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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科48巻9号

1993年09月発行

雑誌目次

特集 食道癌治療への集学的アプローチ

食道癌の病期分類—日本と諸外国の立場から

著者: 飯塚紀文 ,   小野田忠

ページ範囲:P.1111 - P.1115

 病期分類は,治療方針の決定や予後の推定,症例分布や治療成績の他施設との比較,などにとって必要欠くべからざるもので,臨床検査の結果のみによる臨床分類と,切除標本の病理組織学的検査の結果に基づく病理分類とがある.後者のほうが詳しく正確であるが,外科切除手術を含まない放射線治療や化学療法のみの治療を行う症例の評価には臨床分類が必要である.日本では食道疾患研究会が制定した「食道癌取扱い規約」が広く使われているので,全国的規模の症例の集計が可能である.国際的に使用されているUICCのTNM分類は,第3版までは日本の分類との違いが大きかったが,第4版ではその違いが少なくなった.この他に,Skin-nerのWNM分類,中国の分類が発表されている.将来はこれらの分類法が統合されて,世界共通のものが使用されることが望まれる.

画像診断はどう役立っているか

著者: 村田洋子 ,   鈴木茂 ,   中村英美 ,   林和彦 ,   光永篤 ,   長廻紘 ,   井手博子 ,   山田明義 ,   羽生富士夫

ページ範囲:P.1117 - P.1123

 食道癌における画像診断の果たす役割は,①早期発見,診断,②正確な進行度診断である.内視鏡では,早期発見,さらに表面からの深達度,癌浸潤範囲の決定が行える.超音波では縦断像からの深達度診断,粘膜下の浸潤範囲,壁内転移診断が行える.CT, MRIでは近年新しい機械の導入により他臓器浸潤診断の性能が向上した.一方,リンパ節転移の質的診断も将来可能となると考えられた.このように種々な画像診断を組み合わせることにより,より正確な進行度診断が可能となった.したがって,画像診断の進歩により内視鏡下粘膜切除,縮小手術,さらに術前化学療法も適切な症例に行えるようになったと考える.

早期食道癌の内視鏡治療—食道粘膜癌に対する内視鏡的食道粘膜切除術について

著者: 幕内博康 ,   町村貴郎 ,   水谷郷一 ,   島田英雄 ,   菅野公司 ,   千野修 ,   西隆之 ,   田島知郎 ,   三富利夫 ,   大森泰 ,   重田昌廣 ,   日比紀文

ページ範囲:P.1125 - P.1132

 早期食道癌の発見例の増加と共に,その内視鏡的治療が問題となってきた.
 内視鏡的粘膜切除術の適応は,①深達度がep〜mm2.粘膜筋板に近接しないもの,②腫瘍径はmmで2cm位まで,epでは4〜5cm位まで,③全周性でないもの,④病巣数が4〜5個位まで,である.内視鏡的粘膜切除術の術式は,ダブルチャンネル法,病巣周囲切開法,食道粘膜切除用チューブ法,内視鏡装着キャップ法がある.EEMR-tubeを用いる方法は簡単で大きい粘膜片が切除でき,標本に傷がつかず,追加切除が容易である.
 われわれの101症例115病巣の内視鏡的粘膜切除術の成績を示した.

胸部食道癌根治手術—3領域リンパ節郭清術の現況

著者: 藤田博正 ,   掛川暉夫 ,   山名秀明

ページ範囲:P.1133 - P.1141

 頸胸腹3領域リンパ節郭清術は,胸部食道癌の根治術として本邦において定着しつつある.しかし,その有効性を客観的に万人に納得させるデータは得られていないのが現状である.これは,3領域郭清術の経験を通じて,上縦隔,特に反回神経沿線のリンパ節郭清術の重要性が認識され,2領域郭清術が3領域郭清術に近似してきたことが原因と考えられる.よくコントロールされたrandomized studyが必要であるが,このような研究のためにも,また,3領域郭清術の適応や合理的郭清範囲の決定のためにも,3領域郭清術の経験を踏まえた食道リンパ節の命名法やリンパ節群分類の確立が待たれる.

食道癌に対するBlunt Dissection(Transhiatal Esophagectomy)の適応と成績

著者: 鶴丸昌彦 ,   宇田川晴司 ,   梶山美明 ,   秋山洋

ページ範囲:P.1143 - P.1148

 非開胸食道抜去術について,その適応と手術成績,遠隔成績に関して検討した.この術式では縦隔のリンパ節郭清ができないが,ep, mm1,mm2癌ではリンパ節郭清を行う必要がなく,内視鏡的粘膜切除の適応外となるような広範囲あるいは多発癌では,非開胸食道抜去のよい適応となる.また胸部食道癌でsm以上の深達では,右開胸による3領域郭清例に比較すれば遠隔成績は劣るが,腫瘍の占居部位,深達度を考慮し,poor risk症例では非開胸で頸部上縦隔,腹部郭清を付加した食道抜去で根治性を期待できるものもある.右開胸による郭清症例のリンパ節転移状況から,その可能性を類推した.

