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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科55巻4号

2000年04月発行

雑誌目次

特集 各種ステント治療のノウハウ

気管・気管支狭窄に対するステント利用

著者: 白石武史 ,   川原克信 ,   白日高歩

ページ範囲:P.409 - P.414

 気道ステントは切除不能悪性疾患による気道閉塞を対象とすることがほとんどであり,終末期医療において,呼吸困難・窒息死という最も受け入れがたい苦痛を除去する治療手段である.したがって,これが効を奏した場合の患者のQOL向上にはめざましいものがある.最も重視される機能はその拡張強度,位置安定性,耐久性,組織親和性であり,これに加え挿入後の喀痰付着防止機能など,メンテナンスの容易さも重要である.現在利用可能なステントは材質により大別すると金属ステント,シリコンステントの2種,また形状では円筒型,Y型,彎曲型などその選択の幅は多岐にわたっている.使用可能なステントの種類・機能を十分に理解し,その挿入操作に習熟し,病態に対し最適なステントを選択し,最も侵襲の少ない方法で挿入する姿勢が必要である.

上部消化管病変に対するステント利用

著者: 村田洋子 ,   林一彦 ,   小田和理恵 ,   中村英美 ,   中村努 ,   江口礼紀 ,   井手博子 ,   鈴木茂 ,   高崎健

ページ範囲:P.415 - P.420

 上部消化管におけるステントの適応は器材の改良により拡大している.現在,主に使用されている金属性ステントは形状記憶合金のニチノールが使用され,ステント内腫瘍増殖を予防するためにシリコンなどで被覆されている.これらは専用のdelivery deviceによって目的とする部位でリリースする.挿入は透視下で行う.効果の判定は嚥下障害の改善度にて行い,挿入後改善が得られている.合併症は本邦では出血,誤嚥による肺炎があり,軽症として胸痛が多かったが,欧米ではステントの変位などで,胸痛は少ない傾向であった.

胃・十二指腸疾患に対するステント利用

著者: 萩原優 ,   田中一郎 ,   小森山広幸 ,   宮崎治 ,   野坂俊介 ,   山口晋

ページ範囲:P.421 - P.427

 上部消化管狭窄,特に食道狭窄に対する内視鏡とIVRの手技を用いたexpandable metallicstent(EMS)の有用性の報告は多い.しかし,胃・十二指腸狭窄に対するEMSの臨床報告はまだ少ない.筆者らはこれらの狭窄に対して10例のEMS症例を経験したので報告した.胃切除後は4例中3例で食物摂取が改善した.しかし,幽門と十二指腸狭窄6例では2例しか改善しなかった.EMSのデリバリーシステムは食道用として開発されているために,全長が95cmと短く,しかも硬く,胃内で「たわみ」が生じるため,幽門から肛門側にかけての留置は容易ではない.
 EMSは今後更に緩和医療にその有用性が期待されるので,器具の改良と保険適用が望まれる.

大腸狭窄に対するステント治療

著者: 長谷川博俊 ,   渡邊昌彦 ,   北島政樹

ページ範囲:P.429 - P.433

 大腸狭窄に対するステント治療の手技と適応,問題点について概説する.大腸は屈曲しているため,食道に比べてガイドワイヤーの挿入が難しい場合がある.しかし,患者の体位変換や助手による腹部の圧迫で挿入が容易になる.最も良い適応は悪性腫瘍による大腸狭窄で,遠隔転移などにより治癒切除不能,あるいは高齢その他のハイリスクなため姑息的手術として人工肛門造設が必要な症例である.切除可能な閉塞性左側大腸癌に対しても適応だが,経肛門的減圧チューブよりコストがかかるのが欠点である.

胆道系疾患に対するステント利用

著者: 徳原真 ,   阿部展次 ,   杉山政則 ,   跡見裕

ページ範囲:P.435 - P.440

 胆道用ステントは現在,手術不能な悪性胆道狭窄の胆道内瘻化に広く使用され,患者のQOLの改善に寄与している.胆道用ステントは従来からのtube stentと金属製のexpandable metallicstent(EMS)に大別される.Tube stentは抜去,交換が可能で,良性胆管狭窄や胆管損傷など一時的な内瘻化が必要な場合や,予後が不良で長期開存性が問われない膵癌などに対して良い適応となる.EMSはその様々な有用性から,悪性胆道狭窄の内瘻化の主流となっている.EMSは各種市販され,その材質,形状,柔軟性などによりそれぞれ特徴を有している.ステントの挿入,留置はステントの特徴をよく把握し,個々の症例に合ったステント,留置経路を選択することが重要と思われる.

