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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科42巻4号

1987年04月発行

雑誌目次

特集 頸部腫瘤の臨床

頸部腫瘤診断治療上の問題点

著者: 奥田稔

ページ範囲:P.427 - P.431

 頸部腫瘤の病因は多彩である.化膿性リンパ節炎,頸膿瘍,フレグモーネなどを除き漫然たる抗生物質の投与の続行は慎しむべきである.それより膿瘍では切開,化膿性リンパ節炎でも原疾患の発見とその治療が大切である.診断がつかないからといつて無計画,無謀な生検も避けるべきで,生検の前にやるべき検査を行い,正しい時期,方法,準備のもとに生検を行うべきである.原疾患の発見は特に悪性腫瘍の転移が疑われる際には大切で,そのためには耳鼻咽喉科医の診察を求めるべきである.さらに胸,腹部その他全身の検査も必要である.
 悪性腫瘍の頸転移は頸部腫瘤ではしばしばみられるが,治療には転移リンパ節をつまみとるのは不可で,原発巣,転移巣とそのリンパ路,リンパ節を一塊として摘出しなければならない.

頸部腫瘤をきたす疾患の種類・頻度

著者: 高橋広臣

ページ範囲:P.433 - P.438

 429例の頸部腫瘤を悪性腫瘍,良性腫瘍,炎症その他の腫瘤にわけて検討した.
 悪性腫瘍は40歳以上で増加し男女で発生年齢や部位に特徴がみられた.特に甲状腺癌は女性に多く,悪性腫瘍の56%を占める転移性癌は男性の上頸部に最も多かつた.
 良性腫瘍は49歳以下に,先天性頸嚢腫は29歳以下(特に19歳以下)に多く,30〜49歳では女性の甲状腺腺腫が最も多かつた.甲状腺や唾液腺を除くと良性腫瘍も上頸部に多発し,とりわけ先天性嚢腫,血管・リンパ管腫が多かつた.正中頸部に発生する腫瘤は大部分が甲状舌管嚢腫であつた.
 炎症性腫瘤は19歳以下と30〜40歳代に多く,やはり上頸部でリンパ節炎が多かつた.

診断のすすめ方

視診・触診のコツ

著者: 海野徳二

ページ範囲:P.439 - P.449

 頸部腫瘤の視診・触診で,「ここがこうなら,これ」というような法則は存在しない.しかし,疾患の枠を狭めることはできる.必要なことは,頸部の解剖学的区分や疾患の頻度を知り,視診・触診の技法に熟達し,次に行うべき検査や,高次医療機関や他科への紹介とかの最適方針が立てられることである.検査は侵襲の少ないものから順次行う.ある検査施行のために,それ以外の検査に影響を及ぼしたり,所見を修飾したり,治療効果を妨げるおそれのあるものは,たとえ確定診断が得られるものであつても最後になすべきである.耳鼻咽喉科診察法は,侵襲もなく,疾患の頻度からみても是非初期に行うべき検査法である.

最近の画像診断の価値—適応を中心に

著者: 宮下次廣 ,   惠畑欣一

ページ範囲:P.451 - P.459

 頸部領域の腫瘤は触診が容易であり鑑別診断もほとんどの症例で可能である.また,生検も比較的安全に行えるため,画像検査の占める割合は腹部など深部腫瘍に比較してそれ程大きくない.今日,総合画像診断の名のもとに適応を十分検討せず多くの検査が濫用されている嫌いがある.しかし,その特徴を十分理解し適応を熟知していれば診療の質が向上するであろう.例えば,超音波断層法は占拠性病変の検出と生検に利用され,X線CTは腫瘤の局所的な拡がりの診断に有用で手術適応あるいはその方法の決定や治療効果の客観的評価と記録に役立ち,核医学検査は甲状腺腫瘍の診断,悪性リンパ腫あるいは未分化癌の全身的進展の把握に有用である.

生検の方法と病理診断

著者: 松村祐二郎 ,   工藤庄治 ,   山下弘之 ,   中島格

ページ範囲:P.461 - P.467

 1.頸部腫瘤とくにリンパ節の生検は,極めて難しい問題を含んでいるが,比較的簡単に考えられ取扱われている向きがある.2.種々の疾患を考慮し,少しでも悪性疾患の疑いがある時は,確定診断のあと直ちに治療に移れる準備を整え,あまり日にちをおかず,むしろ積極的に開放生検し,細胞診,組織診を行うことをすすめたい.3.生検は複数の腫大リンパ節が触れる時は、病変を十分示すと考えられる最も大きいリンパ節全体を,被膜ごとに摘出するよう努め,手術操作は特に丁寧に行い,リンパ節に対して無理な圧迫を加えないよう心掛けねばならない.4.悪性腫瘍の場合,術中,リンパ節腫瘍割面のスタンプ細胞診は,ほぼ満足すべき正確な診断が得られ,迅速組織診と相俟つて即刻治療開始のできる利点がある.5.原発巣不明頸部転移癌の取扱いは,各科の専門医に相談し原発部の発見に努めるが,頭頸部領域癌の頻度が高いことを忘れてはならない(80%法則)12).6.針生検は現在のところ,確実な診断を得るのに十分な方法とはいえず,特定な場合を除き行うべきでないと考えられる.

