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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科43巻13号

1988年12月発行

雑誌目次

特集 直腸癌の手術

経肛門的超音波断層法による情報

著者: 桂禎紀 ,   島津久明 ,   吉中平次 ,   山田一隆 ,   石沢隆 ,   政信太郎 ,   西俣嘉人

ページ範囲:P.1851 - P.1860

 直腸の早期癌ではポリペクトミーや局所切除,進行癌では肛門括約筋や自律神経の温存術式の適応が問題となっている.経肛門的超音波断層法(TAUS)による直腸癌壁深達度診断の正診率は84%(57/68例)であり,早期癌におけるm癌とsm癌の鑑別や自律神経温存術式の適応と考えられているpm1-2癌の診断が可能であった.TAUSによる旁直腸リンパ節転移の診断成績は,正診率78%(42/54例)でやや低かったが,7.5MHzの機種によるsensitivityは95%(18/19例)と良好であった.TAUSは直腸癌の保存的手術や機能温存術式の適応を決定するうえにぜひ必要な壁深達度やリンパ節転移の有無について,きわめて有用な情報を提供する診断法である.

経仙骨的局所切除術の適応と手技

著者: 浜野恭一 ,   亀岡信悟

ページ範囲:P.1861 - P.1867

 経仙骨的局所切除術の適応と手術手技につき述べた.われわれは直腸早期癌に対する局所切除術の適応は隆起型であって,径が2.0cm以上の症例としている.もちろん径が2cm未満でも内視鏡的ポリペクトミーが困難な症例は本術式の適応としている.そして摘出標本の病理学的検索でsm癌で低分化,あるいはsm massive invasionがあれば根治切除術を追加している.
 経仙骨的切除術の手技上,重要なポイントは①直腸を中心とした骨盤内の解剖を熟知すること,②良好な視野を得ること,③肛門挙筋,直腸壁の各層を十分確認した上で切離,閉鎖を行うこと,④可能な限り全層切除を行うこと,などである.

占居部位からみた合理的リンパ節郭清

著者: 磯本浩晴 ,   白水和雄 ,   山下裕一 ,   諸富立寿 ,   小畠敏生 ,   中川喜一郎 ,   平城守 ,   君付博 ,   掛川暉夫

ページ範囲:P.1869 - P.1877

 合理的リンパ節郭清を行う上で重要な直腸癌の占居部位(Rs,Ra,Rb,P)別に自験例を検討し,リンパ節転移の分布,特徴を述べた.
 またリンパ節郭清にあたっては,進行直腸癌に対し一律に拡大郭清を行うのを避け,癌腫の局所進展に応じた切除範囲の決定が必要であるとの考えから,術前生検材料の臨床病理学的検討を行った結果について述べた.すなわち生検材料から得られたリンパ管侵襲(ly)とbudding(小型腺管群および未分化細胞群)の出現形態を検討し,切除標本との対比を行った.生検材料からこの両者を判定することは,リンパ節転移の有無を予測するうえで有用性が高いことが判明した.

直腸癌に対する拡大郭清とその意義について

著者: 高橋孝

ページ範囲:P.1879 - P.1885

 拡大郭清を論じる際に,その基準となるべき標準的郭清の郭清範囲は,欧米にあっても本邦にあっても漠然としたものである.
 欧米にあっては,拡大郭清における摘除組織の範囲を定め,それ以外の術式を対照とするという形で拡大郭清の意義を検討してきたが,そのいずれもが拡大郭清についての有意義な結論を引き出しえていない.その原因の一つとして,欧米でいう拡大郭清の範囲の規定においては,本邦でのリンパ流の認識からみて不合理さの存在することを指摘した.
 一方,本邦にあっては段階的に郭清の程度が規定され,そのいずれもが同等の資格をもって根治手術となりうるために,拡大郭清の意義を系統的に検討することは難しい.N3群リンパ節郭清を標準的郭清として考えた場合に,そこに隣接するN4群リンパ節郭清の意義を検討するという形での臨床的研究が,今後なされてゆくべきものと考える.

自律神経温存手術の手技と成績

著者: 福島恒男 ,   大木繁男 ,   大見良裕 ,   池秀之 ,   江口和哉 ,   土屋周二

ページ範囲:P.1887 - P.1891

 直腸癌の手術に際して骨盤内自律神経が損傷されると,術後に高率に排尿・性機能障害が発生してくる.膀胱,前立腺,精嚢腺などへ分布する交感,副交感神経の走行と,これらを温存する方法を述べた.当外科の成績では,直腸癌の壁深達度がss,a1までのものやリンパ節転移陰性例では拡大手術と比較して差がなかったが,中分化腺癌は高分化腺癌に比べて局所再発が高いので本手術の適応に関して注意を要する.本手術の結果,排尿障害は12.9%,勃起障害は14.3%,射精障害は17.9%と,拡大郭清や通常郭清に比べて,これらの機能障害の発生頻度は低率であった.

