553 - P.1558

はじめに
 脳卒中の主要原因である高血圧性脳内出血はわが国はもちろんのこと世界各国においても国民死亡率の上位を占める疾患である.
 この外科的治療に関しては1903年HarveyCushing以来その成績は悪く,もはや外科的治療の適応になるべきものではないとする考えも多く5)9),また最近積極的に手術を行なつている人々でもその入院中死亡率は30%から50%10)12)であるため一般に特に内科医は外科的治療に対してまだ批判的でさえある.そのうえ内科医をはじめとする多くの人々は既に脳の重要な部分が血腫によつて破壊されているうえに外科的にそれをとりだすためには貴重な残存脳実質を切開し深部に進入しなければならず,従つてさらに新たな脳損傷を加えなければならず,そうであるならば血腫の自然吸収を待った方がよく外科手術はむしろ無謀であるとする考えを持つているのである.しからば脳中心部の血腫だけを新しく脳を損傷しないようにしてとりだす方法はないかということになるわけである.高血圧性脳内出血の70%14)17)は何故か大脳半球内包付近に発生するが,この部は解剖学的にみると両側大脳裂という大きな深い脳溝の底部に近く,その大脳裂を分けていけば島皮質に達し,その直下に外包そして内包が存在するのであり,島皮質に小切開を加えるだけで脳損傷を最小限にして血腫に到達することができるのである.

特発性脳内血腫

著者: 北村勝俊

ページ範囲:P.1559 - P.1566

はじめに
 特発性脳内血腫(spontaneous intracerebral he-matoma)は,明確な原因を指摘することができない脳内血腫である.したがって,外傷,腫瘍,脳動脈瘤,脳動静脈奇形などによる出血はもちろんいわゆる高血圧性脳出血もこれには含まれない.わが国における死亡統計では死因の第1位を占めるものは脳血管障害であることは広く知られており,その中に,脳出血,脳硬塞,クモ膜下出血がほぼどの程度含まれているかは,最近の疫学的研究により次第に明らかにされてきた9)しかしながら,脳出血の中には,高血圧性出血でもなく,脳動脈瘤,脳動静脈奇形を脳血管造影による臨床レベルでは証明できないものがあり,ことに若年者にそのようなものがかなりあることはあまり知られていない.われわれが1961年以来,現在までに経験した脳内血腫で,このような特発性脳内血腫は14例ある.まずその経験例を紹介し,現在本症がどのように理解されているかを概説することとしたい.

脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血

著者: 佐野圭司

ページ範囲:P.1567 - P.1575

はじめに
 脳動脈瘤の破裂がクモ膜下出血のもつとも大きな原因をなしていることは周知の事実である.たとえば1958年から1965年にかけて米国で行なわれたクモ膜下出血の合同調査4)(cooperativestudy of intracranial aneurysms and subarac-hnoid hemorrhage)では5,831例のクモ膜下出血症例の51%に動脈瘤が見出されたというし,ヘルシンキのBjörkesten2)の教室の統計ではクモ膜下出血の患者は左,右の頸動脈,椎骨動脈の血管撮影を行なつたところ,75%に動脈瘤が発見されたという.
 しかも前記米国の調査結果によれば,保存的治療では脳動脈瘤の約70%は結局出血を反覆して死亡してしまうという(この中には再出血のみでなく,血管攣縮による脳乏血,脳硬塞も含まれていると思われるが).すなわち破裂した脳動脈瘤はたとえ初回の出血発作で死亡しなくても,やがて再出血していのちとりとなる時限爆弾のようなものであり,脳卒中をおこす諸病変のなかで完全に脳神経外科的治療の対象となると考えられているものである.

脳動静脈奇形によるクモ膜下出血

著者: 半田肇 ,   橋本信夫

ページ範囲:P.1577 - P.1583

はじめに
 脳動静脈奇形は脳の血管奇形のうちもつとも多く,70%を占めている.その頻度は必ずしも明らかでないが,全頭蓋内腫瘍のうち2〜6%は動静脈奇形を含む血管腫(angioma)といわれる.症状は発生部位,大きさ,年齢で異なるが,クモ膜下出血や脳内出血をおこし死亡させたり,重篤な神経脱落症状をきたすことが少なくない.また痙攣発作をきたしたり,頑固な頭痛を伴うこともある.さらに進行性の神経症状や精神症状をきたし,まれには頭蓋内圧亢進症状を呈する場合もある3)5)
 米国のco-operative study11)によると,脳動静脈奇形は全クモ膜下出血の原因の6%を占めている.また脳動静脈奇形のうち61%の例でクモ膜下出血の既往を有し,このうち,出血が致命的なもの10%,再出血をきたしたもの23%,再出血による死亡率12%となつている.さらに脳動静脈奇形の発症年齢は脳動脈瘤に比し20歳ほど若い5)(第1図).

