臨床外科47巻11号 | 医学書院_医療情報サービス

特集外科患者・薬物療法マニュアル Ⅰ．救急患者のプライマリ・ケアにおける薬物療法

1．心肺蘇生

著者：豊岡秀訓

ページ範囲：P.10 - P.11

　心肺蘇生（CPR）のとりあえずの目標点は，脳組織の損傷の予防と安定した自己心拍の確立である．このためには人工呼吸と心圧迫法（人工循環）を併用して，①酸素化された動脈皿と十分な灌流圧により脳および冠循環を維持すること，および，②可及的すみやかに自己循環を再開することが必須である．人工循環，特に体外式心圧迫法では，一般に重要臓器の生存に必要な十分な灌流圧を得ることはまず不可能であるので，実際には自己循環をいかに早期に得るかが勝負どころとなる．カテコラミンを主とする薬物療法の最大の狙いは，この人工循環中の冠の有効灌流圧を上昇させることにより嫌気的代謝の進行した心筋組織の酸素化をはかり，必要な場合には他の手段（電気的除細動など）を併用しつつ自己心拍の再開にこぎつけることにある．この他，心肺蘇生における薬物療法は，組織の酸塩基平衡の是正，再開した自己循環の安定化，循環血液量の是正など，CPRの成否をにぎる大きな役割を担っている．

2．脳蘇生

著者：三井香児

ページ範囲：P.12 - P.13

　脳蘇生とは，頭部外傷や脳血管障害などの一次的脳損傷，心肺停止，その他の原因による二次的脳損傷の区別を問わず，脳損傷の改善を指向する治療を意味する．しかし，開頭手術や頭蓋内血腫の除去などの治療法は，脳神経外科などにおける一般的治療法であり，脳蘇生とは呼ばれない．重篤な脳損傷が脳死や植物状態に至るのを防ぐ，やや高度の治療を現在のところ脳蘇生と称している．もっとも，一般の人々への普及をすすめ，救急隊員が日常的に実施している心肺停止状態に対する心肺蘇生も脳蘇生を目指すものである．
　医療機関において脳蘇生治療を実施する場合，手術療法，薬物療法，呼吸・循環管理を中心とする全身管理など可能な限りの方法が採用されることになる．ところが，脳蘇生に有効な薬物はいまだほとんどなきに等しい．臨床上，最悪状態である脳死に至れば脳蘇生は不成功ということになるが，脳死へと進行する病態には，なお不明確な部分が多い．脳の循環代謝障害により脳浮腫・脳腫脹が進行し，頭蓋内圧（脳圧，intracranial pres-sure：ICP）が上昇する結果，脳循環の停止が発生するという経路が中心であると考えられている．したがって，脳死を防ぐためにはICPをコントロールすることが現状では最も主要な治療法となっている．ICP降下薬すなわち脳蘇生薬とはいい切れないが，ICP降下薬を重篤な脳損傷によるICP亢進に対して用いる状況を中心に述べる．

3．出血性ショック

著者：渡邉千之 , 石山賢

ページ範囲：P.14 - P.15

　基本的事項と治療の原則
　出血性ショックは，外科の臨床で遭遇するhypovolemic shockの代表的なもので，病態の本質は血管床からの急速な全血喪失による循環血液量減少の結果，心臓への静脈還流が低下して心拍出量が減少することにより惹起される末梢組織の循環不全である．これに体液分布の不均衡と血液の酸性化が加わり全体的病態像が構成される．すなわち，体液（細胞内液，組織間液，血漿）のうち組織間液は末梢組織細胞の環境維持に重要な役割を果たすが，ショックや手術など各種の侵襲時にその一部がthird spaceを形成し，本来の細胞外液としての機能を失い非機能的細胞外液となる．出血性ショックでは喪失した血球と血漿の量だけでなく，この非機能的細胞外液量も循環血液量の不足に加算されるため，治療に際しては喪失全血量の補充だけでは不十分である．また，末梢組織の循環不全による酸素供給不足で嫌気解糖が亢進し，血中に乳酸が蓄積して代謝性アシドーシスとなる．さらに輸血に使用される血液も保存中に嫌気解糖が起こり酸性化していることや，添加してあるクエン酸により酸性を呈するので輸血するとアシドーシスが助長される．アシドーシスが進行すると呼吸中枢の抑制，心筋収縮能低下，カテコールアミン抵抗性の血圧低下を惹起し，末梢循環不全を増悪させる．

4．細菌性ショック

著者：石山賢 , 渡邉千之

ページ範囲：P.16 - P.17

　細菌性ショック（septic shock, bacterialshock）は，細菌感染症ないし敗血症が原因で起こるショックである．したがって，治療薬剤として抗菌薬剤が必要であることは言をまたないが，それが万能，唯一無二ではない．本病態における循環不全はその成立機序，病像ともに他の原因によるショックと多少異なる面があるので，背景に存在する宿主防御能低下，低栄養，合併病変などに配慮し，また患者の示す多彩な臨床症状発現に介在する要因と考えられる内因性の諸反応に応じた対症的な治療に必要なものを含めた，きめ細かな薬剤選択が要求される．
　病像を支配する要因は多様であり，細菌の特異的毒素あるいは非特異的毒素（例えばエンドトキシン（Et））の生体作用である，と単純に割り切ることもできない．血圧下降その他の臨床症状や臓器，細胞障害の発現には，毒素の直接作用を含め，毒素や感染炎症に対する宿主の内因性の反応である代謝亢進・異常，アラキドン酸カスケード，免疫反応，凝固線溶の亢進，cytokine放出など，様々な介在機序が関係することが臨床的あるいは臨床実験的に明らかにされている．しかし，そうした知識の断片にこだわって治療計画を立てないことである．

5．心原性ショック

著者：四津良平 , 川田志明

ページ範囲：P.18 - P.19

　近年，急性心筋梗塞に合併する心原性ショックは急性死因の第1位を占め，その予後はいかに迅速に診断し，適切な治療を開始するかにかかっている．
　心原性ショックは，心拍出量の減少（pump fail-ure）からくる重要臓器の灌流低下と末梢循環不全をいう．臨床的に最も多く認められるものは，心筋梗塞に伴う心原性ショックである．その発生頻度は急性心筋梗塞の10〜15％で，致命率は80〜90％である．心原性ショックは致死的事態であり，迅速な治療が必要である．治療の遅延は，ショック状態を悪化させ病態を不可逆的とする。治療の目的は，可逆的な時間的範囲のうちに，脳，心臓，腎臓への血流を改善し，心機能を改善させ，心拍出量を増加せしめ，全身の代謝異常を改善することにある．心原性ショックの原因疾患を表1に示す．

6．アナフィラキシーショック

著者：相川直樹

ページ範囲：P.20 - P.21

　外科臨床で遭遇するアナフィラキシーショックには，麻酔薬，造影剤，化学療法などによる薬物ショック^1）が多いが，ハチに刺されたり，食物によるショックの患者もある．即座に治療しないと死亡することが多い反面，直ちにエピネフリンを投与すれば，病態は急激に改善し，患者は帰宅することもできる．

7．頭痛

著者：平井俊策

ページ範囲：P.22 - P.23

　頭痛は日常診療上最もしばしば訴えられる症状の1つである．この中には放置しておいても心配のないものから，重篤な原因疾患によって起こり早期に適切な処置をとらないと生命に危険の及ぶものまで多彩なものが含まれる．救急患者が頭痛を訴えて来院する場合は，以下に述べる急性頭痛で原因疾患が重篤であり，頭痛の程度も著しいことが多い．したがって，早く的確に原因疾患を診断し，その治療を急ぐことが，まず基本的に重要である．しかし，頭痛そのものも患者にとってははなはだしい苦痛であり，恐怖や興奮状態を引き起こすなどして状態をさらに悪化させ悪循環を招く引き金ともなるので，原因疾患の治療とともに頭痛そのものを軽減させるような薬物療法が必要である．

8．意識障害

著者：平山克 , 森昌造

ページ範囲：P.24 - P.26

　意識障害をきたす病態は様々であるが，いずれの原因によるものにせよ脳の重篤な機能障害を示唆するものである．したがって，意識障害の患者に対しては，原因疾患の鑑別診断を迅速に行う必要があることはいうまでもないが，中枢神経系に不可逆性の障害を招来しないように，救命救急処置としての治療を同時に進めていかなければならない．

9．めまい

著者：八木聰明

ページ範囲：P.28 - P.29

　めまいに限らず治療の原則は，その原因に対して行うことである．しかし，めまいは単一疾患ではなく1つの症状である．逆にいえば，めまいを来す疾患は数多くあるということになる．しかも，その多くが原因不明で，その病巣局在さえわからないものが少なくない．例えば，末梢（内耳）性めまいの代表であるメニエール病や前庭神経炎，あるいは突発性難聴などは，その原因について有力な推測はあるものもあるが，いまだに不明である．そこで，原因が不明でも病態がわかっていれば，その病態に対応した治療が行える．メニエール病の病態と考えられている内リンパ水腫に対する治療や，突発性難聴の病態と推測されている内耳循環障害に対する治療などがそれである．しかし，その病態の推測さえもできないようなめまい疾患では，対症療法にならざるを得ない．また，救急のめまい患者では，十分な検査を行えないまま，患者の苦痛を取り除くための対症的治療が必要になることもある．
　めまいの治療は，原則的には保存的治療である．保存的治療を行う場合，めまいの状態に対応した治療を行わなければならない．すなわち，めまい発作が今起きているのか，あるいは，めまい発作は反復して起こるが現在はその間欠期にあるかなどによって，当然治療の方針，治療の仕方が異なってくる．

10．痙攣

著者：森田洋 , 柳澤信夫

ページ範囲：P.30 - P.31

　痙攣は救急外来で遭遇することの多い状態である．なかでも意識障害を伴ったり，全身性に生じたものは救急治療が必要である．初期診療では，発作に対する適切な対症療法と，緊急を要する原疾患の有無についての検索が重要で，この段階での処置の善し悪しが予後に大きな影響を与える．

11．胸痛

著者：矢崎誠治

ページ範囲：P.32 - P.33

　胸腔内には心臓，大血管，肺などの生命を維持するために不可欠な重要臓器が存在し，これらの臓器に起因する痛みは，生命にかかわる重篤な疾患を表していることが少なくない．したがって，胸痛を主訴とする患者の診療に当たっては，痛みの部位，強さ，持続時間，性質と，全身状態，vitalsigns，理学的所見から緊急度，重症度の高い疾患を適確に鑑別し，救命処置と診断を同時に進める必要がある．胸痛を訴える症例の診療手順を図に示す．
　胸痛に対する薬物療法は原因疾患の治療が主体となるが，痛みが強く不安感を伴う場合は鎮痛薬の投与が必要になる．鎮痛薬の投与によってショック状態が増悪したり，呼吸抑制が生じることがあるので，静脈路の確保やvital signsの頻回のチェックが必要である．

12．呼吸困難

著者：北村諭

ページ範囲：P.34 - P.35

　通常は，呼吸運動は無意識に行われており，何らの努力も困難も伴わない．一方，呼吸をするのに困難を覚える，または呼吸をするのに苦痛を感じる場合には，呼吸困難があると考えられる．しかし，これはあくまで自覚的な訴えであり，他覚的所見としての呼吸困難はない．したがって，本症状には心理的または感覚的因子の関与する余地が大であり，逆に意識レベルが低下している時には呼吸困難の訴えも少なくなる．
　呼吸困難という自覚症状の発生機序についてはまだ不明な点が多いが，近年，いくつかの興味ある仮説が提出されている．すなわち，Campbellらの呼吸筋の換気努力と換気量のアンバランス説，McLloryの換気仕事量増加説，Wrightの呼吸中枢連続刺激説などである．