血管のステント,ステントグラフトの現況

著者: 西部俊哉 ,   安田慶秀

ページ範囲:P.441 - P.445

 近年,血管疾患の治療法として多くのendovascular surgery(血管内治療)が導入され,急速に普及しつっある.Expandable metallic stent(ステント)もその1つであり,冠動脈や頸動脈,末梢動脈,上下大静脈,門脈などの閉塞性血管疾患の治療に広く使用されている.また,ステントに人工血管を被覆したステントグラフトが開発されるようになり,大動脈瘤のような拡張性血管疾患の治療に応用されるようになっている.ステント,ステントグラフトの構造,挿入システムは日々改良が進んでおり,さらに安全,容易な治療法となっていくものと思われる.

尿路に対するステント利用

著者: 雑賀隆史 ,   公文裕巳

ページ範囲:P.447 - P.453

 現在,尿路における尿の流れを確保するための補助器具として尿路ステントは広く用いられている.これら尿路ステントについて,腎から尿道に至る解剖学的な尿の流れに沿って腎瘻,尿管留置ステントおよび尿道留置ステントを紹介し,とくに一般外科医が泌尿器科医と連携して治療する外科疾患に伴う各種の尿路閉塞を中心に,ステントの適応,挿入手技の実際,種類などについて解説する.

カラーグラフ 早期胃癌に対する腹腔鏡下胃切除術・2

迷走神経温存幽門側胃切除術

著者: 小嶋一幸 ,   市川度 ,   仁瓶善郎 ,   杉原健一

ページ範囲:P.401 - P.406

はじめに
 前稿では,われわれが留意している腹腔鏡下胃切除術における迷走神経の確認方法,温存手技について解剖を中心に解説を加えた.本稿では,腹腔鏡補助下迷走神経温存幽門側胃切除術の手順,手術手技について紹介する.

Current Topics

DRG/PPSの現況と将来展望

著者: 池田俊也

ページ範囲:P.455 - P.461

はじめに
 医療費の高騰が大きな社会問題となり,抜本的な構造改革が避けられないとの認識が高まってすでに久しい,1997年8月には与党医療保険制度改革協議会が医療保険制度の抜本改革案として「21世紀の国民医療一良質な医療と皆保険制度への指針」(いわゆる与党協案)を取りまとめ,これをベースとして関係審議会などにおいて様々な議論がなされてきた.しかしながら,改革の4本の柱とされている医療提供体制,薬価制度,診療報酬体系,高齢者医療保険制度のいずれにおいても,現在のところ改革の具体的な姿は十分に定まっておらず,依然として先行き不透明な状況にある.
 診療報酬体系の見直しに関する議論では,これまでの出来高払いを中心とした支払い制度から包括払いへの移行が検討されており,特に1980年代に米国で導入されたDRG/PPS (diagnosis relatedgroups/prospective payment system,疾病群別定額支払い制度)が注目を集めている.本支払い制度は与党協案や,医療保険福祉審議会制度企画部会の下部組織として設置された「診療報酬見直し作業委員会」の報告書(1999年1月)の中で言及されているだけでなく,すでに1998年11月より全国10の病院においてDRGに基づく定額支払方式の試行調査が開始された1)

目で見る外科標準術式・4

食道亜全摘結腸再建

著者: 井垣弘康 ,   日月裕司 ,   加藤抱一

ページ範囲:P.463 - P.469

適応と選択
 食道癌切除後の再建臓器に第一選択となる胃を用いることができない場合,通常,結腸が用いられる.結腸による再建では中結腸動脈を血管茎とした右側結腸と,左結腸動脈を血管茎とし横行結腸を中心とした左側結腸が用いられる.後に述べるような理由で,今日筆者らは左側結腸を用いることを第一選択としている.再建経路は原則的には胸壁前経路を選択しているが,胸骨後経路も再建経路として選択することがある.後縦隔経路は食道亜全摘の場合,縫合不全になった時,縦隔炎,膿胸への進展が危惧され,通常選択していない.

病院めぐり

船橋市立医療センター外科

著者: 丸山尚嗣

ページ範囲:P.472 - P.472

 船橋市は江戸時代には宿場町として発達し「船橋宿」と呼ばれましたが,千葉県でも東京寄りに位置することから戦後ベッドタウンとして人口が急増,現在は人口55万人都市です.各種スポーツが盛んで,今年1月には市立船橋高校がサッカーで全国優勝を果たしたことは記憶に新しいところです.船橋市がスポーツ健康都市宣言を行った昭和58年10月,当センターは船橋市の中核的基幹病院として設立されました.当初病床数は206床でしたが,船橋市民のみならず近隣の市町村からも患者さんが多数来院し,増床により現在426床がフル稼働しています.開院当初から地域医師会と協力して病診連携を図り,開業医が患者さんを紹介・入院のうえ主治医となる開放型病床を有することは当センターの特徴のひとつです.また平成6年より救命救急センターが併設され,3次救急を主として積極的に救患を受け入れています.敷地内に消防局の救急ステーションを設けて救急隊員が常駐し,救急車出動の際に医師が同乗するドクターカーの運用を全国に先駆けて開始し,重傷者の救命に貢献しています.常勤医師は76名で,この他に平成9年より臨床研修病院に指定され,平成12年2月現在,金沢,杏林,自治医科,順天堂大学出身の研修医が熱心に研修中です.

