臨床外科43巻6号 | 医学書院_医療情報サービス

特集 —そこが知りたい—消化器外科手術のテクニックとコツ96 食道

両側頸部リンパ節郭清の範囲と手技

著者：鶴丸昌彦

ページ範囲：P.708 - P.710

　頸部食道癌に対しては以前より喉頭や内頸静脈などを含んだ広汎な両側頸部郭清が行われていたが，最近は胸部食道癌に対しても両側頸部郭清を行う傾向にある．これはリンパ節シンチグラフィーで頸部リンパ節が食道のリンパ流の中で意外に近い位置に存在していること，頸部リンパ節転移が認められてもこれらを郭清する事により根治性がえられることがあることなどによる．われわれは現在までに胸部食道癌126例に頸胸腹3領域郭清を行ったが39例（31.0％）に頸部転移を認めた．右旁食道（右反回神経沿い，101（r））15.9％，左旁食道（左反回神経沿い，101（l））8.7％，右鎖骨上窩（104（r））9.5％，左鎖骨上窩（104（l））6.3％の転移率で，頸部転移の約90％がこれらの範囲内に限られていた．よって頸部郭清では，これらの範囲を重点的に郭清する．

食道癌・頸胸境界部のリンパ節郭清の進め方

著者：松原敏樹

ページ範囲：P.711 - P.713

　胸部食道癌の転移形態は一見複雑であるが，他の腸管と同様に転移好発リンパ節はその支配動脈や支配神経に沿った部位に分布しており，この部位がいわば食道の間膜構造を構成している．頸胸境界部ではこの間膜構造内には左右反回神経および下甲状腺動脈食道枝が走行しているが胸部食道癌（特にIu,Im癌）におけるこの部位の転移頻度は高率である．特に右側即ち右上縦隔最上部は転移の最頻発部位のひとつであり，また郭清効果も期待し得ることから確実な郭清が望まれる．頸胸境界部の郭清は鎖骨，胸骨，第1肋骨等が障害となり頸部や縦隔一側のみからでは郭清操作が不完全となり易い．頸部および縦隔側から正確な剥離層に到達し，両者を正しく連続させることが肝要である．そのためにはこの部の筋膜構造と脈管構造との解剖学的関係を把握しておくことが必要である．

食道癌・上縦隔リンパ節の郭清

著者：松原敏樹

ページ範囲：P.714 - P.716

　上縦隔や頸胸境界部における食道の支配動脈や神経は同時に気管の支配動脈，神経でもある．この意味で食道と気管はいわば共通の間膜を持っているといえるが，このことが食道癌に対する完全な郭清操作を困難なものとしている．術後合併症防止のためには不必要に郭清範囲を拡大して手術侵襲を大きくすることは避けるべきであり，転移状況に応じて，手術侵襲と郭清効果のバランスのとれた術式を選択することが重要である．左右気管支動脈をすべて切断することは気管・気管支の血流維持の面で危険が大きい．神経系では，両側反回神経麻痺は可及的に避けるべきであり，また気管や肺の神経支配も温存することが望ましい．我々は通常の術式においては左右気管支動脈や迷走神経気管枝，肺枝を温存するように心がけている．

胸部食道癌根治手術における横隔膜リンパ節（No 111），後縦隔リンパ節（No 112）の郭清

著者：佐々木公一

ページ範囲：P.717 - P.719

　胸部食道癌根治手術における横隔膜リンパ節（No 111），後縦隔リンパ節（No 112）郭清の意義については未だ明確な議論はなされていない．特に胸部食道と胸部下行大動脈の間溝に沿って存在するNo112リンパ節に関しては成書の記載も不十分である．
　胸部中，下部食道から尾側に向かうリンパ流は後縦隔の旁食道リンパ節，旁大動脈リンパ節を経て乳び槽や胸管に入り，途中でNo 111リンパ節とも連絡しながら腹腔動脈周囲リンパ節へ流入するといわれている．従って合理的郭清という観点からすれば，これらの領域のリンパ流や転移実態の解明は今日の重要な課題である．
　横隔膜リンパ節（No 111）郭清：腹腔側より食道裂孔を開大し，一方に偏することなく左右の壁側胸膜を露出するようにリンパ節を含め食道周囲組織を広く切除することが重要である．右胸腔側からの郭清は横隔膜上部のリンパ節を対象に行う．
　後縦隔リンパ節（No 112）郭清：気管分岐部から横隔膜までのレベルで，胸部下行大動脈に沿い右側2／3周の大動脈壁を露出するように周囲結合組織とともにNo 112リンパ節を食道側へつけてen blocに切除する．

非開胸食道抜去

著者：鶴丸昌彦

ページ範囲：P.720 - P.721

　非開胸下に胸部食道を抜去するいわゆる非開胸食道抜去法には指を用いて食道周囲を剥離，抜去する用指的食道抜去法とvein stripperを用いて食道を翻転しながら抜去する翻転抜去法とがある．用指的抜去法は通常上方抜去が行われるが，下方への抜去も可能であり上方抜去した場合は切除標本で咽頭頸部食道との連続性が保たれ，また下方抜去した場合は胃との連続性が保たれる．翻転抜去法では，下方抜去するのが好ましい．これは迷走神経食道枝と食道壁との関連で上方へ抜去した場合，食道筋層が裂ける可能性があるためである．手技的には翻転抜去法が簡単で，所要時間も短くてすむが，術野汚染の可能性や抜去途中でvein stripperがはずれてしまうこともありうる．抜去直後の縦隔出血は通常の凝固機能であればまず問題はない．
　適応さえ誤らなければ非開胸食道抜去法は安全で有用な手法である．

反回神経温存

著者：鶴丸昌彦

ページ範囲：P.722 - P.723

　反回神経は迷走神経からの分枝で食道側壁を密着して走行し喉頭に入って声帯運動を司る神経で，その損傷は食道との位置的関係から食道外科の術中合併症として最も重要なものの一つである．片側の麻痺では嗄声はもとより術後の喀痰力の低下や誤嚥による肺合併症が生じやすい．両側麻痺では更に気道閉塞の危険が加わる．
　反回神経は左右でその走行に差があり，右側は右鎖骨下動脈の起始部で右迷走神経から分岐し，動脈の前から後を回って頭側へ走行し，左側に比べて食道よりやや離れている．左側は左迷走神経から分岐して大動脈弓を回って上行し，しばらく食道から離れて上行するが頸部に近づくにつれ食道と気管に密着し気管食道溝を上行する．上縦隔の郭清では左反回神経の走行が長く，かつたるみがみられるため左側の麻痺の頻度が高い．しかし術中反回神経をよく確認し，愛護的に扱えばその損傷は十分避けうるものである．

後縦隔経路による再建臓器の挙上

著者：阿保七三郎

ページ範囲：P.724 - P.726

　胸部食道癌に対して私は①右開胸操作によって胸部食道を主病巣を含め完全に剥離し，リンパ節郭清は気管分岐部以下では徹底的に行うが，上部縦隔内リンパ節郭清は迷走神経主幹を損傷しない程度にとどめ，極力開胸時間の短縮を意図している．②病巣切除と郭清にあたっては，特に両側迷走神経およびその肺門枝の温存に留意する．③食道胃吻合は右頸部で2層吻合により実施するが，食道吻合部は最終的に上部後縦隔胸膜の再縫合閉鎖部に一致することになる．④胸部食道（亜）全摘を実施している．⑤胃周囲リンパ節郭清は十分に行い，噴門部はもちろん必要に応じては胃底部や胃小彎部も合併切除する，などを手術の要点としている．これらの治療指針のうち①②によって術後肺合併症は激減し，③の操作によって致命的縫合不全例は皆無となり，④，⑤と共に私が初めて導入した術後頸胸部T字照射療法を実施することによって，胸部食道癌の治療成績は往年に比べ著しく改善したのは事実である．

結腸による食道再建

著者：武藤輝一

ページ範囲：P.727 - P.729

　胸部食道癌根治手術時の食道再建には胃管を使用すると操作も早い．食道再建に結腸を用いると手術操作の時間は少し長くなるが，胃の貯留機能は良く維持されるため，遠隔時の術後障害や愁訴の発生頻度が胃管による食道再建例よりも低い．従って①高齢でない胸部食道癌切除例で，進行度が低く，十分に根治性が得られる場合に適応がある．結腸は咽頭部まで楽に挙上できる．すなわち②頸部食道癌切除時にも頸部まで有茎で楽に挙上できるので，胃管より安心して用いることができる．小腸を食道再建に用いる時，ある程度の小腸切除が必要であるが，結腸ではその必要はない．すなわち③既に胃切除をうけていて胃管による食道再建が不可能の時に第一選択となる．
　著者らの施設では73例の結腸による食道再建例があり，結腸の種々の部分を順蠕動や逆蠕動に挙上した経験があるが，現在は左結腸動脈を栄養血管とし横行結腸を中心に挙上する方法が楽で安全であると考えている．

大彎側胃管の作成法

著者：田中乙雄

ページ範囲：P.730 - P.731

　胸部食道全摘後の食道再建には手術手技が比較的容易なことから胃を用いることが多い．
　食道再建用胃管は胃上部の切除範囲により全胃，亜全胃，太い胃管，細い胃管に大別できるが，リンパ節転移頻度の高い，噴門リンパ節，小彎リンパ節の郭清を徹底させることと，十分な長さと良好な血流を保持させることが必須の条件であり，われわれは大彎側胃管形成鉗子を用いて約4cm幅の比較的細い大彎側胃管を作成することを標準術式としている．この鉗子を用いての大彎側胃管作成の利点は，広く噴門リンパ節，小彎リンパ節を含む胃小彎側切除予定線を1回の操作で決めることができ，両鉗子成分を平行移動することによって胃小彎側漿筋層および粘膜・粘膜下層の層別切離，結節縫合操作を確実に行うことができることであり，完成後の胃管は良好な血行を保ったまま幅4cm，長さ35cm前後となる．

有茎空腸による食道再建

著者：平山克 , 西平哲郎 , 森昌造

ページ範囲：P.732 - P.734

　有茎空腸による食道再建は，いわゆる犠牲腸管を必要とすること，吻合数が多く手技が煩雑で手術侵襲が大きいこと等の欠点があるが，他方，術後愁訴の面など他の術式に比べていくつかの利点があり，適応を守って行えば非常に有用な術式である．また，胃切除後食道癌や同時性食道胃重複癌などでは，再建臓器として空腸または結腸を用いなければならず，本法は食道再建術式の一つとしてぜひ習熟して頂きたい術式である．
　本法の手術手技上の要点としては，第1に栄養血管として用いる血管枝の選択を慎重に行うことが大切であり，さらに血管系および腸間膜の切離，犠牲腸管の切除，有茎空腸片の挙上，吻合という一連の操作を，移植片の挙上性と血流の2点を念頭において丁寧に行うことが重要である．
　本稿では，有茎空腸による食道再建術に関して，手術手技上のポイントを中心に述べたい．

遊離空腸移植による頸部食道再建

著者：波利井清紀

ページ範囲：P.736 - P.737

　下咽頭・頸部食道癌の定型的な手術は，咽喉頭食道摘出術であるが，この際に生じる頸部食道欠損の修復のひとつに，血管吻合術による遊離腸管移植がある．本法の歴史は古く，1959年Seidenbergらによりその可能性を示され，その後1960年代の半ばには本邦における中山ら，井口らの血管吻合器の開発により盛んに試みられている．しかし，裸眼や血管吻合器による血管吻合では，3mm前後の腸管栄養血管の吻合は不確実であり，一般化されるには至らなかった．一方，近年のマイクロサージャリーの発達は，細小（微小）血管の吻合を簡単かつ確実なものとし，形成外科領域では種々の組織移植が行われるようになった．遊離空腸移植は先人により試みられた遊離腸管移植を，マイクロサージャリーの手技を用いて劇的に復活させることに成功したもので，いまや頸部食道再建の代表的な手技のひとつになっている．

