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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科35巻7号

1980年07月発行

雑誌目次

特集 大腸癌根治手術の再検討—ポリペクトミーから拡大郭清まで

大腸腺腫症に対する手術術式選択の検討

著者: 岩間毅夫 ,   宇都宮譲二 ,   今城真人 ,   松尾聰 ,   八重樫寛治 ,   平山康三 ,   浅野献一

ページ範囲:P.1027 - P.1032

はじめに
 大腸腺腫症(家族性大腸ポリポーシスおよびGa—rdner症候群,以下本症と略す)は,放置すればその大部分が大腸癌で死亡すると考えられており1,2),これに対しては現在は外科的治療が唯一の手段である.私どもは本症の治療に関しては既に,治療の現況2),手術法3)および術後成績4)などについて報告し,治療方針の概観5)についても述べてきた.
 ここでは従来私どもが本症に対して行なつてきた術式について検討したが,特に最近私どもが新しく行なつている術式と治療成績を紹介し,本症に対する手術術式の選択について検討した.

ポリペクトミーの適応と限界

endoscopic surgeryの立場より

著者: 小平進 ,   阿部令彦 ,   固武健二郎 ,   勝又貴夫 ,   宮田潤一

ページ範囲:P.969 - P.975

はじめに
 大腸領域においては内視鏡的ポリペクトミーが普遍化し,形態的に適応を有するポリープは大腸のいかなる部位のものでもポリペクトミーが行なわれるようになり,大腸ポリープの的確な診断がなされるようになつた.これにより摘除されたポリープの中に癌が含まれていることも多く,早期大腸癌の発見される機会も多くなつてきている.と同時にこの手技が大腸癌の治療法の一つとしても取り入れられてきている.一方,癌の治療という面から考えると,粘膜内癌(m癌)の場合にはリンパ節転移などの転移陽性例の報告はなく,原発巣が完全に切除されているならば内視鏡的ポリペクトミーのみで治療法としても十分である.ただし癌が粘膜下層に浸潤している(sm癌)場合には,ポリペクトミーで原発巣を完全に切除しても,リンパ節転移が存在する可能性があり,完全な治癒手術とならない場合もある.
 今回は私達が施行している内視鏡的ポリペクトミーの現況を癌症例を中心に報告するとともに,リンパ節転移を認めた2例のsm癌のポリペクトミー症例を報告し,大腸癌に対する根治的処置としての内視鏡的ポリペクトミーの適応と限界に関して若干の考察を加えた.

follow up成績の立場より

著者: 武藤徹一郎 ,   上谷潤二郎 ,   沢田俊夫 ,   草間悟 ,   池永達雄 ,   山城守也 ,   日野恭徳 ,   山口真司

ページ範囲:P.977 - P.982

はじめに
 内視鏡的ポリペクトミーという新しい技術の登場によつて,従来直腸病変にのみ限られていたポリペクトミーによる大腸癌の治療が,大腸全域にまで拡げられるに至つた.粘膜内に止るm癌がポリペクトミーのみによつて根治できることは,わが国でもよく理解されてover-surgeryは行なわれなくなつたが,sm癌に対してポリペクトミーでどの程度の根治性が望めるのかという問いに対しては,未だ理論的にも経験的にも納得のいく解答を見つけ出すことが難しい.ポリペクトミーを日常行なう際の最大の問題は,sm癌に遭遇した時に生じる.腸切除を追加するか,このまま経過を観察するかという選択を要求されるからである.癌が粘膜下に浸潤したときから,転移の危険性が生じる.いかなる状況のときにその危険性がより高いかのを正確に判断することができれば,無駄な開腹術を行なう必要はなくなるであろう.
 本稿では,ポリペクトミー症例中のsm癌の経過観察例および手術例,ならびにSt.Mark's病院におけるsm癌の局所切除例の経過観察の成績をもとに,転移を起こすrisk factorについて考察してみたい.

直腸切断か括約筋温存か

括約筋温存術式の限界,とくに低位前方切除術を中心に

著者: 今充 ,   村上哲之 ,   中田一郎 ,   佐藤光弥 ,   大内清太

ページ範囲:P.983 - P.989

はじめに
 直腸癌患者に手術を納得させる時,強い拒否反応が示されるのは,人工肛門造設の必要性が説明されるためである1),術者としても直腸上部や,直腸S状結腸移行部癌に腹会陰式直腸切断術を施行したとして,その摘出標本をながめ,腫瘍下縁から肛門まで,いたずらに長い健常粘膜をもつた直腸をなんとか温存せしめることが出来ぬものかとの考えに思いいたることであろう.
 実際,直腸癌手術術式を歴史的に眺めてみても,当然のことながら直腸癌のexcisionが手術の最初とされている(Lisfranc,1826).Pull-through手術も1888年Hocheneggによりすでにおこなわれている.しかし,Czerny(1883)により最初に行なわれたabdominoperineal resectionはMiles(1908)により臨床的病理組織学的基礎が築かれ,直腸癌基本術式として採用されることとなる.

