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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科35巻5号

1980年05月発行

雑誌目次

特集 癌のリンパ節郭清をどうするか 《巻頭言》

癌のリンパ節郭清

著者: 陣内傳之助

ページ範囲:P.606 - P.607

 癌の手術を歴史的にみると,まず最初の頃は原発癌巣のみを,または原発癌巣とその発生臓器の一部をくつつけて切除するに止まり,転移をも取り除くという考え方はなかつたようで,ひたすら安全性のみが問題とされていた.しかしながらやがて安全性がほぼ満足されてくるようになつてくると,こんどは根治性が要求されてくるようになり5年生存率が問題とされてきた.5年生存率をよくするためにはどうしてもリンパ節郭清ということが不可欠となつてくる.血行性転移や体腔壁膜への播種性転移もあるが,これは外科的にはとれない場合が多いし,たとえ,とつたとしても根治的意義はきわめて少ない.いまひとつは周囲組織や臓器への波及浸潤であるが,これに対しては,より広範な合併切除で対応するほかはない.
 このような順序で癌の手術が発達してきたのであるから,所属リンパ節転移も,周囲組織や臓器への波及浸潤におけると同様の考え方から,ごつそりen blocに取ることが行なわれるようになつた.胃癌におけるApplebyの手術もその好適例である.

食道

基調論文—食道

著者: 鍋谷欣市

ページ範囲:P.609 - P.616

はじめに
 食道癌のリンパ節郭清をどうするかについては,食道癌取扱い規約1)に定められた郭清用リンパ節名とリンパ節群の分類がある(表1,2).この規約が作成されたのは,今から10年前であつて,食道を中心としてリンパ節を命名したものである.しかし,食道のリンパ流2)は気道・肺との関係も深く,今後さらに合理的な分類が望まれる.
 一方,食道癌のリンパ節転移状況,および,その対策3-6)については,すでに多くの報告もあるが,実地臨床面において,いかなる症例にどこまでリンパ節郭清を行なうかについては,なお多くの問題が残されている.とくに食道癌では,理論的概念の通りに実行できない場合があり,郭清による効果の判定は決して単純に評価できない面もある.今回は,主として教室の切除例について,リンパ節転移の状況を分析し検討を加える.

ディスカッション癌—のリンパ節郭清をどうするか—食道

著者: 鍋谷欣市 ,   掛川暉夫 ,   和田達雄

ページ範囲:P.617 - P.634

 和田(司会)本日は先生方お忙しいところをどうもありがとうございます.

基調論文—胃

著者: 岡島邦雄

ページ範囲:P.635 - P.642

 胃癌のリンパ節郭清についての問題点
 癌手術の原則の1つにリンパ節の拡大郭清がある.これは広範囲の胃所属リンパ節を根こそぎ取り除くことを目的とするが,リンパ節除去の手技にはリンパ節を周囲組織とともに一塊として除くen bloc法とリンパ節を1つづつ拾い出す方法がある.癌の手術には前者が適当であるといわれている.この理由は,en bloc法では腫大したリンパ節のみならず周囲の脂肪織中に埋れた小さなリンパ節もまとめて一塊にして除くことができるという意味と,リンパ系を総括して取り除くことによりリンパ路の分断による癌細胞の撒布を少なくするということで優れた方法とされている.
 厳重な意味で郭清とは定められた範囲のリンパ節を残さずに除去することであるが,リンパ節の完全除去という点からみると隣接臓器の合併切除をしなくては完全に除くことのできない部位もある.手術の実際でみると第3群リンパ節ではen blocな郭清は他臓器合併切除なしでは不可能であるため,この部の郭清は1個1個拾い出す方法をとらざるを得ない.もし第3群リンパ節の完全除去を望むならAppleby法による腹腔動脈根部切断は勿論のこと膵全摘,十二指腸切除,摘脾を含む胃全摘が少なくとも必須条件となる.これでは実地臨床上不可能に近いので他臓器合併切除をしなくても第3群リンパ節を周囲脂肪織とともに十分に除去しえたと判断された場合にはR3切除と習慣的に処理しているのが現状である.この場合,R3切除とするには腹腔動脈,脾動・静脈とその分枝,総肝動脈,肝十二指腸間膜内の門脈,胆管,肝固有動脈は露出,遊離された状態となる.上腸間膜静脈周囲は容易に郭清できるが,上腸間膜動脈はその根部の郭清は容易でない.郭清についての判断には術者による差があるためRナンバーの表現には問題が残されている.