皮弁による食道再建

著者：波利井清紀

ページ範囲：P.738 - P.740

　皮膚を反転して皮膚管にした頸部食道の再建法は，形成外科手技を用いた食道再建法の基本手技である．なかでも，頸部に作成した局所皮弁による方法は，古くWookey（1942）により行われた方法として有名である．その後，Bakamjian（1965）によりdeltopectoral flapを使った食道再建法が報告されてからは，皮膚管による頸部食道再建といえば，Bakamjian法といわれるほど，deltopectoral flapにより再建法が盛んになった．
　しかし，1970年代後半よりは，大胸筋皮弁や広背筋皮弁による食道再建術が行われるようになり，一期的な再建法として優れているとの報告も多い．これに対し，著者らは遊離前腕皮弁による再建法を考案し，良好な結果を得ている．本項では，皮弁による再建法の概略を述べるとともに，前腕皮弁による頸部食道の再建法の手術手技を紹介する．

術後吻合部狭窄の手術的修復

著者：磯野可一 , 碓井貞仁

ページ範囲：P.741 - P.743

　食道手術後の吻合部通過障害は挙上胃管の蠕動不良，残胃のアトニー，自律神経異常などの機能的原因でも起こりうるが，手術的修復を必要とする高度の通過障害は縫合不全に起因する二次性の瘢痕狭窄，癒着による捻転，屈曲など器質的原因によるものが多い．
　狭窄部の内視鏡下切開拡大術やブジールングは，狭窄に対する治療として極めてすぐれており，筆者はかなり高度な狭窄例であってもfirst choiceは内視鏡としている．最近18年間の胸部食道癌切除例750例中，狭窄のため再手術を施行した例は3例に過ぎないが，本稿ではそのテクニックとポイントについて述べる．

経胸的食道離断

著者：二川俊二 , 渡辺勇

ページ範囲：P.744 - P.746

　門脈圧亢進症による食道静脈瘤の外科治療として経胸的食道離断術は，最も効果的な術式として，本邦では一般的に採用されている．本術式の特徴は開胸・開腹による広汎な中下部食道の血行遮断を行うこと，緊急例・Child Cなどの重症例に対しては二期分割手術として安全に行えることの二点であり，このことが，他の直達術式にくらべて，好成績を得ている要因と考えられる．二期分割手術とする場合には，静脈瘤への効果が確実に得られることから，一期手術としては経胸手術が一般的に行われる．一期手術後1〜1.5ヵ月後に二期手術として経腹手術が行われる．経胸手術では中下部食道の血行遮断と食道離断が行われる．経腹手術としては，脾摘除，腹部食道胃噴門部血行遮断，選迷切，幽門形成が行われる．広汎な血行遮断が行われるため，食道離断部の縫合不全を来さないような工夫とコツが必要となってくる．以下経胸手術の要点を述べる．

胃上部下部食道の血行遮断

著者：三條健昌 , 出月康夫

ページ範囲：P.747 - P.749

　血行遮断は，胃体中部から行う．Lig．gastrocolicum, Lig．gastrolienale, Lig．phrenicogastricumを各々血管を確認しつつ正確に胃寄りで結紮切離する．小彎側はRr．ant．a．et v．gastrica sinistraを胃角より結紮切離する．Rr．post．は胃を反転して大彎側寄りから行う．食道は，Membrana phrenico-oesophagea，Hiatus oesophagusの一部を観音開きにすると血行遮断が容易になり下部食道約10cmの血行を遮断する．小彎側より上行する血行は，Plica gastropancreaticaの部位で遮断する．

食道アカラシア筋切開

著者：磯野可一 , 碓井貞仁

ページ範囲：P.750 - P.751

　食道アカラシアに対する筋切開法は下部食道，噴門部に粘膜外筋切開を行うHeller法，経胸的に筋切開を行うOlsen法，Ellis法などが知られている．Heller法は手術手技が容易で，侵襲も少ない有用な手術法として欧米ならびに本邦で広く行われているが，教室でも有茎胃弁移植術を開発するまでの間は，主としてHeller法を行ってきた．
　本法の手術の要点は，良好な視野を得ること，腹部食道，胃噴門部前壁の左胃動静脈，短胃動静脈末梢枝の結紮切離，迷走神経前枝と後枝本幹の温存，十分な長さの食道・胃噴門部粘膜外筋縦切開と再接合の防止，などである．

EEAステープラーによる食道離断

著者：三條健昌 , 出月康夫

ページ範囲：P.752 - P.754

　彎曲軸型ディスポーザブルEEAステープラーによる食道離断は安全で迅速に施行出来る．ステープルラインは2重の互いちがいになっており吻合が確実で出血することはない．ステープル数は先端カートリッジにより異なる．21.4mmのカートリッジではステープル数16,25.0mmでは22個，28.6mmでは26個あり優れた吻合法である．
　EEAによる食道離断の注意する点は，サイザーで太さおよび通過時の抵抗を確認してからEEAの先端カートリッジ径の種類を選択し，吻合部の食道の固定の結紮は，緩まないようにしっかり行い，カートリッジの締めつけは組織から水分をしぼりだすような気持でゆっくりネジを回転すること，離断後のEEAの抜去時には出来るだけ吻合部に力が掛かるのを避けるように操作することなどである．

胃・十二指腸

食道浸潤噴門癌の胸腹連続斜切開

著者：掛川暉夫 , 橋本謙

ページ範囲：P.756 - P.758

　食道浸潤噴門癌に対する手術的アプローチは，どの術式が最も良視野下でリンパ節郭清，切除および再建が行いうるかを第一に考え選択されるべきものと考えている．教室で過去10年間に経験した食道浸潤胃癌86例を1975〜1980年までの前期と1980〜1985年までの後期に分けてアプローチ選択の変遷をみると，開胸開腹例は前期の64％に比べ後期では83％と極端に増加しており，それに伴い治癒切除率も47％から59％に向上している．本稿では，われわれが常用している胸腹連続斜切開の術式を紹介するとともに，横隔膜浸潤ないしは転移例に対する広範囲横隔膜合併切除術とその再建法について述べる．

食道浸潤噴門癌に対する非開胸経腹的横隔膜切開アプローチ—吊り上げ式開腹鉤と腸管自動吻合器を用いて

著者：吉野肇一

ページ範囲：P.759 - P.761

　吊り上げ式開腹鉤（以下，吊り上げ鉤）を用いて肋骨弓部を前，頭側方向に強く牽引すると横隔膜が伸展する．伸展した横隔膜を食道裂孔より前方に大きく切開すると噴門部から下部縦隔にかけて非開胸ながら良視野が得られる．
　上腹部正中切開で開腹し腹腔内を精査する．食道浸潤を伴う噴門癌の多くは漿膜浸潤が陽性である．そのような例では胃全摘，R₂＋αのリンパ節郭清，膵脾合併切除，大・小網切除，盲網切除を行う．
　噴門部および脾，膵尾部以外の操作は通常の開腹鉤で行う．大網の切除から始めて⑥，⑤のリンパ節を郭清後，十二指腸を切離．⑧，⑨，⑦のリンパ節を郭清後，吊り上げ鉤を装着する．脾，膵体・尾部を後腹膜より脱転し，膵を横切する．下部縦隔内のリンパ節を郭清後，食道を癌腫口側縁より十分に離して切離する．再建はRoux-en-Yなどによるが食道断端と空腸との吻合は腸管自動吻合器を用いる．

左腎・膵・脾脱転によるNo 9，No 16左上のリンパ節郭清

著者：愛甲孝 , 島津久明

ページ範囲：P.762 - P.764

　近年，腹部大動脈周囲リンパ節が注目され，下部食道噴門部癌や進行胃癌に対して，重点的R₄手術が一部の施設で行われる傾向にある．その理論的根拠としては，大動脈周囲の転移リンパ節を郭清することによって長期生存例が得られること，術前術後の管理技術が向上したこと，諸臓器を誘導するリンパ流に関する解明が進んだこと，などが挙げられる．我々はこれまで下部食道や胃上部のリンパ流に関し，左腎静脈近傍の大動脈周囲リンパ節群がterminal lymph nodesの1つであり重要であることを報告してきた．大動脈周囲リンパ節郭清に関しては，1）超音波検査にてVirchow転移を認めない症例で，大動脈周囲リンパ節転移が単発か，複数でも片側のもの，2）開腹所見にて他に非治癒因子がなく，大動脈周囲リンパ節に転移が肉眼的に疑われるもの，3）腹腔動脈周囲，総肝動脈幹周囲および脾動脈根部のリンパ節に転移が存在するもの，などを適応としてこの領域の郭清を行っている．

膵温存・脾摘によるNo.10，No.11胃癌リンパ節郭清

著者：丸山圭一

ページ範囲：P.765 - P.767

　胃全摘が必要な胃癌では脾門リンパ節（No.10），脾動脈幹リンパ節（No.11）は2次リンパ節で，進行癌での転移頻度はそれぞれ13％，14％と，郭清が不可欠である．これらのリンパ節は膵実質のなかには存在せず，脾動脈を囲む脂肪性結合組織中に分布する．これらの完全な郭清のために膵脾合併切除が行われてきたが，膵液漏，横隔膜下膿瘍などの合併症が少なくない．また，膵尾側切除による糖尿病の発生や増悪も問題である．根治性を損なうことなく，これらの合併症を減らすために，脾と脾動脈は切除するが膵実質と脾静脈を温存する術式が工夫された（図1）．本術式によるStage 3治癒切除例での5生率は58.5％と高く，膵脾合併切除の25.9％よりも良い成績であった．
　膵への直接浸潤やボールマン4型では膵脾合併切除を行うべきだが，No.10，No.11の郭清だけが目的の場合には，この膵温存手術が良い適応となる．

肝・十二指腸間膜内リンパ節の郭清

著者：榊原宣 , 卜部元道 , 劉星漢

ページ範囲：P.768 - P.770

《郭清方針として》
　肝十二指腸間膜内リンパ節は，胃癌取扱い規約では第3群リンパ節に規定されている．これは肝門部リンパ節h，肝動脈に沿うリンパ節a（上肝動脈リンパ節a₁，下肝動脈リンパ節a₂），門脈に沿うリンパ節P（上門脈リンパ節p₁，下門脈リンパ節p₂），胆管に沿うリンパ節b（上胆管リンパ節b₁，下胆管リンパ節b₂），そして胆嚢管リンパ節cからなる．胃癌の場合に問題となるのは，a₂，b₂，p₁およびp₂のリンパ節である．これらリンパ節の郭清について述べてみたい．

微粒子活性炭CH40を用いた胃癌リンパ節郭清術

著者：高橋俊雄 , 沢井清司

ページ範囲：P.771 - P.773

　微粒子活性炭CH40はりンパ節指向性が極めて高いので転移リンパ節にも移行し，また多量の抗癌剤を吸着し可逆的にこれを離脱するという特徴を有している．われわれは本剤を胃癌リンパ節転移の治療に応用しているが，それぞれの目的に応じて投与方法を変えているので，各種投与法とその特徴を紹介する．
　（1）術中胃漿膜下注入法：本剤0.5mlを胃漿膜下に注入する方法である．注入した胃壁からの輸出リンパ管が直ちに黒染され，所属リンパ節も次々に黒染されていく．胃壁の各部位からの輸出リンパ流を検索するのに有用である．
　（2）術中リンパ節内注入法：本剤0.1〜0.2mlをリンパ節内に直接注入する．約1〜2分で第4群リンパ節まで黒染されるので，郭清の行われないリンパ節転移の化学療法が期待される．
　（3）術前内視鏡下注入法：術前2日前に経内視鏡的に胃癌周囲の粘膜下層に0.2mlずつ4ヵ所に注入する．第4群を含む広範囲のリンパ節が黒染されるので，広範囲郭清とくに大動脈周囲リンパ節郭清の良い指標になる．