括約筋温存術式の再検討;直腸癌に対する括約筋保存手術の適応と選択

著者: 安富正幸 ,   福原毅

ページ範囲:P.991 - P.997

はじめに
 直腸癌に対しMiles術式が標準的手術として広く行なわれる以前,すでにReybard1)(1883)による前方切除術,Kraske2)(1885)による後方切除術,Hochenegg3)(1888)による貫通術式などの多くの術式が行なわれている.
 Miles手術の最大の後遺症である人工肛門を造設しない術式という意味で,括約筋保存手術に関心が払われるようになつたのはWesthues4)(1930),Dukes5)(1930)らが直腸癌のリンパ節転移は上方経路がmain routeであると唱えてからであつて,これ以来,上部直腸と直腸S状部の癌に対し種々の括約筋保存手術が行なわれるようになつてきた.

直腸切断術における腹会陰式と仙骨腹式および腹仙骨式

著者: 山本恵一 ,   龍村俊樹 ,   岩喬 ,   宮下徹

ページ範囲:P.999 - P.1007

はじめに
 直腸癌の根治切除術式の選択において,癌腫の占居部位ならびに伸展度によつて直腸切断術を行なうべきか,あるいは(括約筋保存)直腸切除術を行ない得るかが決定されるべきであり,直腸癌の占居部位にのつとつたリンパ節の郭清に関しては,切断術でも,切除術でも同様に行ない得る.かように,直腸切断術と切除術とが同格に考えられるようになり,直腸癌の占居部位と,その進行程度とを考慮していずれかの術式が選択されるべきであるというのが,最近の術式選択の規準11)である.
 このような見地から,現在直腸切断術の適応と意義とが論議せられるべきであり,排便機能の温存をはかり,合併症を少なくするために侵襲量を減少せしめたいという理由のみから各種括約筋保存術式が安易に採用されてはならないと考える.そこで,私どもの症例を中心に,現在行なわれている各種切断術式のうち,1.腹会陰式,2.腹仙骨式および3.仙骨腹式のそれぞれの特質と優否とを比較検討し,諸賢のご参考に供したい.なお,私どもの場合,腹仙骨式を行なつた経験は3例と少なく,主として仙骨腹式(89例)を行なつているので,それらの手技特徴に関しては仙骨腹式を主体として述べ,腹仙骨式に関しては,その術式を採用しておられる施設のご意見9,10,13)をおつたえすることでお許しを乞う次第である.

直腸癌における拡大郭清の意義

拡大郭清と遠隔成績

著者: 高橋孝 ,   太田博俊 ,   中越享 ,   前田正司

ページ範囲:P.1009 - P.1013

拡大根治術式の考え方の変遷
 拡大根治術式を考えるためには定型的根治術式を考えてみなければならない.定型的根治術式における摘除組織の範囲を越えて,組織が摘除されれば,その部分だけは拡大根治手術がなされたと考えられるわけである.それならば直腸癌の定型的根治術式とはいかなる術式を言い,どのような摘除組織の範囲をもつものであろうか.
 数年前までは,直腸癌の定型的根治術式と考えられていたものは,Miles術式であつた.すなわち1908年に提示されたMilesの原法に則つた摘除組織の範囲をもつものが直腸癌の定型的根治術式であつた.すなわち,それは下腸間膜動脈を左結腸動脈分枝の末梢で切離し,S状結腸とその間膜を適切な部位で切離し直腸周囲組織を剥離してくる.肛門輪を中心に会陰切開を行ない,坐骨直腸窩の脂肪組織を完全に摘除してから肛門挙筋を起始から切離して直腸を切断するものである.この術式が過去70年の間,直腸癌の定型的術式としての地位を保ちつづけて来たのは,この術式が直腸のリンパ流を認識し,その郭清の術式を包含していたからである.

拡大郭清と機能障害

著者: 江口英雄 ,   大木繁男 ,   大見良裕 ,   辻仲康伸 ,   中村清 ,   土屋周二

ページ範囲:P.1014 - P.1019

はじめに
 近年,直腸癌に対し種々の根治手術が選択されるようになつたが1-5),病巣の広範な切除と完全なリンパ節郭清が必要であり,拡大郭清がひろく行なわれるようになつてきた6-8),しかし一方において,排尿機能・排便機能・性機能障害が生じやすい結果ともなり9-13),根治性を保ちつつ,これらの機能障害を最少限にとどめる方策が今日の課題といえる.本稿ではこの問題の解決の第一歩として自験進行直腸癌根治術後におけるこれらの機能障害の実態を述べ,考察を加えてみたい.