13．腹痛

著者：加来信雄

ページ範囲：P.36 - P.37

　腹痛は内臓痛，体性痛，関連痛からなる．内臓痛は管腔臓器の内腔拡張による壁の伸展，壁内平滑筋の収縮による蠕動，実質臓器の牽引や腫脹などによる被膜の伸展が刺激となり，病的状態のときに疼痛が現れる．体性痛は腹膜の機械的・化学的な刺激や炎症による刺激で起こる疼痛で，灼熱感やうずきなど鈍痛である．関連痛は横隔膜・腹膜への刺激が横隔神経を介して頸部に放散痛を発生する場合が該当し，胃十二指腸潰瘍のBoasや小野寺圧痛点に代表される^1）．
　腹痛は腹腔内の病的状態を示す警告情報であるが，その一方で，疼痛は呼吸・循環系に障害を与えるので，鎮痛を図らねばならない．

14．嘔気・嘔吐

著者：市倉隆 , 玉熊正悦

ページ範囲：P.38 - P.39

　嘔気とは，いまにも嘔吐しそうだという不快感であり，虚脱感，蒼白，発汗，唾液分泌亢進などを伴うことが多い．嘔吐は延髄にある嘔吐中枢の刺激により引き起こされ，幽門輪の閉鎖，幽門前庭部の収縮，噴門部の弛緩，横隔膜・腹壁筋の収縮による腹圧および胃内圧の亢進，声門の閉鎖による胸腔内圧上昇と誤嚥防止といった一連の運動からなる^1,2）．
　嘔吐中枢の興奮は，高位中枢からの刺激や交感神経，迷走神経などを介する末梢からの刺激により，また催吐物質により刺激された第4脳室底部に位置するchemoreceptor trigger zone（CTZ）を介してもたらされる^1,2）．

15．無尿・乏尿

著者：北島武之

ページ範囲：P.40 - P.41

　1日の尿量が400ml以下を乏尿といい，同じく100ml以下の場合を無尿というが，いずれも尿の生成障害に起因するものをいう．したがって，膀胱に溜まった尿を体外に排泄できない場合の尿閉とは区別されなければならない．
　通常，健康成人は24時間に1,000〜1,500mlの尿を排泄する．この時の尿浸透圧は500〜800mOsm／kgH₂O，比重は1.015〜1.026程度である．尿量，比重は飲水量，発汗や消化管などからの水分喪失量によって変化する．ところが乏尿になると，体内で生成された窒素系代謝産物や過剰電解質などを排泄できないために，体液の恒常性が保てなくなり，やがて血中の尿素窒素やクレアチニンの値が上昇して腎不全に陥る．

16．熱傷

著者：木所昭夫 , 八木義弘

ページ範囲：P.42 - P.43

　熱傷の治療は局所療法と全身療法に大別される．本稿では初期治療における薬物療法につき局所と全身に分け解説を加えたい．

17．破傷風，ガス壊疽

著者：藤井千穂

ページ範囲：P.44 - P.45

　破傷風
　芽胞性の嫌気性グラム陽性桿菌である破傷風菌による感染症である．この菌の出す菌体外毒素（exotoxin）であるtetanolysin, tetanospasminが中枢神経に付着し，脊髄前角細胞の興奮性の亢進により，横紋筋の硬直と痙攣を主とする症状を呈する．
　したがって，破傷風菌に対する抗菌薬，菌体外毒素を抑制する血清療法，痙攣を抑えるための薬物投与が治療の主体となる．

Ⅱ．感染症の薬物療法

1．肺化膿症

著者：白日高歩

ページ範囲：P.48 - P.49

　肺化膿症の病体^1）ならびに基本的事項　肺化膿症は肺の化膿性炎症を総称するものであり，以前は喀出痰の性状より肺膿瘍（pulmonaryabscess）と肺壊疽（pulmonary gangrene）に区別されていた．今日では肺壊疽に遭遇する機会は稀であり，また，かつて外科治療の対象となっていた難治性かつ壊死傾向の強い肺膿瘍についても経験する機会が減ってきている．通常，肺化膿症は臨床的にprimary typeとsecondary typeに分類される．前者は既往病変がなく，一次的感染によって生じたものをさし，後者は肺癌，気管支拡張症などに併発した病変をさす．また肺化膿症は病態的に気管支性，血行性，肺炎からの続発性に分けられる。気管支性の発生要因としては，①気道閉塞によりその末梢部の感染，壊死が生じることによる．②経気道性に吐物，膿汁などを吸引し化膿性変化を惹起することによる，の2種が挙げられる．血行性の化膿巣形成は主として菌血症からの肺感染に引き続いた膿瘍化であり，起炎菌としては黄色ブドウ球菌が代表的存在である．また肺炎に引き続いて発症する続発性肺化膿症は，毒力の強い肺炎桿菌，ブドウ球菌，連鎖球菌およびそれらの混合感染によって引き起こされることが多い．

2．腹膜炎

著者：磯山徹

ページ範囲：P.50 - P.51

　腹腔内の炎症である腹膜炎（特に急性汎発性腹膜炎）の治療にあたっては，現在ある炎症を限局化し消失させるとともに，腹膜炎により急速に悪化した全身状態（細菌性ショック）を迅速に改善することがまず要求される．それと平行して，腹膜炎の原因疾患の検索と治療が行われ，さらに敗血症に併発する臓器合併症（臓器不全）の治療ないし予防対策を行わねばならない．

3．胆道感染症

著者：佐藤泰彦 , 小山研二

ページ範囲：P.52 - P.53

　胆道感染症は，急性胆嚢炎，急性胆管炎が主体であるが，それらに派生した胆汁性腹膜炎や肝膿瘍も含まれる．

4．外傷・熱傷後感染症

著者：田熊清継 , 奥沢星二郎 , 吉井宏 , 山本修三

ページ範囲：P.54 - P.58

　薬物療法の意義
　ショックや呼吸不全の時期を克服し延命した重症外傷・熱傷患者では，受傷数日後，創感染や呼吸器感染などを発症して敗血症に至り，不幸な転帰をとることもまれではない．このことは，生体の表皮や粘膜の破綻による外界からの病原体の侵入だけでなく，過大な侵襲による全身的感染防御機構の低下にも起因する．
　感染症の発生は病原菌の量，毒力と宿主の感染防御とのバランスにより左右される．一般に感染症発症に必要な細菌数は10⁵以上とされるが，また，宿主側では，年齢や栄養状態，糖尿病や肝硬変などの基礎疾患，外傷や熱傷ショックによる臓器障害と細胞性・液性免疫低下，あるいは臓器損傷，挫滅創や嫌気的条件下などの局所状態が感染成立に影響する．

5．真菌感染症

著者：宮治誠

ページ範囲：P.59 - P.61

　現在の医療の進歩は患者の生命を永らえたばかりでなく，不治といわれていた病気をも克服し，社会復帰さえも可能としている．しかしながら，このような人々の感染に対する抵抗性は減弱しており（減抵抗性宿主，易感染性宿主compromisedhost），今まで病原性がない，あるいは非常に弱いと考えられていた微生物による感染（日和見感染opportunistic infection）が増加し，その原因菌群の1つとして真菌が問題となってきている．
　現在，真菌感染症fungal infection（真菌症mycosis）のうち最も対策が急がれているのが，この日和見真菌感染症opportunisticfungal infectionで，その原因菌としては，Candida属，特にC. albicansが最も頻度が高く，以下，Aspergillusfumigatus，Cryptococcus neoformansあるいは接合菌（Absidia属，Mucor属，Rhizopus属）と続いていく．これら日和見真菌感染は，多くの場合，急性に経過し，全身感染へと進行していくため，その早期診断と治療が強く求められている．今回はこれら全身性（深在性）真菌症の治療について述べ，白癬症などの皮膚（浅在性）真菌症については省く．

6．創感染

著者：岩井重富

ページ範囲：P.62 - P.63

　創感染には外傷によるものと手術によるものとがあるが，外傷による特殊な感染は他項目に入っており，本稿では手術後の創感染について述べる．外科手術は無菌手術，準無菌手術および汚染手術とに分けられる．無菌手術はともかく，準無菌手術，汚染手術では，術中あるいは術後に感染予防のために種々の抗菌剤が使用されており，これらの薬剤の存在のもとに感染症が発生し，その起炎菌と思われる種々の細菌が検出されている．使用薬剤によって検出菌種も異なるが，やはり，術中での術野細菌が最も関わりを有すると考えるべきであろう．術後創感染の起炎菌としてはP．aer-uginosaが最も多く関与しているが，近年，多剤耐性のMRSAが急速に増加している．また，これらの複数菌感染も多い．これに嫌気性菌も加わる場合もある．嫌気性グラム陰性桿菌，主としてBacteroides spp．の多くはβ-lactamase産生菌が多く，病巣内で多くのβ-lactam剤を不活化する可能性もある．したがって，術後創感染が発生した場合には，多くの化学療法剤のデータを準備して，起炎菌の推定，同定，感受性成績をもとに，薬剤の抗菌スペクトル，抗菌力，血中濃度など参考として必要十分な化学療法を行うべきである．

7．腹腔内感染症

著者：由良二郎

ページ範囲：P.64 - P.65

　腹膜炎は，外科では最も重症な感染症である．特に腹膜の総面績の占める割合はきわめて大きく，広範熱傷時と同様に炎症によって大量の循環血漿の腹腔内への移動が起こること，また多くのchemical mediatorの産生による複雑な病態が発生することから，早期における適切な外科的処置と全身管理が重要である．さらにこの病態の進行を止めるための抗生物質療法が第3番目の治療上の要点となる．

8．敗血症

著者：石川周 , 由良二郎

ページ範囲：P.66 - P.67

　敗血症septicemia^1）は，血液培養により細菌や真菌が証明され，それに付随した重篤で多彩な全身症状を呈する症候群である．菌血症bacter-emia，エンドトキシン血症は，血中より細菌またはエンドトキシンが検出される状態をさすが，これらも敗血症と同意語的に理解される場合もある．
　外科領域における敗血症の背景因子には，汎発性腹膜炎や化膿性胆管炎，術後感染症などの外科的感染症より2次的に発症するものと，中心静脈カテーテルなどを原因とする医原的なものが挙げられる．また，宿主側要因として抵抗性減弱因子の存在も大きい．敗血症は重症感染症であり，その治療^2）には原因となる病態の治療と全身状態の改善に加えて，原因菌に対して有効な抗菌剤を速やかに選択投与することが必要である．

9．呼吸器感染症

著者：宮城征四郎

ページ範囲：P.68 - P.70

　呼吸器感染症の病態はきわめて複雑・多岐にわたり，臨床的には起炎菌，宿主因子，誘因，臨床症状および経過，予後などがことごとく異なる．したがって，呼吸器感染症を取り扱う場合には，宿主が感染を受ける環境（特に院外か院内か），急性または慢性の発症，全身的，局所的基礎疾患の有無，肺の感染防御機構の破綻に関する情報，全身管理の方法や合併症の検索，起炎菌の同定と有効薬剤の選択などの配慮なしには的確な治療上のアプローチは不可能である．