膵体尾・脾合併切除の膵断端縫合閉鎖法

著者：岩永剛 , 小山博記 , 今岡真義 , 古河洋 , 平塚正弘

ページ範囲：P.774 - P.775

　胃癌に対する手術として，胃全摘または胃噴門側切除と共に膵脾合併切除がしばしば行われる．この際，膵臓の切除線が膵尾の場合には，膵臓の単なる集合結紮のみでもよいこともある．しかし，その切除線が膵体部から膵頭部になってくると，念入りに縫合閉鎖しなければならない．慢性膵炎でほとんど膵組織が廃絶している場合には，閉鎖後の合併症発生が少ないが，正常の機能を有している膵臓の場合には，膵切除断端などからの膵液の漏出により，局所性の腹膜炎を惹起し，さらに周囲組織を消化して消化管穿孔，血管破綻などを起こし，時には致命的な合併症にまで発展することがある．そこで，この膵切除断端閉鎖法について，平生われわれが行っている方法，あるいは文献などに記載されている方法を，ここに述べる．

胃全摘後の回・結腸による再建

著者：小玉正智 , 柴田純祐

ページ範囲：P.776 - P.778

　胃全摘術は，胃癌の根治性を求めるために広く行われているが，術後の愁訴すなわち逆流性食道炎，消化吸収障害，ダンピング症状などが問題となっている．1年以上経過したlleocolon Interposition症例における術後愁訴についてみると，下痢は28.6％（Roux-Y法40.9％），逆流性食道炎は1例もなく（Roux-Y法45.5％），ダンピング症候群は軽症ないし中等度のもので37.5％（Roux-Y法36.7％）と満足すべき結果を得ており，lleocolon Interposition法は，胃全摘術後の再建法として，推奨できる方法である．

噴切後の再建

著者：古賀成昌

ページ範囲：P.780 - P.781

　われわれは噴門側胃切除（噴切）の適応として，C領域に限局した漿膜浸潤のない癌で，しかもNo．4d,5,6リンパ節に転移がないものとしている．また，噴切後の再建には，できるだけ生理的な食餌の通過が得られ，かつ，逆流性食道炎などの術後愁訴がないような再建術式を選ぶことが重要である．

幽門形成・ミクリッツ法

著者：二川俊二 , 渡辺勇

ページ範囲：P.782 - P.783

　門脈圧亢進症による食道静脈瘤に対する直達手術を行う際に，術後の胃内容の停留防止のために，幽門形成術は一般にルーチンに行われている．選択的近位迷走神経切離の場合には理論的には，不必要と考えられるが，術直後には一過性の神経マヒと考えられる症状がみられ，全例に1〜2ヵ月の胃排出障害がみられ，胃内容停滞からの胃炎から胃出血がみられ，栄養不良状態をきたし，手術成績の不良につながる．したがって，幽門形成術は必要な操作となり，その確実性からHeinecke-Mikulicz法が用いられる．以下，その要点を述べる．本法は門脈圧亢進症例の直達手術時のみでなく，食道全摘後の胃管造設時，ドレナージ術が必要な時に一般的に用いられる手技である．

選迷切兼幽門洞切除術—胃内容停滞防止を目的とした工夫

著者：白鳥常男 , 村田省吾 , 金泉年郁

ページ範囲：P.784 - P.785

　選択的胃迷走神経切離術（以下選迷切と略す）兼幽門洞切除術は，広範囲胃切除術より胃の切除範囲が少ない点や，減酸効果が良く再発率が低いなどの点から，十二指腸潰瘍や胃・十二指腸併存潰瘍に広く施行されているが，運動機能の面よりみると，迷走神経切離に起因する残胃のatonyと蠕動運動の減弱により，術後早期に胃内容の停滞が起こり易い．
　従来の方法を施行した症例の術後1ヵ月目の残胃の形態と運動機能をX線透視にて観察すると，蠕動運動は著しく減弱しており，残胃は拡張し，胃体部大彎は吻合口よりも下垂し，造影剤が胃内に貯留して十二指腸への排出遅延を認めるのが常である．
　そこで，選迷切兼幽門洞切除術における胃内容停滞防止には，残胃の胃体部大彎が吻合口よりも下垂しないための処置が必要となる．
　われわれは胃・十二指腸の吻合方法と，残胃の後壁固定の方法に，それぞれ工夫を加え，胃内容の停滞防止を計っている（白鳥ら：日本平滑筋誌22：503,1986）．

逆流性食道炎に対するNissen手術の変法—Floppy Nissen fundoplication

著者：三隅厚信 , 村上明利 , 原田和則 , 赤木正信

ページ範囲：P.786 - P.787

　1956年Nissenによって紹介されて以来，胃底皺壁形成術fundoplicationは胃食道逆流の防止に対して有効であることは周知の事実である．また本術式によって形成されるflap valveは純粋に機械的に機能し，形成皺壁部の内圧上昇に対して受動的に反応していることが示されている．しかし，本術式は生理的および病的な逆流防止効果が過度であるが故に，手術患者は術後に種々の程度の腹部の膨満感，曖気の不能や上腹部不快感を訴えるようである．これらの症状はgas-bloat syndromeとして特徴づけられ，手術後患者の10〜50％に出現するという．この術後の"bloating"を最小限にとどめるために，種々の大きさの食道内ブジー，形成皺壁の締まり具合，さらには皺壁の長さなどが検討されている．
　1977年，Donahue　＆　BombeckはNissen手術の変法（Floppy Nissen fundoplication以下FNFと略す）を考案した．犬の実験成績では十分に嘔吐が可能であり，このことは病的逆流を無にしながら生理的逆流は温存するという最も厳しい要求に応じ得ることを示したと述べ，臨床例についても良好な成績をあげている．

十二指腸潰瘍手術断端処理困難時の対処

著者：愛甲孝 , 帆北修一 , 島津久明

ページ範囲：P.788 - P.790

　十二指腸潰瘍は，薬物療法が進歩したにもかかわらず，あるいは進歩したがゆえに再発を頻回に繰り返す傾向が強く，穿孔や通過障害などの合併症を来してから手術対象となる頻度が近年高くなっている．そのために十二指腸潰瘍の胃切除後の十二指腸断端閉鎖は時として非常に困難な場合がある．通常のBillroth-II法のごとく縫合閉鎖ができない場合の対処法としては，1）周囲組織ことに膵組織や潰瘍痕などを利用して補強を加え縫合閉鎖を強行する，2）補強をしても不安が残る時や，縫合閉鎖も吻合も困難な場合には，catheter duodenostomyを行う，3）十二指腸断端の縫合閉鎖を強行せず残胃と十二指腸を吻合し減圧をはかる，4）癒着のために十二指腸起始部の遊離が不可能な場合や，遊離切断可能と思われても潰瘍が残り瘢痕収縮のため術後の通過障害が懸念される場合には空置的胃切除を行う，などの手技を症例に応じて著者らは選択している．

器械吻合による食道・空腸吻合

著者：愛甲孝 , 夏越祥次 , 島津久明

ページ範囲：P.791 - P.793

　近年，下部食道噴門切除後の胸腔内食道再建や胃全摘後の食道・空腸吻合においては器械吻合は一般的な手術手技のひとつとなりつつある．これから器械吻合を試みようとする外科医はいくつかの基本的要点とコツを理解しておかねばならない．確実な操作を行うためには，まず器械の構造，特徴をよく理解し，実施前には十分な点検が必要である．器械吻合のトラブルの原因の多くは，アンビルの固定不全，アンビル挿入時の組織損傷，タバコ縫合糸のセンターロッドへの緊縛不良，トリミング不足によるステイプルの打ち込み不全，吻合口径差の相違によるステイプル打ち込み不全，などである．また器械吻合でも食道空腸吻合部の十分な弛緩を得ることや，腸管内容による汚染防止なども手縫い法と同様に留意しなければならない．抜去後はカートリッジ内の食道と空腸のドーナツ型組織を確認することが重要である．また，トラブルの際，手縫いへと変更できる技術の習熟と心の余裕が大切である．

小腸・大腸

Crohn病の狭窄部拡大術

著者：福島恒男

ページ範囲：P.796 - P.797

　小腸の限局性，非活動性のCrohn病狭窄病変に対して最近行われるようになった手術方法である．狭窄部を切除せず，狭窄部の腸間膜付着部反対側の腸管を腸管走行に平行に切開して，pyloroplastyのように垂直に縫合閉鎖する．もし，狭窄部が比較的長く，stricture plastyが困難な場合には狭窄部より口側と肛門側の腸間膜付着部反対側の腸管を同様に腸管走行に平行に切開して，両者を吻合するlocalbypassを行う．本手術では腸切除がなく，複数の狭窄部も同時に拡大することが出来る．また，手術は簡単で，入院期間も短いという利点を持っている．欧米の報告では再発率も低い．本手術の適応は線維化した慢性の限局性の狭窄に限ることが必要で，急性の浮腫性，活動性の病変は適応にならない．さらにconservativeな方法として手術をせずに内視鏡的拡張術，balloonによる拡張術なども行われている．

直腸癌手術の側方リンパ節郭清

著者：小平進

ページ範囲：P.798 - P.800

　直腸，特に下部直腸癌に対して，側方リンパ節郭清を中心とする拡大郭清を行うことにより，局所再発を減少させ，遠隔成績も向上した．直腸癌の側方リンパ節への転移率は中直腸動脈根部リンパ節8.0％，内腸骨リンパ節7.6％，閉鎖リンパ節5.4％，総腸骨リンパ節1.2％，外腸骨リンパ節3.0％などであり，私達が検索した174例中，14.4％に側方転移を認めている．原発巣の深達度別にみると，固有筋層を越えるものでは18.0％に転移がみられている．直腸の部位によるリンパ流の違いから，特に下部直腸，肛門管の固有筋層を越える癌では，側方転移率は22.0％と高率である．一方，拡大郭清を施行すると術後の排尿，性機能障害は高度となることはいうまでもない．従って，側方郭清は下部直腸，肛門管に存在する癌で，深達度が固有筋層を越えると思われる症例に限定して行うことを現在では原則としている．

下腹神経および仙骨神経叢の確認，温存

著者：福島恒男

ページ範囲：P.801 - P.803

　直腸手術の際，下腹神経，仙骨神経叢を損傷すると性機能，排尿障害が出現する．交感神経である下腹神経はTh₁₁〜L₂より起こり，腹部大動脈前面を下行に向かい，総腸骨動脈起始部を左右に分けて下行し仙骨前面の外側を走る．副交感神経である^＊骨盤神経は仙骨孔S_2〜4より出て，両者で神経叢を作り，そこから細い枝を骨盤臓器に分布している．下腹神経は男性の射精に関与しており，排尿では蓄尿層に作用している．骨盤神経は男性の勃起に関与しており，排尿では排尿層に主として作用している．直腸癌が神経付近まで浸潤している場合，リンパ節転移が周囲にある場合にはこれらの神経を含めて切除せざるを得ないが，それ程進行していない癌，良性疾患では温存を原則として手術を行う．手術の順序にしたがい腹部大動脈上の下腹神経を確認し，これを下行に追って行き，直腸に行く枝のみを切除して行く．もしも，切除する場合にはどこで切除したかを執刀医は確実に知っている必要がある．