ディスカッション—癌のリンパ節郭清をどうするか—胃

著者: 岡島邦雄 ,   副島一彦 ,   武藤輝一

ページ範囲:P.643 - P.656

 武藤(司会)胃癌手術の根治性を期するためには,十分かつ確実な胃切除と,リンパ節郭清が必須なことは申すまでもありません.
 ところで,胃癌取扱い規約第10版では,stage Ⅱからstrge ⅣまでN(+)のナンバーが1つずつ繰り下げられ,またNo.4の大彎リンパ節も,4d,4sa,4sbに分けられ,従来の成績が生かされるとともに,改めてリンパ節郭清の重要さが認識されるようになつてまいりました.

結腸・直腸

基調論文—結腸・直腸

著者: 北條慶一

ページ範囲:P.657 - P.666

はじめに
 癌の手術にはリンパ節の郭清は欠かせないが,どの領域をどの程度郭清するかは,癌の占居部位と進展度によつて異なつてくる.とくに結腸癌と直腸癌では大きく違うので分けて述べる.

ディスカッション—癌のリンパ節郭清をどうするか—結腸・直腸

著者: 安富正幸 ,   北條慶一 ,   土屋周二

ページ範囲:P.667 - P.683

 土屋(司会)どこの癌でも,癌のリンパ節郭清をどのようにしたら最も治療成績が上がり,またむだな郭清をしなくてすむかということは大きな問題です.とくに結腸・直腸癌については,胃癌などに比べますと,まだこの点に関する知識や経験がわが国では多少立ち遅れていたと思われます.しかし,近年になつて今日お見えの北條先生,安富先生はじめとする大腸癌に熱心な先生がたもふえ,大腸癌取扱い規約も制定されました.その結果一般の関心も高まつて,近年の進歩は非常に見るべきものがあると思います.
 本日は結腸・直腸癌のリンパ節郭清の問題を中心に,北條先生の基調論文に即しながらいろいろ検討をしていただきたいと思います.

膵臓・胆道

基調論文—膵臓・胆道

著者: 斉藤洋一

ページ範囲:P.685 - P.693

はじめに
 胆道系ならびに膵の悪性腫瘍に対する手術成績は他の分野に比較して極めて悪い.これらの治療成績を計るためには(1)早期診断,(2)術前術後の管理,(3)手術手技とくに根治的手術の遂行にある.(1)については選択的腹腔動脈撮影法,逆行性胆膵管造影法,超音波診断法,CTなどの形態学的診断法やCEA,POAなど免疫血清学的診断法の導入にもかかわらず,いまだ十分とは言い難い.(2)についてはPTCD,TPNなど黄疸や栄養に関する前処置,後処置のため今日では手術直接成績の向上はかなり認められている.(3)については従来根治手術例数が少ないことや全国的に共通した取扱い規準がなく,各施設で行なわれた根治例もその意義付けに不満足な点がみられていた.しかるに最近取扱い規約制定の動きや一施設でも多数の根治例を保有するようになつたことなどから次第にそれらの分析が試みられて来た.今回は自験例を中心としてその根治性向上のためのリンパ節郭清を如何にすべきかという点に目標をしぼつて論じてみたい.

ディスカッション—癌のリンパ節郭清をどうするか—膵臓・胆道

著者: 宮崎逸夫 ,   斉藤洋一 ,   羽生富士夫

ページ範囲:P.695 - P.712

 羽生(司会)今回,"臨床外科"で,「癌のリンパ節郭清をどうするか」というテーマの特集が組まれるそうでございますが,今日は,膵,胆道の癌におけるリンパ節郭清ということについてお話をうかがいたいと思います.

甲状腺

基調論文—甲状腺

著者: 牧内正夫

ページ範囲:P.725 - P.731

はじめに
 甲状腺癌は表1に示す如く,濾胞上皮より発生する乳頭癌,濾胞癌,類表皮癌,未分化癌と,旁濾胞細胞(parafollicular cell,C cell)より発生する髄様癌に大別される.その頻度は乳頭癌が最も多く75.0〜87.6%を占め,次は濾胞癌で7.4〜17.5%である.未分化癌は2.7〜3.5%で決して多くはないが,極めて悪性である.類表皮癌は稀なタイプで,0.3〜0.7%を占める.髄様癌はカルチトニンを分泌する内分泌学的に特色のある癌で,1%前後にみられる.なお稀に肉腫などが発生する.
 以上の甲状腺癌はそれぞれ特徴を持つており,例えば術後の生存率をみると,図1の如く乳頭癌と濾胞癌とは共に予後良好でほぼ同じような生存率曲線を示すが,未分化癌の予後はきわめて不良である.すなわち,乳頭癌あるいは濾胞癌などいわゆる分化癌と未分化癌とでは予後において著しい相違がある.髄様癌は組織学的には間質におけるアミロイド沈着を特徴とし,カルチトニンを分泌するApudomaの一つである.このように,甲状腺癌は組織型により生物学的性格を異にするので,各組織型に適した治療法を用いる必要がある.

