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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科55巻7号

2000年07月発行

雑誌目次

特集 抗菌薬ベストチョイス—その理論と実際

術後感染発症阻止薬と術後感染治療薬の使い分け

著者: 炭山嘉伸

ページ範囲:P.803 - P.806

 MRSA感染を契機にわが国の外科医の間に周術期の抗菌薬の使用方法に関心が高まり,抗菌薬療法は大きく様変わりした.周術期の抗菌薬療法を考えるうえで,術後感染発症阻止薬と術後感染治療薬を明確に区別して使用することが最も基本的である.術後感染発症阻止薬は,準汚染手術では,術野汚染菌の1〜2菌種を目標とし,手術侵襲や年齢,基礎疾患だけを理由に抗菌薬を変えずに,術中から投与を開始し,術後3日程度投与する.汚染手術では,穿孔臓器と時間経過,重症度を考慮して選択する.術後感染治療薬は,感染部位,直前まで使用されていた抗菌薬に対する耐性菌,感染症の程度を考慮し,選択する.

抗菌薬の基礎知識

著者: 古谷信彦 ,   山口惠三

ページ範囲:P.807 - P.814

 抗菌薬とは何らかの機序で細菌の発育を阻止し,あるいは殺菌する物質の総称である.抗菌薬は細菌に対する作用点の違いにより,細胞壁合成阻害剤,細胞膜阻害剤,蛋白合成阻害剤,核酸合成阻害剤に大別される.β—ラクタム系抗菌薬は細胞壁合成阻害剤に属し,種々の系統の薬剤があるが,ペニシリン薬とセフェム薬は群あるいは世代によって抗菌スペクトラムと抗菌力が異なる.また,モノバクタム系は好気性グラム陰性菌にしか抗菌力を示さない.蛋白合成阻害剤ではアミノグリコシド系は嫌気性菌には無効であり,マクロライド系の薬剤の多くはグラム陰性菌に対する抗菌力が弱い.このように抗菌薬の種類によって抗菌スペクトラムは大きく異なるので,それぞれの特徴を踏まえて使用しなければならない.

外科感染症の診断—細菌感染症,深在性真菌感染症

著者: 山崎洋次 ,   畝村泰樹

ページ範囲:P.815 - P.820

 外科感染症の診断は詳細な病歴聴取による患者背景の把握,発熱をはじめとする感染症状の観察,ていねいかつ漏れのない全身の身体検査がまず第1である.いったん感染が疑われた際には,血液・生化学検査,画像診断を駆使して感染巣を診断し,培養による起炎菌の同定を速やかに行う必要がある.血液培養の結果,その得られた菌種によって感染源を推定することは重要である.Compromised patientでは典型的な感染の症状を示さず,重症化するので注意しなければならない.カンジダ血症の死亡率は高く,早期診断が肝要である.深在性真菌症においても血液培養が重要で,各種の血清学的診断法は補助的手段である.

手術部位感染防止のための予防的抗菌薬投与法—米国CDCガイドラインより

著者: 大久保憲

ページ範囲:P.821 - P.825

 米国CDCの「手術部位感染防止ガイドライン,1999」によれば,周術期の予防的抗菌薬は術後の感染を想定して選択するのではなく,手術操作の及ぶ範囲の術中汚染による感染防止を目的に投与されるものである.手術創の清浄度分類でクラスⅠ〜Ⅱが対象となり,多くの場合は第1世代セフェム系薬剤が適応となる.手術開始の30分前に投与を開始し,皮膚切開時に有効な組織内濃度が得られるようにする.長時間手術や大量出血あるいは肥満の患者では手術中に追加投与を行う.創部を閉鎖後,数時間は有効な血中濃度を維持できるようにし,投与期間は手術当日のみとする.以上のごとくCDCのガイドラインは,日本における術後3〜4日間の投与というコンセンサスとは違っているが,術式や社会的背景が異なっており,さらに慎重に比較して論議する必要がある.