クモ膜下出血後の正常圧水頭症

著者: 堀江武 ,   牧野博安

ページ範囲:P.1585 - P.1591

はじめに
 動脈瘤破裂後の合併症として,動脈攣縮,ときに閉塞,これに伴う脳浮腫,硬塞,脳内血腫,さらに交通性・非交通性水頭症等の発生が知られている.この交通性水頭症の発生に関しては,クモ膜下腔にでた血液が天幕切痕部,脳底槽,シルビー溝槽,大脳表面等において脳脊髄液(以下CSFと略す)の流れを閉塞して起こる.ことに約80%のCSFが流れる脳底槽前半部が閉塞されたときには,急性の水頭症(HCと略す)を生じ,そのための意識障害は動脈瘤破裂自体により起こる中枢神経系のショックや視床下部への穿通枝の攣縮による意識障害と重畳し臨床像および経過をさらに複雑化させている.この急性HCに対して,一定期間後に慢性HCともいうべきものの発生することも衆知の事実であり,その臨床像はAdamset al.1)の提唱したnormal pressure hydrocephalus(NPH)の概念で把握されている.このNPHは1964年Hakim19)が"paradoxical combinationof symptomatic hydrocephalus and normal cerebrospinal fluid pressure"として報告したのに始まる36).その後数多くの報告があるが,この症候群に対し種々の名称が提唱されている.

脳血管攣縮とその対策

著者: 千ヶ崎裕夫 ,   宮岡誠

ページ範囲:P.1593 - P.1600

はじめに
 脳血管攣縮(vasospasm)は,まれに脳挫傷,髄膜炎,あるいはWillis動脈輪付近の手術操作後などにみられることもあるが,ほとんどはクモ膜下出血後,とくに脳動脈瘤破裂後に発生する,脳血管写上の一過性であるが,かなり長期にわたる脳底部の大きな動脈を中心にした病的動脈狭細像をいう.諸家の報告によると脳動脈破裂後の12〜46%の高頻度にみられるという.
 今日脳動脈瘤の手術治療成績はmicrosurgeryを中心にした手術手技の改良により画期的進歩をきたし,発作直後の高度の意識障害を発現するような重症例を除けば,ほぼ満足すべきものといつてよい.しかしさらに厳密に評価するならば,完全に近い手術手技にもかかわらず,破裂後2週以後の手術死亡率がほとんど0に近い好成績に比べて,急性期(10日以内)は諸家によつてなお10〜30%の手術死亡率を示している.この著しい差は発作直後の重篤な意識障害を示す症例(このような症例に手術適応は一般にないとされているが)を除けば,時期を同じくして発生する脳血管攣縮による乏血状態が予後を不良にしている最大の因子であると説明されている.

カラーグラフ 消化管内視鏡シリーズ・5

緊急内視鏡検査—胃出血をめぐって

著者: 平塚秀雄 ,   長谷川充輝 ,   生沢啓芳

ページ範囲:P.1524 - P.1525

緊急内視鏡検査の意味
 大量の吐血・下血を主訴とする消化管出血は重篤な状態におち入り易いため,第一線臨床医にとつては極めて迅速かつ適切な,しかももつとも積極的な医療行為が要求される疾患群の1つである.こうした緊急事態に行なわれる緊急内視鏡検査urgent endoscopyが出血源の確認に有効であることはすでにE.D.Palmerによつてvigorousdiagnostic approachという言葉で強調されている.
 この緊急内視鏡検査のもつ「緊急」という要素はeme-rgencyに対する救急救命であり,生命の確保を目ざした早期治療に直結したものといえよう.したがつて単に出血早期だけではなく,さらにemergencyの状態におかれた出血源を確認し,適切な治療方針をうちたてることが緊急内視鏡検査のもつ使命といわねばならない.幸いに近年内視鏡の進歩は治療面においても種々工夫が講じられてきたが,内視鏡的止血法はこの緊急内視鏡検査の役割を一層高めたものと考える.

外科医のための生理学

胆嚢・胆道の生理

著者: 梅園明

ページ範囲:P.1601 - P.1603

 胆道の機能は肝臓より分泌された胆汁を十二指腸に排泄し,かつその調節を行なうことである.
 胆汁は消化吸収の上に重要な意義を有すると同時に,体内の老廃物,毒物などの排出物でもあり,この排泄機構の障害は種々の重大な病態をもたらすことになる.