ディスカッション—癌のリンパ節郭清をどうするか—甲状腺

著者: 牧内正夫 ,   河西信勝 ,   藤本吉秀

ページ範囲:P.733 - P.754

 藤本(司会)今日はお忙しいところおいでいただきましてありがとうございました.全部統一したシリーズになつておりまして,「癌のリンパ節郭清をどうするか」というのがメインテーマなんですが,甲状腺の癌の場合には,他の臓器の癌といろいろと違つた面がありますので,最初に,そういつた面から少し検討をさせていただいて,それから後で,実際,リンパ節の郭清が適応とされるような場合があるものですから,そういう場合に,では具体的にどうやつたらいいんだというコツをうかがいたいと思つております.では最初に,甲状腺の癌について,他の癌と非常に違つた面が実際あるんだということをお話しいただけますか.

乳腺

基調論文—乳腺

著者: 泉雄勝

ページ範囲:P.755 - P.761

乳癌の手術の流れと考え方
 遠隔転移などを有する進行癌を徐いた,一般の乳癌に対して行なわれる主治療はいうまでもなく根治手術であるが,この最も基本的な手技は19世紀末にHalstedあるいはMeyerによつて創始された,今日でいう,定型的乳房切断術,すなわち乳房,大小両胸筋を切除しこれにen blocとして腋窩の郭清を加えるもの(乳癌取扱い規約1)でいう,Br+Ax+Mj+Mn手術)で,これが従来永らく,かつ広く行なわれてきたことは周知のごとくである.
 次にこの定型手術で切除・郭清される範囲のほかに,今から20年程前から,Handley R.S.らにより提唱された,胸骨旁リンパ節の郭清(Ps)や,腋窩の第2次リンパ節である鎖骨上窩の郭清(Sc)などの,いわゆる拡大根治手術(extended radical mastectomy)なども,やや進行した症例を対象として行なわれてきた.ただこの方は,最も盛んに行なわれた年代より最近はやや後退ぎみで,無効とするものもあり,行なうものも症例を選んで行なわれる傾向にある.

ディスカッション—癌のリンパ節郭清をどうするか—乳腺

著者: 泉雄勝 ,   吉田穣 ,   阿部令彦

ページ範囲:P.763 - P.777

 阿部(司会)先生方にはお忙しいところをお集まりいただきまして,ありがとうございました.
 本日は,「乳癌のリンパ節郭清をどうするか」ということで,先生方にディスカッションしていただきたいと思います.

基調論文—肺

著者: 尾形利郎

ページ範囲:P.779 - P.785

肺癌におけるリンパ節郭清の変遷
 リンパ節郭清についての賛否は肺癌のみならず多くの臓器癌で論争が繰り返し行なわれ現在に到つている.一般的にいつて癌外科療法においては,原発巣とその支配リンパ節領域を含めてen blocに切除するという考え方が主流をなしているといえる.
 これに対して「リンパ節郭清を行なわない」,もしくは「郭清範囲を部位的に制限して行なう」という主張がそれぞれの臨床成績を基盤にして行なわれ討議されてきた.

ディスカッション—癌のリンパ節郭清をどうするか—肺

著者: 土井修 ,   尾形利郎 ,   末舛恵一

ページ範囲:P.787 - P.799

 末舛(司会)それでは今日は肺の癌の外科「リンパ節の郭清をどうするか」というテーマについて,これから討論をいたします.

カラーグラフ トピックス・1

レーザーと止血

著者: 並木正義 ,   水島和雄

ページ範囲:P.602 - P.603

 消化管出血に対するレーザー光線による内視鏡的止血法が最近わが国でも話題をよんでいる.
 われわれも3年前より西ドイツ,MBB社のYAGレーザーを使用し,種々の面から基礎的検討を行なう一方,臨床への応用を試みてきた.