10．尿路感染症

著者：大井好忠

ページ範囲：P.72 - P.73

　尿路感染症は，腎と膀胱の細菌感染で代表される．尿管だけの細菌感染はきわめて特殊な病態であり，尿道の細菌感染には性行為感染症が含まれる．尿道留置カテーテル設置による尿道炎は非性病性であり，治療の対象となるが多くは尿道洗浄だけで治癒する．
　膀胱炎は管腔臓器の感染であり，生命を脅やかす病態ではない．しかし，腎の感染は全身症状を発現する．腎膿瘍，腎カルブンケルでは基礎疾患として糖尿病が発見される．尿路に基礎疾患として腎結石があり，腎盂腎炎が発症し放置されるか，誤った抗菌薬の投与がされると，腎周囲炎，腎周囲膿瘍，流注膿瘍，敗血症へ進展し不幸な転帰をとることになる．膿腎へ進展すれば腎機能は廃絶する^1）．そのために正しい抗菌薬の使用が必要となる．

11．MRSA腸炎

著者：横山隆 , 児玉節 , 竹末芳生 , 山東敬弘

ページ範囲：P.74 - P.75

　MRSA腸炎は臨床的には水様性下痢を必発，他に発熱，腹痛などの多彩な症状を伴い，便からMRSAが純培養状に検出されるものと定義することができる．多くが外科手術後に発生し，抗生剤の投与中に起こることから，各種抗生剤に耐性であるMRSAが選択され，増殖，発症すると考えられ，菌交代による抗菌薬関連腸炎と考えることができる．本症は初め胃切後の合併症として報告されたが，最近では内科患者からの報告^1）もみられる．しかし，外科手術後の本症の中にはきわめて激烈な症状を呈し，死亡するものもあり，早期診断とともに適切な薬物療法が必須である．
　本症の発症要因を検討するため，われわれの経験した17症例をみると，高齢者で，食道，胃，膵，大腸腫瘍など悪性腫瘍の手術後2〜7日に発症することが多く，術前の抗菌剤による腸管処置，H₂ブロッカーの投与，胃手術による胃酸の低下，広域スペクトルを有する抗生剤の予防投与などが誘因として作用している．

Ⅲ．術前・術後管理における薬物療法の実際

1．Basedow病手術

著者：原田種一 , 片桐誠

ページ範囲：P.78 - P.79

　手術前の薬物療法
　バセドウ病手術は甲状腺機能を正常範囲に落としてから行うのが原則である．

2．上皮小体機能亢進症手術

著者：金澤曉太郎

ページ範囲：P.80 - P.83

　上皮小体は腎臓および骨と密接な相互関係にあり，また，その機能亢進症の症状の1つである高カルシウム血症が種々の症状・病態を示すことから，その手術適応をいかに定めるかが現在最も注目されている点である．上皮小体機能亢進症はその病因により原発性と二次性に分けられる．そこで．それぞれの場合についての術前後の処置について述べる．

3．胸部結核性疾患手術

著者：片山透

ページ範囲：P.84 - P.85

　人型菌ならびに非定型菌を合わせた抗酸菌による感染症は，気管，気管支，肺，胸膜のみならず，全身の各種臓器に病巣を作る．しかし本稿では，胸部外科領域に限らせていただく．

4．重症筋無力症手術

著者：正岡昭

ページ範囲：P.86 - P.87

　重症筋無力症（MG）の治療法として，胸腺摘出術（胸摘）は第1選択の手段となった．MGには抗コリンエステラーゼ剤（抗コ剤），ステロイド，免疫抑制剤などの薬物が有効であることが知られ，これら薬物を適切に使用することにより，胸摘を安全に実施し，より有効性を高めることができる．またMG患者は，外科に紹介される前にこれら薬剤による治療を受けている場合が多く，そのような時に，手術の前後にどのように薬剤治療を行うかという点も重要である．

5．門脈圧亢進症手術

著者：三條健昌

ページ範囲：P.88 - P.90

　門脈圧亢進症は，本来，肝臓を経て下大静脈に流入する門脈系の血流が肝臓をはじめとする途中の血管系に血流障害をきたし，門脈圧が上昇する結果発生する．合併症には，腹水，肝性脳症，胃食道静脈瘤，脾機能亢進症などがある．門脈圧亢進症の血行動態には，3つの要因が関与する．すなわち，門脈流出路に生じた肝内外の血管抵抗の増大（肝硬変，特発性門脈圧亢進症，肝外門脈閉塞症，Budd-Chiari症候群，日本住血吸虫症などが原疾患となる），門脈圧の上昇に伴って発達した食道静脈瘤をはじめとする側副血行路の血管抵抗と，原疾患の進行とも関与し，脾腫などに伴う門脈系に流入する血流量の増大である^2）．
　したがって，門脈圧亢進症の薬物療法は，原疾患の病態に応じて行う必要がある．表1に示したように各臓器の変化に対応した的確な薬物療法が要求される．全身性の疾患であること，臓器相関があること，薬物代謝が低下していることを認識して薬物療法を実行することが基本方針となる．

6．胃十二指腸潰瘍手術

著者：青木照明 , 柏木秀幸

ページ範囲：P.92 - P.93

　近年，消化性潰瘍外科治療の87％は，出血，穿孔，狭窄による合併症潰瘍であり，緊急手術が全体の70％を占めるに至っている．したがって，その術前・術後管理には，消化性潰瘍に対する治療のみならず，潰瘍に伴う合併症対策も重要である．
　消化性潰瘍治療薬（表1）としては，ヒスタミンH₂—受容体拮抗剤（以下H₂—RA）をはじめとする減酸薬剤が治療の中心である．胃手術後では，施行された術式にもよるが，術式特有の症状や長期的な術後障害が認められることがあり，適切な薬剤の投与と指導が必要である．

7．潰瘍性大腸炎手術

著者：倉橋隆之 , 馬塲正三

ページ範囲：P.94 - P.95

　本邦における潰瘍性大腸炎の手術率は約15％で，このうち1／3が緊急手術であるが，緊急手術の死亡率は待期的手術に比しなお高率である．また，待期的手術症例においてもステロイドの大量投与を受けている症例は縫合不全などを起こしやすく，術式への配慮が必要となる．比較的全身状態が不良な症例が多いので，症状に適した薬物療法，栄養療法によって全身状態の管理を行い，安全な術式を選択すべきである．

8．Crohn病手術

著者：有馬純孝 , 二見喜太郎

ページ範囲：P.96 - P.97

　クローン病は全消化管をおかす非特異性炎知症性腸疾患であり，本邦でも増加傾向にある．治療法としては，現在，成分栄養剤（Elemental Diet；ED）を用いた経腸栄養療法（ED療法）や中心静脈栄養療法（Total Parenteral Nutrition；TPN療法）などの栄養療法が主体であり，その効果はほぼ確立されつつある^1,2））．
　外科的処置は，狭窄，瘻孔，膿瘍，穿孔，出血などの合併症を有した症例が対象となる，穿孔，大出血については緊急手術が必要であり，絶対的手術適応例であるが，その他の場合は栄養療法無効例に対して手術が行われる．入院の上，十分な管理の下にEDあるいはTPNを行うと，比較的早期に自覚症状，炎症反応の改善はみられるが，X線学的に改善のみられない症例あるいは易再燃性のため完全栄養療法から離脱できない症例に対して手術を行っており，手術理由としては口側腸管の拡張を伴う狭窄，内瘻（小腸—大腸瘻，腸管—尿路系瘻），腸管皮膚瘻，膿瘍などが挙げられる^3）．

9．肝切除術

著者：宮川眞一 , 幕内雅敏

ページ範囲：P.98 - P.99

　術前管理における薬物療法（表1）
　1．腸管清掃
　腸管内のグラム陰性桿菌由来のエンドトキシン血症ならびに腸原性アンモニアに起因すると思われる肝性脳症の予防のため，術前に腸内清掃が必要である．腸管内のグラム陰性桿菌の減少と乳酸菌の相対的増加を目的とし，術前にラクツロース，非吸収性抗生物質，整腸剤，緩下剤の投与を行う．また，術前日の食事は低残渣食あるいは経腸栄養剤とする．
　2．肝庇護
　入院時血清GOT,GPTが100U／l以上を示す症例では，強力ミノファーゲンC^®を1日40〜80ml静注するとともに，中心静脈カテーテルを挿入し安静を間接的に強制しGOT,GPT値の低下を図る．

10．腹腔鏡下外科手術

著者：万代恭嗣 , 出月康夫

ページ範囲：P.100 - P.101

　腹腔鏡下外科手術には現在，胆嚢摘出術を初めとして胃切除術，迷走神経切離術，腸切除術，虫垂切除術，ヘルニア根治術など多様の術式が含まれる（表1）．わが国では，このうち腹腔鏡下胆嚢摘出術が保険適用も認められるようになっており，全国各地で広く行われるようになりつつある．しかし，他の手技についてはその応用が試みられているものの，まだ一般的ではない．そこで，ここでは腹腔鏡下胆嚢摘出術を中心に，われわれの教室で行っている周手術期の薬物療法につき述べる．
　腹腔鏡下胆嚢摘出術は腹壁に対する侵襲が少ないため術後の回復が早い．しかし，この点を除けば腹腔内操作は従前の開腹手術と同等であり，さらには気腹という特殊状態の下で行われるため，短期間ではあるが周手術期の管理については，薬物療法も含め従来行われたと同様の術前・術後管理が必要となる．

11．膵炎手術

著者：武田和憲 , 砂村眞琴 , 小針雅男 , 松野正紀

ページ範囲：P.102 - P.103

　膵炎は急性膵炎と慢性膵炎に分類されるが，薬物療法を必要とするのは主として急性膵炎である．特に，壊死性膵炎は発症早期にhypovolemicshock，腎不全，呼吸不全，DICの合併頻度が高く，また，壊死に陥った膵および膵周囲，後腹膜腔に感染を併発し，膿瘍や敗血症を合併する．重症急性膵炎に対する手術の適応は，①壊死組職における感染の合併②急性膵炎に伴う消化管の穿孔や腹腔内の出血，胆道系の閉塞や感染などの合併症を伴う場合である．重症膵炎に対しては，早期手術は避けられる傾向にあり，基本的な治療は保存的集中治療にある．すなわち，循環・呼吸管理を中心とした集中治療を行い，膵の炎症の進展を抑制するため，膵酵素阻害剤が投与される．また，膵の安静を保つため，絶食とTPN管理が行われ，H₂—blockerの投与，感染予防のための抗生物質の投与が行われる．
　感染を合併すると手術が行われるが，最近では，感染壊死組織の　debridementとして　necro—sectomy^1）やopen drainage^2）が行われる．これらの手術は術後に大血管からの出血や消化管の瘻孔などの合併症を伴うことも多く，術後管理に細心の注意が必要である．

12．脾摘術

著者：冲永功太

ページ範囲：P.104 - P.105

　脾摘の適応となる疾患には，成人では胃全摘術に伴って施行される症例，血液疾患，門脈圧亢進症に対して施行される症例などが多い．また，小児では血腋疾患に対して施行される例が大部分である（表1）．外傷による脾損傷に対しては，近年，脾摘後の易感染性が注目されるようになり，脾温存の手技が試みられ，脾摘症例は減少している．このように，脾摘術は多岐にわたる疾患に施行されるので，術前・術後の薬物療法は，脾摘の施行される原疾患によって異なってくる．
　しかし，原疾患にかかわらず脾摘術自体に伴う問題点もある．まず，脾摘後の易感染性あるいは脾摘後重症感染症発生に関する問題がある^1）（表2）．脾の機能には，血球成分の破壊・濾過作用，免疫機能，食菌作用などが知られており，脾摘によってこれらの機能が失われるため，生体の感染に対する防御能や免疫能が影響を受ける．脾摘による感染防御能の低下は，程度の差はあれ生体を易感染性の状態にさせる．脾摘による影響は，脾摘を施行された原疾患と年齢によって異なる^1）．脾の関与する感染防御能の低下は通常，肝のKup-ffer細胞など他の網内系によって補われるが，原疾患が感染防御低下の状態にある疾患では影響を強く受ける．また，幼若児ほど重症感染が起こりやすいとされる．したがって，脾摘の施行される原疾患と患者の年齢によって異なる配慮が必要となる．