食道挿管法の適応と問題点—食道ブジー挿管術61例の経験より

著者: 小泉博義 ,   青山法夫 ,   南出純二 ,   森脇良太 ,   小澤幸弘 ,   今田敏夫 ,   松本昭彦

ページ範囲:P.1149 - P.1155

 1983年,意識下非観血的食道内挿管法を開発した.食道ブジーに人工食道を抱かせ,ブジーの要領で狭窄部に挿入するので,食道ブジー挿管術と名づけた.
 食道癌39例(気管支瘻形成22,切除不能16,再発1例)),胃癌17例(全摘除術後再発9,切除不能8例),その他5例の計61例に本法を施行した.その適応は,ほかに経口摂取を可能にする手段がない症例である.58例(95%)に一気に挿管ができた.
 挿管前は,58例(95%)が絶食または流動食しか摂取できなかったが,挿管後は57例が5分粥以上の摂食ができた.
 重篤な合併症は,食道穿孔,縦隔洞炎の各1例である.今後,この合併症を克服する新しい素材が期待される.併せて,食道内挿管法の理想像についても言及した.

食道癌手術の補助療法—化学療法と放射線治療

著者: 中野達也 ,   西平哲郎 ,   森昌造

ページ範囲:P.1157 - P.1161

 食道癌は他の消化管の癌に比べ予後不良であり,進行癌においては,手術療法に加えて放射線療法や化学療法などの補助療法が施行されている.食道癌のほとんどは扁平上皮癌で中等度の放射線感受性があり,従来より術前または術後照射として行われてきたが,近年は術後に化学療法との併用で行われることが多い.全身療法である化学療法は,Cisplatinの登場により,近年その比重が高まっており,これを中心として多剤併用の形で行われている.食道癌の予後はn因子により大きく規定されるため,われわれは治癒切除症例に対して,n因子に基づいた術後合併療法を施行している.本稿では,その内容と最近の遠隔成績を中心に述べた.

放射線治療の適応と効果

著者: 森田新六 ,   向井稔

ページ範囲:P.1163 - P.1168

 近年の食道癌の治療成績は,外科的には3区域リンパ節郭清術,放射線治療的には腔内照射法などの治療技術進歩のおかげで,向上している.しかし全体の5年生存率,手術例29.6%,照射例13.1%は未だ低率といえる.早期発見が難しく,症状発生時は進行期の例が多いため,放射線治療では局所制御が困難の上に,広い範囲のリンパ節転移の制御も十分でない.現在行われている各種の放射線治療方法,放射線医学総合研究所(放医研)で行っている速中性子線照射,OK−432局所投与併用療法について紹介した.手術に比べはるかに侵襲の少ない放射線治療の利点を生かした,少しでも患者のためになる治療の今後の発展に期待したい.

Barrett食道と食道癌

著者: 西巻正 ,   田中乙雄 ,   鈴木力 ,   田中陽一 ,   渡辺和夫 ,   藍沢喜久雄 ,   畠山勝義 ,   武藤輝一

ページ範囲:P.1169 - P.1175

 Barrett食道は化生性円柱上皮により3cm以上下部食道がおおわれる異常で,慢性的胃食道逆流の結果生ずる後天性疾患である.Barrett粘膜は組織学的にspecialized columnarepithelium(SCE),junctional-type, fundic-typeに分類され,SCEは生検でのBarrett食道の診断に重要である.Barrett食道は食道腺癌の発生母地と考えられ,dysplasia-carcinoma sequenceを経て癌化するとされる.dysplasia,特にhigh-grade dysplasiaは内視鏡的フォローアップにおいて癌化のよい指標で,SCEから発生する場合がほとんどである.Barrett早期癌の肉眼型は隆起型,平坦型が多く,組織学的には大半が高分化腺癌である.現在,癌化の早期診断のためBarrett食道患者を対象に内視鏡的フォローアップが施行されており,Barrett食道癌切除後成績の向上に寄与することが期待されている.