骨盤内臓器全摘術

著者: 小山靖夫 ,   北條慶一 ,   森谷宜皓

ページ範囲:P.1020 - P.1026

はじめに
 骨盤内臓器には,肛門管,直腸とこれに近いS状結腸の一部,すなわち骨盤内結腸からなる腸管の末端部,および骨盤内尿管・膀胱・尿道からなる泌尿器系,ならびに子宮・付属器・腟,あるいは精管・精嚢・前立腺等で構成される内性器の3系統がある.これらのうち,生命維持に欠かせない機能を持つのは,泌尿器系と腸管であるが,これらは何れも排泄物の一時的貯蔵と排泄という,比較的単純な機能を分担している.そして,それぞれ人工肛門の造設,あるいは尿路変更術といつた手段を用いることにより,他の代用臓器に較べると安全で確実かつ恒久的な機能の代行が可能である.骨盤内臓全摘術は,このような理由によつて約30年前から,特定の病態にある骨盤内臓器悪性疾患の治療に応用されて来た.
 ところで,直腸癌は第一に狭い骨盤腔のなかで,内性器や泌尿器に接しているという解剖学的な特徴から,しばしばこれら隣接臓器に直接浸潤を営なむ.第二に,直腸癌の多くは,分化型の腺癌で,ビマン性浸潤を示すことは少なく,また,早期に広範な血行性,リンパ行性転移を起こすことも稀であつて,隣接臓器まで浸潤していてもなお局所性疾患に留まつているものがあるという生物学的な特性がある.このようなわけで,進行直者癌の手術ではしばしば隣接臓器の合併切除が行なわれる.合併切除の対象が泌尿器の場合は,物理的には部分切除で治癒が期待出来る状況であつても,そのために著しい機能障害が惹き起こされるか,または機能の廃絶が予測される場合は,尿路の再建術または変更術を同時に考慮しないと手術が成立しないという特殊性がある.さらにこれらの場合,浸潤を認める臓器のリンパ系をもen blockに郭清しなければ,根治手術としては不十分であるとの立場も成立しうる.また数は多くないが,膀胱,女性器などの癌と直腸癌が同時性または異時性に重複して発生し,それぞれに根治的手術を行なつた結果,骨盤内臓全摘術となる場合がある.このようなわけで,私どもは過去18年間に23例のS状結腸・直腸・肛門の癌に対し,骨盤内臓全摘を行なつて来た.今回それら症例の遠隔成績と臨床病理について検討したので,結果を報告する.

カラーグラフ トピックス・3

T-チューブからのパピロトミー—胆道鏡的乳頭切開術(CPT)

著者: 二村雄次

ページ範囲:P.958 - P.959

 内視鏡的乳頭切開術(Endoscopic Papillotomy,EPT)の手技を応用して,T-チューブの瘻孔から挿入した胆道ファイバースコープの鉗子孔から乳頭切開用ナイフ(パピロトーム)を乳頭部を越えて十二指腸内まで挿入し,一方,経口的に挿入した十二指腸ファイバースコープからの観察下にEPTを行なう方法を胆道鏡的乳頭切開術(Cholangioscopic Papillotomy,CPT)という(図1).ビルロートⅡ法胃切除例では,輸入脚へ直視型ファイバースコープを挿入してCPTを行なう(図2).

グラフ 外科医のためのX線診断学・25

CTスキャン—腹部

著者: 藤川光弘 ,   石川徹

ページ範囲:P.961 - P.967

〔ヘパトーマ〕(51歳男)
 本症例はdynamic CT scanが行なわれた.肝右葉には巨大なlow density areaが占居し,その境界は比較的鮮明である.このlow density massの中に斑点状のhigh densityの部が認められる.これはBに認められる豊富な腫瘍血管が表現されたものと考えられる.ヘパトーマは一般にCT上lowに表現されるが,10%前後にisodensityとして表現される場合があるので注意を要する.

わが教室自慢の手術器具・8

新HIJ人工心肺装置(JW 101,102)

著者: 和田壽郎 ,   松下功

ページ範囲:P.1034 - P.1035

 Roller式人工心肺装置として広く臨床応用の実績が認められているDeBakey式Roller Pumpを主体とした安全かつ実用的な人工心肺装置の改良を行ない,殊に外国からの来訪者の関心を招いているのでここに報告,紹介をする.
 全体に色彩効果を十分考慮し,動脈系は赤,静脈系は青,モニター計は緑といつたように装置全体がカラフルとなり,一見して各機能部位を判定できるように工夫された.