術後感染発症阻止薬の選択理論と実際

上部消化管手術

著者: 小野成夫

ページ範囲:P.827 - P.834

 食道癌,胃癌手術の術野汚染菌は好気性グラム陽性球菌が主で,その主要菌種はα-Streptococcus,S.aureus(MSSA),S.epidermidis,E.faecalisで,好気性グラム陰性桿菌の主要菌種はE.coliであった.周術期の術後感染発症阻止薬としては,手術野の汚染細菌に対して感受性の優れた抗菌剤を,菌の汚染時には十分な組織内濃度が維持されるように術直前より投与を開始し,術後は,手術による急性反応が沈静化する約4日間を最長とし,その後にも発熱,白血球数増多,好中球率,CRP値が高値を示す場合には,術後感染症が顕性化していなくても治療薬としての抗菌剤に変更すべきである.

下部消化管手術

著者: 竹末芳生 ,   横山隆

ページ範囲:P.835 - P.840

 Choice:下部消化管手術では術後感染発症阻止薬は,Bacteroides fragilis,大腸菌などに有効な第2世代セファロスポリン薬が選択されるが,最近Bacteroides fragilisグループの抗菌薬耐性化が徐々に進んでいる.汚染手術では,予防ではなく治療的な考え方でより広域な薬剤を選択する必要がある.
 Duration:術後3日間投与が一般的である.欧米では24時間以内投与や術中1回投与が報告されているが,背景が異なるため,日本での短期間投与に関しては慎重な対応が必要と考える.
 Oral antibioitics:術前経口抗菌薬投与により耐性菌による術後感染や薬剤関連性腸炎が問題となり,現在では機械的腸管処置のみが術前に行われることが多い.アメリカでは経口抗菌薬を術前1日のみ投与する方法が再評価されている.

肝胆膵手術

著者: 内山和久 ,   谷村弘 ,   瀧藤克也 ,   中谷佳弘 ,   山添真志 ,   川井学

ページ範囲:P.841 - P.846

 肝胆膵外科における「術後感染発症阻止薬」は,術中高頻度に検出されるグラム陰性桿菌を推定してセフェム系薬を第一選択とし,麻酔導入とともに静脈内投与を開始する.術後投与期間は5日間以内とし,術後4日目に感染症の発症の有無を判断する.発熱,CRP上昇,白血球増多など感染症が疑われれば,先に投与した感染発症阻止抗菌薬が無効なEnterococcus,PseudomonasやMRSAを想定して,それらに抗菌力を有する「術後感染治療薬」に変更する.

術後感染治療薬の選択理論と実際

上部消化管手術

著者: 古川清憲 ,   恩田昌彦 ,   丸山弘 ,   鈴木英之 ,   宮下正夫 ,   笹島耕二 ,   徳永昭

ページ範囲:P.847 - P.851

 術後感染発症阻止薬が術後感染巣からの起炎菌にほとんど感受性を示さない.術後感染が発症したら思い切って術後感染発症阻止薬は中止し,感染症治療薬に変更する.教室では,感染症治療薬を選択するにあたって起炎菌の細菌学的検索からMRSA,緑膿菌のほかEnterococcus spp.,Enterobacter spp.などのβ-ラクタマーゼ産生菌,CNSなどを対象とする.MRSAと緑膿菌を除外した薬剤感受性試験の結果から感染症治療薬としてIPM/CSやβ-ラクタマーゼ阻害薬を選択し,緑膿菌の可能性が強いときはCAZやCPRを,緑膿菌とMRSAの混合感染の可能性が強いときにはABKを併用し,起炎菌の感受性が判明した時点で,感受性の結果に応じた抗菌薬を用いる.