浦和市立病院外科

著者: 山藤和夫

ページ範囲:P.473 - P.473

 当院は埼玉県の県庁所在地,浦和市の北端に位置しています.病院の北側には「見沼たんぼ」と呼ばれる広大な田園地帯が広がっており,首都圏としては比較的恵まれた自然環境のなかにあります.
 当院は昭和28年浦和市立伝染病院として開設されたのが始まりです.その後漸次発展し,昭和47年に浦和市立病院の名称になりました.平成元年には新棟が完成し,診療科も増設されて総合病院となり,地域の基幹病院としての機能を備えました.現在病床数は511床,医師数は常勤医72名,専修医3名,研修医6名で,1日の外来患者数は約1,400人です.平成11年4月よりはオーダーリングシステムが導入されました.

私の工夫—手術・処置・手順

大腸癌イレウスにおける人工肛門造設の工夫—特にストーマ皮膚縫合とその断端処理

著者: 渡部脩 ,   岩瀬博之

ページ範囲:P.474 - P.475

 人工肛門は,その目的によりpermanent colostomyとtemporarycolostomyに分けられる.近年大腸癌が増加し,その中でも直腸癌,S状結腸癌の占める割合は多く,腹会陰式直腸切断術やHartmann手術に伴うcolostomyも色々,工夫されている.
 閉塞性大腸癌の場合,一期的に手術をするか,二期的にするかは症例により,また術者の技量,施設の方針などにより異なる.いずれにしても,下部大腸の病変ではイレウス管を挿入しても硬い糞便でつまってしまうため,減圧は困難である.そして腸管の減圧が遅れれば遅れるほど,腸管の血行障害,敗血症の危険は高まる.減圧が不良なとき,特に高齢者などでは侵襲を少なくするためにも,手術時間を短縮し,腸内容を早く排出することが肝要である.しかし実際には,手術時に腸管にタバコ縫合をかけてカテーテルを挿入しても,同様に硬い糞便の排出は洗浄を加味しても難しく時間もかかる,また一期的にstomaを開放してLemmer-Mehnert法1)を行っても腸内容が噴出し,腸管と皮膚の縫合の前に術野が汚染され,感染をおこす可能性が高い.

メディカルエッセー 『航跡』・41

縦書きのすすめ

著者: 木村健

ページ範囲:P.476 - P.477

 「わたしは4月から医学部最終学年の6年目に入る学生です.選択科目の中に,外国大学医学部見学が許されているので,アイオワ大学病院で見学をしたいと思います.如何でしょうか」.送られて来たEメールの文面を読むと,まさに身勝手で一方的な今どきのニッポンの若者の言い草である.ムッとしながらも,将来はいったいどんな専門分野に進むつもりか,と尋ねてみる.戻ってくる返答は,「よくわかんないのですが,とりあえず内科で研修をすることにしています.研修の途中で他に面白いと思う科がでてきたら,その科に移りたいと思っています」.「小児外科はどうだい?」と水を向けると,「はあ,小児科にも興味がありますので,内科を1年したあと小児科に移った時点で考えてみようかと思っています」「小児外科と小児科はまったく違う分野だよ,片や外科,片や小児科だからね」「でも,同じこどもを扱う科ですから….こどもは昔からなんとなく好きですから,自分に合うのではないかと思います」「こどもだろうと,大人だろうと,外科はメスを持って人様のからだを切って治してナンボの科なのだ.これと正反対に,生まれたての赤んぼから15,6歳のティーンエージャーまでバラエティーのある患者を診て,検査して,疾患を見つけて,薬を飲ませて治療するのが小児科だ.

外科医に必要な泌尿器科common diseaseの知識・9

嵌頓包茎,陰茎折症

著者: 小田島邦男

ページ範囲:P.478 - P.480

嵌頓包茎の概念
 嵌頓包茎とは包皮を亀頭の付け根の部分を越えて反転させた時に,冠状溝において包皮の最も狭くなっているリング状の部位が陰茎を締め付ける(絞扼する)ことにより起こる状態である(図1a).
 診断は多くの場合ある程度の時間が経過してから受診することが多いので,その特徴的な浮腫となった包皮を見れば容易である(図1b).