臨床研究

大動脈手術の成績と問題点

著者: 田辺達三

ページ範囲:P.1605 - P.1610

はじめに
 大動脈にみられる病変としては欠損,狭窄,閉塞延長,屈曲,拡張,短絡形成などいろいろな病態があり,またその病因として奇型,損傷,炎症,変性などがあげられている.多くは独特,重大な症状をきたし,保存的療法に多くを期待できないため,外科的修復が必要となる.今日では心臓血管外科が著しく発展し,これらの大動脈疾患に対しても手術が施行されているが,この領域の手術はもつともむつかしいものの1つであり,問題点も少なからず残されており,また各施設の成績にも相異があり,安定した情況にはまだ至つていない1,2)
 北大第2外科においても乳幼児期から成人期に及ぶ各種の大動脈疾患に対し,外科的治療を重ねてきた.ここではその手術成績を綜括し,一般的現況を加えながら本症に対する手術の問題点と成績を向上させるための要点を分析し考察してみた.

小腸原発肉腫—特にX線所見について

著者: 原口義座 ,   左近司光明 ,   高橋寿久 ,   斉藤慶一 ,   若林利重 ,   鈴木恒道

ページ範囲:P.1611 - P.1615

はじめに
 小腸原発の悪性腫瘍には,癌腫と肉腫がある.わが国における統計では,十二指腸を除く小腸原発の肉腫と癌腫の比は約2:1となつている1).諸外国では,Pagtalnanら2)は約1:1としている.今回われわれは,当院外科において,1969年6月より1974年5月までの5年間に手術施行した小腸原発の肉腫5例に関する経験を検討し,若干の考察を加え報告する.

臨床報告

食道の原発性悪性黒色腫の1例

著者: 岡田清 ,   星子哲彦 ,   武田仁良 ,   猪口嚞三 ,   米湊徹

ページ範囲:P.1617 - P.1621

はじめに
 悪性黒色腫は本来,皮膚科領域の疾患であり,粘膜に発生することはそれ程多くない.ただ,耳鼻科,眼科領域ではその報告が散見される.しかし消化器粘膜に発生するものは少なく,食道原発のものは,本邦報告では本症例を含み11例を集計し得たに過ぎない.

21歳女性に発生せる肝悪性血管内皮腫の1症例

著者: 渡辺千之 ,   小嶋心一 ,   新井正美 ,   広田喜代市 ,   青木幹雄 ,   菅原克彦

ページ範囲:P.1623 - P.1627

はじめに
 肝の悪性腫瘍は大部分が上皮性腫瘍であり非上皮性腫瘍はまれである.なかでも悪性肝血管内皮腫は極めてまれなものであり,急激な発育をし,巨大な肝腫となり,予後は非常に悪く多くは発症後6ヵ月以内に死の転機をとるとされている1,7).われわれは肝癌の診断で開腹し,肝動脈結紮,持続抗腫瘍剤肝動脈内注入を行ない,一時的ながら効果を示した悪性肝血管内皮腫を経験したので報告する.

石灰沈着を伴つた膵嚢胞腺腫の1手術治験例

著者: 大町彰二郎 ,   安部宗顕 ,   古沢元之助 ,   原泰寛 ,   堀江昭夫 ,   田中誠

ページ範囲:P.1629 - P.1632

はじめに
 膵嚢胞性疾患の多くは仮性嚢胞であり,膵嚢胞腺腫は膵嚢胞の約10%を占め,比較的稀とされている.最近,われわれも急性膵炎様腹痛発作を初発症状とし,上腹部に腫瘤を形成,石灰沈着を伴つた膵嚢胞腺腫の手術治験例を経験したので報告する.

腸間膜線維肉腫の1例

著者: 広瀬定徳 ,   中村雅夫 ,   杉本久之

ページ範囲:P.1633 - P.1636

はじめに
 腸間膜に原発する腫瘍の頻度は非常に低い.中でも充実性腫瘍は少ないが,これらの中の半数には悪性のものが含まれているものと思われる.これらの組織像と臨床経過との関連を知ることは治療上重要なことである.われわれは非常にまれな腸間膜腺維肉腫の1例を経験し,3年現在再発を見ないのでこれを報告する.

Hirschsprung病を思わせた先天性結腸狭窄症の1治験例

著者: 今泉了彦 ,   大森協司 ,   芳賀駿介 ,   保科清 ,   吉田栄子

ページ範囲:P.1637 - P.1640

はじめに
 先天性腸狭窄症の病理本態は,腸閉鎖症と同一のものと考えられており,その発生原因は在胎期間中の腸間膜損傷,腸捻転絞扼,腸重積,ヘルニア嵌頓等による腸壁の虚血性変化の帰結だとする考え方"accident the-ory"が支配的である1,9,11,12)
 起因が軽度であれば狭窄にとどまり,強ければその程度によつて種々な型の腸閉鎖(Louw9)等の分類Ⅰ〜Ⅲ型)を呈するものといわれている.

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「臨床外科」第30巻 総目次

ページ範囲:P. - P.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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