診断と治療の実際

先天性頸嚢胞・脈管腫・鰓性癌

著者: 高橋久昭 ,   内田正興

ページ範囲:P.469 - P.476

 先天性頸嚢胞・脈管腫は,臨床上,頸部腫瘤として重要な疾患である.先天性頸嚢胞には正中頸嚢胞と側頸嚢胞がある.また,脈管腫のうち通常よくみられ,頸部腫瘤として臨床的に問題となるのは嚢胞状リンパ管腫と海綿状血管腫である.先天性頸嚢胞・脈管腫はいずれも特異な疾患であり,診断にあたつては発生病理を理解し,好発部位・臨床的特徴を念頭におく必要がある.鑑別疾患は多いが,嚢胞性腫瘤として,臨床上,悪性腫瘍の嚢胞状変性が重要である.本稿では悪性腫瘍の嚢胞状変性あるいは鰓性癌との鑑別点を強調した.

頸膿瘍

著者: 村上泰

ページ範囲:P.477 - P.484

 頸部膿瘍には,リンパ節炎から起こるものが多いが,他に,食道,甲状腺などの頸部固有臓器感染に由来するもの,歯根.歯肉,頸椎,扁桃,唾液腺,耳などの炎症から波及するものがあり,また,space infectionとして口腔咽頭周囲から頸部を経て縦隔にまで及ぶ可能性を持つものもあつて,早期に適切な処置を行うことが必須である.基本的治療は外科的ドレナージと抗生剤投与で,起炎菌の同定が非常に大切である.ただし,多くは複数の化膿菌による混合感染で,薬剤耐性となつているものが多いから,2〜3剤の併用投与が必要なことがむしろ多い.ドレナージのための最善のルートを知つておくことも大切で,神経麻痺などの合併症をきたしてはならない.

唾液腺疾患

著者: 宮下久夫

ページ範囲:P.485 - P.499

 頸部腫瘤としてみられる唾液腺原発腫瘍では大唾液腺が問題になる.これらは耳下腺・顎下腺・舌下腺であるが,分泌腺であることのほかに顔面神経とかかわり深い点で共通している.耳下腺腫瘍においては極めて多彩な組織型を示すことが特徴的である.
 多くは良性腫瘍であるが,こうした事実をふまえないと安易な生検あるいは手術によつて思いがけない唾液瘻形成,顔面神経麻痺や腫瘍の再発,撒布をひき起こす.
 腫瘍と診断されれば手術が主体となる.良性であれば顔面神経を保存し,悪性であれば神経の部分切除または神経移植を考慮した十分な切除が必要である.放射線治療,化学療法はその後の附加的な治療となる.

炎症性リンパ節腫瘤

著者: 松浦秀博

ページ範囲:P.501 - P.505

 ①頸部リンパ節の急性炎症を訴える症例はまず診断に迷うことはあるまい.疼痛・発赤そして発熱を伴う.ただちに抗生剤により治療する.②単にリンパ節腫瘤を訴える症例はまず第1に悪性の可能性を考えてみたい.3cm程の硬いリンパ節は要注意である.③転移リンパ節でなく,悪性リンパ腫でもないと判断できたとき,つぎに結核性リンパ節炎を除外する.④その他のリンパ節腫瘤は最終的に生検を予定しつつ,経過を観察してよい.⑤ただ,以上は頸部外科に限つた臨床についてであるから,内科・小児科領域の全身性疾患によるリンパ節腫瘤の存在にも留意したい.

腫瘍性リンパ節腫瘤

著者: 小野勇

ページ範囲:P.507 - P.514

 1)頸部リンパ節の部位の記載は,正確であらねばならない.なぜならば,原発巣により,リンパ節転移の好発部位があるからである.
 2)頸部腫瘤を主訴として患者が来院した場合,常に,悪性腫瘍の転移である可能性を念頭において診察し,むやみにopen biopsyをしてはならない.原発巣探索は,迅速かつ経済的に行わなければならない.
 3)頸部リンパ節転移は,鎖骨上リンパ節を除いて,頭頸部の原発である確率が高い.
 4)頸部リンパ節転移の治療は,根本的頸部郭清術が基本であるが,原発巣あるいは組織診断により選択する.