下部消化管手術

著者: 加藤高明 ,   岩井重富

ページ範囲:P.853 - P.858

 下部消化管手術の術後術野感染の主な起炎菌は大腸常在細菌のうち,感染発症阻止薬で抑制されなかった菌である.したがって,Bacteroides spp.が初期治療として重要な対象菌種となる.ただし,術後縫合不全を合併する場合には大腸菌群も治療対象となる.閉鎖腔がない場合には短期投与計画を立て,オキサセフェム系のFMOXを第一選択する.閉鎖腔を有する場合には菌交代症を想定した長期投与計画を設定し,FMOX,CZOP,カルバペネム系薬などを順次選択する.縫合不全に起因した術野感染では敗血症,エンドトキシン血症に対する重症感染症治療,周囲組織への感染の広がりの抑止を目的にカルバペネム系薬を第一選択とする.

肝胆膵手術

著者: 河原直親 ,   跡見裕

ページ範囲:P.859 - P.863

 肝胆膵手術の術後感染症は,創部以外の手術部位における感染症が他の手術に比較して多く,重症化すると肺炎や菌血症を合併することが少なくない.術後感染症を早期に診断し,適切な抗菌薬を使用することが重要である.肝胆膵手術の術後感染症で高頻度にみられるものは創部感染と腹腔内腫瘍,胆道感染である.これらに対する抗菌薬の選択は,起炎菌に感受性が高いこと,胆汁移行が優れていること,肝・腎毒性が少ないこと,β-lactamaseに安定していることを留意して行う.起炎菌として頻度の高い細菌を知り,その感受性が高く,胆汁移行の優れた抗菌剤を早期より使用することが重要である.

カラーグラフ 腹腔鏡下食道手術・1

腹腔鏡下Nissen fundoplication

著者: 森俊幸 ,   杉山政則 ,   跡見裕

ページ範囲:P.795 - P.801

はじめに
 食道逆流性疾患(gastro-esophageal reflux dis-ease:GERD)は,酸性胃内容の食道内逆流により,自覚症状,他覚症状をきたすものと定義される1).本邦においては,これまでGERDは欧米に比して少ないものと考えられてきたが,高齢化,生活様式の欧米化などの社会的要因と,内視鏡検査の普及や食道pHモニタリングの保険適用による診断能の向上により,臨床上の治療対象としての頻度が増加している.40歳以上の人口の約20%に胸やけが認められ,常に胸やけ症状を自覚するものは約1%とも報告されている.
 GERDの症状および合併症は多彩である.自覚症状としては胸やけが最も定型的であり,そのほかに呑酸,げっぷ,胃のもたれ,嚥下障害などの症状がある.非定型的症状は食道由来のものでは,非心臓性胸痛(non-cardiac chest pain),嚥下痛,心窩部痛などがある.食道外の症状としては,喘鳴や夜間咳嗽などの呼吸器症状,咽頭痛,咽頭部違和感,嗄声,耳痛などがみられ,また逆流が口腔に及ぶものではう歯などの合併症もある2)

Current Topics

腹壁筋膜の層構造

著者: 柵瀨信太郎

ページ範囲:P.867 - P.878

はじめに
 近年,腹膜前到達法や腹腔鏡下手術など,鼠径部後方からの術式による腹膜前腔へのinlay graftが行われるようになり,これまで行われてきた鼠径部前方からの手術における解剖の理解だけではなく,鼠径部を腹腔側から見た解剖や特に腹壁筋膜の層構造についてのいくつかの新しい知見や異論が出され始めている.
 本稿では,腹壁筋膜の層構造に関する内外の知見を紹介しながら整理していき,現時点での筆者の見解を述べることとする.