低位前方切除術

著者: 松田泰次 ,   安富正幸

ページ範囲:P.1893 - P.1904

 括約筋保存手術は,最近5年間で直腸癌手術の65%に行われるようになり,そのほとんどが器械吻合による前方切除術である.前方切除術の適応に関しては,手縫い吻合では肛門縁より癌下縁までは7cm,器械吻合では6cmが必要である.PM癌では癌腫下縁より2cm離せばよい.括約筋保存手術の重要なポイントは,癌根治性と排便機能保存性である.排便機能の面からは,まず手縫い吻合による前方切除術,つぎに器械吻合による前方切除術,重積術の順に選択される.本稿では前方切除術手技,とくに器械吻合術の問題点と工夫について述べた.根治性の面では,適切な術式選択と十分なリンパ節郭清により,前方切除術81.4%,とくに器械吻合による前方切除術では88.9%と良好である.

腹仙骨式直腸切断術

著者: 戸部隆吉 ,   前谷俊三 ,   西川俊邦

ページ範囲:P.1905 - P.1912

 現在日本でいう腹仙骨式直腸切断術とは,仰臥位で腹腔操作の後,開脚腹臥位に体位を変更して,肛門と下部直腸の剥離を行う方法を指すようである.この際,尾骨は切除しても,仙骨まで切除することは稀であり,本来の仙骨式直腸切除術とは違った意味で使われている.
 本術式の最大の特徴は,直腸前方の剥離面を直視下に捉えることにある.これにより冷静かつ正確に前方の剥離ができ,同時に確実な止血が可能となる.そのほか本術式の長所と短所を述べ,われわれが行っている方法を紹介する.

骨盤内臓全摘術の手技と成績

著者: 沢田俊夫 ,   北條慶一 ,   森谷宜皓

ページ範囲:P.1913 - P.1922

 骨盤内臓全摘術とは,骨盤内臓器の進行癌で,かつ隣接臓器に進展したものに対して骨盤内諸臓器をen blocに合併切除し,治療成績を向上させようとするaggressiveな手術である.その完遂のためには内腸骨血管の合併切除が要求される.ここに著者らの最近の手術手技について述べ,著者らの行った骨盤内臓全摘術77例の成績を検討した.原発癌41例,再発癌36例で,原発癌の内訳はS 5例,Rs4例,Ra 10例,Rb 20例,P 2例であった.再発癌は局所30例,吻合部6例であった.原発癌33例(80.5%)と再発癌13例(36.1%)で治癒(根治)手術が行われた.合併症は創感染,骨盤死腔炎などの術後感染が最も多く(原発癌;20例48.8%,再発癌;10例27.8%),ついで尿瘻,尿管狭窄などの尿路系合併症(原発癌:7例16.3%,再発癌;7例19.4%)であった.入院(在院)死亡率は原発癌4.9%,再発癌27.8%であった.原発癌治癒切除32例の累積5年生存率は49.1%であり,原発癌非治癒7例,再発癌26例(再発癌根治:10例,再発癌非治癒:16例)に5生例はなかった.原発癌治癒Dukes C 11例の5生率は27.3%と不良であったが,Dukes B 21例の5生率は71.4%と良好であった.このDukes B 21例で他臓器浸潤(+)の11例と,(−)の10例の5生率はそれぞれ72.7%,70.0%で差はなかった.

カラーグラフ Practice of Endoscopy 食道内視鏡シリーズ・Ⅲ

食道表在癌—粘膜癌

著者: 西澤護 ,   細井董三 ,   平田稔彦

ページ範囲:P.1846 - P.1847

微小Ⅱc型食道早期癌(mm癌)
 【症例】K.I.,51歳,男性
 主訴(−)
 胃集団検診のため間接X線を受け,胃精密検査の要ありといわれ当センターを受診.胃精査のため細径パンエンドスコープ(GIF-P10)を施行,観察中に食道病変が発見された.