13．腸間膜血栓症手術

著者：稗方富蔵

ページ範囲：P.106 - P.107

　腸間膜血栓症には，腸間膜動脈の血栓症と静脈の血栓症がある．いずれの場合も診断が困難であり，治療の時期を逸すると致命的になることが特徴である．発症とともに大量の血漿が腸管内に漏出するために血液が濃縮され，脱水と循環血液量の減少が起こりショックとなり，代謝性アシドーシスが進行する．犬を用いた上腸間膜動脈結紮の実験によると^1），梗塞が起こるまで1時間に5％の割合でほぼ直線的に循環血液量が減少する．腸管の梗塞が起こると腸管内への大量出血が起こり，さらに腸管の穿孔により汎発性腹膜炎となり，エンドトキシン・ショックも加わり急速に全身状態の悪化を来す．したがって，このような病態生理の理解の上に立った術前からの薬物療法が必要である．また術中，術後においても血栓防止のための抗凝固療法，血栓溶解薬の使用とともに急性循環不全に対する薬物療法が継続して必要である．
　血行再建術後に急死する場合もあり，その原因として急速な血漿の喪失と腸管内への出血による急性循環不全，電解質のシフト，特に障害された腸管の細胞を通してのナトリウムとカリウムのシフトによる低ナトリウム血症と特に高カリウム血症^2）が問題であり，さらに虚血腸管からのヒスタミンやエンドトキシンなどの有害物質の吸収などが考えられ，術後急性期にはこれらに対する対策が必要である．また体液の漏出は術後も持続するため一時的に補っても不十分であり，厳重な監視が必要である．

14．動脈血栓症手術

著者：江里健輔 , 吉村耕一

ページ範囲：P.108 - P.109

　急性動脈閉塞症の手術
　急性動脈血栓症では，動脈硬化などの血管壁の異常のみならず，初期血栓により閉塞部の中枢・末梢側に血流うっ滞が加わり血栓は急速に進展する．血栓の進行に伴い，肢の虚血範囲は拡大する．血栓症は塞栓症と比較して手術による肢救済率が低く，かつhigh risk症例が多いため，初期治療における抗凝固療法，線溶療法の有無は，肢の予後（肢切断）のみならず生命予後にも重大な影響を及ぼす．

15．深部静脈血栓症手術

著者：矢野孝

ページ範囲：P.110 - P.111

　四肢の静脈循環は，筋膜下の深部静脈系，筋膜上の表在静脈系によって行われ，両静脈系は貫通静脈によって連結している．表在静脈系は静脈還流に果たす役割は少なく，その大半は深部静脈系が担っている．したがって，表在静脈系の閉塞で，臨床的に静脈還流障害の症状が出現することはない．四肢の静脈には所々に静脈弁が存在し，静脈血の逆流を防止して，起立位や運動時の静脈圧の上昇を防いでいる．また，貫通静脈の弁は深部静脈系から表在静脈系への逆流を阻止している．
　深部静脈血栓症の治療の目標は，正常な弁機能を備えた深部静脈の開存を確保することで，同時に肺塞栓の発生を防止することである．弁機能の保存を期待する場合には，血栓摘除術，血栓溶解療法いずれを選択する場合でも，遅くとも1週間以内に血栓除去して血流を再開させることが必要である．したがって，深部静脈血栓症を診断したら，直ちにこれらの治療を開始することが重要である．静脈血栓の発症後2週間以上経過したものは，ウロキナーゼによる血栓の溶解は期待しがたく，ワーファリンによる経口的抗凝血薬療法を選択する．

16．副腎摘出術

著者：宮永直人 , 赤座英之 , 小磯謙吉

ページ範囲：P.112 - P.113

　褐色細胞腫
　1．術前管理
　本症ではカテコールアミン過剰分泌によって発作性または持続性の高血圧や不整脈を来し，さらに麻酔，手術操作によって循環系の激しい変動が起こる．ゆえに褐色細胞腫の手術では循環動態の管理が最も重要なポイントである．
　かつては循環血液量の減少に対して，術前に大量輸血で是正を図ったが，今日ではαおよびβ遮断剤の投与で血圧の調整と循環血液量の増加が得られるようになり，腫瘍摘出後の低血圧対策がかなり容易になった．

17．腎性高血圧症手術

著者：上月正博 , 阿部圭志

ページ範囲：P.114 - P.116

　腎性高血圧症は，腎実質性高血圧症と腎血管性高血圧症に大別される．外科手術は特に腎血管性高血圧症の根治治療として行う場合がほとんどである．外科的療法には血行再建術と腎摘出術があるが，現在は降圧薬療法が奏効するので，血行再建術不可能例では腎摘出術は行われなくなってきている．また，PTA（percutaneous transluminalangioplasty）も開発され，外科的手術は激減している．最近では，腎血管性高血圧症の治療法の選択も腎動脈の狭窄の病因や程度，部位，範囲，片側性か両側性か，年齢，心血管病変の合併症の有無，高血圧の持続期間と重症度などを考慮した上で決定する．
　手術前後の高血圧管理の原則は次のとおり．1）合併症の種類，程度，病態の特徴などを総合し，最適な降圧薬を選定，コントロールすべき血圧レベルを設定し，手術直前まで血圧を適切にコントロールしておく．

Ⅳ．術後愁訴・合併症に対する薬物療法

1．術後疼痛

著者：石埼恵二

ページ範囲：P.118 - P.119

　疼痛の治療は近年急速に向上している．特に癌性疼痛の治療は，経口モルヒネ薬の普及で患者のQOL（生活の質）は向上した．しかしながら術後の疼痛については，呼吸抑制などの副作用を懸念するあまり，不十分な薬剤の投与で患者に苦痛を強いる傾向にある．
　最近，術後疼痛を適切に治療すると，以下の点で有用であることが明らかになってきた．呼吸窒素バランスを改善し，入院期間が短縮する．血栓や塞栓症の発生が少ない．下肢切断術では幻肢痛の発生が減少する．術後疼痛は末梢血管抵抗，血圧，心拍数を増加させるので左心室仕事量を高め，うっ血性心不全発生率の増加につながるが，これを防止する．疼痛により喀痰排泄が不十分であると呼吸器合併症の頻度を高めるが，これを防止する．これらの結果は手術の危険率を低下させる重要な因子として，適切な鎮痛薬療法が必要であることを示している．また最近，インフォームド・コンセントなど患者の権利が主張されているが，患者に不要な苦痛を強いることは人道的側面からも問題である．手術を行うものは術後疼痛に対し正しい知識をもち，適切な薬物療法を行うことが大切である．

2．興奮・不眠

著者：杉山貢 , 若杉純一

ページ範囲：P.120 - P.121

　手術は患者にとって精神的にも身体的にも大きなストレスであり，したがって，周術期には誰でも精神的に不安定な状態になり，時には“興奮”や“不眠”といった精神的な障害を生じたり，また分裂病や神経症などの基礎疾患を有する場合には，手術を契機としてこれらの症状が悪化して，外科治療の妨げになることもある．
　これらの愁訴は，程度が軽くて積極的な治療の必要のないものから，治療を要するものまで様々であるが，集中治療室での管理が遷延したり（ICU症候群），術後の経過が不良であった場合には，興奮や不眠が患者の最も強い苦痛となることがある．

3．鼓腸

著者：山田一隆 , 島津久明

ページ範囲：P.122 - P.124

　鼓腸とは腸管内に多量のガスが貯留した状態であり，その成因としては，①空気嚥下量の増加，②腸管内ガスの産生増加，③腸管内ガスの通過・排出障害，④腸管内ガスの吸収障害，などが挙げられる．手術後の鼓腸は，開腹手術とくに消化管の手術後にしばしばみられるが，その主な原因は術後の麻痺性あるいは癒着性イレウスである．これらの病態生理の概要は図に示すとおりである．開腹手術後には一時的な腸管運動の減弱が起こり，排ガスの停止や腸蠕動の消失とともに軽度の鼓腸，いわゆる生理的イレウスといわれる状態をきたす．一般に，術後24〜48時間に腸蠕動音が聴取され，48〜60時間には排ガスが起こって軽快する．しかし，腸管運動の高度な障害が長時間続いたり，いったん回復した後に再度減弱するような場合には麻痺性イレウスの状態となる．また，腹部手術後には癒着性イレウスも比較的多く認められる．

4．下痢・便秘

著者：望月英隆 , 市倉隆

ページ範囲：P.126 - P.127

　術後の下痢
　1．分類
　術後の下痢は，発生原因によって，表のごとく，A．消化管短縮による消化・吸収面積の減少に起因するもの，B．リンパ節郭清に伴う腹腔神経叢の損傷によって腸蠕動が亢進するために生じるもの，C．膵全摘術にみられるごとく，消化酵素の不足に起因し，脂肪便を主としたもの，D．術後の感染性腸炎によるもの，E．その他，に分類される．これらのなかでDの感染性腸炎は近年特に注目されている病態である．術後2〜3日目といった早期に認められることが多いが，経口摂取を開始して幾日か経った後に発症することもあり^1,2），水様下痢便を大量に排泄する．特にメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）による腸炎では暗緑色の水様下痢便が7,000 ml／日以上に達することもある．Eのその他の下痢の中にはDoug-las窩膿瘍によるものがあり，これは膿瘍によって直腸膨大部が刺激されるために生じ，下痢は少量ずつ頻回に認められるものである．

5．呼吸抑制

著者：森田茂穂 , 三枝宏彰

ページ範囲：P.128 - P.129

　呼吸抑制とは，動脈血炭酸ガス分圧（PaCO₂）の上昇や動脈血酸素分圧PaO₂の低下に対して，十分な換気が行われていない状態をいう．呼吸抑制を生じる原因は，呼吸中枢に問題があるもの，呼吸筋，気道などの未梢に原因があるものに大別できる（表1）．
　麻薬，鎮静薬，全身麻酔薬の投与による中枢性呼吸抑制，筋弛緩薬の効果の遷延，疼痛による呼吸運動障害による末梢性呼吸抑制が，周術期の呼吸抑制の原因で重要と考えられる．

6．低酸素血症

著者：福田充宏 , 小濱啓次

ページ範囲：P.130 - P.131

　低酸素血症の原因には，O₂摂取量の低下，循環障害，Hb含量の低下，細胞毒性などがあり，組織のO₂が足りない低酸素状態をhypoxia，動脈血中のそれを低酸素血症（hypoxemia）と呼ぶ．客観的指標としては動脈血ガス分析（室内空気下）にてPaO₂が正常値（100-0.4×年齢mmHg）以下に低下した場合をいい，特にPaO₂50mmHg以下に低下した場合には，これを放置すれば細胞内のミトコンドリアで行われる酸化的リン酸化が遂行されず，組織障害が進行し多臓器不全に陥るため，早急に改善する対策を要する．
　低酸素血症にはPaCO₂の上昇を伴うものと正常または低下を示すものに分けられ，前者は肺胞低換気を，後者は肺胞気動脈血酸素分圧較差（A—aDO₂）の拡大を意味し，これにはシャント（無気肺），換気血流比不均等分布（肺塞栓），拡散障害（肺水腫）が含まれる．