目で見る外科標準術式・7

腹腔枝温存胃切除

著者: 三輪晃一

ページ範囲:P.881 - P.887

はじめに
 胃癌手術後の困難症には,胃切除によるもののほかにリンパ節郭清に伴う自律神経系,とくに迷走神経の損傷によって生じるものがある.迷走神経切離による障害は消化性潰瘍の迷切術の経験で明らかにされており1,2),胃癌手術でも根治性が満たされる場合は自律神経系が温存されるべきである.
 迷走神経の肝枝,腹腔枝温存の利点は胃切除後胆石の予防,下痢の予防,術後の順調な体重回復,インスリン分泌障害の予防である.そのほか血糖などのcircadian rhythm,胃,十二指腸,胆道,膵臓などの臓器相関にも関与すると考えられる3)

病院めぐり

平塚共済病院外科

著者: 熊本吉一

ページ範囲:P.888 - P.888

 平塚共済病院は,神奈川県の南,海に面した平塚市にあり,JR平塚駅より約2km,ほぼ平塚の中央に位置しています.ベッド数429床,湘南西の中核医療機関として重要な存在です.
 当院は,大正8年海軍火薬廠の開廠に伴い,海軍共済組合員およびその家族の病院として「海軍共済組合平塚診療所」の名称で開設され,終戦とともに,正式名称が国家公務員共済組合連合会平塚共済病院となりました.名称があまりにも長いため,地元では平塚共済病院の名で親しまれ今日に至っています.

済生会神奈川県病院外科

著者: 長島敦

ページ範囲:P.889 - P.889

 済生会神奈川県病院は,横浜駅より徒歩約30分の商業地にあり,病棟からは横浜港,ベイブリッジを一望にすることができます.当院は全国済生会の第1号病院として大正2年9月に開設され,昭和40年7月に地下1階,地上4階の病棟が完成し,350床の総合病院となり,昭和60年に新館が完成,現在病床数400床,交通救急センターを併設する地域中核病院として活動しております.
 当外科は,昭和40年に全国唯一の交通外傷専門診療施設として神奈川県交通救急センターが開設されたことから,肝外傷を始めとする腹部外傷において,わが国のパイオニアまたリーダーとして活動してきました.肝後面下大静脈破裂について本邦初の救命例を報告し,日本外傷学会損傷分類委員会に参加し,最近では膵損傷に対する主膵管再建膵縫合術,脾・腎損傷に対する部分切除術など腹部外傷における臓器温存手術に積極的に取り組んでいます.

外科医に必要な眼科common diseaseの知識・2

眼外傷(Ⅱ)

著者: 稲田紀子

ページ範囲:P.892 - P.894

穿孔性眼外傷
 1.疾患の概念
 穿孔性眼外傷は鈍的外傷に伴う眼球破裂と鉄片の飛入や針金,刃物などによる穿通性外傷に分けられる.予後は角膜,強膜の穿孔部位から眼内の障害がどこまで及んでいるかによって左右される.水晶体に損傷があれば白内障となり,脈絡膜や網膜に達すれば脈絡膜破裂や網膜剥離などの重篤な合併症を引き起こす.また,眼内に異物が残存している場合には感染症を併発する危険性が高く,早急な除去手術が必要である.

外科医に必要な泌尿器科common diseaseの知識・12

膀胱炎,腎盂腎炎

著者: 浅野友彦

ページ範囲:P.896 - P.897

膀胱炎の概念
 膀胱に炎症をきたしている状態であり,経過(急性,慢性),原因(細菌性,ウイルス性,放射線性),基礎疾患の有無(単純性,複雑性)により分類される.最も多くみられるのは女性の単純性膀胱炎であり,性交を契機として発症することが多く,その起因菌の80%以上は大腸菌である.男性で膀胱炎が起こることは稀であり,そのような場合には膀胱結石などの異物や,前立腺肥大症や神経因性膀胱のように残尿をきたすような何らかの基礎疾患が疑われる.その他の膀胱炎としてアデノウイルスⅡ型による出血性膀胱炎,子宮癌などの骨盤内悪性腫瘍に対する放射線治療後に発症する放射線性膀胱炎,原因不明で難治性の間質性膀胱炎などがある.