甲状腺疾患

著者: 藤本吉秀

ページ範囲:P.515 - P.522

 甲状腺疾患の頻度はかなり高いが,患者は自覚症状がほとんどないため訴えることが少なく,またこの疾患に関心のない医師は診察時に見逃すことが多い.甲状腺の触診は,要領を会得すれば5秒間ですむ検査であり.これで外科治療を必要とする甲状腺疾患のほとんどすべてが検出される.
 甲状腺に何らかの異常があると分つたとき,甲状腺機能検査,自己抗体の検査,甲状腺の形態学的検査の3方向から検査を行う.今日手術前に病理組織診断までつく時代になつた.
 病名と疾患の進行度が分れば,おのずから治療方針は決まつてくる.あとは上手な保存的治療あるいは上手な外科治療が待つている.

カラーグラフ 乳腺疾患の外科病理・4

乳腺原発血管肉腫

著者: 山科元章

ページ範囲:P.423 - P.425

 乳腺に原発する肉腫は,葉状嚢胞肉腫(Cystosarcomaphyllodes)がそのほとんどを占めるが,他の軟部組織と同様,さまざまな間葉性組織に由来する肉腫が存在する.ここに比較的稀な乳腺原発血管肉腫(Mammary angio-sarcoma)の1例を呈示する.

文献抄録

乳児の肥厚性幽門狭窄症におけるペプタイド作動性神経支配

著者: 広部誠一

ページ範囲:P.523 - P.523

 幽門狭窄症の原因について多くの説があるが,一致した見解はない.いくつかの研究では幽門筋の神経支配に着目している.最近古典的なアドレナリンやコリン作動性神経以外の自律神経の存在が明らかとなつてきた.その1つにペプタイド含有神経がある.腸管壁にはペプタドイ含有神経が豊富で,その多くは壁内神経が起源である.一般にペプタイドは腸管の運動,血流,内分泌および外分泌の調節に関与していると思われる.この研究ではvasoactive intestinal peptide(VIP),substance P,enkephalin,gastrin releasing peptide(GRP)の4つのペプタイドの幽門狭窄症の幽門筋における分布,密度を正常と比較した.
 材料の幽門筋は5名の幽門狭窄症(以下PS)のRamstedtの手術施行時に得た.対照群は5名の他疾患の手術時に得た.パラフィン切片と凍結切片を作製し,各ペプタイドの抗体と反応させて間接免疫螢光法を用いて観察した.神経線維の密度は,0〜3+の4段階で評価した.

乳癌補助療法に関する全国計画(NSABP-Protocol 6)の病理学的検討—Ⅱ.局所再発と多発乳癌の関係

著者: 藤原潔

ページ範囲:P.524 - P.524

 NSABP(the National Surgical Adjuvant BreastProject)は1976年にE.R.Fisherらを中心として米国で開始された臨床試験であり,stage I,II乳癌に対する乳腺全切除と部分切除あるいは部分切除+照射の比較を目的とし,いずれの群でも腋窩郭清を施行している.その結果5年までに部分切除群の28%,部分切除+照射群の8%が再発し乳腺全切除が追加されたが,生存率を検討すると部分切除+照射の群が,部分切除のみあるいは乳腺全切除に比べて有意に良い結果がえられている.
 上記の結果をうけて本論文では主に局所再発の病理所見に関して検討し,1,108例のNSABP protocol 6に加わつた乳腺部分切除後5カ月〜95カ月(平均39カ月)経過した症例を対象としている.110例に局所再発をみとめ,86〜95%が術後4〜5年以内であり,照射群の6%,非照射群の24%に再発がみとめられた.再発部は104例(95%)で乳腺実質を含み,6例(5%)は皮膚あるいは乳頭のみであり,11例(10%)は非浸潤癌であつた.86%は原発腫瘍の同一四分円内であり,14%は他領域にひろがつていた.他領域にひろがつた例では,リンパ管内侵襲と皮膚,乳頭への浸潤を特徴とし,皮膚乳頭へ限局した例もリンパ管内侵襲を特徴としていた.

外科医の工夫

術中経肝ドレナージチューブ留置に関する工夫

著者: 三井毅 ,   三浦将司 ,   林外史英 ,   浅田康行 ,   大平政樹 ,   藤沢正清

ページ範囲:P.527 - P.528

はじめに
 近年の胆道系手術は,その適応疾患が拡げられると共に手術方法も複雑化している.特に肝門部における胆道再建術では,術前に黄疸の存在や低栄養状態,更に胆管炎の合併等がみられることが多く,術後の縫合不全や瘢痕狭窄化等の予防に万全の対策が求められる.この目的で,術中の経肝ドレナージチューブの挿入留置は極めて有意義とされている1)
 当科では,以前は Kelly鉗子を用いて肝内胆管ヘチューブを誘導していたが,1983年以後,骨折の固定に応用するエンダーピンを改良して,これにより肝内胆管を穿破し経肝ドレナージチューブを誘導しており,極めて安全かつ確実であるため報告する.