7．術後せん妄

著者：山城守也

ページ範囲：P.132 - P.133

　高齢者でも，大きな手術をしなければよいが，麻酔や周術期管理の進歩で手術適応拡大の傾向は当分続きそうなので，術後せん妄もそう簡単にはなくならないであろう．つまり，本症の発生原因はいまだはっきりしないが，手術（麻酔を含む）侵襲を直接の引き金として，脳代謝が一過性に異常をきたしていることは確かで，その対応は脳代謝に直接関連する薬物療法が原則である^1）．

8．術後肺炎

著者：佐藤光晴 , 島田康弘

ページ範囲：P.134 - P.135

　次々と登場する新たなる抗菌剤によっても，術後肺炎は未だ克服されず，患者の予後を規定する因子としてその臨床上の意義は大きい．1つには，手術適応の拡大や患者の高齢化など宿主側の要因もあるが，他方，抗生物質投与のみに頼ったこれまでの治療にも問題のあることは既に様々な形で報告されている．
　術後肺炎の成因に関しては多くの病因が推定されているが，はっきりしたことは未だ不明の点が多く，この問題の根本的な改善の妨げとなっている．しかし術後肺炎は，①胸部もしくは上腹部の手術後に最も多く，また②慢性肺疾患の存在は術後肺合併症の頻度を3倍に増加させる．さらに③肥満（120kg以上），加齢（70歳以上），そして喫煙歴は術後肺炎の重要な誘因となる^1）などの事実を踏まえ，総合的に対処することが重要であり，本稿のテーマである薬物療法に限っても，抗生物質のみによる治療ではこの問題は解決しない．

9．逆流性食道炎

著者：幕内博康

ページ範囲：P.136 - P.137

　逆流性食道炎は，消化液が食道内に逆流して起こる食道の炎症性疾患である．
　消化液中の化学物質や消化酵素が食道粘膜の損傷を起こすわけである．

10．ダンピング症候群

著者：渡部洋三

ページ範囲：P.138 - P.140

　ダンピング症候群（以下ダ群）には早期ダ群と晩期ダ群とがあり，発生機序からみて薬物療法が必要なのは早期ダ群である．早期ダ群は，図^1）のように，種々の成因が複雑に絡み合って発生するため，発現する症状は症例によって異なり，したがって，これといった特効薬はない．患者の訴える症状からその成因を推定し，いくつかの薬剤を組み合わせて投与するのを原則とする．しかし症状が軽度で一過性であるか，たまにしか出現しない例には投薬の必要はない．

11．術後麻痺性イレウス

著者：小西文雄 , 斎藤幸夫 , 金澤曉太郎

ページ範囲：P.142 - P.143

　開腹手術後には，一時的に消化管の蠕動運動が消失し，腸管内に腸液やガスがうっ滞する．その結果，腹部は軽度に膨隆して排ガスや排便が停止する．この状態は生理的イレウスと呼ばれ，開腹手術後には，必ず認められる．この開腹手術後のイレウスは，2〜4日で自然に軽快することが多いが，時に腸管麻痺の状態が遷延して麻痺性イレウスに陥ることがある．このような場合には，麻痺性イレウスを来している原因を検索し，腹膜炎によるものでなければ，腸管の減圧を行うとともに，薬物治療を施行することを考慮する．

12．急性腎不全

著者：岡田雅美 , 荒川正昭

ページ範囲：P.144 - P.146

　外科領域における急性腎不全
　1．術後腎不全の特殊性
　外科領域の急性腎不全（acute renal failure：ARF）は，手術後発症するものが多く，その原因には，術中の血圧低下やショックから，抗生物質に代表される薬物まできわめて多彩である．近年，high risk症例に対する手術適応の拡大から，術後ARFは増加傾向にあるばかりでなく，多臓器不全（multiple organ failure：MOF）の1症候として出現することも多く，重篤な症例が多くみられる．
　2．術後腎不全の予防
　高齢者，悪性腫瘍患者，術前クレアチニン・クリアランス低下症例などでは，術前から十分な利尿を保っことが大原則である．薬物使用については，腎毒性の薬剤を極力避けるとともに，腎排泄性のものでは使用量の検討が必要である．こうした基本原則を厳守することで，術後ARFの一部は回避できることを強調したい．

Ⅴ．併存疾患をもつ外科患者の薬物療法

1．てんかん

著者：佐藤光源

ページ範囲：P.148 - P.149

　てんかん治療の目的が，脳神経細胞の過剰興奮によるてんかん発作を消失させることにあることはいうまでもない．しかし，てんかんはそうした発作が長期間にわたって繰り返し出現するところに疾患としての特徴があり，その基盤には発作を再現させる長期持続性の痙攣準備性がある．この脳の痙攣準備性をてんかんの原因とみなすことができ，それを治癒させることがてんかんの原因治療に相当する．しかし，抗てんかん薬と呼ばれて日常の臨床に用いられている薬物は，主に発作を抑制する薬物であって，脳の痙攣準備性を治癒させる作用は明らかでない．このため，抗てんかん薬による薬物療法は原因治療というよりも，痙攣準備性をもとにてんかん発作が再現するのを抑え続ける治療といっても過言でない．このため，その薬物の有効血中濃度が保たれている時には発作の再現を抑制する効果があるが，服薬を中止すると発作が再現するだけでなく，発作の重延状態を来す可能性もある．こうした理由で，てんかんの薬物療法には長期にわたる服薬継続が必須なわけで，コンプライアンスが特に重視される所以でもある．
　痙攣重延状態の治療に，脳機能を抑制するdi-azepamやamobarbitalの静脈内注射が行われるほどであるから，大脳皮質神経細胞の機能を抑制する全身麻酔下では，てんかん発作の発現はない．

2．分裂病

著者：小林正信 , 吉松和哉

ページ範囲：P.150 - P.151

　分裂病の本態については，残念ながら今日においてもなお納得のいく十分な解明がなされてはいない．しかし，薬物療法，精神療法，社会復帰訓練などの治療実践のある程度の成果が物語っているように，この疾患が生物学的次元に疾病の根拠をもちながらも，同時に心理的次元さらには社会的次元の問題にも深く重なり合い慢性化しやすい臨床的疾患単位であることは認めてよかろう．それゆえ，外科的処置においても，分裂病のそうした多次元性を踏まえつつ薬物療法の奏効を図る必要がある．
　さて，手術を受ける分裂病の患者には，①単に偶然の合併である場合以外に，②例えば自傷行為のような，分裂病の症状の結果として外科的処置を受けることになる場合や，③逆に手術を受けることが分裂病の症状に何等かの重大な影響を与えその対処に迫られる場合など，他の合併疾患とは異なった特異性がある．

3．躁うつ病（感情障害）

著者：山脇成人 , 藤川徳美

ページ範囲：P.152 - P.153

　躁うつ病は，感情障害とも呼ばれ，感情と欲動の障害を主徴とする精神障害であり，中枢神経系における神経伝達物質の情報伝達機構の異常が病因として考えられている．躁状態またはうつ状態の病相期を1回あるいは2回以上繰り返すが，各病相期のあいだの寛解期にはほぼ正常な状態に回復するのが特徴である．病型には躁病相，うつ病相の一方のみだけをもつ単極型と，両方をもつ双極型がある．
　うつ状態は抑うつ気分，意欲の減退，思考制止，不安焦燥感などに食欲低下，不眠などの症状を伴い，精神神経両面の活力低下を来す．症状が強まると思考内容は次第に罪業妄想や心気妄想を伴うようになり，食欲減退から栄養状態も不良になる．また，自殺念慮が出現することも特徴で，うつ状態患者の自殺発動について常に注意を払う必要がある．稀に昏迷状態を呈し，意識が清明なのに表出や行動など意志発動がまったく行われなくなる状態を呈することもある．病因としては脳内のノルアドレナリンやセロトニンの情報伝達機構の異常が関与しているとされている．治療薬としては，シナプスにおけるこれらの神経伝達物質の情報伝達を正常化させる三環系，四環系抗うつ薬や，スルピリド，抗不安薬，睡眠薬などが用いられる．

4．痴呆

著者：西村健

ページ範囲：P.154 - P.155

　痴呆患者の症状は，痴呆の段階によって大きな違いがある．初期段階の痴呆では，記憶力，思考力，判断力の低下は比較的軽度で，自分の身辺処理程度の日常生活適応能力や理解力は保たれている．しかし，手術前後には状況の理解が悪く，落ち着きがなくなったり睡眠障害が現れたりすることがあり，それらの改善のために薬物の使用が必要になることがある．
　痴呆が進行し中等度あるいは高度の痴呆になると，知的能力の低下に随伴して易怒，興奮，粗暴な行為，俳徊，不潔行為，不眠，叫声，せん妄など，看護や介護を困難にする種々の問題症状が頻繁に出現する．したがって，この段階の痴呆患者の外科的処置に当たっては，薬物による十分な鎮静化が必要である．

5．Parkinson病

著者：水野美邦

ページ範囲：P.156 - P.157

　Parkinson病は，中脳黒質ドーパミン性神経細胞の選択的変性を主病変とする神経変性疾患の1つである．発症年齢は50歳から70歳の間にピークがあり，主な症状は手足の安静時振戦，歯車様固縮，無動，小刻み歩行，前屈姿勢，retropulsion，仮面様顔貌，脂漏性顔貌，小声，便秘などである．無動というのは動作が鈍くなる症状で，なくなるわけではない．
　発症は緩徐で，徐々に進行するが薬物療法の発達で日常生活はかなり改善が期待でき，寿命も一般人とほとんど変わらないところまできている．それゆえに，悪性腫瘍，循環器疾患など成人病の合併がめずらしくない．本稿では検査・手術などを受ける患者の薬物療法をどうすればよいかを中心に解説する．

6．狭心症

著者：笹栗志朗 , 細田泰之

ページ範囲：P.158 - P.160

　冠動脈疾患を有する患者の一般外科手術は，かりに無症候性であっても手術を契機に症状が顕在化し，周術期心筋梗塞を招くことがあり，術前の十分な検討と周術期を通してのintensive careが必要である．
　狭心症は，心筋酸素需要と供給のアンバランスにより生じるため，このバランスの維持を図ることが薬物療法の最大の目的である．心筋酸素需要は，主に心筋壁応力，収縮力，心拍数に規定されるため，酸素需要の減少目的にて静脈，動脈血管拡張薬を用い，前負荷，後負荷を軽減し壁応力を低下させ，βブロッカーやカルシウム拮抗薬などを用いて収縮力，心拍数を減少させる．一方，酸素供給は，冠血流量と動脈血酸素飽和度に比例し，心拍数の増加は逆に冠動脈充満時間を短縮させるために，酸素供給を減少させる．亜硝酸薬は，直接の冠拡張作用のほかに前負荷を軽減させることで左室拡張末期圧を低下させ，冠血流を増大させる作用がある．また，酸素投与，貧血の改善は酸素供給を増加させる意味で重要である（表1）．

7．不整脈

著者：松尾博司 , 宮尾秀樹

ページ範囲：P.162 - P.165

　不整脈の薬物治療の必要性は，次の3つの面から評価されなければならない．
　第1は，不整脈自体の危険性である．心停止や心室細動は，放置すれば死亡する状態であるから別として，例えば同じ心室期外収縮でも，連結期の短い，いわゆるRonT現象を示すものは，心室細動誘発の危険がある．