Emergency Care—Principles & Practice・12

胸部外傷

著者: 川嶋望

ページ範囲:P.1039 - P.1046

重症胸部外傷に対する緊急手術は,例え熟達した医師でも一人で容易に行なえるものではない.人数を揃えて手術を始めるまでの初期医療こそ重要である
 胸部外傷に対する初期医療をすすめるには,胸部重要臓器の解剖生理を良く認識し,致命的胸部損傷の病態生理を十分に理解した上で,表1に示す基本的な胸部外傷患者への対応がためらいなく行なえなくてはならない.

臨床研究

胃癌に対する化学療法の効果—特に肝転移例について

著者: 奥山和明 ,   陳文夫 ,   竜崇正 ,   林良輔 ,   高橋敏信 ,   田紀克 ,   永田松夫

ページ範囲:P.1049 - P.1055

はじめに
 消化器外科にたずさわる外科医にとつて一番治療する機会の多い疾患は胃癌である.
 最近,胃癌の診断技術の向上により早期胃癌症例の増加とともに胃癌全体の遠隔成績もかなりよくなつてきている.しかしながら,一方では相変らず進行癌も多く,なかでも胃癌肝転移例に対しては治療法にそれほどの進歩がみられていないのが現状である.われわれのところでも以前は,胃癌肝転移例に対して試験開腹のみにおわつていたのが,最近では術前,術中,術後にわたる積極的な化学療法をおこなうことにより良好な成績をおさめているので,その治療法ならびに治療効果について述べる.

外科領域における非ケトン性糖尿病性昏睡の診断と治療

著者: 五関謹秀 ,   滝口透 ,   森重夫 ,   羽生丕 ,   畑野良侍 ,   毛受松寿 ,   波多野誠 ,   大野昭二

ページ範囲:P.1057 - P.1062

はじめに
 高浸透圧性非ケトン性糖尿病性昏睡hyperosmolar nonketotic diabetic coma1-3)(以下,HONDCと略す)註)は,いわゆる高浸透圧症候群hyperosmolar syn—dromeの1つであり,高度の脱水,高血糖がみとめられるが,ケトアチドーシスを欠く事が特徴であり,診断にあたつては,ケトアチドーシスを伴う糖尿病とは区別して考えられるべきである.発生頻度は従来稀とされ,高齢者に多く,予後も不良で,死亡率は40〜50%3-7)と高いとされていた.しかし,手術対象の高齢化に伴い,また高カロリー輸液の普及により,HONDCの発生が外科領域で重要な合併症と考えられてるようになり8-10),わが国でもその頻度は増加の傾向にある11-13).著者らは,先に5例の経験を報告したが12),最近さらに興味ある例の発生を見,これらの6例を詳細に検討し,さらに術後正常に経過した対照群との比較から"HO—NDC準備状態"(以下,pre-HONDCと略す)の認識がHONDCの予防,治療に最も重要であるという結論に至つた.以下,HONDC 6症例の簡単な臨床経過を述べ,次いでpre-HONDC状態についての検討を加える.

臨床報告

回腸Inflammatory Fibroid Polypの1例

著者: 吉岡正和 ,   尾崎修武 ,   堤嶋正 ,   田部俊比古

ページ範囲:P.1063 - P.1067

 Inflammatory fibroid polyp(別名eosinophilic granuloma,またはinflammatory pseudotumor)は,消化管に発生する炎症性と考えられている良性疾患で,特に胃に多く発生するが1),小腸発生例の報告は少なく,文献上さがしえたものは24例に過ぎない.
 われわれは,最近,回腸に発生したinflammatory fibroid polypが先進部となつて,回腸結腸型の腸重積を発生した1例を経験したので,文献的考察を加えて報告する.

食餌性イレウスにて発症した回腸クローン病の1例

著者: 佐藤直毅 ,   堀川知 ,   正田裕一 ,   門馬公経 ,   門脇淳 ,   石川宏 ,   小暮洋暉 ,   田島芳雄

ページ範囲:P.1069 - P.1073

 クローン病は原因不明の慢性進行性の疾患であり,一般に慢性下痢,腹痛,発熱などの症状を伴つて徐々に発症することが多い.われわれは最近コンニャク片に起因した食餌性イレウスにより急激に発症した回腸クローン病の1手術例を経験したので報告する.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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