カラーグラフ シリーズ・新しい内視鏡治療・13

胃迷走神経切離術

著者: 木村泰三 ,   桜町俊二 ,   吉田雅行 ,   小林利彦 ,   大石真広 ,   後藤秀樹 ,   吉野篤人 ,   高林直記 ,   原田幸雄

ページ範囲:P.1105 - P.1109

 はじめに
 腹腔鏡下に行う胃迷走神経切離術(以下,迷切)には,いくつかの手技が報告されている.Mouiel1)による幹迷切+バルーンによる幽門輪拡張,Katkhouda2)による前壁漿膜筋層切開+後幹迷切(Taylor3)の手術),Bailey4)による前枝選択的近位迷切+後枝幹迷切,木村,桜町5)による選択的近位迷切などである.
 迷切の歴史のなかで,選択的近位迷切が最も合理的な手技と是認されているにもかかわらず,腹腔鏡下に前三者のような手技が行われたのには理由がある.すなわち,選択的近位迷切は,腹腔鏡下に行うには手技が複雑すぎ,不完全迷切になることが懸念されたからである.われわれは,動物実験を重ねたあと,腹腔鏡下にも選択的近位迷切は可能と考え,臨床応用してきた.術式を術中写真を用いて解説し,手術のコツを述べ,成績を報告する.

綜説—今月の臨床

直腸癌に対する超低位直腸前方切除術—その適応と治療成績

著者: 佐治重豊 ,   東修次 ,   橋本俊幸

ページ範囲:P.1177 - P.1182

 Ⅰ.はじめに
 下部直腸癌の癌進展様式や解剖学的特徴の解明,手術手技の向上,特に器械吻合器の登場により,従来は腹会陰式直腸切断術,いわゆるMiles手術が標準術式であったRbあるいはRa領域の直腸癌でも,適応を選べば肛門括約筋温存手術が可能となった.その中で,下部直腸を骨盤底筋群付着部近傍で切離し,結腸肛門(管)吻合を施行する超低位直腸前方切除術(以下,超低切)は,癌患者を人工肛門造設に伴う肉体的・精神的負担から解放し,Quality of Life向上に寄与した点で大変注目され,期待されている術式である.しかし,未だ歴史が浅く症例数も少ないことから,超低切の治療成績がMiles手術に比べ差がなく,術後排便機能も通常の低位前方切除術例に比べ遜色がないという確証が得られ,すべての問題が解決された訳ではない.
 本稿では,超低切の妥当性を直腸癌進展様式から概説し,筆者らの術式の概略と治療成績,特に術後排便機能障害の評価を中心に私見を含め紹介する.

臨床外科トピックス がん遺伝子の基礎と臨床・5

癌遺伝子と大腸癌

著者: 馬塲正三 ,   中村穣志

ページ範囲:P.1183 - P.1187

 はじめに
 大腸癌はヒト腫瘍のなかで分子生物学的研究が進んでいる領域といえる.
 最近の分子生物学の進歩により,ヒト癌細胞の遺伝子の異常を直接捉えることが可能になり,その結果,多くの癌において遺伝子異常が起こっていることが明らかとなり,癌は遺伝子病であると定義づけられるようになった.正常細胞が癌化する場合,多段階的に変化が起こると考えられる.

病院めぐり

知多市民病院外科/市立宇和島病院外科

著者: 三田三郎

ページ範囲:P.1190 - P.1191

 当院は,中京臨海工業地帯の一角,名古屋市のベッドタウンとしても躍進めざましい知多市の地域中核病院として,昭和59年3月に開院されたまだ比較的若い病院です.名古屋市まで30分という地の利と,近隣に多数の公的病院があり,人口8万の都市としては長らく中心的医療機関をもたずにきましたが,地域住民の救急医療と専門高度医療も行える市民病院という強い要望に応えて誕生しました.開院10年目を迎え,病院は病床数300床,全12科,常勤医師30名を数える総合病院に発展してきました.
 当外科は当初3名の医師でスタートしましたが,年々患者数,手術件数ともに増加し,現在,秋山名誉院長(呼吸器),前田副院長(甲状腺,消化器),三田主任部長(食道,消化器),早川部長(乳腺,消化器),飯田医長(消化器)の5名に加え,名古屋大学第1外科から1名,非常勤医の応援を受け,計6名で日夜がんばっています.

外科研修医実践講座・4

手縫い吻合と器械吻合(上部消化管)

著者: 鶴丸昌彦

ページ範囲:P.1193 - P.1197

 はじめに
 消化管は実質臓器と違い,切除,郭清が行われたあと,消化管の連続性を確保するために必ず再建を行わなければならない.この再建なくしては経口摂取ができないわけであり,また再建がうまくできなければ術後のQOLは著しく損なわれるのである.この意味で,消化管手術において再建はきわめて重要な部分であり,再建の基本操作である消化管吻合・縫合について改めて見直すということは意義のあることである.消化管吻合・縫合の実験的なことは他書に譲り,ここでは実践的な手技を中心に述べることにした.
 消化管を上部消化管と下部消化管に分け,上部を虎の門病院の鶴丸が,下部を三井記念病院の坂本先生が担当することになった.それぞれ多少,基本的な考え方や手技が異なるかとは思うが,参考にしていただければ光栄である.