8．心筋梗塞（急性，陳旧性）

著者：笹栗志朗 , 細田泰之

ページ範囲：P.166 - P.167

　心筋梗塞を合併する患者の一般外科手術において，周術期再梗塞率は2.8〜17.7％と高く，特に心筋梗塞発症後3ヵ月以内の手術においてはその値は27〜37％に上昇し，いったん心筋梗塞が再発すると死亡率は32〜69％に及ぶ．よって急性心筋梗塞を合併する一般外科手術は，緊急手術を除き，その手術時期を梗塞後3ヵ月以降に延期するのが望ましく，緊急の場合においても，心機能，冠動脈病変に対する十分なevaluationと，薬物療法と機械的補助手段による十分なsupportが必要である．陳旧性心筋梗塞を合併する症例では，心機能低下と冠動脈残存病変の有無が問題となる．心不全症状，狭心症状を有する場合はいずれもcar-diac riskは高く，術前より薬物治療による症状のコントロールが必要である．

9．うっ血性心不全

著者：桂川正幸 , 藤原久義

ページ範囲：P.168 - P.169

　心不全とは，種々の原因による心機能の低下により，身体に必要な血液の拍出が維持できなくなった状態である．これに対する代償機序の結果，心内圧の上昇，体内の水分の貯留が起こり，静脈系のうっ血を生じたのが，うっ血性心不全である．
　基礎疾患としては，冠動脈疾患，高血圧，心筋疾患，弁膜疾患，先天性心疾患，心膜疾患が主なものである．

10．特発性心筋症

著者：舛田博文 , 村山正博

ページ範囲：P.170 - P.171

　特発性心筋症は，心室壁の形態および病態から拡張型心筋症，肥大型心筋症，拘束型心筋症の3つの型に分類されている^1）．また，原因の明らかな，あるいは他臓器と関連のある心筋疾患は特殊心筋疾患（specific heart muscle disease）と定義されている．特殊心筋疾患は二次性心筋症と呼ばれていたもので，産褥心筋症，アルコール性心筋症などのように拡張型心筋症の型をとることが多い．ここでは頻度の高い拡張型心筋症と肥大型心筋症について述べる．

11．高血圧

著者：高浜龍彦

ページ範囲：P.172 - P.174

　高血圧症は，長期的には動脈硬化症のリスクファクターであるが，外科手術を受ける患者の術前，術中，術後の問題点としては，全身の末梢血管抵抗の上昇による心への負荷の増大，その結果としての心血管障害の誘発や末梢循環障害による臓器血流不全，また脳血管障害の誘発などの病因となることである．
　また特に，術中，術後の過度の高血圧は，心血管手術の再建部位の再破綻の原因ともなり得る．したがって，手術を安全に遂行するためには，術前の高血圧のコントロールはもちろんのことであるが，術中および術後の適切な血圧コントロールがきわめて重要である．個々の症例の病態と手術の目的に合わせ，さらに術前，術中，術後において，投与可能な薬剤の剤型などを考慮して適切な薬物療法を行うことが肝要である．

12．低血圧

著者：高浜龍彦

ページ範囲：P.175 - P.177

　なぜ薬物療法が必要か
　通常，健康人においては，低血圧症は体質的なものであって治療的意味は少ない．外科において問題となる低血圧は，術前あるいは術後の病的状態において循環不全に伴うものであり，全身状態の改善のためには，その病態に応じた治療が必要である．したがって，単に血圧をコントロールするということより，低血圧の原因を循環動態として確実に把握し，適切な薬剤を用いることが肝要である．

13．肺結核

著者：伊藤通成

ページ範囲：P.178 - P.179

　結核は，一般感染症と同様，感受性がある抗結核薬を投与し，病巣内の結核菌を根絶すれば治癒する．術前検査で肺結核症合併が確診された場合は，結核予防法第22条による「結核患者発生届」と，第34条または35条による「公費負担申請書」を患者の居住地管轄の保健所に提出する必要がある．また，排菌のある患者といえども，MRSAに準じた管理を行えば，他の患者に感染する可能性はほとんどない．
　以下，術前検査で肺結核症合併の疑診または確診がおかれた場合の薬物療法について概説する．

14．ARDS

著者：川城丈夫

ページ範囲：P.180 - P.181

　ARDS（adult respiratory distress syndrome，成人呼吸促迫症候群）は「生体がこうむった何らかの侵襲に引き続いて生じる肺の炎症（損傷）による微小血管透過性亢進肺水腫を主な病態とする急性進行性の呼吸不全」である．ARDSの誘因となる生体への侵襲は肺以外の臓器に対する侵襲（肺外性侵襲）であることも，肺に対する直接の侵襲（肺内性侵襲）であることもある．またARDSは元来肺疾患を認めなかった症例にも，侵襲をこうむる以前より肺疾患が既に存在していた症例にも生じ得る．生体への侵襲が発生してから成人呼吸促迫症候群が発症するまでの時間は数時間から約72時間であることが多いが，症例によってはより緩徐に発症することも経験されている．

15．気管支喘息

著者：滝沢始 , 伊藤幸治

ページ範囲：P.182 - P.184

　気管支喘息患者にみられる，①気道過敏症，②気道閉塞，③粘液過分泌といった病態は，術中・術後の呼吸器合併症のリスクファクターとなる．予想される合併症の主なものは^1），1）気管支挿管に伴う急性の反射性の気管・気管支攣縮　2）気管支喘息発作による気道閉塞のために低酸素血症，高炭酸ガス血症を起こしうる．3）気道分泌の排出不良（術中は陽圧調節呼吸のため，また術後は仰臥位や疼痛のため）による気道閉塞　4）2,3）に基づく無気肺（microatelectasisから葉単位のものまで）と呼吸器感染症　5）2,3）に基づく気胸・気縦隔，肋骨骨折など
　一般に，これら合併症のリスクは，①術前の喘息のコントロールの状態，②呼吸器感染症合併の有無，③手術術式（開胸術や上腹部手術のほうが他よりリスク大），④麻酔のタイプ（全麻，気管内挿管下のほうが局麻下よりリスク大）などによって左右される．したがって，慎重で的確な術前評価と必要な治療を行うことが，手術を安全に施行するために重要である^2）．

16．肺高血圧症

著者：森透

ページ範囲：P.186 - P.187

　肺動脈の血圧の平均圧は通常20mmHg以内であり，25mmHgを超えることはない．これを超える肺高血圧の原因は以下のとおりである．1．ハイポキシアに原因する場合　慢性気管支炎，気管支喘息，肺気腫，肺線維症，サルコイドーシス，肺悪性腫瘍，胸郭運動障害など．2．肺血管系の閉塞に原因する場合　肺塞栓症，原発性肺高血圧症，アイゼンメンジャー症候群など．3．先天性心大血管疾患に原因する場合（アイゼンメンジャー症候群を除く）　4．後天性左心系疾患に原因する場合
　以下に，肺高血圧症を併存する外科患者の主疾患治療時の補助的薬物療法を述べる．主な薬物の用法用量などについては表に示す．

17．肺塞栓症

著者：伊藤靖 , 金子正光 , 東海林哲郎 , 坂野晶司

ページ範囲：P.188 - P.190

　肺塞栓症は，その原因の90％以上を下肢・骨盤腔内の深在静脈血栓などの静脈血栓症を基盤とした疾患である．静脈血栓の形成には，血流停滞，静脈壁病変，血液凝固能亢進が基本的要因とされ，その臨床的危険因子としては，加齢，静脈血栓症の既往，長期臥床，悪性腫瘍，肥満，静脈瘤，うっ血性心不全や外科手術が挙げられている．
　外科手術患者は，基礎疾患，合併する疾患・病態，術中の局所静脈壁への侵襲，カテーテル類の静脈壁への刺激または血栓付着，さらに術後の安静臥位など誘因が重なり静脈血栓が発生しやすい状態にある．巨塊肺塞栓症が発生した場合，約2／3の例では薬物療法の効果発揮前に死に至ると推定され，本症は予防的療法が重要である．術後静脈塞栓症・肺塞栓症のリスク別分類を表1に示し，以下にその薬物療法について述べる．

18．胃・十二指腸潰瘍，ストレス潰瘍

著者：北島政樹 , 高橋伸 , 上田政和 , 島津元秀

ページ範囲：P.191 - P.193

　薬物療法の意義
　胃・十二指腸潰瘍を併存する外科患者において薬物療法がなぜ必要かというと，心窩部の疼痛軽減などに対することはいうまでもないが，本症の合併症の1つである出血を惹起することがあり，その治療のためである．
　そこで現在，使用頻度が最も高いH₂受容体拮抗剤（H₂ブロッカー）やPPI（proton pumpinhibitor）を用いることが必要である．すなわちGreen^1）らのin vitroの実験によると，胃内pH5.4以下になると血液凝固や血小板凝集がともに抑制されるからである．すなわち，出血を予防するためにも胃内pHを持続的に保つことが重要である．

19．慢性肝炎

著者：与芝真

ページ範囲：P.194 - P.195

　わが国はアジア諸国の一員であり，先進工業国の中では異例にウイルス肝炎の患者数が多い．例えば，HBウイルス保有者は人口の1.6％，HCウイルス保有者は1.14％（ただし第1世代HCV抗体陽性率）であり，治療を要する慢性肝炎患者数も100万人程度は存在する．よって，このような慢性肝炎患者が何らかの外科疾患により手術を受ける必要に迫られる可能性はわが国では高いといい得る．
　従来より，慢性肝炎の診断は表に掲げた犬山シンポジウムで提唱された組織診断が重視されてきた．そして，特に肝硬変への進展が懸念される活動性と，それ程でもない非活動性を見極めることが肝生検の最大の目標と考えられてきた．

20．肝硬変

著者：斎藤昌三 , 森秀明

ページ範囲：P.196 - P.198

　肝は生体における代謝の中心的な臓器である．肝硬変患者では肝予備能が低下しており，肝障害のない患者と比べて麻酔や手術による侵襲は大きく，術後に肝不全などの重篤な合併症を来すことも多い．肝硬変患者に手術を行ううえでの留意すべき事項には次のようなものがある．
　1．肝機能障害
　2．体液・電解質異常
　①低アルブミン血症による血漿浸透圧の低下，②高アルドステロン血症と，腎尿細管でのNa，水の再吸収による腹水や浮腫．
　3．循環動態
　①心拍出量の増加，②循環血液最の増加，③肝血流量の低下（特に門脈血流量の低下），④門脈圧亢進．
　4．血液凝固障害
　肝硬変では血液凝固障害・線溶系の障害を合併することが多く，その原因として，①肝障害による凝固因子の産生低下，②出血播種性血管内凝固症候群（DIC）による凝固因子の消費，③脾機能亢進による血小板減少，が挙げられる．
　5．易感染性
　網内系機能障害と補体などの生成障害の結果，感染症を合併しやすい．
　6．糖代謝障害
　肝硬変ではしばしば2次性糖尿病を合併する．この原因としては，①肝障害による血糖調節機能の低下，②インスリン作用の減弱と末梢組織での糖利用の低下，などが考えられている．

21．薬物性肝障害

著者：滝川一 , 山中正己

ページ範囲：P.200 - P.201

　薬物性肝障害には，薬物そのもの，あるいはその代謝物による中毒性のものと，薬物に対する過敏反応によるものがあり，前者は薬剤投与量に比例して発生が予測可能のものであり，後者は発生を予測できないものである．実際に臨床上遭遇する薬物性肝障害の多くは，薬物に対する過敏反応によるものである．
　薬物性肝障害の定義については，これまで種々のものがあるが，最近の欧米8ヵ国よりの出席者による会議では表のような合意が得られている^1）．

