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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科49巻5号

1994年05月発行

雑誌目次

特集 術中肝エコーのABC

術中エコーに必要な器具と知識

著者: 羽木裕雄 ,   跡見裕 ,   立川勲

ページ範囲:P.543 - P.548

 消化器領域における超音波検査の普及はめざましく,臨床応用がなされて半世紀を経た今,リニア電子スキャンによるリアルタイム画像が安価で簡単に得られるようになった.1970年代後半からは肝胆膵疾患を中心に術中エコーが施行されるようになり,特に肝臓外科においては欠くことのできない手技となっている.
 術中エコーに用いられる探触子は走査がしやすく,かつ小型であることが望ましい.周波数は5.0 MHz〜7.5 MHzに設定されており,近距離分解能を高めるように工夫されている.
 実際のスキャンに際しては,見落としのないように対象臓器全体をくまなく検索し,病変部と脈管系との位置関係を正確に把握することが重要である.走査しやすい体位を考えて皮膚切開をおくだけでも手術時間の短縮がはかれる.様々な工夫を凝らし,検査のための検査に終わらせないことが大切である.

術中エコーによる肝区域の同定

著者: 万代恭嗣

ページ範囲:P.549 - P.558

 肝は,左葉外側上および下亜区域,左葉内側区域,右葉前上および前下亜区域,右葉後上および後下亜区域,尾状葉の8つの領域がまず区別される.これらの区域は,Cantlie線,鎌状間膜,肝静脈本幹,門脈左枝などを用いて同定する.しかし外科手術,特に肝障害を伴う例での肝切除術を施行するには,これよりさらに細かなレベルの領域の同定が必要となる.それには,門脈枝を用いて行う.このとき,門脈の分岐はtrunkを形成し,そこから各小領域に枝を出す形態をとることを理解する必要がある.また,術中では,体表からはなじみのない方向からのスキャンが可能となるため,常に超音波画像がどの方向から走査されているかを認識しながら,区域の同定を行わなくてはならない.

肝内小病変の鑑別診断のポイント

著者: 川内章裕 ,   伊藤洋二 ,   草野満夫

ページ範囲:P.561 - P.570

 術中エコーにおける肝内小病変の鑑別診断上の留意点について述べた.肝内小病変でも腫瘍径が2cm以上の症例は術中エコーにて特徴的所見が得られることが多いが,腫瘍径が2cm以下になると特有な超音波所見がみられず,診断に苦慮することがある.このような症例に対しては,積極的に術中針生検あるいは楔状切除を施行し,迅速組織診断を行うことが望ましく,また,術中生検でもはっきり診断がつかない場合でも,できる限り術中エタノール注入療法を行い,加療に努める必要がある.近年,肝腫瘍の鑑別診断に広くカラードプラが用いられるようになったが,術中に超音波造影剤を使用することにより,高い造影効果が認められたため,今後,肝内小病変の鑑別診断にカラードプラは必須の検査手段になるものと考えられる.

肝臓外科手術における術中超音波映像下穿刺術のテクニック

著者: 才津秀樹 ,   大堂雅晴 ,   斉藤如由 ,   西尾禎一 ,   中尾哲二 ,   松本敦 ,   吉田正 ,   谷脇智 ,   奥田康司 ,   中山和道 ,   大石喜六 ,   田中正俊

ページ範囲:P.571 - P.578

 術中USは,癌腫の存在診断や肝切除範囲の決定にはもちろんのこと,さらに最近ではEndoscopic MCNという内視鏡下での肝癌治療においても,専用のUSプローブを利用して術中USを行うようになっている.
 また一方,術中USのみにとどまらず,それを応用した術中US映像下穿刺術のテクニックは,①術中新たに発見される小結節を穿刺するため,②MCNをより安全かつ正確に行うため,③肝切除の際の出血制御を目的として肝静脈内にバルーンカテーテルを留置するためにも利用されるなど,肝臓外科手術における診断と治療面への応用範囲がますます拡大していることを紹介した.

術中エコーガイド下肝切除術のポイント

著者: 小菅智男 ,   島田和明 ,   山本順司 ,   高山忠利 ,   山崎晋 ,   幕内雅敏

ページ範囲:P.581 - P.587

 術中エコーは,実質臓器の切除を直視下と同様に行うことを可能にし,手術手技に急速な進歩をもたらした.特に,肝切除術に関しては,診断の確定・肝内脈管構築の立体的な把握・術式の決定・切除予定範囲設定・正確な切除など,術中の重要な問題のすべてに対して術中エコーは大きな役割を果たしている.今や,術中エコーは肝切除手技の重要な構成要素であり,十分に習熟しておく必要がある.