ベッドサイドから

ICUとラジオ

著者: 前田滋

ページ範囲:P.713 - P.715

はじめに
 近年医療技術の進歩は,めざましいものがある.中でも集中強化治療を1つのUnitとしたICU,CCUは救急施設を伴つた総合病院には,今や必須の存在となりつつある.ICU,CCUの目的は大手術術後の管理,一般病棟管理中急速に全身状態の悪化を生じ,critical careを必要とするもの,あるいは外来よりの重症救急患者の受け入れにあると考えられる.当救命救急センターは1978年5月に開設,三次救急体制の一環として,組み入れられたものであるが,実際には院内症例においても,critical careを行なうセンターとしての意味合も十分に含めていると考えられる.当センターのout lineとしては,約650床の総合病院下に独立した2階建のスペースを有し,1階は,シネアンジオ,CT—スキャン,生化学30項目自動分析装置,ガス分析用ABL−1,緊急内視鏡室,救急処置室,血液備蓄センターがあり,2階は,ICU,CCUを含めた7床が,central moni—torを配した集中管理システム,残り24床が,いわゆるpost ICUで,一般病棟移床までの中間的役割を果たすことになつている.

わが自慢の手術器具・4

胃全摘用直角鉗子

著者: 城所仂

ページ範囲:P.717 - P.718

 消化器外科の手術では一般的にあり合わせの器具を使つて我慢している傾向がある.しかし中には特殊な器具を用いて大変便利を感じる場合がある.
 著者の用いている食道用直角鉗子もその一つである.この鉗子はペアで用い著者の主張している胃全摘後食道空腸端々一層吻合時には欠くことの出来ない器具となつている.

わが自慢の手術器具・5

秋山式食道鉗子と腸断端鉗子

著者: 秋山洋

ページ範囲:P.718 - P.719

1.食道鉗子
 胃全摘後の食道吻合,または胸腔内食道吻合では食道鉗子の役割は重要である.従来最も問題になつた点は食道が鉗子から滑脱したり,滑脱しないまでも,操作中食道の縫い代が十分にとれなくなるようなことが起こりがちであつた.とくに食道断端の視野を良好にしようと鉗子を不用意に手前に牽引することにより鉗子から抜けた食道は縦隔の奥深くに引きこまれて困惑することとなる.従来の食道鉗子のこの本質的な欠点を補うために鉗子の刃幅の工夫と,刃自体に組織の挫滅を避ける工夫を加えた特殊な食道鉗子を,製作し,使用している(図1).
 この,食道が滑脱しにくいという理由の1つに鉗子の刃幅がせまいということが大きく関係している.このことにより同時に,鉗子より食道断端側に食道の長さの余裕をもつことが出来る.すなわち食道粘膜に十分ゆとりをもつて吻合操作を行なうことが出来る利点がある.

わが自慢の手術器具・6

私の考案した剥離止血鉗子

著者: 三村久

ページ範囲:P.719 - P.720

 ペアン鉗子(無鉤止血鉗子をわれわれはこう呼んでいる)は手術に際して不可欠に有用な器具であるが,胃切除で大網をはずしたりするような操作では,従来のペアン鉗子で全く不自由を感じない.しかし肝切除に際しての肝門部の剥離,短肝静脈の剥離,肝内血管の処理やPD時の膵頭部の剥離などの細かい操作に際しては従来のペアン鉗子ではやや不便である.ペアン鉗子の使用目的を考えてみるとこれには3つあつて,①血管などをはさむこと(閉じる操作),②組織を剝離すること(開く操作),③くぐらせること(閉じたまま,あるいは開きながら通す操作)である.①の操作に際しては,従来のペアン鉗子は溝が横溝であることと,1段嚙んだだけでは先は()のように中間がまだ開いている(全長に亘つて閉じるためには3段まで嚙んでしまう必要がある)ために鉗子が逸脱しやすい.②の目的のためには支点ががつちりしていて(はずれる構造のものはよくない),脚はある程度細く,組織の抵抗がよく手に伝わる必要がある.次に②,③の目的のためには先端は適当に細く(細すぎるとかえつて血管をつき破る可能性がある),また彎曲の程度は先の方だけ適当に強い必要がある.従来のペアン鉗子の彎曲はゆるすぎて,組織中の血管をすくうときなどに他の余分の組織を損傷する.彎曲が強すぎると一般にはまた扱いにくい.
 これらのことから私は1965年にペアン鉗子に小改良を加えた剥離止血鉗子(図)を作製した.従来のペアン鉗子と比較すると表のような特長を有している.すなわち,従来のペアン鉗子より全体に細身で,関節より先端まではやや短く,先の方がやや強く彎曲しており,先端は細く,溝は縦溝である.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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