22．ネフローゼ症候群

著者：小林豊

ページ範囲：P.202 - P.203

　ネルローゼ症候群の原因疾患は，原発性糸球体疾患とSLEや糖尿病などに伴う続発性糸球体疾患があるが，本稿では原発性糸球体疾患によるネフローゼ症候群の場合について概説する．ネフローゼ症候群を呈するほどの病態は腎炎として活動性の強い病期であり，原則的には原因疾患の治療を優先し手術は極力避けるべきであるが，手術が緊急を要する状況を考えて検討してみたい．
　手術を前提としたネフローゼ症候群の患者に対する基本的対応は以下の3点にしぼられる．①低蛋白血症に由来する低栄養状態の改善，②易感染性に対する対応，③循環動態の管理．

23．慢性腎不全

著者：寺岡慧 , 太田和夫

ページ範囲：P.204 - P.207

　慢性腎不全（CRF）患者に投与される薬物は，CRFの病態に直接関連した薬剤（リン吸着薬，活性化ビタミンD，イオン交換樹脂など），腎不全の合併症の予防あるいは治療に用いられる薬剤（降圧剤，抗不整脈剤，抗潰瘍剤，抗生物質，化学療法剤，抗血小板薬，解熱剤など），さらに手術時に用いられる薬剤（麻酔薬，筋弛緩剤，抗生物質，鎮痛剤，解熱剤，降圧剤など）などであろう．CRFでは薬物の代謝障害および排泄障害があるため，その投与に際しては薬物の代謝・排泄経路，クリアランス，半減期，蛋白結合率，透析性，副作用などを十分に考慮して，薬剤の選択，投与量と投与法を決定すべきである．ここでは，CRF合併外科手術患者の薬物療法における注意点について要約する．

24．前立腺肥大症

著者：長谷川史明 , 岩動孝一郎

ページ範囲：P.208 - P.209

　前立腺肥大症は良性腫瘍であり，加齢とアンドロゲンの刺激によって前立腺の尿道周囲腺からなる内腺と呼ばれる部分が腫大してくることがその発生要因と考えられている．初期の症状としては頻尿や切迫性尿失禁などの刺激症状が主であるが，病期の進行とともに尿勢の低下や残尿の発生などの排尿困難を来すようになり，放置すれば尿閉から水腎症さらには腎不全を来す危険をはらんでいる．治療法は薬物療法を代表とする保存的療法と経尿道的前立腺切除術を代表とする手術療法に大別される．薬物療法では抗アンドロゲン剤，交感神経α₁—遮断剤，および植物製剤などが使用されている．なお，排尿状態は膀胱の排尿筋圧と下部尿路の通過障害の程度に左右されるため，それらに影響を与える薬剤の使用に注意する必要がある．
　一般に前立腺肥大症があっても一般外科手術に支障はないが，これによる下部尿路の通過障害のためにかなりの腎機能低下がみられる場合には，緊急手術でない限り，尿道留置カテーテルにて腎機能の改善を待って手術に臨むべきである．50歳以上の男性患者の場合，前立腺肥大症の合併は少なくなく，常に念頭に置くことが必要である．

25．貧血

著者：榎原英夫

ページ範囲：P.210 - P.211

　術前に是正すべきHb濃度は症例ごとに異なるが，原則として10g／dl以上が望ましい．
　治療により貧血の回復が期待しうるものは，安易な輸血によるHb濃度の補正を避ける．輸血を要する場合は，洗浄赤血球を用いる．

26．溶血性貧血および溶血

著者：榎原英夫

ページ範囲：P.212 - P.213

　術前Hb濃度は10g／dl以上が望ましいが，術中に溶血亢進の可能性のある場合は，さらに濃度を上げる．原疾患の治療により貧血が是正されることが望ましいが，不能の場合や緊急時には白血球除去フィルターを用い，洗浄赤血球輸血を行う．自己免疫性溶血性貧血では，血液型や交差試験の判定に困難を伴うことがあり，また，輸血された赤血球も速やかに破壊されるので，なるべく輸血を避ける．自己抗体の血液型特異性が判明している場合は適合血を選択する．造血の亢進による葉酸欠乏，血管内溶血に伴う鉄欠乏が貧血に関与している可能性も検討する．

27．顆粒球減少症・血小板減少症

著者：榎原英夫

ページ範囲：P.214 - P.215

顆粒球減少症
　末梢血好中球1,000／μl以下で感染に対する抵抗力が低下し，500／μl以下で易感染性はきわめて高く重症化しやすい．免疫グロブリン，リンパ球，好中球機能にも異常を有する場合，易感染性はさらに高くなる．治療または経過観察により回復可能な好中球減少症は，可能な限り手術を延期するが，緊急性を有する場合は感染予防に努めながら手術を行う．敗血症，肺炎など重症感染症を有する場合，原則的に手術は禁忌であり，感染症の加療を強力に行う．高度の好中球減少が続く場合は抗生物質などの予防投与を行い，原因不明の38℃以上の発熱時は敗血症に準じ起因菌の同定を待たず加療する．（感染症治療の詳細は該当の章を参照．）

28．DICに対する抗凝固療法

著者：大里敬一

ページ範囲：P.216 - P.218

　DICでは，基礎疾患が改善されない限り血管内において凝固系の活性化によるトロンビン生成は持続し，生命臓器の機能障害と出血により患者の病状は悪化する．抗凝固薬を使用してフィブリン形成を阻止することができれば，凝固線溶異常は改善されて出血傾向は消失し，また微小フィブリン血栓の形成を阻止できるので，MOFへの進展要因の1つを断つことになる．

29．血友病および類縁疾患

著者：西野正人 , 吉岡章

ページ範囲：P.220 - P.221

　血友病
　血友病は血液凝固第Ⅷ因子（血友病A）もしくは第Ⅸ因子（血友病B）の量的質的異常による凝固障害症で，軽度の打撲や外傷により関節内出血，筋肉出血，さらに頭蓋内出血などを発症，反復する．これらの出血や外科的処置に際して，第Ⅷ因子（F．Ⅷ）または第Ⅸ因子（F．Ⅸ）製剤の補充療法が基本的かつ有効である．現在，使用可能な凝固因子製剤は表1のごとくである^1）．

30．栄養障害

著者：齋藤英昭 , 武藤徹一郎

ページ範囲：P.222 - P.223

　栄養障害は呼吸機能低下，創傷治癒遅延，免疫能低下，急性相蛋白合成低下などを引き起こして，術後合併症の発症頻度を高めるとともに，合併症からの回復を遅らせる．このために，栄養障害患者では術前から術後にかけての栄養管理を行う．

31．脂肪吸収障害

著者：西松信一 , 野村秀明 , 大柳治正

ページ範囲：P.224 - P.225

　外科領域の脂肪吸収障害の分類（表1）
　脂肪吸収障害の病態生理は，障害される部位によって多岐にわたり，治療に際しては，原因疾患と栄養障害の程度の把握が重要である．しかし，外科疾患に限定すれば，びまん性腸疾患や，膵液，胆汁の分泌障害あるいは胃腸管切除後，膵切除術後障害が多い．

32．糖尿病

著者：堀田饒

ページ範囲：P.226 - P.227

　インスリン療法の意義・目的
1．手術時の病態
　糖尿病の一終末像の特徴は，高血糖と高ケトン血症に代表されるケトアシドーシスである．この病態の成立には，インスリンの量・作用の相対的・絶対的不足に対する，拮抗ホルモン（カテコラミン，グルカゴンなどに代表されるストレスホルモン）の相対的・絶対的高値に負うところが大きい^1,2）．すなわち，手術は一種のストレス状態といえる．

33．痛風

著者：檜垣昇三 , 高木道人

ページ範囲：P.228 - P.230

　母趾の中足趾関節（以下MPJ）の急激な腫脹，発赤，激烈な疼痛を主訴とする痛風発作は，救急外来を訪れることの多い疾患である．痛風発作は，高尿酸血症の存在下に尿酸ナトリウム結晶が関節に析出し，結晶性関節炎を起こしたと考えられている．痛風の病態像は急性痛風性関節炎のみならず，無症候性高尿酸血症，結節性痛風および尿酸結石と多岐にわたる．
　ここでは，救急処置の対象となる急性痛風性関節炎について述べる．

34．慢性関節リウマチ

著者：橋本博史

ページ範囲：P.232 - P.233

　慢性関節リウマチ（RA）は，多発性関節炎を主徴とする慢性炎症性疾患で，その関節炎は非化膿性，非腫瘍性である．関節破壊の進行に伴い，関節機能の障害をきたし，可動制限をもたらす．原因は不明であるが，その発症機序に自己免疫の関与が示唆され，リウマトイド因子をはじめとする免疫異常を伴う．日本におけるRAの患者数は約30〜50万人と推定され，そのうちの7万人は身障者である．性別では，女性が男性に比べて3倍多く，好発年齢は30〜50歳台である．
　侵される関節は，主に滑膜関節（図）で，左右対称性に侵される．また，経過中，種々の関節外症状を伴い，時に血管炎を背景として多臓器病変を伴い，予後不良の病態をみることがある（悪性関節リウマチ，MRA）．主な関節外症状を表1に示す．

35．膠原病

著者：橋太博史

ページ範囲：P.234 - P.235

　膠原病は，いくつかの疾患を総称して名づけられたもので，単一の疾患名ではない．これらは，慢性の炎症を伴う結合織疾患で，全身性エリテマトーデス（SLE），強皮症（PSS），皮膚筋炎・多発性筋炎（DM・PM），シェーグレン症候群（SJS），混合性結合組織病（MCTD），慢性関節リウマチ（RA），結節性多発動脈炎（PAN），リウマチ熱（RF）などが含まれる．これらの疾患はそれぞれ独立しており，特徴的な臨床像とともに，臓器病変の好発部位に相違をみる．これらの疾患の臨床的特徴を表1に示す．
　膠原病に用いられる治療薬剤は，副腎皮質ステロイド（ステロイド），免疫抑制，非ステロイド抗炎症薬などで，前2者が主たる治療薬剤となることが多い（表2）．これらの治療薬によって膠原病の寛解導入を図り，臓器病変の進展と再燃の防止を行い，最終的には社会復帰を目標とする．

Ⅵ．注意すべき状態の患者への薬物療法

1．脱水症

著者：山中英治 , 日置紘士郎

ページ範囲：P.238 - P.240

　脱水症とは，体液量の欠乏した状態であるが，臨床では電解質よりも水分が多く欠乏する高張性（水分欠乏型）脱水症と，低張性（Na欠乏型）脱水症に分類され，成因や臨床症状に違いがあり，また輸液療法も異なる^1）．
　表1にそれぞれの脱水症のうち，主に臨床外科領域での成因を示す．

2．ナトリウム・カリウム・クロール異常

著者：田中孝也

ページ範囲：P.242 - P.243

　生体が正常な生命活動を営むためには水分電解質の恒常性を維持することが不可欠である．ナトリウム（Na）は細胞外液における陽イオンの大部分を占めており，細胞外液および浸透圧の維持にきわめて重要な働きをしている．カリウム（K）は細胞内陽イオンの主体であり，細胞膜電位保持に重要な役割を担い，細胞外液中の主要な陰イオンであるクロール（Cl）は，重炭酸イオンの動態と密接に関係し，酸塩基平衡維持に重要な役割を担っている．したがって，術前・術後にこれら電解質の恒常性を維持することが重要となる．