カラーグラフ シリーズ・新しい内視鏡治療・21

胸部外傷に対する胸腔鏡下手術

著者: 益子邦洋 ,   辻井厚子 ,   大塚敏文

ページ範囲:P.535 - P.540

 はじめに
 近年における内視鏡下手術の急速な普及・発展には目を見はるものがあり,あたかもgold rushのごとき様相を呈しているといっても決して過言ではない.胸腔鏡領域についていえば,肺の嚢胞性疾患,腫瘍性疾患をはじめとして,縦隔腫瘍,胸壁腫瘍,食道疾患,心大血管疾患など次々に新しい知見が集積され,その適応が拡大しつつあるといえよう.そこで今回は,胸部外傷に対する胸腔鏡下手術につき紹介する.
 胸部外傷に対する胸腔鏡の歴史は,1946年,Branco1)の報告にさかのぼる.その後,Jackson2),Jones3),利根川4)など散発的な報告はみられたが,視野が悪い,操作性が悪い,呼吸障害を引き起こすなどの理由で普及するまでには至らなかった.しかしながら,1989年以降のビデオ腹腔鏡下手術の開発に引き続き,胸腔鏡下手術が行われるようになり,胸部外傷領域においても新知見が報告されるようになってきた5,6)

綜説—今月の臨床

早期胃癌治療におけるcontroversy—手術的治療と非手術的治療

著者: 小林伸行 ,   嶋尾仁 ,   比企能樹

ページ範囲:P.589 - P.594

 Ⅰ.はじめに
 現在,消化管領域における非手術的治療としては,食道・胃・大腸の早期癌に対する治療がトピックとなっている.その手段としては,内視鏡的粘膜切除法やレーザーなどの内視鏡下治療に加え,腹腔鏡下の胃癌・大腸癌の局所切除や,胸腔鏡下食道抜去術なども行われるようになってきた.
 腹腔鏡や胸腔鏡下などの体腔鏡下の治療も,やはり全身麻酔を要する手術ではあるが,scopeを使用し,手術に比べ侵襲が少ない,などの点から広義の非手術的治療といえる.しかし,この方法による治療症例は歴史も浅く,手術的治療と比較検討するには,まだ症例数や経過追跡が不十分である.再発や予後などの根治性,安全性などについての検討は,むしろこれからの問題となる.

イラストレイテッドセミナー・2

はじめての成人鼠径ヘルニア根治術・LESSON2

著者: 篠原尚

ページ範囲:P.595 - P.601

 13.ヘルニア嚢の確認:ヘルニア嚢は,通常,精索の内側前寄りの位置を占めている.有鉤鑷子を2本もって,まず外表面の精巣挙筋と内精筋膜を切開し,その下から白いヘルニア嚢を引き上げてくる.前立ちにメスで小切開を入れてもらい,内腔を確認する.ヘルニア嚢は,白く肥厚してひと目でそれとわかるものもあれば,薄くて確認が容易でないこともある.また,小さなヘルニアでは,内鼠径輪の近くで探さないと見つからないことがある.
 14.2本のコッヘルで切開口の両端を把持し,クーパー剪刀で中枢,末梢両方向に切開を加える.中枢側は少しだけ切開し,その端をコッヘル鉗子で把持する.末梢側はどこまで切開してもよく,盲端が確認できるならそこまで切開しておく.

病院めぐり

秋田組合総合病院外科/国立高崎病院外科

著者: 佐藤錬一郎

ページ範囲:P.602 - P.603

 秋田組合総合病院の沿革は,昭和7年に端を発する.この年,秋田市周辺の農村医療の一環として診療所が開設されたのであるが,徐々に規模を拡大し,太平洋戦争中の昭和18年には秋田女子医専の附属病院となった.この施設は昭和20年に秋田県に移管され,秋田組合病院は秋田市の北部の土崎地区に疎開し,以後そのまま今日に至るまで,この地域で診療を行ってきたのである.昭和23年に秋田県厚生連の一病院として統合されたが,終戦直後はみすぼらしい病院であったと伝聞している.その後,医師,医師以外を問わず諸先輩の営々たる努力によって,昭和40年,41年,50年,60年と増築,増設を繰り返して現在に至っている.
 前述のとおり,当院は秋田市の北部,土崎の臨港地帯に位置し,南秋田郡,さらには風光明媚で有名な男鹿半島をも守備範囲とし,秋田市北部の医療の主たる担い手と自負している.現在は病床数430床,1日の平均外来患者数は約1,100人,入院の病床稼動率は常時90%以上である.常勤医師数46名,職員数446名,看護婦数254名で,日々の診療は多忙をきわめ,また病院と駐車場が非常に手狭となってきており,近い将来の移転,新築を計画中である.