臨床報告・1

画像診断により術前に診断し得た虫垂腫瘍の2切除例

著者: 馬場秀文 ,   鈴木文雄 ,   三浦弘志 ,   笹井伸哉 ,   杉浦功一

ページ範囲:P.899 - P.904

はじめに
 原発性虫垂腫瘍は比較的まれな疾患であるが,画像診断の進歩により報告例が散見されるようになってきた1〜3).一方,急性虫垂炎の症状で虫垂切除が施行され,術中あるいは術後に初めて虫垂腫瘍が診断されることも多いと考える.
 今回われわれは,右下腹部痛・右下腹部腫瘤として来院し,腹部CT検査が術式決定に有効であった虫垂腫瘍の2切除例を経験したので報告する.

門脈肝静脈短絡症を伴った肝内門脈瘤の1手術例

著者: 石川忠則 ,   堀見忠司 ,   岡林孝弘 ,   森直樹 ,   長田裕典 ,   西岡豊

ページ範囲:P.905 - P.908

はじめに
 門脈大循環系短絡の形態は,肝外性門脈副血行路がほとんどであり1),肝内門脈瘤を介する門脈肝静脈短絡症の報告はまれである.一般に本症は,門脈肝静脈の短絡による高アンモニア血症で肝性脳症を呈するが,このたび著明な全身浮腫と貧血,そして異常行動,異常発言などの神経症状を呈した本症に遭遇し,これに対して肝切除術を行った症例を経験したので,文献的考察を加えて報告する.

肝切除を中心とした集学的治療が奏効した乳癌肝転移の1切除例

著者: 渡辺稔彦 ,   馬場秀文 ,   三浦弘志 ,   五月女恵一 ,   杉浦功一 ,   菅重尚

ページ範囲:P.909 - P.914

はじめに
 乳癌肝転移の遠隔成績は骨・肺転移症例に比較して不良である1).そこで近年,全身的化学・内分泌療法に加えて,肝動脈塞栓療法や肝動注化学療法など肝臓局所をターゲットとした治療を併用することにより,治療成績の向上が図られてきた2,3).しかしながら,一時的に治療が奏効しても奏効期間は短く,また必ずしも延命につながっていないのが現状である.
 一方,切除可能な症例においては積極的に肝切除を施行すべきであるという報告4〜6)も散見されるようになってきたが,乳癌の肝転移に対しての肝切除術の適応については,いまだ一定の見解は得られていない.

AFP産生十二指腸癌の1例

著者: 田中一郎 ,   萩原優 ,   上杉仁 ,   五十嵐三知郎 ,   郡司健 ,   張光哲

ページ範囲:P.915 - P.918

はじめに
 Alpha fetoprotein(以下,AFPと略す)は原発性肝癌,悪性奇形腫で特異的に高値を示す胎児性糖蛋白の一種である.消化器癌においては胃癌1),胆嚢癌2),膵癌3)などでAFP産生例が報告されているが,十二指腸癌での報告はまれであり,本邦では現在までに12例が報告されているにすぎない3〜11)
 今回われわれは,消化管穿孔による急性腹症で来院し,保存的加療にて軽快したのち,精査にてAFP産生十二指腸癌と診断され,待期的に手術を施行した症例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

内視鏡下生検にて診断しえたS状結腸子宮内膜症の1例

著者: 井上康一 ,   田島隆行 ,   谷口正美 ,   高誠勉 ,   佐藤哲也 ,   杉田輝地 ,   安達英夫

ページ範囲:P.919 - P.922

はじめに
 腸管子宮内膜症は外性子宮内膜症の10〜12%1,2)にみられる比較的まれな疾患で,病変は漿膜・固有筋層が主体のため内視鏡下生検による術前診断率は5.9〜9%3,4)と低い.
 今回われわれは,S状結腸に発生した子宮内膜症で,術前に内視鏡下生検により診断が可能であった1例を経験したので報告する.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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