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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科34巻9号

1979年09月発行

雑誌目次

特集 手術と抗生物質

術後感染予防と抗生物質

著者: 由良二郎 ,   品川長夫 ,   石川周 ,   高岡哲郎 ,   花井拓美 ,   松垣啓司

ページ範囲:P.1349 - P.1354

はじめに
 術後合併症には種々のものが見られるが,いずれも万全を期して手術を施行した外科医にとつては不快なものである.なかでも感染性合併症は古くより外科医を悩ませ続けた問題であり,創感染一つにしても患者に与える心理的影響は大きく,他の術後感染,例えば肺炎,腹膜炎,尿路感染などの重篤なものに比べて比較的軽度な合併症ではあるものの,十分なる配慮がなされねばならない問題である.
 近年における優秀な化学療法剤や消毒剤の開発使用は,術前術後の患者管理および麻酔技術の進歩,さらに手術術式の進歩等と相俟つてこれら術後感染合併症を著しく減少させたことは事実ではあるが,その反面,一旦発症した感染症は以前までのものと比べて難治性となる場合も多い.その原因としては,手術手技や患者管理の向上に伴い手術適応が拡大され,高齢者や新生児・小児,また全身状態の低下した患者,更には重篤な基礎疾患を有する患者に対しても過大な手術侵襲が加えられるようになつてきたことであり,また感染起炎菌そのものも各種の優れた抗生物質の使用により様相を一変し,弱毒菌と呼ばれるopportunistic pathogenや,耐性菌の増加などが大きな背景因子となつている.

特殊状態と抗生物質の選び方

著者: 中山一誠

ページ範囲:P.1409 - P.1416

はじめに
 特殊状態下における抗生物質の選び方は,いずれの状態下にせよ,原疾患,起炎菌の種類,宿主側の因子等により非常に難しい.
 一度,感染が生じたならば,原病巣の除去,感染源の遮断,滲出液や膿汁等の誘導や排出,尿流障害の除去を行ない,さらに強力な化学療法を施行することが必要であるが,原疾患の重症度,病巣臓器,菌種,あるいは宿主の病態生理,とくに肝・腎機能,血液検査異常,免疫能やsteroid hormoneの使用量等により化学療法剤の選択,使用方法,使用間隔,使用量等を考慮しなければならない.以下各種状態下について記述する.

多剤併用療法と問題点

著者: 石引久弥 ,   山田好則

ページ範囲:P.1417 - P.1422

はじめに
 2剤以上の抗菌剤を併用して感染症を治療する方法は,化学療法の臨床導入以来種々試みられてきている.PCGとSMの一般感染症に対する効果が臨床的に受け入れられ,更に結核における併用療法の評価が本邦で明確にされた背景もあり,現在では併用に対する十分な理論づけや臨床評価なしに,比較的安易に実施されていると考えられる.本稿では今までに検討報告されてきた併用療法の理論を紹介し,その臨床適応,問題点にもふれることにする.

副作用からみた薬剤の選択

著者: 品川長夫 ,   花井拓美 ,   松垣啓司 ,   石川周 ,   由良二郎

ページ範囲:P.1423 - P.1429

はじめに
 外科領域において化学療法は他の分野におけると同様に重要な治療手段となつていることは言うまでもない.化学療法の原則としては起炎菌の決定,その薬剤感受性に基づいて副作用の最も少ない薬剤を選択し,適切な投与量,投与経路,投与期間をとることである.すなわちhost,parasite,drugの三者の関連性を十分考慮したうえでの,綜合的,理論的な裏づけをもつた適切な化学療法でなければならない.一方,外科領域において抗生剤投与がなされる揚合はそのほとんどが術後であり,重大な基礎疾患に加え大きな手術侵襲は宿主の病的状態を更に悪化せしめる結果となり,抗生剤そのものの毒性に対する抵抗力もさらに減弱する可能性がある.また基礎疾患として肝・腎障害を有する症例に対しても,起炎菌の感受性からみて,肝・腎障害発現の可能性がある抗生剤の投与を余儀なくされる場合もある.現時点において肝・腎障害を伴う各種病態下における抗生剤の体内動態については,未だ十分に判明していないと言える.故に,かかる病態下においては当該抗生剤による副作用発現の可能性を十分に考慮にいれた上で,投与量,投与方法を決定し,投与中は副作用早期発見のため諸検査をおこたつてはならない.
 ここではそれぞれの系統の抗生剤について,発現頻度の高い副作用について述べ,その使用にあたつての留意点,抗生剤の選択の基準などについて論ずる.