外科研修医実践講座・11

栄養管理のコツ

著者: 門田俊夫 ,   村山章裕

ページ範囲:P.607 - P.611

 この20年間で,外科学の進歩に最も寄与したのは,IVHと経管栄養に代表される栄養管理の進歩であろう.今回は栄養管理のコツと題して,われわれが日常行っている安全な中心静脈カテーテル挿入法,IVH投与,経管栄養法として今後ますますその重要性が予想される経皮的内視鏡下胃瘻造設術について述べ,最後にIVHと経管栄養の使い分けのコツなどについて述べることとする.

鴨川便り・5

壁の取り外し

著者: 牧野永城

ページ範囲:P.612 - P.613

 各診療科が割拠しがちなわが国の病院で,その壁を崩すのに役立ついくつかの手法がある.
 その1つに,1,000床以上というような大規模な病院でさえなければ,病棟を科別に編成せずに混合病棟とする方法がある.しかし,一口にそうは言っても混合できない事情の科もある.小児科,産科,精神科などである.産婦を病人と一緒にしてはならぬのはいうまでもないが,婦人科の患者は一般外科系病棟で扱うことができる.小児科も別にはするが,その中で外科系,内科系などと分けない.これらの科を除いたものはすべて一括して,内科系外科系病棟とか一般病棟と呼んで科の区別をしない.この方法はアメリカではむしろ一般的である.しかし,このようなシステムに慣れていない日本の医師達からはよく苦情がでる.領域が設定されている方が自分にとって何かと便利で自由がきくからである.この場合,「自分にとって」が「病院にとって」に優先している.他方,慣れた者にとってはさして不自由なものではない.日本の大学の習慣から抜け出すには多少の洗脳がいる.しかしまあ,そうは言っても,科による特殊性はあるのでそのための柔軟な対処を忘れぬようにする.例えば,整形外科はいろいろ大きな器材を組んだり崩したりして使うものだから,器材を病院中持ち運びしなくてもよいように,患者もなるべくある一角にまとめて配置したほうが機能的である.

臨床外科トピックス 消化器外科領域におけるサイトカインとその周辺・2

敗血症・臓器不全におけるサイトカインの役割

著者: 齋藤英昭 ,   福島亮治 ,   武藤徹一郎

ページ範囲:P.615 - P.622

 はじめに
 外科,特に消化器外科においては,化膿性腹膜炎や急性膵炎の経過中に敗血症症状や臓器不全を併発し不幸な転帰をとる症例が少なくない.このような敗血症や臓器不全の発症に関しては,これまで種々のメジエータが議論されてきた.しかし,最近の遺伝子工学や免疫学の進歩で,それらのメジエータの役割も次第に明らかになりつつある.うちでも腫瘍壊死因子(TNF)やインターロイキン1(IL-1)などのサイトカインが,病態発症の機序の解明やあらたな治療法の開発の点で注目されている.すでに筆者は本テーマに関する総説1-3)を書いてきたが,本稿では再度,“敗血症・臓器不全におけるサイトカインの役割”を強調したい.

臨床研究

腫瘤径別にみた乳頭温存手術(GIt+Ax)の治療成績

著者: 尾浦正二 ,   櫻井武雄 ,   吉村吾郎 ,   玉置剛司 ,   梅村定司 ,   内藤泰顕

ページ範囲:P.623 - P.627

 はじめに
 乳癌縮小手術として乳頭および乳房温存手術を施行する場合,腫瘤径,腫瘤占拠部位,広範な石灰化や乳頭異常分泌の有無,組織型,腋窩リンパ節転移など種々の要因が適応基準因子として選択されているが,ごく例外的な一部の施設を除けば,腫瘤径が適応基準の根幹を成しているのが,ほとんどの施設の現状と思われる.そこで今回われわれは,腫瘤径別に乳頭温存手術Glt+Ax(以下,温存術)施行例の治療成績を乳房切除手術(以下,切除術)施行例と比較し,温存術の有用性を検討したので報告する.

手術手技

胃m癌に対する腹腔鏡下胃内手術の試み

著者: 金平永二 ,   大村健二 ,   森明弘 ,   渡邊透 ,   石川紀彦 ,   宮崎誠示

ページ範囲:P.629 - P.634

 はじめに
 Strip biopsy1)や腹腔鏡下胃局所切除術2)における切除困難病変を克服するために,胃内に腹腔鏡と手術器具を挿入して病変の切除を行うという術式が最近発表され3),考案者の大橋らはこれを腹腔鏡下胃内手術と名付けた(図1).われわれは動物実験により本術式の手技に関する検討を行い,工夫を加え臨床へ応用した.本稿では,われわれが工夫した点を含め,腹腔鏡下胃内手術の術式を記述し,自験2例を提示する.