下部直腸癌に対する肛門括約筋温存・肛門吻合法

著者：北條慶一

ページ範囲：P.804 - P.806

　下部直腸癌に対する根治的肛門機能温存術式として，直腸切除が肛門管直上または切り込む程度に行われたときの再建方法としては，従来貫通法（pull through）が適用されていたが，術後肛門の排便機能の回復は非常に遅延し，また必ずしも良好とはいえない．このような症例に対しては，最近貫通法に代わって（経）肛門吻合（peranal, transanal anastomosis）を行う．

低位前方切除術における器械吻合の手技

著者：進藤勝久 , 安富正幸

ページ範囲：P.807 - P.809

　前方切除術（anterior resection）は経腹的に直腸の切除・吻合を行う直腸切除術式である．このうち腹膜反転部以下の小骨盤腔で吻合を行う術式を低位前方切除術（low anterior resection）と呼んで，腹膜反転部より高位で吻合する高位前方切除術と区別している．このような深くて狭い術野での吻合を確実に，安全に，しかも迅速に行うために自動腸管吻合器を使った器械吻合は極めて有用である．今日では直腸S状部癌，上部直腸癌および一部の下部直腸癌に対する標準的術式として定着しつつある．
　本術式は手技的には決して難しいものではないが，器械吻合独得のコツと技術が必要であって，手縫い法と同様に熟練を要する．逆に，慣れると安易な術式に陥りやすく，直腸癌の場合にリンパ節郭清や切除が不十分にならないように注意する必要がある．

人工肛門造設

著者：穴沢貞夫 , 桜井健司

ページ範囲：P.810 - P.812

　人工肛門（消化器ストーマ）は，患者のより高いquality of lifeを保障するために，適切な位置に，適切な形状の，合併症のないストーマが造設されなければならない．ストーマ造設はストーマ管理面からの適正さが最優先される．ここでは代表的な3つの消化器ストーマ；左結腸ストーマ，横行結腸ストーマ，回腸ストーマについて述べる．

Ileal conduit作成時の尿管回腸吻合の手術

著者：梅田隆

ページ範囲：P.814 - P.815

　回腸導管を作成するに際して二，三の留意すべき点がある．すなわち尿管の剥離時に栄養血管を損傷しないこと，尿管と回腸を吻合する時に術後狭窄を作らないようにすること，尿管回腸吻合部の周囲を腹膜で被って、後腹膜化し，吻合部から尿が漏出する可能性があるので，ドレーンを後腹膜腔に置いて，漏出した尿を腹腔内に漏れないように体外に導くようにすることである．

潰瘍性大腸炎の回腸肛門吻合術—W嚢形成

著者：畠山勝義 , 武藤輝一

ページ範囲：P.816 - P.818

　潰瘍性大腸炎に対する自然肛門温存術式のひとつとしての回腸嚢肛門吻合術は，①将来の炎症の再燃や悪性化の母地となる危険性のある大腸粘膜をすべて切除できる，②排便機能は比較的よく維持される，③したがって患者のquality of lifeは良好である，などが特徴として挙げられている．回腸嚢は作製法により，J型，S型，lateral ileal pouch型，W型に分類されるが，われわれの施設では1984年より最も耐容量の期待できるW型を主に作製して回腸肛門吻合を行っている．現在まで分割手術が完成したものは13例であるが，術後2〜3ヵ月経過すると排便機能が改善し，術後12ヵ月で平均1日排便回数が3.7行となる．Soilingはほとんど認められず，また現在のところpouchitisの術後合併症は経験していない．

潰瘍性大腸炎に対する全結腸切除，直腸粘膜切除，回腸肛門吻合術—J嚢形成法

著者：宇都宮譲二

ページ範囲：P.819 - P.821

　回腸肛門吻合術は抗原組織である大腸粘膜の完全なる切除と自然肛門温存のふたつの目的を達成しうる手術であるが，術後の排便機能が不満足であり，手技の難度が高く，かつ合併症が多いなどの問題点があり，実用化するにいたらなかったが，私どもの術式により，回腸直腸吻合に匹敵する排便機能をうることができるようになり，手技は単純化と安全性は向上されつつあるが，なおKock嚢式回腸肛門程度の難度の高い手術である．
　私どもは通常は第1期手術として全結腸切除，ループ回腸肛門兼恥骨上粘液瘻造設術を行い，ステロイドの離脱をした後3ヵ月後に本手術を行うことが多い．本稿では第2期手術の手技を記述する．

空置式回腸肛門（Diverting ileostomy）の手技

著者：宇都宮譲二 , 太田昌資

ページ範囲：P.822 - P.824

　Diverting ileostomyの適正は次の如くである．A．大腸空置法：激症潰瘍性大腸炎などにおける大腸全体の空置の目的で緊急手術として行われる（Turnbull手術）．B．吻合部空置法：炎症性腸疾患の吻合術，Kock嚢手術，回腸嚢肛門吻合術の吻合部安静の目的で予防的附加手術として用いられる．最近では結腸肛門吻合の場合にも同様の目的でdivertrng colostomyの代わりに私どもは用いている．
　私どもはloop-ileostomyを行っているが，end-ileostomyと比べ，管理上も機能的に問題なく，閉鎖を行いやすい利点がある．ストーマの閉鎖は炎症の消褪する6週間後には可能だが，一旦退院後，社会復帰をする期間を考慮し，3ヵ月後頃に行うようにした方が実際的である．

骨盤内臓全摘時におけるSantorini静脈叢切離

著者：北條慶一

ページ範囲：P.825 - P.827

　骨盤内臓全摘術は侵襲の大きな手術であるが，慎重な手術操作とくに側方アプローチの導入でenblocに，かつ系統的血管処理で出血量は著しく減少し，手術時間は長いが比較的安全な手術となった．標題のようなSantorini静脈叢の損傷は膀胱，前立腺など切除時においてしばしばみられ多量出血の原因になるが，骨盤内臓全摘の場合は解剖でわかるように会陰創から処理するのでほとんど問題にならない．間違って前方剥離で深追いするとSantorini静脈叢に近づき過ぎ，損傷すると止血が容易でなく大量の出血の原因となり，適切な操作が要求される．周辺の解剖を熟知することがなによりも肝要である．

骨盤内臓器全摘術時の両側尿管吻合—尿管皮膚瘻造設

著者：浜野恭一 , 亀岡信悟

ページ範囲：P.828 - P.830

　両側尿管吻合法は1934年にHigginsにより発表された方法で，1957年Obrantがこれに尿管皮膚瘻を付加した．骨盤内臓器全摘（以下TPE）における尿路再建法にはいろいろな方法がある．我々は回腸導管を用いた再建法を主として行っているが，尿管皮膚瘻も手技が簡単で縫合不全の危険性も少なく，優れた方法である．最も簡単な尿管皮膚瘻は両側尿管を左右の側腹部に出す方法であるが，TPEでは人工肛門も造設するため3ヵ所に排尿排便パックが必要となり煩雑であることはいうまでもない．したがって尿管皮膚瘻開口部を1ヵ所にするためにさまざまな工夫が行われている．両側の尿管を1ヵ所にショットガン様に開口させる方法，尿管開口部で左右の尿管を吻合する方法，一方の尿管を後腹膜経路にて端側吻合し，1本の尿管にして皮膚瘻とする方法などである．この項では特に3番目に掲げた腹腔内での両側尿管の端側吻合と尿管皮膚瘻につき述べる．

肝臓

肝切除のための開腹法と肝遊離

著者：幕内雅敏 , 三村哲重

ページ範囲：P.832 - P.834

　開腹法には，様々な方法があるが，現在著者らは，逆T字切開法ならびに右側開胸開腹法の2つを主として行っている．腫瘍が小さく，視野が良好で，左外側区域切除や左葉切除を行う際には，上腹正中切開に剣状突起切除を加えるだけで十分である（図1）．逆T字切開法は，ほぼ全ての肝切除に利用できる基本的な開腹法である．従来の左右肋骨弓に沿う山形の切開法ではdenervationの範囲が広く，術後上腹部の膨隆する欠点があったが，逆T字切開法では，腹壁のdenerva-tionの範囲は狭い．

肝門部脈管剥離

著者：幕内雅敏 , 三村哲重

ページ範囲：P.835 - P.837

　近年，limited resection，系統的亜区域切除肝区画切除術が考案され，肝門で動門脈を結紮切離する機会は少なくなった．しかし，Healeyの1区域以上の切除や肝の離断面が比較的広い肝切除術においては片葉阻血法を利用した方が良い場合が多く，肝門部での脈管剥離は肝切除に欠くことのできない基本手技である．
　肝門部付近の脈管の走行は変異に富んでいるので，術前の画像診断によって十分脈管の走行のvari—ationを把握しておき，術中超音波によってこれを確認しながら手術を進めることが大切である．

グリソン一束処理による肝切除

著者：高崎健

ページ範囲：P.838 - P.839

　近年肝癌に対する肝切除は根治性，安全性の面より系統的肝切除術が標準的となっており，肝葉切除においては肝門部にて肝動脈，門脈，胆管の3者を個々に切断してゆく，いわゆるcontrolled methodが行われている．しかし小さな範囲の切除に際してその領域のみの脈管系は肝内において分岐しており，その部ではいわゆるportal triadが結合織に包まれたglisson鞘として一束となっており，個々の脈管を確認することはむしろ困難である．そこで肝葉切除，区域切除，さらにどのような小範囲の切除についても系統的な切除を行わんとするときに脈管系の処理をglisson鞘単位で考えて行っていこうとするのがグリソン一束処理による系統的肝切除である．

肝静脈の処理

著者：高崎健

ページ範囲：P.840 - P.842

　肝静脈の肝内での分岐形態は症例により，本数，太さなどまちまちであるが，下大静脈への流入部での形態は大きく分けると右肝静脈，中肝静脈，左肝静脈がそれぞれ独立して下大静脈に流入しているものと中肝静脈，左肝静脈が合流して1本となって下大静脈に流入するかたちのものである．左右の肝静脈の位置などは大きく異なる例はまずないと考えて対処すればよいが，中肝静脈が独立している例ではかなりその流入部が移動していることがある．そこで様々な形の切除に際し，左右肝静脈については肝門処理に引き続いて肝外より処理を行っておくが，中肝静脈は肝の切断の段階で肝内からの処理にまわす．短肝静脈の処理についてはあまり重要視されていないきらいがあるが，これらのうち右下肝静脈は最も太く，時には扱いに難渋する例もあり，十分に注意しておかなければならない．

肝組織切離

著者：小澤和恵 , 徳永行彦 , 山岡義生

ページ範囲：P.843 - P.845

　各種の肝区域切除に共通な操作は省略する．
　術中U．S．により腫瘍の局在を確認する際，切除に必要な脈管，特に，肝静脈の走行をよく確かめ，電気メスで印をつけておく．
　左外側区域切除，左葉切除の際の肝門部処理については，極めて簡単で安全な方法を行っている．すなわち，肝円索を前方に牽引挙上してその肝側の脂肪組織の部分の漿膜を切開する．脂肪組織を鈍的に剥離すると必ず門脈水平部から臍部が露出される．この層を誤らず追求することで水平部のencircleは容易に可能となる．左肝動脈はその左側に平行していることが多い．

後区域切除術

著者：小澤和恵 , 財間正純 , 山岡義生

ページ範囲：P.846 - P.847

　皮膚切開　肋骨弓下切開を行う．上方は胸骨右縁，剣状突起より2〜3cm上方まで．側腹部は腹膜側で第11肋間に向かって切開を行い，それに対応する皮膚，筋を切開すると視野が得やすい．右肋骨縁に開腹壁の鈎をかけ肩甲骨牽引ワイヤーで牽引する．（いらずの鈎）（図1）．