Opportunistic Infection

著者: 酒井克治 ,   藤本幹夫

ページ範囲:P.1431 - P.1437

はじめに
 1960年代の中頃から外科領域における感染症起因菌の主体はグラム陽性球菌からグラム陰性桿菌へと変遷しはじめ,現在では起因菌の3/4がグラム陰性桿菌で占められるようになつた.このような大きな変革をもたらした原因の一つには抗生剤の普及および多用があげられる.すなわち,セフアロスポリン剤や広域合成ペニシリン剤が感染予防に頻用されるようになつた結果,感受性の高いグラム陽性球菌が減少し,反面強い抵抗性を有するグラム陰性桿菌が残存し,これが感染症の起因菌になつて来た.他方,診断,麻酔,手術,術後管理などの急速な進歩に伴つて,幼小児や高齢者,重篤な基礎疾患をもつものに対しても積極的に手術が行なわれ,しかも術前術後に放射線照射や制癌剤投与などが行なわれる機会がふえて来た.このような宿主においては感染抵抗性が減弱し,本来侵襲性の弱い,いわゆる弱毒菌による感染が生じやすい13).これらはopportunistic infectionと呼ばれ,今日,その増加が注目されている.

手術と抗生物質の処方

消化管手術

著者: 加藤繁次

ページ範囲:P.1355 - P.1361

はじめに
 消化器は常在菌叢の最も多い部位である,それ故消化管を開くことの多い消化器外科の手術においては,穿孔,非穿孔にかかわらず腹腔,創面の汚染があり,そのために術後合併症の発生率も高くなる.
 さて感染発症は大別して微生物,これに対する宿主の抵抗性と,投与された抗生物質の有効度によつて拡大あるいは消褪が起こるので,これについて考えながら消化器外科の抗生物質の投与法を述べたいと思う.

胆道手術

著者: 志村秀彦

ページ範囲:P.1363 - P.1367

はじめに
 胆道手術には胆汁外瘻術,胆嚢摘出術,胆管切開截石術,胆管ドレナージ術,乳頭形成術,胆道腸管吻合術など種々の術式が行なわれるが,いずれも対象疾患の病態に応じて適切な術式が選択されるのが普通である.胆道系手術は多くの場合,準汚染手術となるので術後の創感染予防または直接感染症治療の目的で抗生剤が選択される(表1).

小児外科手術後感染症

著者: 石井哲也 ,   横山隆

ページ範囲:P.1369 - P.1375

はじめに
 近年の小児外科の著しい発展は,術前,術後管理及び麻酔の進歩,手術術式の向上等に負うところが大であるが,一方では抗生剤を中心とする術後感染予防,ならびに治療に対する認識の向上も大きな役割を果たしている.しかしながら,感染抵抗性の弱い幼若小児において重篤な術後感染は決して稀ではなく,抗生剤使用に起因する耐性菌,殊にグラム陰性桿菌による感染症の増加は,その治療を困難とする場合も多く,適切な抗生剤の選択,投与量,投与方法の確立が必要である.
 抗生剤の選択において,小児では感染進展の速度,形式が成人と異なるばかりでなく,抗生剤の吸収,排泄,副作用の発現に差異があり,小児の特殊性を十分認識することが必要である.

術後肺合併症

著者: 藤村重文 ,   仲田祐

ページ範囲:P.1377 - P.1383

はじめに
 最近外科手術法や術前術後の管理の進歩に伴い手術適応が著しく拡大され,新生児や高齢者はもとより,術前に身体各種枢要臓器に障害がある者においても開胸や開腹を伴う侵襲の大きな手術が行なわれるようになつてきた.しかしながら,かかる手術が数多く行なわれるようになつてきた一方では,術後思いがけない合併症によつて苦慮し,あるいは患者を失うという事態にもしばしば遭遇し,術後合併症の予防ならびに治療に対する十分な理解が最近とみに要求されるようになつてきた.
 一般的に,開胸や開腹術後は手術や麻酔の影響により気道内分泌の増加が起こるが,手術による呼吸筋の運動障害や疼痛により分泌物の喀出障害をきたす.気管支痙攣や肺虚脱を容易に惹起する状態となる.術後はまた,疼痛によつて浅く早い呼吸が続くことによつて,FRCの低下とsmall airway closureをきたし,これらに手術侵襲や術後の発熱なども加わつて酸塩基平衝や循環機能へも影響をおよぼし,生理学的シャントの増大をきたし,低酸素血症が起こつてくる.術後管理を合理的に遂行するための指標として患者肺機能の把握が重要となつてくる.