文献抄録

腹部大動脈瘤の術前評価における磁気共鳴画像と血管造影の比較

著者: 掛札敏裕

ページ範囲:P.1891 - P.1891

 磁気共鳴は水素原子の磁気固有の性質に基づく非侵襲的な画像様式である.強力な磁気下では水素原子核や陽子は磁界に同調し,その整列を乱すような電磁波を受けると,ミリ秒の間に再度整列し電磁波を出す.その信号により画像を再構成する.組織の区別は含まれる水分量により決まる.磁気共鳴には放射線や造影剤が不要で,横断面,矢状面,冠状面など,多くの像を走査できる.
 血管造影は一般に腹部大動脈瘤の術前評価の決定的な検査として施行されているが,一部ではその費用と侵襲のために疑問視されている.また合併症も稀ではなく,出血やアレルギー,腎不全,穿刺部位からの血栓,動脈瘤穿刺の危険がある.

研修医セミナー 一般外科手術記録の書き方

Lesson2 虫垂切除術(Appendectomy)

著者: 小越章平

ページ範囲:P.1924 - P.1927

Ⅰ.記載のポイント
 1.麻酔の方法。 2.皮膚切開の方法と長さ。 3.皮下組織の状態(肥満,出血傾向などの特別なことがなければ省いてよい)。 4.開腹時所見,腹水の存在と性状。腹膜炎(局所的,汎発性)の有無。膿の程度。 5.虫垂の位置。後腹膜にあったか。まわりとの癒着の程度。探すのに困難であったか。 6.虫垂切除の方法。順行性(normograde)か逆行性(retrograde)か。 7.断端の処理。普通はタバコ嚢縫合,時に切りっぱなし,Z縫合など。 8.出血の状態。止血の状況。 9.ドレーンを入れたか。本数と位置。 10.閉腹。腹膜縫合したか。糸の種類と本数(術後化膿した場合役立つ)。 11.結び,必ず入れる。術中トラブルはなかったか。

老医空談・4

臨床外科医とエチケット

著者: 斉藤淏

ページ範囲:P.1928 - P.1929

 この表題では読者のプライドを損ね,かえって礼儀作法もマナーもモラールも身についていない老医と言われるかも知れない.私にはもちろん,大それたことを書ける資格はありませんし,昔を返りみて,一本の手紙や電話の礼すら失していたのを思い出して,エチケット失調症だったと自らを診断している現在であります.
 その日は,ナースのためのエチケット絵本を編集する相談に,1年前に退職した病院に出ていた.廊下にいると,新顔が意外と多くなっているのに驚いた.その時,はるか遠方から一人の若者が白衣を羽織って,両手をはでやかに振りながら近づいてくる,太い腹を突き出している,確かに新顔のドクターである.黙礼をしてみたら,下顎を微かに動かしたようだった.この頃の若いドクターは礼儀を知らぬと嘆く声はしばしば聞いているが,このようなことを言うのであろうかと考えてみた.その会議の進行中に,中老の院長がさりげなく,"医者のエチケットの本も……"と言いかけたのには妙に刺激された.それがこの文章を書くきっかけになったのでしょう.院長にも気にかかることがあったのかも知れない.

Caseに学ぶ 一般外科医のための血管外科応用手技・19【最終回】

血管外科手技の応用に伴う血管心臓合併症の予防対策

著者: 田辺達三 ,   安田慶秀 ,   加藤紘之 ,   佐久間まこと ,   下沢英二 ,   児嶋哲文

ページ範囲:P.1931 - P.1937

はじめに
 本連載においては今まで,一般外科手術に血管外科の手技を広く取り入れ,積極的な手術,拡大合併手術をすすめ,より根治的な手術成績をあげることのできる事例を,各領域毎にcaseを中心に述べてきた.この連載の最後にあたって,応用の範囲が広い血管外科手技を中心にコツとなるポイントをまとめ,併せて拡大手術にあたって注意すべき血管合併症,心臓合併症などのトラブル予防対策について述べることとする.

外科系研究会推薦論文

肝癌手術の限界と外科医の工夫—いわゆるサンドウィッチ療法を中心として

著者: 今岡真義 ,   佐々木洋 ,   柴田高 ,   古河洋 ,   福田一郎 ,   石川治 ,   大東弘明 ,   甲利幸 ,   小山博記 ,   岩永剛

ページ範囲:P.1939 - P.1946

 肝細胞癌は年々増加しており,近い将来肺癌につぐ数になるとも推定されている.したがって,早急に肝細胞癌の治療法の開発,ならびに工夫,改良が求められる.
 現在肝切除法では,エコー下穿刺色素注入法による亜区域切除法や肝門部グリソン鞘処理による肝切除法などが開発されている.一方,再発を少しでも減少させる目的で術前TACEの併用,再発後の治療としてTACE,アルコール注入,再切除など,外科医の工夫が行われている.しかし,現在なお満足する成績は得られず,今後なお一層の努力が払われなければならない.