外科医に必要な整形外科common diseaseの知識・11

膝内障

著者: 山田康晴

ページ範囲:P.482 - P.484

はじめに
 18世紀にWilliam Heyが名付けた膝内障とは外科領域で使われている急性腹症と同じで,臨床的に膝周囲に症状を認めるが,明確な診断がつけられないものに対して便宜的に使われている病名である.最近では診断技術が進歩し,用いられることは少なくなったが,筆者が膝専門外来を行った経験では,最終的に明確な診断がつけられない場合は5%程度であった.ここでは診断学的に膝痛を訴える患者で,診断が比較的簡単なものから難しい疾患の例をあげ,考え方を説明してゆくが,画像所見や詳細は他の教科書を参考していただきたい.

臨床報告・1

放射性腸炎に対する手術後に見られた多発性小腸潰瘍の1例

著者: 馬場秀文 ,   鈴木文雄 ,   三浦弘志 ,   今井裕 ,   笹井伸哉 ,   杉浦功一

ページ範囲:P.487 - P.491

はじめに
 放射性腸炎は子宮頸癌などの骨盤内悪性腫瘍に対する放射線療法後に生ずることが多く,後腹膜に固定されている直腸などの大腸に発生することが一般的である.一方,小腸は腹腔内では可動性があり,放射線障害を受けることは少ない1).今回,筆者らは左腎癌に対しての手術および放射線照射22年後に放射性小腸炎および大腸炎の診断で手術を施行し,術後残存回腸に多発性潰瘍が発生した症例を経験したので報告する.

卵巣癌の脾臓転移,直腸転移に対し腹腔鏡下脾摘術と開腹下低位前方切除術を同時に施行した1例

著者: 下松谷匠 ,   堀内哲也 ,   天谷博一 ,   中村誠昌 ,   青竹利治 ,   打波大

ページ範囲:P.493 - P.496

はじめに
 脾臓や直腸への固形腫瘍の転移は比較的稀であり,手術報告例も限られている1,2).卵巣癌の腹膜転移に対し子宮全摘,両側卵巣切除,大網全切除を施行し,さらに開腹による腹膜温熱灌流化学療法を行い,3年後に横隔膜転移の切除術を行った卵巣癌症例において脾臓転移,直腸転移を認め,腹腔鏡下脾摘術と開腹による低位前方切除術を同時に施行した症例を経験したので報告する.

下血を主訴とした腹腔内異物肉芽腫の1例

著者: 水谷聡 ,   山本聖一郎 ,   固武健二郎 ,   月岡健雄 ,   北郷実 ,   尾形佳郎 ,   小山靖夫

ページ範囲:P.497 - P.499

はじめに
 開腹術後の異物肉芽腫は縫合糸,ガーゼ,タオルなど種々の異物により惹起される慢性炎症性疾患である.腹痛,発熱を初発症状とするものが多く,下血で発症することはきわめて稀である1).今回筆者らは下血を契機に発見された腹腔内遺残ガーゼによる異物肉芽腫の1例を経験したので報告する.

乳腺原発腺様嚢胞癌の1例

著者: 塚原明弘 ,   坂田純 ,   加藤英雄 ,   新国恵也 ,   五十嵐俊彦 ,   吉川時弘

ページ範囲:P.501 - P.504

はじめに
 腺様嚢胞癌は唾液腺や気管支などに多く発生する腫瘍であるが,乳腺領域では特殊型乳癌に分類される稀な腫瘍である1,2).今回筆者らは乳腺原発腺様嚢胞癌の1例を経験したので報告する.

待機的に大腿法で修復した閉鎖孔ヘルニアの1例

著者: 山根正修 ,   向田尊洋 ,   清水信義

ページ範囲:P.505 - P.508

はじめに
 閉鎖孔ヘルニア(以下,本症)はやせた高齢女性に好発する比較的稀な疾患であり,イレウス症状として発症し,開腹手術が施行されるのが通常の経過である.以前は術前診断が困難とされていたが,近年computed tomography(以下,CT)や超音波検査により術前に診断した報告例を散見するようになった6,8〜10).しかし,開腹せず待機的に鼠径法や大腿法による修復が施行された例は検索しうる限り,本邦では5例の報告例を認めるのみであり,腹部症状を認めない早期に診断される例はきわめて稀である.今回筆者らは大腿部痛を主訴としていたが,臨床経過,超音波検査により本症と診断し,大腿法により修復しえた稀な症例を経験したので若干の文献的検討を加え報告する.

成人にて発見された十二指腸膜様狭窄症の1例

著者: 束田宏明 ,   石黒聡 ,   青井重善 ,   原田富嘉 ,   中西正樹 ,   大澤二郎

ページ範囲:P.509 - P.513

はじめに
 十二指腸膜様狭窄症は稀な先天性疾患であり,通常は新生児期に発見されるが,成人にて発見されることもある1,12).今回,成人にて発見された十二指腸膜様狭窄症の1例を経験したので,若干の文献的考察を加え報告する.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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