術後尿路感染症

著者: 名出頼男

ページ範囲:P.1385 - P.1389

はじめに
 術後の尿路感染症での抗生物質の使い方という主題で問題になるのは,薬剤を使うべき感染と,使う必要のない感染をどうやつて区別するかということである.尿路感染症とはいうものの,男性ではしばしば性器感染症を合併したり,それが前景に出て来たりするので,尿性器感染の名が与えられる時もある.この感染症は,通常外科手術後一時期尿量測定や,排尿困難ある為に留置カテーテルが置かれた為に発生して来るものが多い.留置カテーテルは尿路内で異物として炎症反応を起こさしめ,また菌の侵入門戸の役も果しはするが,それが単に膀胱感染に止まる場合は,必ずしもそれに対し治療は必要としない.この膀胱内感染が他の臓器に波及して,症候性或いは無症候性の感染症を起こした時点ではじめて抗菌剤投与が行なわれるのが正しい対応の仕方であるが,実はこのような他臓器の感染は,元来夫々の臓器に何か潜在疾患があつて,その為感染が波及し易くなつていた為であることが少なくない.また膀胱を含めて各臓器に何等かの疾患が内在した場合,カテーテル抜去後も投薬に対し簡単には反応しないで感染が持続することも稀ではない.従つて,この与えられた主題について論ずる前に,或いはむしろ主題と同程度の重要さでもつて,各臓器夫々の感染症の様態について述べる必要がある.

術後敗血症

著者: 相川直樹 ,   山本修三 ,   茂木正寿 ,   須藤政彦 ,   石引久弥 ,   篠沢洋太郎 ,   山田好則

ページ範囲:P.1391 - P.1399

はじめに
 術後敗血症は手術後の感染症のうちでは発生頻度は低いが,死亡率が高い重篤な全身性感染症である点,外科医として常にその発生の防止,早期診断,適切な治療に十分な配慮が要求される疾患である.近年では,麻酔や術前後の患者管理の進歩,手術手技の拡大により,感染防御力の低下した症例に侵襲の大きな手術が行なわれることが多く,また細菌汚染の面からは膀胱カテーテル,気管内チューブやSwan-Ganzカテーテル1),中心静脈栄養カテーテル等の長期間の血管内留置が高頻度に実施され,糖尿病患者の増加,抗癌剤,ステロイドホルモン,免疫抑制剤の使用等,host—parasite relationshipのバランスの上で敗血症発症の危険性は増加している.そのため,慎重な手術手技,術後管理,予防的抗生物質の投与にもかかわらず術後に敗血症を合併し致命的となることがしばしばある.
 発生頻度は,手術の種類,対象患者の差異により各施設問の報告に多少の差はあるが,中山らの報告では全腹部外科手術症例の5.5%2),著者らの検討では全身麻酔下の消化器手術症例の2.4%に敗血症が発生している.死亡率は50%前後との報告が多く,われわれの成績でも,術後敗血症患者の47%が敗血症およびそれに関連した合併症により死亡しているのが現状である.

嫌気性菌感染症

著者: 岩井重富

ページ範囲:P.1401 - P.1407

はじめに
 外科手術の進歩に伴い,手術適応が拡大し,術後感染症もより一層複雑になつてきている.ここ10年,グラム陰性桿菌感染症がその主位を占め,近年ではPseudomonas,Klebsiella,Proteus,Enterobacter,Serratiaなど従来弱毒菌とされてきたもの,またBacteroidesなどの嫌気性菌による重症感染が増加しており,術後感染症の軽重を問わず,菌交代症や菌血症,敗血症,Endotoxin shockそしてDICへと進展する可能性をもつている.
 嫌気性菌感染症についても,他の感染症と同様にhost-parasite relationshipを考慮したうえで,感染部位や臓器の早期確認につとめ,原因菌の推定同定,薬剤感受性成績および臓器移行性に応じた適切な化学療法を行なう必要がある.

カラーグラフ 内視鏡的色素シリーズ・7

胃の腺境界の読み

著者: 奥田茂 ,   竜田正晴

ページ範囲:P.1346 - P.1347

 胃粘膜を構成する腺は3種あり,夫々異なつた機能を有することは解剖学,生理学の教えるところである(図①参照).
 遊離塩酸の分泌という特異な機能を有する胃底腺粘膜の拡がりとその境界を正確に把握することは,消化性潰瘍と攻撃閃子の関連を知るのみでなく,諸種胃疾患の病態生理の解明に役立つところが大きい.

鼎談

<再評価をふまえた>抗生物質の使い方—手術と抗生物質投与の問題点

著者: 松田静治 ,   名出頼男 ,   中山一誠

ページ範囲:P.1440 - P.1454

 現在厚生省ですすめられている薬剤再評価は,所謂"薬漬け医療"とその濫用に対して,副作用の面から薬剤を見直すといつた,画期的な意味を持つものと思われます.殊に外科領域において,予防的投与を中心とした抗生物質の使用は,量的にもその種類においても他科とは比較にならぬほど多く,この再評価の影響を日常臨床上最も強く受けると言つても過言ではないかと思われます.
 今回,再評価に直接携わつておられる外科系委員の3先生に,その内容をふまえた抗生物質使用上の問題点につき,実際の臨床の局面に即してお話しいただきました.