尾状葉切除

著者：高山忠利 , 幕内雅敏

ページ範囲：P.848 - P.850

　尾状葉原発肝細胞癌の発生頻度は低く，また同部の脈管支配の特異性のため早期に肝内転移や門脈・下大静脈腫瘍栓を合併することが多く，切除対象となる症例はさらに稀である．実際，1987年12月までの当センターにおける肝細胞癌切除358例中の切除可能症例は左尾状葉に発生した2症例のみであった．左尾状葉の門脈は2次分枝であり根治性の面からは左葉切除が望ましい，しかし肝硬変合併例では耐術の面からこれを適応できる症例はむしろ少ない．ここに根治性と安全性の両者を配慮した左尾状葉単独切除の必要が生じてくる．なお，このうち1例は他院での手術施行例ではあるが左尾状葉単発の最大径約5cmの腫瘍で，全胸骨正中切開に心嚢切開を加えた切開創による良好な視野のもとでより安全に切除が施行された．

亜区域描出法（色素による），支配（栄養）門脈の発見，処理法，切除

著者：高山忠利 , 幕内雅敏

ページ範囲：P.851 - P.853

　肝硬変合併肝細胞癌に対する肝切除範囲の安全限界は個々の症例の肝予備能力に大きく依存し，術後における肝機能の十分な温存と広範囲切除によらねば期待できなかった根治性とは従来は二律背反の事象であった．ここに，両者の要求を同時に満足すべく考案された肝切除法が，幕内による系統的亜区域切除術であり，これは超音波の術中導入によってはじめて可能となった術式である．本法は，根治性に立脚した合理的縮小手術といえ，現在では既に肝硬変症例に対する基本術式となっている．以下，具体的な手術手技の要点について簡述する．

CUSA，マイクロターゼの使い方

著者：小山研二 , 小玉雅志

ページ範囲：P.854 - P.856

　CUSAに代表される超音波作動組織破砕吸引装置やマイクロターゼに代表されるマイクロウェーブ手術機器の使用にさいしてはまずその作動原理をよく理解し，それに合致した目的で正しく操作することが重要である．CUSAは先端が超高速で微細な前後動を行い対象を突いて破砕する機器である．実質は破砕されやすく脈管はされにくいために脈管のみが選択的に残すことができ，それを切離するか否かは手術の目的に従って術者が決められる．すなわち，CUSAはメスのように鋭利な「切る道具」ではなく，「選択的に残す道具」である．残しやすいか残しにくいかは，破砕したい組織と残したい組織の，衝撃に対する強弱の差で決まる．この差の大きい正常肝は扱いやすく，この差の小さい硬変肝ではCUSAの威力は発揮しにくいのである．
　マイクロターゼは，針を刺入して通電するとその部位を中心に径1cmに亘って凝固破壊しつくし，選択性はない．したがってこれを使う場合は，切除すべき部位をあらかじめ超音波検査などで明確にしておかなければならない．

肝動脈内注入化学療法—血管，カテーテル，ポンプの選択

著者：三浦健 , 灰田公彦

ページ範囲：P.857 - P.859

　肝癌に対して動注化学療法を行う場合，カテーテルを挿入する動脈，使用するカテーテル，ポンプをいろいろ選択することができるが，胃十二指腸動脈を遮断して肝動脈ヘカテーテルを挿入する方法が最も確実であり（図1），節つきシリコンカテーテルのついた生体内埋込み式のDrug Delivery System（Infuse-A—Port, Port-A—Cath, Infusaid）を使用する方法が最も安全で便利である（図2）．
　胃十二指腸動脈へ接近するには，上十二指腸動脈の分枝を1本ずつ切離して十二指腸第一部を脱転させることがポイントとなる．節つきシリコンカテーテルは固定が確実にできるが，カテーテルの先端を短く切断し，先端が肝動脈にのぞかないようにした方がよい．

肝嚢胞の手術

著者：小山研二 , 小玉雅志

ページ範囲：P.860 - P.862

　肝嚢胞が治療の対象になる場合は，癌化，破裂，感染，高度な圧迫症状のある場合があり，このうち癌化と破裂は絶対的手術適応である．感染や圧迫症状には一時的な経皮的ドレナージもされるが根本的には手術が必要である．一般に巨大な肝嚢胞は肝表面に露出し破裂や圧迫症状が強いが，小さく，かつ肝内深く存在するものは無症状で経過を観察するだけでよい．肝嚢胞に対する手術は，肝切除，嚢胞全摘，嚢胞（壁）亜全摘，開窓術，嚢胞消化管吻合，外瘻造設である．癌化に対しては肝切除，多発性嚢胞には開窓術，感染には外瘻造設を行うが他の場合で嚢胞と胆道の交通がなければ嚢胞亜全摘でよい．ただし，癌化の有無は術中精査で初めて確認される．嚢胞と胆道との交通の有無も同様で術中観察の意義と責任は大きい．胆道との交通路を内腔から閉鎖不可能のさい嚢胞消化管吻合を行う．嚢胞全摘は手術の完全性と将来の癌化を防ぐ意義はあるが出血も多く，現時点では必要性に乏しい．将来の癌化の防止と分泌能廃絶のために残存上皮をアルコール処理しているが，その意義は明確ではない．
　肝嚢胞治療上最も重要なことは，癌化を見逃さないことと癌化した嚢胞内容を腹腔内に漏出させて腹膜播種を起こさせないことである．癌化の徴候は内容液が血性，内腔が凹凸不整，腫瘤状の壊死物質の存在である．

肝部下大静脈閉塞症の膜破砕，血栓摘出

著者：田辺達三 , 加藤紘之

ページ範囲：P.863 - P.865

　肝部下大静脈閉塞症の手術目的は肝静脈閉塞によって惹起される門脈圧亢進症と肝機能障害，下大静脈閉塞によって惹起される下肢静脈うっ滞障害の改善にある．
　その閉塞病態は種々であるが，膜様閉塞には膜破砕，血栓を伴う広範閉塞には直接的な静脈再建が行われる．木村らによって発表された経心房的膜破砕術は画期的術式であったが，今日ではカテーテルによる膜破砕，静脈拡張が簡便に行われるようになり，応用される機会はきわめて限られている．血栓を伴う広範閉塞に対しては肝脱転法やSenning法による直視下の閉塞除去，血栓摘除，またより広範閉塞に対しては代用静脈の進歩によってバイパス移植が行われる傾向にある．
　本症ではその病態から肝腎機能障害の合併があり，著しい側副血行の形成から出血の危険も大きい．いかなる術式を応用する場合でも，この点に慎重な配慮を加えることが成功のための最大のコツとなる．

肝内結石症に対する肝切除—胆管病変，狭窄部の処理

著者：川口英弘

ページ範囲：P.866 - P.868

　肝切除術が適応となる肝内結石症例では肝左葉に主病変が存在することが多く，肝切除術としては左葉切除術（＋左尾状葉切除術）と外側区域切除術が中心的術式となる．当科で肝切除術を施行した肝内結石症26例中16例が外側区域切除術，9例が左葉切除術（一部左尾状葉切除術も併施）である．ここではこれら両術式における胆管病変の処理法と手術手技上の注意点に関し述べる．
　肝内結石症における肝切除術では，肝実質の切除範囲を出来るだけ小さくとどめ，かつ胆管の狭窄部や著明な拡張部を完全に切除することが大前提である．また同時に温存すべき胆管枝に狭窄などの二次性病変を作らないよう注意することも必要であり，特に外側区域切除術の場合には内側区域枝（B4）の温存とその確認が重要である．また内側区域枝が著明に拡張している場合の左葉切除術では，通常のカントリー線より右葉前区域よりに切離線をおいたほうが手術手技上有利である．

胆道

良性胆管狭窄の手術—胆道再建

著者：中山和道

ページ範囲：P.870 - P.871

　良性胆管狭窄の手術で胆道再建が行われるその大部分は術後胆管狭窄によるものであろう．胆道再建の方法として1）胆管端々吻合術，2）胆管十二指腸端側吻合術，3）胆管十二指腸有茎空腸移植術，4）胆管空腸端側吻合術Roux-en-Y型などである．この内もっとも一般的に行われるのが，4）であり，当科における術後胆管狭窄手術症例20例中14例に4）を行っている．したがって4）について述べる．

良性胆管狭窄の手術—バイパス手術；胆管空腸側々吻合術Roux-en-Y型

著者：中山和道

ページ範囲：P.872 - P.873

　良性胆管狭窄のバイパス手術としてもっとも多く行われるのは胆管空腸側々吻合術Roux-en-Y型である．バイパス手術では胆管に著明な狭窄があっても胆汁は正常の流れを通過しようという傾向が強く，胆管前壁切開を行って切開部との胆管空腸吻合では遠隔時に吻合部の狭窄を来すことがよくみられる．したがって，胆管の右外側壁を約1／3ぐらい紡錘型に切除して吻合している．

合流部結石の手術

著者：中山和道

ページ範囲：P.874 - P.874

　胆嚢結石が胆嚢頸部あるいは胆嚢管に嵌頓し，繰り返す炎症のため胆管に向かって結石が圧迫されpressure decubitusを生じ，胆嚢，胆管瘻を形成し，結石が大きく，胆嚢と胆管にまたがって存在する場合がある．このような状態を合流部結石confluence stoneと言う．結石を摘除すると合流部の胆管側壁に予期せぬ大きな胆管壁の欠損を生じ無理して同部を縫合すると胆管狭窄を生じてしまう．このような場合本術式の適応となる．

乳頭形成術

著者：鈴木範美 , 新谷史明

ページ範囲：P.875 - P.877

　乳頭形成術は，十二指腸授動と総胆管切開術のもとに乳頭の位置を正しく把握して，乳頭部直下で十二指腸切開を行う．乳頭は前外側壁を切除するが，その際膵管開口部を確認しながら操作をすすめること，また切離縁の十二指腸壁と総胆管壁は十分に把持して縫合し，切離縁からの出血は完全に止血することが大切である．乳頭は幅2〜3mm，長さ20〜30mmの模状切除で狭窄部は解除されて遠隔時にも問題はない．
　本術式の適応としては，乳頭狭窄，乳頭不全，胆管系に狭窄のない肝内および胆管結石症で胆泥，小結石の遺残が考えられる場合，胆石症の再手術例で今後も再発の可能性が予想される場合などがあげられる．なお，われわれは本術式が胆石症の第一次選択の手術術式とは考えていないことを強調したい．

旁乳頭憩室の処理

著者：鈴木範美 , 伊勢秀雄

ページ範囲：P.878 - P.880

　旁乳頭憩室に対する手術術式は，憩室の存在部位とその大きさ，または胆管系との相互関係から種々様々な工夫がなされている．それは旁乳頭憩室が良性胆道・膵疾患と極めて密接な関係にあることが推測されているためである．われわれは，術中十二指腸内圧負荷胆道内圧測定を行い，憩室の存在が胆汁鬱滞に密接な関係があると推定されたものに対してのみ，憩室内の内容物の貯留を防止する目的で憩室形成術を行っている．手術手技は，乳頭形成術に類似して憩室壁の一部を頸部から底部にかけて楔状に切除する方法である．
　旁乳頭憩室でも小憩室の場合は憩室は処理せず経過観察しているが，乳頭に対して乳頭形成術の適応があれば小憩室は必然的に切除される結果となるので問題はない．乳頭が憩室内に開口している場合は慎重に憩室形成術を行うべきである．なお，旁乳頭憩室に対し必要以上の憩室切除術は施行すべきでないと考える．