腹腔鏡下胆嚢摘出術における胆管損傷を防ぐために—胆嚢管剥離後の術中超音波検査

著者: 大谷泰一 ,   丸山嘉一 ,   新海宏 ,   山形誠一 ,   李宗成 ,   北川剛

ページ範囲:P.635 - P.637

 はじめに
 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術中胆管損傷は,時に胆道再建も必要とされる注意すべき術中合併症の1つである.術中胆道造影は,胆管損傷を防止する目的で行われるが,造影は胆嚢管の切開なしには決して行うことができず,胆嚢管と思って切開したところ,実は総胆管であったという例も報告されている.また,腹腔鏡下の造影は開腹下のそれほど容易には行えず,造影に要する時間は手術時間を決定する大きな要素となっている.
 本稿では,胆嚢管剥離後に細径プローブを用いて術中超音波を行い胆管損傷を防止するという,われわれの工夫を紹介する.

小児包茎手術(環状切開)に対する工夫

著者: 末浩司 ,   上野孝毅

ページ範囲:P.639 - P.641

 はじめに
 最近,小児の包茎に対して低年齢で手術を希望する母親が増加しているが,その場合,背面切開の術後形状を考えて環状切開を選ぶことが多い.しかし,術後の創部腫脹が母親を心配させる原因になったり,幼児では亀頭を露出させすぎてかえって期待外れにさせることがある.また,手術手技についても,包皮切除というあまりに単純な手技のため教科書的に詳細に記載されていることが少ないのが現状である.包茎手術については各施設で工夫されているようであるが1,2),われわれも環状切開に多少の工夫をほどこし,良好な結果をみているので報告する.

臨床報告

血清CA19-9が高値を呈した脾類表皮嚢胞の1例

著者: 佐々木賢二 ,   寺嶋吉保 ,   國友一史

ページ範囲:P.643 - P.646

 緒言
 脾嚢胞は以前から比較的まれな疾患とされてきたが,近年,画像診断の進歩によって,その報告例も年々増加の傾向にある1,2).これに伴い,CA19−9などの腫瘍マーカーが高値を示す脾嚢胞症例の報告が散見されるようになってきた.CAI9-9は,悪性腫瘍に限らず,膵胆道系の良性疾患でも上昇することはよく知られているが,100U/mlを越える場合は悪性である可能性が高いとされる3).今回われわれは,術前血清CA19-9が異常高値を示した,左卵巣嚢腫合併,CAl9-9産生脾類表皮嚢胞の1例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

間置空腸の通過障害に対するバイパス術の経験

著者: 井上匡美 ,   竹中博昭 ,   角村純一 ,   三木康彰 ,   横地啓也 ,   永井勲

ページ範囲:P.647 - P.650

 はじめに
 胃全摘術後の後遺症の1つに食道逆流症状がある.その主な原因は胃噴門部の逆流防止機構の喪失によるとされ1),再建に空腸間置法やRoux-en—Y法,Double tract法などが選択されるようになり減少してきている.しかし,中にはRoux-en—Y再建例で術後の腸管癒着による挙上空陽の屈曲蛇行が逆流に関与することがあるといわれている2).われわれは,空腸間置法で再建した胃全摘術後に,間置空腸の通過障害による逆流症状を認めた症例に対し,バイパス術を行い良好な経過を得たので報告する.

巨大発育し好酸球増加を伴った胆嚢原発未分化癌の1例

著者: 松永浩明 ,   永井英司 ,   広田伊千夫 ,   小野洋 ,   藤村隆 ,   恒吉正澄

ページ範囲:P.651 - P.654

 はじめに
 胆嚢癌の病理組織型の大多数は腺癌であり,まれに扁平上皮癌,腺扁平上波癌,未分化癌などが認められる.また,悪性腫瘍に伴う好酸球増多症の報告は時にみられるが,今回われわれは,特異的な画像所見を呈し,好酸球増加を伴った胆嚢紡錘細胞型未分化癌の1例を経験したので報告する.

虫垂切除断端より発生したと考えられる粘液性嚢胞腺癌の1例

著者: 十倉正朗 ,   川崎繁 ,   黒谷栄昭 ,   若田泰

ページ範囲:P.655 - P.658

 はじめに
 虫垂より発生する粘液嚢胞腺癌は比較的まれな疾患であるが,今回われわれは約15年前に施行された虫垂切除後に,その断端より発生したと思われる本症を経験したので報告する.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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