Spot

米人residentのみた日本の外科卒後研修—九大第2外科での3ヵ月の研修を通して

著者: ,   草場昭

ページ範囲:P.1457 - P.1461

§はじめに
 私は,1974年6月,米国における医科大学を卒業した後,マイアミ大学附属病院外科に入局(米国では医科大学卒業と同時に専門教室に入局,いわゆるインターン制度は事実上存在しない),その間,3年の一般外科研修を終え,4年次外科研修をハーネマン医科大学附属病院で開始した.ハーネマン医科大学における3年半の外科研修の期間を通じて,私は,2日おきのオンコール態勢という,多忙ではあつたが有意義な臨床に従事し,その間に特に,一般外科に加えて,外傷,熱傷,心血管外科,小児外科,救急外科に対する外科治療と臨床検査手技を修得すると共に,University Hospital,Veteran Administration HospitalおよびPrivate Hospitalにおいても研修を行なった.
 ある日,私は,ハーネマン医科大学外科主任教授・松元輝夫教授に呼ばれ,いまだかつて経験したことのない,また想像もしなかつた素晴らしい話をもちかけられた.1978年10月から12月までの3カ月間,日本で内視鏡検査を中心とする臨床修練をしてこないかというものであつた.最初は少なからず驚いたが,私にとってこの様な機会は2度と得られるものではないと思われ,何はさておいても同意した.

臨床研究

Endotoxinの変動からみた術後経過について—とくに循環動態の変化を中心にして

著者: 高場利博 ,   帆刈睦男 ,   高尾資朗 ,   松田賢 ,   前田洋 ,   神谷憲太郎 ,   藤原道夫 ,   石井淳一

ページ範囲:P.1465 - P.1469

はじめに
 かつて細菌性ショック,敗血症性ショックといわれていた症候群はエンドトキシン検出法の発達からエンドトキシンショックである場合が多いことがわかるようになり,これは同じショック症候群の中でも他の出血性ショック,心原性ショックとは異なる血行動態を示す例のあることが知られていた1-5)
 Limulus-Testの普及と相まつて臨床におけるエンドトキシン血症の診断は可能となり,重症感染症における血中エンドトキシン(以下ETと略す)の存在の有無はその後の経過に多大な影響をおよぼし,血中ETの消長は予後を左右する大きな因子であることがわかつてきた.われわれは急性腹症症例を対象としてLimulus Testを行なつてその消長と予後について報告したが6),その後症例を加え,特にETの消長と血行動態との関連について検討した.

臨床報告

Flail chestを伴つた外傷性横隔膜ヘルニア

著者: 児玉啓介 ,   浅野孝治 ,   杉山長毅 ,   尾﨑修武

ページ範囲:P.1471 - P.1474

はじめに
 外傷性横隔膜ヘルニアは,合併損傷も多く1)呼吸循環動態に与える影響が大きいため,緊急手術及び適切な術後管理が要求される.最近われわれは交通外傷によるFlail chestを伴つた外傷性左横隔膜ヘルニアを経験し,緊急手術と術後11日間にわたる人工呼吸によりこれを救命し得たので報告する.

上腕動脈外膜嚢腫

著者: 伊藤勝朗 ,   提嶋正 ,   則武正三 ,   河田知啓 ,   中村和夫

ページ範囲:P.1475 - P.1479

はじめに
 動脈外膜嚢腫は,動脈壁の中膜と外膜の間にゼラチン様内容物を容れた嚢胞を形成する疾患である.この嚢胞は血管内腔を圧迫して狭窄を,時には閉塞をもたらし末梢の阻血症状を惹き起こす.非常に稀な疾患であるが,現在までに文献上,およそ50例余の報告がある1-13),好発部位は膝窩動脈で,80%以上がこの部に集中発生しているが,この他にも外腸骨動脈14-16),総大腿動脈2,3,11),橈骨動脈17)及び尺骨動脈18)の罹患も少数ながら記載されている.
 右上肢の急性動脈閉塞症状を伴つて発症し,手術の結果,上腕動脈の外膜嚢胞による閉塞であることが判明した非常に珍しい症例を経験したので,その原因並びに治療法の検討を行なうと共に,文献的考察を加えて報告する.

結核による十二指腸狭窄の1例

著者: 伊藤実 ,   恵美奈実 ,   伊藤昭敏 ,   福本育郎 ,   宮池英夫 ,   由良二郎 ,   柴田清人 ,   林活次

ページ範囲:P.1481 - P.1485

はじめに
 近年,肺結核症の減少に伴い,腸結核症も著しく減少した.特に十二指腸結核は比較的稀な疾患で,その術前診断も困難とされている.われわれは最近胸部X線検査において肺結核症の明確な所見はなかつたが,十二指腸狭窄を来たし,手術の結果組織学的検索により初めて十二指腸結核と診断された症例を経験したので報告する.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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