胆管癌に対するリンパ節郭清

著者：吉田奎介 , 川口英弘 , 武藤輝一

ページ範囲：P.881 - P.884

　胆管癌の根治手術では，1．胆管に沿う長軸方向への進展，2．周囲への間質浸潤，3．リンパ節転移，などの要素を克服しなければならない．長軸方向への進展に対しては膵頭十二指腸切除あるいは肝切除が，時には両者が同時に施行される．ここでは肝切除を必要としない下部胆管癌に対する私どもの手術方針について述べる．
　リンパ節郭清に当たっては，まず遠位でリンパ路を遮断し，逐次求心性に取り進むのが理想である．しかし，最も重要なリンパ流出路である上腸間膜動脈起始部への到達が早期には困難であるため，最後に上腸間膜動脈起始部に集中する手順を取っている．しかし，可及的に系統的に組織を連続性を保ったまま切除すること，肝十二指腸間膜内で胆管を露出させず，肝動脈（右肝動脈は必要であれば合併切除する）と門脈だけを抜き取るように残し，リンパ節を含む間質を胆管とともに一塊に切除することを心がけている．

肝門部胆管切除，肝門部胆管空腸吻合

著者：川原田嘉文

ページ範囲：P.885 - P.888

　肝門部胆管切除並びに肝門部空腸吻合術は上部胆管や肝門部付近で狭窄を生ずる良性及び悪性疾患で，肝内結石，術後良性胆道狭窄症，総胆管拡張症，上部，肝門部胆管癌，胆嚢癌の肝門部浸潤等の疾患が適応となる．左右主肝管に癌がある場合には一側の肝葉切除が適応となるが，hilar hepatic resectionを施行した場合の胆道再建術も広義の肝門部空腸吻合術のひとつである．
　肝門部胆管の露出剥離の方法として1）肝外胆管を膵上縁から剥離し肝門部胆管に達する場合と，2）浸潤や炎症が強く，肝門部胆管を肝外からは全く剥離・露出することが困難な場合があり，肝実質の一部を切開し，左肝内胆管より肝門部胆管に達する二通りを用いている．
　肝門部閉塞の手術，特に胆道再建術としては肝門部胆管との肝内の末梢胆管を用いる術式があり，前者の肝門部胆管空腸吻合としてi）　hilar intrahepatic cholangiojelunostomy, ii）　hilar hepatojejunostomy, iii）　hilar hepato-hepaticojejunostomy, iv）　hilar hepaticojejunostomyに分けられる．

血管切除を伴う肝門部胆管癌手術

著者：尾形佳郎 , 菱沼正一

ページ範囲：P.889 - P.891

　上部胆管癌，特に肝門部癌では解剖学的位置関係から，門脈分岐部は肝管分岐部の背側にあるため容易に浸潤をうける．上腸間膜動脈造影の門脈相から門脈浸潤を診断するが，門脈第1枝から閉塞して同側の肝葉萎縮を来している症例や狭窄像を呈する症例では診断は容易であるが，実際には軽度の圧排，偏位を示し手術時まで判明しない症例が多い．肝動脈は門脈よりも肝から離れて分岐するため分岐部で浸潤をうけることは少ないが，右肝動脈は総肝管の下で，門脈右枝の前面を通るため浸潤を受け易い．肝門部癌では肝管浸潤の長い側の肝葉切除か肝門部切除が術式となるが，血管合併切除となる症例は全例肝葉切除例であった．肝葉切除側で対側に血管浸潤があり，ある程度治癒が期待出来る症例がその適応である．

胆嚢癌に対する肝区域合併切除

著者：田代征記

ページ範囲：P.892 - P.895

　著者らは進行胆嚢癌の進展様式と術後成績の検討から拡大肝右葉切除兼膵十二指腸切除が理論的には必要であろうということを1979年に提唱した．しかし，本術式は手術侵襲が大きく，高齢者に多い胆嚢癌症例ではriskの問題が残る．そこでなるべく肝臓を残して治癒切除が出来ればそれに勝るものはない．そのような場合，著者らは肝区域（S4（下），5）切除や肝中央二区域（S_4,5,8）切除と膵十二指腸切除を行っているので，ここではこれら肝区域合併切除のコツについて述べる．

胆嚢癌に対する肝床・胆管合併切除術

著者：吉田奎介 , 川口英弘 , 武藤輝一

ページ範囲：P.896 - P.899

　胆嚢癌の根治手術にあたって，1．周囲臓器への直接浸潤特に肝浸潤（Hinf），2．肝十二指腸間膜への浸潤（Binf），3．リンパ節転移（N）の3要素が術式選択のポイントである．これらの進展様式は癌の壁深達度によって左右され，教室の切除例でのリンパ節転移率は，漿膜下層までの癌（ss癌）で46.7％，漿膜を越える高度進行癌では87.5％であった．さらにss癌であっても胆嚢頸部より胆嚢管にかけて存在する場合には転移率は75％と高く，2群（37.5％），3群（6.7％）への転移も認められた．このような例ではBinfの因子も加わり，膵頭十二指腸切除や肝切除を含む拡大手術が必要である．ここでは基本術式として胆嚢に限局するss癌で，肉眼的に第2群リンパ節に転移がないものに適応となる肝床切除と肝外胆管切除を含む2群リンパ節郭清について述べる．郭清とともに胆嚢の全層を肝十二指腸間膜内間質を含めて可及的にen blocに切除することを目標としている．

膵・胆管合流異常を伴う先天性胆道拡張症に対する胆管切除—特に胆管末端部の処理

著者：戸谷拓二 , 漆原直人

ページ範囲：P.900 - P.902

　膵・胆管合流異常を伴う総胆管嚢胞に対する嚢胞切除・胆道再建術は発癌の予防と合流異常の分流手術として多くの賛同が得られている．しかし，下部胆管を一部残す胆道再建術は発癌や結石を生じることがあるため，肝外胆管全切除が理想となる．嚢胞の剥離は胆嚢管の剥離面よりやや深部の線維化層で剥離すれば出血が少なく，門脈，固有肝動脈を損傷する危険もない．一般に，年長になるほど炎症が高度で，出血しやすく，剥離が困難となるが，この剥離法は胆管末端部までの剥離も容易で，嚢胞内面からの検索は不要である．膵内に埋没した胆管末端部の剥離に，多少の出血をみるが，胆管切離後に巾着縫合を層状に数針施しておけば，止血のみでなく膵液瘻も予防できる．嚢胞状拡張は胆管末端部を合流部まで追求可能であるが，円筒状拡張の末端部は狭窄が判然としないものが多い．できるだけ膵内深く切離すればよい．術後のERCPにより，十分な切除が証明されている．

慢性胆嚢炎に対する肝床からの胆嚢剥離

著者：伊藤徹

ページ範囲：P.904 - P.905

　慢性胆嚢炎の手術では，胆嚢周囲の癒着剥離および肝床部よりの胆嚢の剥離をいかに安全・確実に施行するかが要点になる．胆嚢頸部や胆嚢管周囲の剥離はとくに慎重に施行すべきで，胆管や血管の損傷が生じないようにする．炎症の高度である場合には，胆嚢内腔を開放することを躊躇せずに，胆嚢内腔面より周囲組織との位置関係を把握しながら操作をすすめる．合流部胆石やMirizzi症候群の状態になっている可能性も念頭に入れておく．また慢性胆嚢炎で胆嚢癌の可能性も否定できないような時は，多少出血は多くなっても胆嚢全層切除が選択されることもある．

Tチューブドレナージの手技

著者：伊藤徹

ページ範囲：P.906 - P.907

　総胆管切開後にTチューブは，splintと胆道減圧というふたつの目的をかねて挿入される．しかしながら，Tチューブ挿入にともなう合併症も皆無ではなく，適切なTチューブ挿入手技を知っておく必要がある．Tチューブ挿入後の合併症としては，Tチューブの脱落，胆汁の漏れ，胆管出血，胆道感染などがあげられる．これらを念頭に置いた，Tチューブ留置の部位，Tチューブの材質・形状，胆管壁および腹壁でのTチューブの固定法を慎重に選択する．Tチューブの胆管壁に対する刺激を最小限にし，Tチューブからの胆汁流出障害がなく，Tチューブ抜去時にも腹腔内胆汁漏出などのトラブルが起きないような配慮が重要である．

膵臓

膵頭十二指腸切除術における脈管剥離—門脈，上腸間膜静脈，上腸間膜動脈，胆管

著者：尾形佳郎 , 菱沼正一

ページ範囲：P.910 - P.912

　膵頭部癌あるいは下部胆管癌，Vater乳頭部癌においては膵頭十二指腸切除が標準術式であるが，リンパ節郭清や後腹膜神経叢の切除に関しては膵頭部癌で最も広範であり，ここでは膵頭部癌の術式について述べた．脈管の剥離に際しては術前に血管造影・胆道造影をよく読影しておくことがvariationの多いこの領域では重要であり，さらに浸潤範囲をよく理解したうえでどこから剥離をすすめるのが良いか術前・術中に検討する必要がある．膵癌では周囲血管へ浸潤していることが多く，症例によってはかなり脈管剥離をすすめないと切除可能か否かを判断することが困難なことがあるが，最終的には局所所見，患者の全身状態，術者の経験などから進むか，退くかを決めなくてはならない．

膵頭十二指腸切除術の門脈合併切除

著者：高田忠敬

ページ範囲：P.913 - P.915

　膵癌に対する切除術式としては膵頭十二指腸切除術が広く行われている．しかしながら門脈，上腸間膜動静脈など膵周囲主要血管に癌浸潤を認める場合には標準的膵頭十二指腸切除術では切除不能となる．このような症例に対しては血管合併切除を伴う膵頭十二指腸切除術が適応となる．自験例における検討では，膵癌切除率は血管合併切除導入以前が9％であったが，血管合併切除を導入した1978年以後では48.9％と著しく向上した．ここでは門脈合併切除を伴う膵頭十二指腸切除術がテーマであるが，われわれは好んで脾静脈切除を伴う門脈合併切除を行っている．その理由は，広範囲に癌腫を摘除することとともに，脾静脈切除を行うことにより上腸間膜動脈基始部の郭清が容易になることもあげられる．

膵癌手術の上腸間膜動脈周囲郭清

著者：鈴木敞 , 村上卓夫

ページ範囲：P.916 - P.918

　上腸間膜動脈周囲リンパ節は膵頭部癌では第1群リンパ節であって，標準切除術式下においても郭清されねばならない．この上腸間膜動脈（以下SMA）の本幹にはSMA神経叢が付着していて，膵癌はしばしばリンパ節転移とは別に膵頭神経叢第2部をへてこの神経叢まで進展することが知られている．従ってSMA周辺の郭清はリンパ節を神経組織もろとも除去するのが本筋である．が反面，この神経組織の徹底郭清は小腸の運動，分泌，血流障害などを通じて高度の消化吸収障害をもたらすことが知られている．このように本郭清に関しては根治性と機能保全との二律背反をめぐっての論議が絶えない．
　筆者は目下のところ，標準術式下においてはSMAの右半周に沿う領域の郭清にとどめ，そして拡大術式下ではSMAの全周全長に亘る神経組織を含めた完全郭清を採用する方針をとっている．これら郭清操作には意識的に電気メスを頻用している．

膵癌手術，拡大郭清

著者：永川宅和

ページ範囲：P.919 - P.921

　著者は，1973年末以降膵癌に対し手術郭清範囲を次第に拡大し，1977年にはtranslateral retroper—itoneal approach（以下，TRA）による広範囲拡大郭清膵切除術を開発して，切除率はもとより予後の向上を目指し努力してきた．この結果，ようやく5年以上生存例が7例得られ，膵頭部癌での肉眼的治癒切除の5年生存率が耐術例で36.5％となった．手術の基本方針は，1）膵周囲はもとより，腹部大動脈周囲の後腹膜郭清，2）膵頭神経叢切除，3）門脈合併切除，4）膵頭切除，ただし癌腫が膵頸部を越える場合は膵全摘術である．これらは，従来の切除症例42例の検討で，リンパ節転移率が75.0％，とくに腹部大動脈周囲のリンパ節転移率が22.0％に及び，膵頭神経叢部への浸潤が79.5％にみられたこと，門脈は同一臓器という考え方より，当初は膵癌に対し膵全摘を行ってきたが，膵頭部に限局する癌腫では膵全摘の必要がないと考えられたことによる．