Medical Essay メスと絵筆とカンバスと・9

外房風景

著者: 若林利重

ページ範囲:P.1198 - P.1199

 外房の景色は多くの画家が好んで画く.私がはじめて外房を訪れたのは1958年の夏である.夏休みを利用して都立高校の臨海学校の臨時校医として1つの班に付添って行った.4泊5日だが医者としてする仕事は殆どなく専ら絵を画いていた.
 臨海学校の建物は守谷湾之いう小さな湾口の北側にある.外房線の興津駅から徒歩で約30分,タクシーだと5分もかからないところだが駅にはタクシーが1台しかなかった.南の方には画家がよく画く太海があり,すぐ北には安井曽太郎の絵で有名な鵜原がある.このあたりは湾や入江が多くて景色は変化に富み,また海水に浸蝕された磯や断崖の水成岩は見事な層状の横縞をなしている.

手術手技

胃壁2点固定法による経皮内視鏡的胃瘻造設術

著者: 浅野道雄 ,   宮脇哲丸 ,   安藤久實

ページ範囲:P.1205 - P.1208

 はじめに
 経皮内視鏡的胃瘻造設術は1980年,Gaudererら1)によって初めて報告されて以来,多くの改良が加えられ普及してきている2-8).この方法で最も重要なのは,瘻孔が形成されるまで胃壁と腹壁の固定をいかに確実に,しかも簡便に行えるかという点である.従来われわれは,バルーンカテーテルを用いて胃壁を腹壁に牽引固定する方法5,7)を用いていたが,バルーンの自然収縮によりカテーテルが脱落し,腹膜炎を合併した症例を経験した.そこで,内視鏡的に胃壁と腹壁を2点で結紮固定する方法(以下,本法)を施行し,良好な成績を得たので手技およびその有効性について述べる.

腹腔鏡下開窓術を施行した脾嚢胞の1例

著者: 中川国利 ,   豊島隆 ,   桃野哲 ,   佐々木陽平 ,   古沢昭 ,   佐藤寿雄

ページ範囲:P.1209 - P.1212

 はじめに
 近年minimally invasive surgeryが提唱され,腹腔鏡下に胆嚢摘出術,虫垂切除術,肝嚢胞開窓術など種々の外科的治療が行われつつある1,2).しかし,脾嚢胞に対する腹腔鏡下治療は,出血を危惧してか,いまだ報告例がない.最近われわれは,腹腔鏡下に開窓術を行った外傷性脾嚢胞の1例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

臨床報告

診断に難渋した回腸動静脈奇形の1例

著者: 白井博之 ,   菅沢章 ,   村田陽子 ,   浜副隆一 ,   貝原信明 ,   西川睦彦

ページ範囲:P.1215 - P.1218

 はじめに
 消化管動静脈奇形は,長期間にわたる間欠的な下血や貧血を主訴とするまれな疾患である1).一般には血管造影や内視鏡検査,出血シンチグラフィーにより出血部位が同定される2,3,4).しかし,病巣が小さい場合や検査時に出血がおさまっている場合は,部位の同定が困難となり,外科的治療の際,切除範囲の決定に難渋することがある.今回われわれは,長期間にわたって下血をきたしながら,出血部位の同定に難渋した回腸動静脈奇形の1例を経験したので報告する.

内視鏡的切除を行った虫垂完全重積症の1例

著者: 平林邦昭 ,   升木行雄 ,   内田学 ,   硲野孝治 ,   中村三千人 ,   中林洋

ページ範囲:P.1219 - P.1222

 はじめに
 虫垂重積症はまれな疾患であるが,今回われわれは,その虫垂重積症のなかでも特にまれな全虫垂翻転型の完全重積症を経験し,内視鏡的切除を行った.本症例につき,病理組織学的考察と若干の文献的考察を加え報告する.

双葉性顔面動脈粘膜皮弁により再建した咽頭皮膚瘻の1例

著者: 亀井譲 ,   鳥居修平

ページ範囲:P.1223 - P.1225

 はじめに
 顔面動脈粘膜皮弁は,1983年にSasakiらが,axial island cheek flapとして報告して以来,頸部食道の瘻孔や狭窄に対し利用されている.しかしながら,頸部食道瘻孔では粘膜欠損部と皮膚欠損部がずれていることがあり,このような場合には,粘膜弁と皮膚弁が分離していると利用しやすい.今回われわれは,顔面動脈粘膜皮弁を粘膜弁と皮膚弁の双葉性とし,咽頭皮膚瘻に利用して良好な結果を得たので報告する.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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