3．カルシウム・リン異常

著者：田中孝也

ページ範囲：P.244 - P.245

　生体が正常な生命活動を営むためには，水分電解質の恒常性を維持することが不可欠である．生体内には約1,000gのカルシウム（Ca）があり，その99％が骨に存在し，骨形成，血液凝固，細胞膜透過性，心拍維持，神経筋の興奮性調節，酵素の活性化などを担っている．リン（P）は生体内に約500〜800gあり，約80％が骨に，9％が筋肉に存在する．細胞内に存在する最も多い陰イオンはPであり，有機リンとして細胞内エネルギー，酵素活性の調節，白血球機能，組織への酸素供給などを担っている．術前・術後にこれら電解質の恒常性を維持することはきわめて重要となる．

4．アシドーシス，アルカローシス

著者：浜野恭一 , 石川雅健

ページ範囲：P.246 - P.247

　生体において酵素反応をはじめとした様々な機能が効率よく働くためには，血液のpHは一定の範囲内に調節されていなければならない．血液pHはHenderson-Hasselbalchの式より導かれる．
　細胞での炭水化物や脂肪の代謝により約1,500mEq／日のCO₂が産生され，一方，蛋白や燐脂質の最終代謝産物として約70mEq／日の不揮発性酸（硫酸，リン酸，尿酸など）が生成される．生成された酸は緩衝作用を受けると肺と腎により排泄される．揮発性酸である炭酸は肺で排泄されるが，不揮発酸の排出はまず陽イオン（主にNa）に緩衝され腎で行われる．

5．SIADH

著者：宮内昭

ページ範囲：P.248 - P.249

　SIADHの概念
　SIAIDH（syndrome of inappropriate secretionof ADH）とは，低Na血症と低浸透圧血症があるにもかかわらず，尿は高張で尿中Naの排泄の持続を示す症候群である．1957年にSchwartzらが，このような所見を示す肺癌の患者の病態を，低Na血症においては本来抑制されるべきADHが不適切に分泌されているためと考え報告したのが最初である．その後，種々の疾患で同様の病態を呈することが明らかになった^1,2）．

6．血液疾患患者

著者：丸山征郎

ページ範囲：P.250 - P.251

　この項では，血栓傾向，白血病の2つについて述べる．

7．小児-新生児腹膜炎

著者：大沢義弘 , 岩渕眞

ページ範囲：P.252 - P.253

　小児外科疾患を代表するものとして新生児外科疾患が挙げられ，当然，成人外科とは最も異なる点が多い．そのうち，多くの疾患は外科手術の優劣がその機能を含めた予後を決することが多く，薬物療法が大きなウェイトを占めることはそれほど多くはない．しかし，新生児外科疾患でも比較的予後不良な疾患においては，手術以上に術前，術後の管理が生命の予後を左右することは稀ではない．この観点より，本稿では最も救命の難しい疾患の1つである新生児腹膜炎を代表として取り上げ，治療成績の向上に寄与している薬物療法の要点につき述べる．

8．高齢者

著者：中山夏太郎

ページ範囲：P.254 - P.255

　高齢者では，肝・腎機能が低下しているために投与された薬物が蓄積されやすく，薬物中毒や副作用による臓器障害が生じやすい．
　高齢者に対する薬物療法の基本的注意として，毒性の強い薬物の投与量は一般成人の2／3〜1／2量に減ずること，投与する薬物の種類を最小限に止めること，予想される中毒症状・副作用について監視を怠らないことなどが挙げられる．

9．妊娠と授乳時の患者

著者：田島知郎 , 久保田光博

ページ範囲：P.256 - P.257

　30年程前，妊婦への不適切な薬物投与による「サリドマイド禍」で世界中にアザラシ状奇形児phocomeliaが誕生し^1），医学生として多数例を目撃した筆者の脳裏から今も消えない．女性患者では妊娠の可能性を常に意識し，最終月経を必ず確かめ，授乳中か否かも問診することが大切である．本稿では，胎児・乳児への影響を中心に記述したい．
　薬物療法の適応は，必要性と起こり得る副作用のバランスの上で決められ，投与は必要最少量，最短期間とするべきで，この原則を妊娠・授乳時には一層厳格に守りたい．医薬品説明書の「使用上の注意」欄の記載事項に精通し，逐次改訂される内容にも留意したい．薬物の多くは肝，腎で濃縮〜代謝されるが，胎児・乳児の未熟な臓器では障害を受けやすく，不活化の代謝能力が弱いなどの可能性もあり^2），個々の例でその薬剤のpharmaco-dynamicsを考えるという慎重な姿勢が欲しい．

10．アルコール依存症者

著者：岩崎正人

ページ範囲：P.258 - P.259

　外科的治療を目的にアルコール依存症者が入院してきた場合，術前のチェック項目は，①全身状態，②合併症，③withdrawal syndrome離脱（退薬）症候，の3点である．なかでも重篤なwith-drawal syndromeは，一般病棟では管理が難しく，本来の外科的疾患の治療が困難になることが多い．したがって，ここでは　withdrawal syn-dromeについて主に述べたい．

11．ステロイド薬投与中の患者

著者：横山逸男

ページ範囲：P.260 - P.262

　人のステロイドホルモンの主なものには，グルココルチコイド，ミネラルコルチコイド，エストロゲン，プロゲステロンそしてアンドロゲンがある．いずれも副腎皮質で生成される．これらのホルモンはまた，投与薬としても合成されており，特にコルチコステロイドは，臨床上広く使用されている．こうしたステロイド投与患者の術前・術後管理，あるいは臓器移植後の免疫抑制療法など，外科医もステロイドホルモンの基礎知識に精通し，適切な患者管理を行う必要がある^1）．

12．エイズ患者

著者：西村嘉裕

ページ範囲：P.263 - P.265

　日本ではAIDS患者の手術はまだ少ないといわれているが，世界的にみるとHIV（human immunodeficiency virus：ヒト免疫不全ウイルス）感染者の手術例は増加している．最近，日本でもAIDS患者の増加が報告され，近いうちに日本においても同様の状態に直面すると考える．HIV感染者はまだ発症していないAC患者（asymptomatic carrier）と，日和見感染症，2次性悪性腫瘍，あるいは神経症状などの典型的症状を示すAIDS患者と，その中間ともいえる非典型的免疫不全症状を示すARC（AIDS related complex）患者の3者に分類される．AIDSはいったん発病すると1年以内に40％以上が死亡し，2年で70％を越え，3年後では90％の死亡率といわれ予後が不良である．ここではHIV感染者全体についての外科手術の注意点について述べる．

13．高度肥満者

著者：川村功

ページ範囲：P.266 - P.267

　なぜ注意すべき状態なのか
　肥満は体組成のなかで脂肪組織が増えてしまい体重の増加をきたした状態である．高度肥満者とは明確な規定がないが，肥満度が170％以上またはBMI（body mass index）が35以上のものという線が大方の首肯するところである．ちなみに肥満度が200％を越えると重症肥満とし，外科治療法の対象となる^1）．このような重症肥満に対しての手術に際しては，数多くのリスクファクターを含んでいるために，厳格な術前，術中，術後の管理を要する．
　それでは，なぜ著しい肥満者にはそのような問題があるのであろうか．

Ⅶ．検査，保存的処置と薬物療法

1．食道・胃静脈瘤硬化療法

著者：鈴木博昭

ページ範囲：P.270 - P.272

　食道や胃静脈瘤からの出血は慢性肝障害例の約30％に生じ，初回の出血によって約50％の症例が死亡（うち30％は入院中の死亡）するという^1）．したがって，静脈瘤出血のコントロールに関しては，古くから薬物療法，バルーン圧迫法，内視鏡的治療や外科的治療などがほぼ並行して検討されてきた^2）．緊急時の対策としては止血法に関する文献は多いが，それ以前の蘇生法やそれ以後の薬物療法のみを取り上げて記されたものは少ない．
　筆者に与えられたテーマは「食道・胃静脈瘤硬化療法」であるが，硬化療法前後における薬物療法は，①蘇生除，②緊急止血時，③再出血防止などの場面で登場してくるので，本稿ではこの順番で述べてみたい．

2．TAE

著者：倉本憲明 , 板井悠二

ページ範囲：P.273 - P.273

　TAEにおける薬物療法の基本は，①合併症の予防・治療，②患者の苦痛の軽減である．TAEの手技や薬物療法は，その目的とする部位（頭蓋内，頭頸部，胸部，腹部，四肢など）や，対象疾患（腫瘍，血管奇形など）により幾分異なる．一般的に腫瘍塞栓術や止血目的での塞栓術で合併症が高くなるが，このような症例では全身状態が十分でなく，TAEのストレスによってホメオスターシスを保ちにくいことにある．

3．内視鏡的ポリペクトミー（大腸）

著者：沢田俊夫

ページ範囲：P.274 - P.275

・内視鏡的に摘除されたポリープの80％は腫瘍性（腺腫）であり，早期癌が10％を占める．
　大腸ポリープに対する内視鏡的ポリペクトミーは，確立された診断，治療上の手技である．有茎，亜有茎性であれば，かなり大きなポリープでも，内視鏡的に摘除が可能である．しかし，平坦あるいは無茎性の大きなポリープに対する内視鏡的ポリペクトミーは，技術的に難しい場合もある．これらのポリープに対してはストリップバイオプシーが行われる．ここで問題となるのは適応である．リンパ節転移のリスクの高いsm癌は，たとえ内視鏡的ポリペクトミーが可能であっても，最初から外科的腸切除の適応である．反対に腺腫やm癌，さらにリンパ節転移のリスクのないsm癌は，治療としての内視鏡的ポリペクトミーの適応である．

4．ERCP，膵管内視鏡

著者：土岐文武 , 佐上俊和 , 羽生富士夫

ページ範囲：P.276 - P.277

　ERCPは，十二指腸乳頭から逆行性に膵管・胆道を造影するX線検査法で，造影するまでは手技的には内視鏡検査である．現在，ERCPは膵・胆道疾患の診断，さらにその手技を展開させた診断および治療において広く普及している^1）．ERCPにおける薬物の使用は，①内視鏡検査法としての前処置，②造影，③膵・胆道を造影したことにより引き起こされる病態（主として合併症）の予防あるいは治療，④内視鏡検査としての合併症の予防と治療，などの目的で用いられる．薬剤を使用する時期は検査前，検査中，検査後あるいはこれら全経過にわたっている．

5．PEIT

著者：藤本隆史 , 真島康雄 , 谷川久一

ページ範囲：P.278 - P.278

　近年，肝癌に対する新しい内科的治療法として経皮的エタノール注入療法（percutaneous eth-anol injection therapy：以下「PEIT」）が行われるようになり，その有用性が確立されてきた^1,2）．PEITの合併症の出現頻度は少ないが，報告されている^3）．表1は当科でのPEITの合併症の頻度である．合併症の予防を目的にPEIT時に使用される薬物を中心に，当科で行われているPEITの実際を述べる．

〔付録〕正しいオーダーと処方せんの書き方

処方せんの正しい書き方

著者：清野敏一 , 中村均 , 伊賀立二

ページ範囲：P.280 - P.282

　医師が意図した薬物療法が正確に薬剤師に伝達され，調剤された薬剤を患者が適正に服用あるいは使用するためには，処方せんが正しく記載される必要がある．しかし現状では，処方せんが慣習的に書かれているために，手書きされた処方せんの医薬品名が略して記載されること，剤形，含量規格あるいは用法が記載されていないことなど，処方せんの書き方が非常に混乱している．そこで，医師の意図が正確に薬剤師に伝達される正しい処方せんを作成するための留意点の概要についてまとめた．

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