膵頭十二指腸切除後の膵胃吻合

著者：三村久

ページ範囲：P.922 - P.924

　膵頭十二指腸切除術における膵の再建は一般に膵空腸吻合であるが，近年手術材料や手技の進歩改良により膵腸吻合後の縫合不全などの合併症は著しく減少したとはいえ，多くの外科医にとって膵の再建はなお困難な吻合法のひとつである．ここに述べる膵胃吻合法の特色は手技が容易簡単であること，縫合不全や出血などの合併症がほとんど皆無であることである．また術後の消化吸収も保たれる．膵胃吻合法には，膵管と胃粘膜を吻合する方法と膵断端をそのまま胃内に陥入させる方法とがある．前者では膵管のみが胃内に開口するのでより生理的であるが，膵管チューブの挿入が必要で手技がやや面倒である．長期間の膵管の開口性はこの方法の方が後者よりすぐれているという説がある．後者では膵管チューブの留置は必須ではなく，膵断面からの膵液漏出も懸念する必要がない．胃内に大きく突出した膵断端は長期間の間に漸次突出が少なくなり胃粘膜でおおわれてくる．

膵頭十二指腸切除術後の膵腸吻合

著者：加藤紘之 , 田辺達三

ページ範囲：P.925 - P.927

　膵頭十二指腸切除術が根治性を求めた拡大切除の方向にある現在，再建術のキーポイントとなる膵空腸吻合術が一層重要視されてきた．これまで数多くの吻合法が提唱され，各人が会得したテクニックはそれぞれに合理的であり，満足すべき結果が得られている．著者もいくつかの再建法を試みてきたが，臨床結果をふまえて以下に述べる方法が最も安全かつ合理的であることが確信できたので詳述する．

膵頭十二指腸切除後のBillroth I法に準ずる再建法—今永式再建術

著者：森本剛史

ページ範囲：P.928 - P.930

　膵頭十二指腸切除後のBillroth I法に準ずる再建法として，1958年に今永式再建術式が考案された．本法は，空置腸管を造らず，全ての腸管を本来の機能である食物の移送，消化吸収等に従事させるという術式であり，端々胃空腸吻合につづいて肛側へ，端側膵空腸吻合，端側総肝管空腸吻合が結腸前にて行われる．我々は，現在までに53例にこの手術を行い，最長23年の生存例を含めて，10年以上の生存例が7例である．これらの長期生存例の経過は良好で，残存膵機能はやや低下してはいるが，インスリンを必要としているのは，1例である．術死は1例1.9％（膵空腸の吻合部の縫合不全，膵断端が術中照射野に入っていた）であり，他に膵液瘻が3例あるが，いずれも術後152,82,33日にて瘻孔閉鎖し治癒している．本術式のコツは，確実な膵空腸吻合と，膵液ドレナージにある．

膵頭十二指腸切除後の膵管空腸吻合

著者：鈴木敞 , 水田英司

ページ範囲：P.932 - P.933

　膵頭十二指腸切除（以下PD）で膵管空腸吻合がなされるのは，主として慢性膵炎を対象とする時である．すなわち，膵石とか腫瘤が膵頭部に限局していて，それが総胆管，十二指腸，門脈などを圧迫狭窄し，ために疼痛以外の症状も加わっているような場合がPDの好個の適応である．その場合残した膵尾側組織の減圧をさらに徹底させ，併せて残存する結石を可及的除去するためには，残膵の主膵管を大きく開き，そしてこの開放した膵管と空腸とを側々に吻合するのが望ましい．
　膵管空腸側々吻合は，空置空腸を用いてなされるのが一般的であるが，筆者はより生理的再建を目ざして食事通路上にこの側々吻合を施行している．
　かかるPD後の膵管空腸吻合に当っては，通常の膵頭切除を伴わないで施行する同吻合に比し，より入念に吻合操作を施さねばならないことはいうまでもない．とりわけ縫合不全や消化管狭窄を併発しないように目下採用している方法を紹介する．

膵管乳頭形成術

著者：松野正紀

ページ範囲：P.934 - P.935

　膵管乳頭形成術（膵管開口部形成術）は，慢性膵炎に対して，膵頭側からの膵管ドレナージとして行われる．主膵管の拡張が一様であり，狭窄部が膵管開口部のみのもの，あるいは開口部に膵石が嵌頓している症例が適応となる．乳頭形成術（胆道の項参照）を行ったのち，主膵管開口部を確認し，幅2mm，長さ5〜10mmにわたって楔状に切開し膵管壁と胆管壁を結節縫合で縫着するものである．
　われわれは，これまで152例の慢性膵炎に対して10例に本術式を行った．術後6ヵ月以上経過した9例について，手術後の疼痛の状況をみると，消失33.3％，軽快44.4％，不変22.3％であり，膵管のほぼ全長にわたるドレナージより疼痛消失率は低くなっている．手術適応を厳格にすることと，有効なドレナージ効果が得られる膵管口を作成することが肝要である．

膵嚢胞内瘻化手術

著者：黒田慧 , 森岡恭彦

ページ範囲：P.936 - P.939

　膵嚢胞は真性と仮性とに分けられるが，真性嚢胞の多くは原則として切除術の適応となる．一方，仮性嚢胞は，随伴する炎症のため剥離が困難なことや，効果的な減圧処置により消褪することから，切除が比較的容易な膵体尾部の膵内仮性嚢胞（intrapancreatic pseudocyst）以外は，より安全性の高い胃腸管との吻合—内瘻術が行われることが多い．
　内瘻術において，胃，空腸または十二指腸のいずれを吻合に用いるかは，嚢胞の大きさ，部位（頭部か体尾部か，膵内か膵外か），周囲臓器，特に胃壁との癒着の有無・程度，背景病変—慢性膵炎の有無・程度による．
　内瘻術を行うにあたって遵守すべき点は，いずれの場合も，術前検査および術中の迅速組織診で腫瘍性病変を否定しておくこと，嚢胞の大きさに対応して十分なサイズの吻合口を作製することである．

膵頭神経叢切除

著者：若林利重

ページ範囲：P.940 - P.941

膵頭神経叢第I部の切除術
　まず，膵頭十二指腸の授動（Kocherの授動）を十分に行う．左腎静脈が下大静脈へ合流する部位を露出する必要があるので特に上方への剥離が肝心である．すなわち，Winslow孔の下壁をなす後腹膜を切離して下大静脈を上方まで剥離する．また内側に向かっては大動脈の前面を十分に剥離する．これによって左腎静脈が視野に入ってくる．膵頭後面に丈の高い扁平鉤をかけ，膵頭十二指腸を持ちあげながら，これを内側へ圧排し左腎静脈が下大静脈へ合流する位置を確認する．この合流部は意外に上方にある．膵頭神経叢第I部は左腎静脈が下大静脈へ合流する上角部の後方にある神経線維束である．したがってこの上角部を十分に露出することが大切である．
　上角部の表面は薄い脂肪組織と線維組織が被い，しばしばこの中にリンパ節を混じている．この上角部の表面をKellyでつまみあげ，下大静脈の左壁と左腎静脈の上壁をガーゼ剥離子とKellyの先端で鈍的に剥離する．静脈壁を損傷しないように剥離は慎重に行う．Kellyで剥離するときには，その先端をわずかに開閉させながら少しずつこじあけてゆくようにする．小扁平鉤で下大静脈を右方へ，左腎静脈を下方へ圧排すると上角部が広くあらわれる．そこで上角部の腎静脈上壁に沿ってKellyの先端を突込み，まず後方へ，ついで上方へ向けて鈍的に剥離する．

膵頭十二指腸切除後のドレナージ

著者：鈴木敞 , 浜中裕一郎

ページ範囲：P.942 - P.945

　膵頭十二指腸切除（以下PD）後のドレナージには"管腔内ドレナージ"と"腹腔ドレナージ"とがある．
　管腔内ドレナージは，術中に消化管内や主膵管，胆管内にチューブを挿入しておいて，術後しばらく消化管内容，膵液，胆汁などを体外に誘導する処置であり，縫合不全防止を最大目的とするが，部位により造影剤，薬剤，栄養剤投与などにもこの誘導チューブを利用する．とりわけ，膵液ドレナージは，ときに致命的となる膵空腸吻合部縫合不全の防止に最も重要である．
　腹腔ドレナージは，膵切除後に腹腔内に貯留してくる血液，浸出液，リンパ液，臓器漏出液，乳糜，組織液などを体外に排出し，感染を防止すると共に，新たに発生するかもしれない縫合不全や出血の察知，およびそれらの治療を期して施行されるものである．また極めて特殊な状況下では，このドレーンを腹腔洗浄または腹膜灌流用，温熱療法用，薬剤投与用に利用することもある．
　1本のドレーンが生死の鍵を握ることも稀ではない．反面，ドレーンの生体内異物としての害も知っておく．これらをふまえた上でPDにおけるドレナージのコツを説明する．

急性膵炎のドレナージ手術—膵授動兼膵床ドレナージ術

著者：原田昇 , 江藤敏文

ページ範囲：P.946 - P.948

　重症急性膵炎に対する手術術式としては，主として膵周囲ドレナージ術や膵切除術があげられるが，わが国では前者が多く採用されている．膵周囲ドレナージ術のうちでも膵授動兼膵床ドレナージ術は最も徹底したドレナージ操作を行うものであり，本術式では膵を後腹膜より授動した後，膵床および腹腔内にドレーンを設置する．本術式の目的は，後腹膜腔および膵自体の減圧をはかること，さらに膵炎ショックの主要因と目される活性化した膵酵素の後腹膜神経叢や副腎への直接の影響を遮断し，病態の進行を阻止することである．教室で膵授動兼膵床ドレナージ術を施行した36症例についてその治癒率をみると，他病死例を除く33例中28例，85％であった．教室の重症度分類に従って治癒率をみると，Ⅱ期86％，Ⅲ期80％と良好であった．術後合併症としては腹腔内膿瘍に伴う消化管通過障害が最も多く，その他，膵液瘻，仮性嚢胞，消化管出血，膿瘍結腸瘻などがみられた．

脾臓

扉

ページ範囲：P.949 - P.949

脾摘時の脾動静脈処理

著者：梅山馨

ページ範囲：P.950 - P.952

　脾摘手技のうち脾の游離，脱転とともに重要なのは脾茎部での血管処理である．脾血管の走行を知っておくことの必要性は勿論であるが，膵尾部が脾内にくい込んで存在することも少なくないので膵尾部を確かめた上で血管を分離する．脾は周囲の間膜ヒダより游離したのち，創外に脱転させると脾茎部が伸展し，膵尾，脾門間も長くなるので血管処理が比較的容易に行いうるようになる．左横隔膜下腔には脾がおちこまないようにバリポンG®を入れておいて，腹腔外に脱転させた脾を助手に両手で把持させ，脾茎部を視野の中に入れて，まず脾動脈を游離露出して2重結紮する．ついで脾静脈を同様に結紮する．あわてず丁寧に行えばよい．ただ脾損傷や巨脾側では脾茎部で集束結紮することがあるが，その時でも集束結紮切離ののちに脾動静脈は別々に游離し，2重結紮しておく．
　なお，脾を游離脱転する以前に，すなわち開腹後まず脾動脈を結紮しておく先行的脾動脈結紮を行う方法もあるが，必ずしもその必要性はないと考える．