臨床研究

両側腎動脈狭窄に対する同時血行再建

著者: 上山武史 ,   富川正樹 ,   関雅博 ,   宮崎幹也 ,   明元克司 ,   山口敏之

ページ範囲:P.529 - P.534

はじめに
 腎動脈閉塞症に対する血行再建手術は,腎虚血にもとづくレニン過剰分泌により生ずる高血圧の軽減を目的として発達してきたが,腎血流低下による腎機能不全の回復,悪化の防止にも有効なことが認められ1,2),機能保全のための血行再建も適応に加えられつつある3,4)
 腎動脈閉塞は原因が線維筋異形成(FMD)であつても動脈硬化であつても4,5),本邦に多い 大動脈炎においても,両側性に生ずることが多く,この両側腎動脈狭窄では一側腎動脈狭窄で認められるjuxtaglomerular細胞虚血によるレニン分泌亢進は後面にかくれ,腎機能低下によるナトリウム貯留に由来する高血圧が前面に出るため,レニン値の測定や抗レニン剤テストによる血行再建可否の判定は必ずしも有効でなく,術後の効果予測も行い難い6)
 また,腎臓は血流減少が持続すると容易に機能低下をきたすため,早急な診断と適切な時期での血行再建が腎不全を予防するため必要であり,とくに両側性では大切である.
 われわれは1979年10月より1986年6月までに24例の腎動脈狭窄に対し,種々の血行再建を行つてきたが,このうちの6例に両側同時手術を行つた.その適応をいかに判断して手術を行つたかにつき検討したので報告する.

臨床報告

S状結腸動脈瘤破裂の1例

著者: 生田宏次 ,   鈴木一男 ,   熊谷太郎 ,   千木良晴ひこ ,   坂田慶太 ,   山本宏明

ページ範囲:P.535 - P.538

はじめに
 腹部内臓血管の動脈瘤は明確な症状が少ないため,臨床診断が難しく開腹時に見い出されたり,腹腔内出血や血腫を形成してから処置されることが多い.腸間膜動脈の動脈瘤は主幹部のものが多く,腸間膜動脈の分枝動脈瘤の報告例は少ない.特に下腸間膜動脈領域のものは稀である.
 今回,われわれはS状結腸動脈瘤の破裂により腸間膜血腫と腹腔内出血を来した症例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

シートベルトにより横隔膜ヘルニアと結腸破裂をきたした1例

著者: 三木聖夫 ,   中田昭愷 ,   吉岡一夫 ,   福田徹夫 ,   平野穣一

ページ範囲:P.539 - P.542

はじめに
 シートベルトの着用が義務づけられ,以前では即死していたと思われる症例が重症例として運び込まれることが多くなつた.今回われわれは,3点式シートベルトを着用していて横隔膜ヘルニアと結腸破裂をきたした1例を経験した.今後,このような症例が多くなると思われるので,若干の文献的考察を加えて報告する.

成人発症の先天性食道気管支瘻の1例

著者: 山本成尚 ,   辺見公雄 ,   山本雄造 ,   鷲田昌信 ,   澤田尚 ,   三谷大洋 ,   岡上豊猛 ,   佐藤功

ページ範囲:P.543 - P.546

はじめに
 悪性腫瘍による後天性食道気管支瘻は日常稀ならず遭遇するが,成人発症の先天性食道気管支瘻は本邦でも報告例は少ない.われわれは最近本症と考えられる1例を経験し外科的に治癒せしめ得たのでここに報告する.

腹部超音波検査にて診断しえた急性輸入脚閉塞症の1例

著者: 佐々木真理 ,   柳澤融 ,   時田博 ,   藤沢義久 ,   小野田英雄 ,   加藤紘一 ,   鈴木忠

ページ範囲:P.547 - P.551

はじめに
 急性輸入脚閉塞症は胃切除後に稀に生ずる重篤な合併症であり,早期の外科的治療が必要とされている.本症は急性膵炎に類似した病態を示すため.しばしば診断に苦慮するが,最近,本症の診断に対する超音波検査,CTの有用性が注目されている.
 今回,われわれは腹部超音波検査にて急性輸入脚閉塞症と診断でき,早期に手術しえた1例を経験したので報告する.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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