臨床研究

術後出血に対する経カテーテル治療

著者: 町田浩道 ,   井戸邦雄 ,   湯浅祐二 ,   平松京一

ページ範囲:P.1947 - P.1951

はじめに
 手術手技の向上に伴って,術直後の手術手技が原因となる出血は減少してきた.しかし,縫合不全による感染症が原因となり,一旦術後出血を起こすと,保存的治療では止血できず緊急手術が行われるが,その予後は非常に不良である.最近,術後出血に対し,血管造影手技を利用した経カテーテル止血治療が盛んに行われるようになってきた.われわれも術後腹腔内出血11例に対し,経カテーテル的動脈塞栓術(Transcath-eter arterial embolization:TAE)を施行し出血のコントロールに成功したので報告する.

乳癌の手術成績—予後関連因子としてのエストロゲンレセプターの意義を中心に

著者: 菊池暢之 ,   長尾和治 ,   西村令喜 ,   松田正和 ,   馬場憲一郎 ,   山下眞一

ページ範囲:P.1953 - P.1958

はじめに
 わが国において,乳癌発生率は近年特に増加傾向にあり,女性では上位を占める癌の一つである.これは生活様式の欧米化,特に食生活の変化も要因の一つではないかと思われる.また乳癌に対する啓蒙や自己検診法の普及により乳癌症例も増加し,当施設における原発乳癌初回手術症例数も1979年の年間25例から1986年の60例へと増加している.さらに悪性腫瘍の中で,乳癌は他臓器の悪性腫瘍に比較して予後良好なものが多いと言われるが,進行癌例や早期再発例に遭遇することはしばしばであり,その治療に難渋することも多い.
 そこで今回,われわれは当施設において根治術を行った原発乳癌症例について,臨床病期(stage)分類,組織型分類,エストロゲンレセプター(ER)等の臨床病理学的因子と,その予後との関連について検討を行い,乳癌における予後因子の検討を試みた.

表紙の心・12

元祖ラレーの救急車

著者: 大村敏郎

ページ範囲:P.1958 - P.1958

 師走になると街に慌しさが増してくる.その中を縫うようにして走る救急車の警笛をきき,屋根で回る赤ランプを見ると,白衣を着ていない時でも臨床医はつい職業意識を呼びさまされるのが常である.
 今月はその救急車のルーツに触れてみたい.最初の救急車は,ライン川流域で活動していたフランス軍団の26歳の軍医ドミニク・ジャン・ラレー(Dominique JeanLarrey,1766〜1842)によって1792年に開発された.まだフランス革命の混乱からぬけきれていない時期である.このあとナポレオン(Napoléon,1769〜1821)が登場してきて,ラレーはその殆んどの戦役に従軍し,首席外科医としてナポレオンからも兵士たちからも大きな信頼を寄せられることになる.

臨床報告

Carotid Sinus Hypersensitivityを呈した頸部悪性リンパ腫の1例

著者: 金祐鎬 ,   鈴木一男 ,   熊谷太郎 ,   小林淳剛 ,   児玉行弘 ,   佐野光一

ページ範囲:P.1959 - P.1962

はじめに
 Carotid Sinus Hypersensitivity(以下CSHと略す),あるいはcarotid sinus syncopeと呼ばれる頸動脈洞の被刺激症状,すなわち徐脈,低血圧を伴う一過性失神発作が,頭頸部癌および他癌のリンパ節転移によって起こることがある.今回われわれは,急速に増大した頸部悪性リンパ腫が左側頸動脈洞を圧迫し,上記の症状を呈した1例を経験したので,文献的考察を加えて報告する.

空腸に原発した平滑筋芽細胞腫の1例

著者: 三枝伸二 ,   原口優清 ,   川崎雄三 ,   愛甲孝 ,   石沢隆 ,   島津久明

ページ範囲:P.1963 - P.1967

はじめに
 1962年にStout1)が提唱した平滑筋芽細胞腫が小腸に原発することはきわめて稀であり,わが国では1967年に久保4)が最初に報告して以来20余例を数えるにすぎない.
 今回われわれは空腸に原発した本腫瘍の1例を経験したので,本邦報告例に関する文献的考察を加えて報告する.

原発性大網捻転症—自験1例の報告と本邦報告例の分析

著者: 新井田修 ,   松峯敬夫 ,   梅北信孝

ページ範囲:P.1969 - P.1972

はじめに
 原発性大網捻転症は稀な疾患で,本邦では現在までに18例の報告1〜17)がみられるにすぎない.最近われわれは急性虫垂炎の診断にて開腹し術中所見により本疾患と診断した1症例を経験したので,自験例を加え19例を集計し,その臨床的特徴について分析し報告する.

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「臨床外科」第43巻 総目次

ページ範囲:P. - P.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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