脾摘時の脾の後腹膜からの游離

著者：梅山馨

ページ範囲：P.953 - P.955

　脾摘手技の重要なポイントのひとつに脾の游離脱転がある．この脾の游離，創外への脱転を容易に行うためには，脾の固定に関係している胃脾間膜，脾結腸間膜のほか，横隔脾ヒダ，脾腎ヒダを切離して脾は脾茎部だけで連なっている状態にすることである．とくに脾を後腹膜から游離することは脾の脱転に絶対必要である．これにはまず，広い手術野を確保する．そのためにはKocher氏鉤状切開（沢田法）で腹腔に入り，十分に筋弛緩させた上で，脾の横隔面と壁側腹膜，横隔下面との癒着があれば剥離する．後腹膜は左腎前面を掩って（脾，腎ヒダ），脾動静脈の存在する脾茎部（膵脾間膜）の後壁に連なっていることから，この部の剥離には左側の腎，副腎，並びに膵体尾部の位置関係を知る．門亢症で側副血行路の発達があれば止血鉗子をかけて切離する．その結紮は脾摘後に行えばよい．術者は脾を左手でしっかりつかみ，左肋骨弓を牽引させて脾に接して後腹膜の切離を脾上極に向かってすすめる．

巨脾の脾摘術

著者：三條健昌 , 出月康夫

ページ範囲：P.957 - P.959

　開腹は正中切開で行う．十分鉤を引くことにより巨脾の脾摘も可能である．脾摘は固定されているligamentを浅い位置から順次結紮切離する．
　Lig．gastrocolicumの脾臓側から切離を開始し，Lig．gastrolienale, Lig．phrenicogastricum，つづいて出来ればA．lienalisの結紮を行い，下極に戻りLig．lienogartricumの切離，後面に廻わってfasciadiaphragmatis inf．の付着部を可能のかぎり脾臓側で切離，上極に戻ってLig．phrenicolienaleを切離，最終的にVasa lienaleを慎重に結紮切離して脾摘を完了する．

遠位脾腎静脈吻合術—特に脾静脈遊離のコツと実際

著者：加藤紘之 , 田辺達三

ページ範囲：P.960 - P.962

　食道静脈瘤に対するシャント手術の利点は一定以上の肝予備機能を有していれば，病態の如何を問わず施行可能であり，術後愁訴が少なく，しかも永久的止血効果が得られることである．唯一の問題点はシャントの選択性の喪失にあったが，著者らの改良術式一超選択的遠位脾腎静脈吻合術一によって，今日，術式としての確立をみた．本項では手技上最も困難で，しかも病態上最も重要なポイントである脾静脈の遊離を中心に述べる．

肛門部・その他

扉

ページ範囲：P.963 - P.963

肛門周囲膿瘍に対する一期的根治手術

著者：隅越幸男

ページ範囲：P.964 - P.965

　肛門周囲膿瘍はいろいろな原因で発生する．すなわち，せつ，よう，粉瘤，汗腺などの肛門周囲皮膚ならびに皮下組織に関連した炎症からもおこるが，痔瘻の前段階としての膿瘍は，細菌や汚物の侵入口である肛門小窩との連絡が必ずあるものである．
　従来一般にいわれる肛門周囲膿瘍の治療としては，抗生剤の投与より膿瘍の拡がりを早くくいとめるために，まず切開排膿を行い，瘻管状になったところで，原発部位を確認してそれを切除し，瘻管の開放ないし切除を行うという方法がとられているが，原発口の部位が確認されれば，一期的に手術を行うことは可能であり，膿瘍壁はやわらかであるのでその切開開放と，原発口，原発巣の切除を確実に行えば，早くきれいに治癒する．
　膿瘍が後方にある場合はよいが，側方に大きく発生した場合は，その原発口が側方にあるのか，後方にあるのかはっきりしないことがあり，この場合は慎重を要する．

一次口不明の痔瘻手術

著者：隅越幸男

ページ範囲：P.966 - P.967

　痔瘻の手術でもっとも基本的なことは，原発口および原発巣の除去である．再発例をみるとその90パーセント以上は，原発口の遺残である．したがって如何なるタイプの痔瘻でも，術前に瘻管の走行，タイプと原発口の確認を行うことが重要なことである．
　痔瘻の60パーセントを占める低位筋間痔瘻では，その原発口は後方に多いが，肛門のどの部分にも存在する．しかし高位筋間痔瘻の複雑型や坐骨直腸窩痔瘻では，そのほとんどが肛門の後方のクリプトである．それらは主として示指による触診，直腸診およびクリプトフックを用いることによって，術前におよそ見当がつくものである．しかし場合によっては，原発口がはっきりしないことがある．その場合でも瘻管の走行をみて，原発部位の想像はつくので，手術の際にはその近くのクリプトを切除し，掻爬すればまず間違いない．原発口を確認するために，二次口からメチレンブラウなどの色素剤を注入する必要はなく，指による触診がもっともよい．

痔核の結紮切除手術—半閉鎖術式

著者：荒川廣太郎

ページ範囲：P.968 - P.969

　肛門の手術は，病変部を切り取るのみでなく，機能的・形態的に健常な肛門に作り直す再建手術でもある．
　痔核の手術においても，この原則に近づくよう切除部位や範囲，再建方法を予め脳裏に描き忠実に実施することが大切である．痔核を形成する病的な痔静脈叢は十分に切除し，時に切離面に隣接する残存静脈叢もundermineに掘り出し切除する．根部の血管結紮や粘膜縁の止血は慎重に行い，術後の大出血を予防する．支持組織の過伸展や上皮の弛緩がみられても，軽率に切除することなく，術後の肛門機能を考え，縫縮したり，あるいは元の位置へ再固定したりする（半閉鎖術式）．
　しかし一方，上皮や維持組織を温存するあまり，過剰な組織が残存することは，かえって治癒を妨げるものであるので，良好なドレナージを形成するように，適切なトリミングを行うことも必要である．

痔核の結紮手術—肛門上皮およびクッション温存痔核根治術式

著者：高野正博

ページ範囲：P.970 - P.972

　痔核手術の目的は，痔核組織は除去するが，正常組織は可及的に残存させることにより，痔核の根治と共に形態および機能の保全をはかることである．現在普遍的に採用されている術式は，Milligan・Morganによって始められた結紮切除法である．この術式は，痔核を3ヵ所に分けて切除して根部を結紮し，あとの創は開放とし，肛門外にドレナージを形成するものである．この術式は，それまで行われていたWhitehead術式に比べ，はるかに生理的な術式である．ただしこの術式の欠点として，痔核組織を十分に切除すれば残存する肛門上皮が少なくなり，肛門上皮を残そうとすれば痔核が残存してしまう，という点がある．
　この欠点を改良するために私は，肛門上皮は可及的に温存するが，痔核組織は肛門上皮下にえぐり取り，残された肛門上皮を本来の解剖学的位置に復旧・固定する術式を工夫し，「可及的肛門上皮温存痔核根治術」と称して数多くの症例に応用してきた．ところがこの術式も，痔核組織と混在して存在する支持組織，あるいは軟部組織であるクッション（Thomson），またはTreitz靱帯を痔核組織と共に切除するという点では完全なものではない．
　以上のことから，最近はクッションおよびTreitz靱帯を肛門上皮と共に温存する「肛門上皮およびクッション温存痔核根治術式」を考案し，多くの症例で良好な成績を得ているので紹介する．

腸管縫合—Albert-Lembert縫合

著者：吉田紘一 , 渡辺弘

ページ範囲：P.973 - P.976

　消化管縫合のうちAlbert-Lembert縫合は2層縫合の代表として，今日でも比較的安全な方法として広く使用されている．特に初心者にとっては運針操作が簡単でしかもAlbert縫合が全層縫合であるために止血効果が十分でその上，抗張力に勝れ，Lembert縫合では漿膜の癒着を確実にすることで早期の縫合不全が少ない等の利点が使用しやすくしている．しかし縫合部の治癒形態からみるといくつかの問題点があり，その克服が重要である．その問題点は，（1）layer to layerに成り難い^1），（2）Albert縫合においては粘膜が外翻しやすい，（3）Lembert縫合においては，糸を大きく掛けると内腔の狭小化が起こり，深く掛け過ぎると局所の循環障害を起こし，治癒経過は遅延するなどである．われわれの教室でも，これらの欠点の解決にいくつかの工夫をしてきたのでここに示す．

虫垂切除後のドレナージ

著者：若林利重

ページ範囲：P.978 - P.979

　ドレーンを入れなくても良いような虫垂切除に，ドレーンを入れているのをみることがある．ドレーンを入れると一般に創の治癒が遷延するばかりでなく，手術瘢痕に醜形を残すことが多い．
　ドレーンは明らかに虫垂に穿孔があり，膿が腹腔内に貯留しているものに入れる．多少混濁した滲出液があっても穿孔がなければドレナージの必要はない．滲出液をよく吸引し，濡れガーゼで清拭して抗生物質を局所注入するだけでよい．

膵試験切除の手技

著者：伊藤徹

ページ範囲：P.980 - P.981

　術中膵生検の主な目的は慢性膵炎と膵癌の鑑別である．膵癌周囲組織は随伴性膵炎の状態に陥っていることもあり，的確な生検部位をいかにして決定するかはひとつの大きな問題である．膵の試験切除の方法には，メスで組織を採取する方法と針生検の2通りの方法があり，病態に応じて両者を使い分けることになる．膵組織に対して愛護的な用具を用いることと，生検に際して主膵管を損傷しないことが重要である．

腹壁瘢痕ヘルニア手術

著者：若林利重

ページ範囲：P.982 - P.983

　腹壁瘢痕ヘルニアはヘルニア嚢を切除してヘルニア脱出孔を縫合閉鎖するだけですむ場合が多い．
　皮膚に手術瘢痕の醜形を認めることが多いので，まずこれを皮下脂肪組織とともに紡錘形に切除する．この際，皮膚の直下にヘルニア嚢が癒着していることがあるので損傷しないように注意する．ヘルニア嚢は一般に手術瘢痕部に頂点を有することが多いが，瘢痕部から外れていることもある．大きさも大小種々であり，形状も単純なものから複雑なものまである．

嵌頓ヘルニアの手術

著者：堀隆 , 横森欣司

ページ範囲：P.984 - P.986

　嵌頓ヘルニアは2歳未満の乳児期に多く，鼠径ヘルニアの危険な合併症として恐れられて来た．しかし最近では保健指導が普及して嵌頓しても早期に受診し，用手整復可能なものがほとんどである．また乳児期早期の手術が予防的に日常のこととして行われるため，今日では緊急手術は稀になってしまった．
　嵌頓手術の目的は次の通りである．①嵌頓臓器の血行障害の程度を直視下に観察する．②絞扼を解除した後そのまま腹腔内に還納するか，切除するかを決定する．③安全な状態で嵌頓臓器を還納した後，ヘルニア根治手術を行う．したがって一旦手術と決定した後は，安全に還納できることを直視下に確認するまで臓器を腹腔内に戻す操作を行うことは理屈に合わないことである．しかし注意していたのに自然に還納されたときは，通常はたいした絞扼でなかったと思ってよい．大きく開腹してまで確認しなくてよいと考えている．

肥厚性幽門狭窄症の手術

著者：堀隆 , 横森欣司

ページ範囲：P.987 - P.989

　肥厚性幽門狭窄症は今日では小児外科を志す若い医師が比較的早い時期に手がける手術である．昔は硫酸アトロピン内服による保存的治療が主で，外科に送られるのは時間がたって全身の衰弱したものが多かった．近年は早期に手術が行われ，全身状態も良好な症例がほとんどである．また，術前電解質異常に対する輸液療法も確立されて，手術は安全な，ゆとりのあるものとなり，昔のような緊急手術という感じはなくなっている．

雑誌目次