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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科59巻1号

2004年01月発行

雑誌目次

特集 癌en bloc切除とnon-touch isolation techniqueの考え方と実践

乳癌手術におけるen blocリンパ節郭清

著者: 丹黒章 ,   山本滋 ,   長島由紀子 ,   兼田健一郎 ,   亀井滝士 ,   渡邊裕作 ,   岡正朗 ,   菅一能 ,   上田克彦

ページ範囲:P.13 - P.18

 要旨:Halsted手術に代表されるen bloc切除の概念は,ホルモン,化学療法が奏効する乳癌の“全身病”としての認知,放射線治療との比較試験,乳房温存手術と術後治療の普及により,次第にその意味を失いつつあった.しかし,センチネルリンパ節生検(SLNB)の登場によりかえってen bloc切除の重要性が再認知されたように思われる.

 SLNBの目的は不必要な郭清を省略することにあり,そのためには転移の見落としを回避し,転移陽性例にはできるだけ局所制御と正しい病期診断により術後治療を行わなければならない.当教室では,乳房温存手術において二期分割手術によるSLNBとwide excision,内視鏡下en bloc腋窩郭清(高度先進医療)により整容性と根治性を両立させている.

腹腔鏡下胃癌手術におけるen blocリンパ節郭清

著者: 宇山一朗 ,   櫻井洋一 ,   小森義之 ,   松井英男 ,   落合正宏 ,   蓮見昭武

ページ範囲:P.19 - P.24

 要旨:近年,器具と技術の進歩により腹腔鏡下リンパ節郭清が胃癌に対しても広く施行されつつある.リンパ節郭清の原則は系統的en bloc切除にある.しかしこの原則が腹腔鏡下手術において厳守され確立した手技として施行されているとは言い難いのが現状である.筆者らは進行癌を含む203例の胃癌に対し腹腔鏡下手術を行い,系統的en blocリンパ節郭清の手技を確立し,この腹腔鏡下en blocD2リンパ節郭清の安全性および確実性に関しても問題ないと判断している.よって筆者らの確立した腹腔鏡下en blocD2リンパ節郭清により一部の進行胃癌に対する腹腔鏡下手術を適応可能とした.

腹腔鏡下大腸癌手術におけるnon-touch isolation technique

著者: 西堀英樹 ,   渡邊昌彦 ,   長谷川博俊 ,   石井良幸 ,   北島政樹

ページ範囲:P.25 - P.30

 要旨:Non-touch isolation techniqueは,1967年にTurnbullらが紹介した結腸癌に対する手術手技で,癌病巣の剝離・授動操作に先立ち支配血管の結紮・切離および腸管の管腔遮断・切離を行って血管内・管腔内・腹腔内への術中癌細胞散布を防止しようとするものである.Non-touch isolation techniqueの有効性を支持するデータは乏しく,またその概念を腹腔鏡下手術で厳密に実践するのは困難であるが,現在一般的には内側アプローチによる支配血管処理先行の腹腔鏡下大腸切除術がnon-touch isolationの概念に基づく術式として受け入れられている.本稿では,内側アプローチによる腹腔鏡下大腸切除術の概要を述べた.

結腸癌切除術におけるnon-touch isolation technique

著者: 南村哲司 ,   笹原孝太郎 ,   塚田一博

ページ範囲:P.31 - P.35

 要旨:1967年にTurnbullらが提唱したnon-touch isolation techniqueは,支配動静脈と腸管腔を遮断し癌の拡散を予防した後に切除操作にかかる手技であり,悪性疾患の手術手技としては理にかなった方法と考えられる.当科では,結腸癌手術時に開腹直後に癌病巣に流入・流出するすべての血管に対し,手術操作や郭清に影響を与えない場所を選定して血行遮断を行う手技を積極的に取り入れ,良好な結果を得ている.この手技は,基本的な操作で安全かつ容易に行うことが可能であり,結腸癌手術の際には取り入れるべき手術手技と考えている.

肝癌手術におけるnon-touch isolation techniqueの考え方と実践

著者: 中村達 ,   坂口孝宣 ,   鈴木昌八

ページ範囲:P.37 - P.42

 要旨:肝流入血行の遮断および肝離断を肝脱転操作に先立って行うanterior approachは,当初手術の安全性向上を目的に導入された.本法は適応を厳密に定めることで,安全性向上のみならず,術後再発の軽減につながり,non-touch isolation techniqueとして十分な臨床的意義をもつ.一方,肝細胞癌手術において肝門部でGlisson鞘を一括遮断してから肝切除を行うcontrolled method(systematized method)も経門脈的な腫瘍細胞播種を防止することから,同様にnon-touch isolation techniqueと考える.

 本稿では,その歴史的変遷,理論的背景,適応,実際の方法について述べる.

膵癌手術におけるnon-touch isolation techniqueの考え方と実践

著者: 中尾昭公 ,   金子哲也 ,   竹田伸 ,   井上総一郎 ,   金住直人 ,   杉本博行

ページ範囲:P.43 - P.48

 要旨:膵頭部癌手術(PD)においては,Kocherの授動術に代表されるようにnon-touch isolation technique(NTIT)は不可能とされてきた.筆者らは1981年に門脈カテーテルバイパス法を開発した.膵頭部領域への血液流入路である胃十二指腸動脈,下膵十二指腸動脈を膵頭部に触れることなく結紮・切離し,膵よりの流出路である脾静脈は膵切離面で結紮・切離,膵上下縁にて門脈ならびに上腸間膜静脈を同時切離することによって膵頭部領域からの流出路も完全に途絶した状態で,膵頭十二指腸切除を施行するisolated PDを開発した.この間,門脈カテーテルバイパス法により門脈うっ血は予防され,手術が安全に施行できるようなった.

カラーグラフ 世界に向かう甲状腺疾患診療の新技術・2

甲状腺・副甲状腺腫瘍に対する超音波ガイド下インターベンション

著者: 横澤保 ,   宮内昭 ,   隈寛二

ページ範囲:P.5 - P.11

はじめに

 『なるべく手術以外の痛くない治療でお願いします』.外来で患者さんが真剣な顔でよく口にされる言葉である.経皮的アルコール注入療法(percutaneous ethanol injection therapy:PEIT)は,手術を極力避けるために考え出された“発展途上の新しい治療”である1~3).PEITの最大の利点は,①外来で行える,②手術傷ができない,などである.

 一方,欠点は,①高濃度エタノール液が瞬時に 周囲に浸透して組織の固定・凝固を起こすため,少量の“漏れ”でも反回神経麻痺などの合併症を起こしやすい,②このために反回神経付近への注入が十分にできないので病巣を100%壊死させることができない,などである.とくにこの点が肝癌のエタノール治療と根本的に異なる点である4~6).現在,明らかに治療効果が認められるのは,①ほとんど囊胞性(90%以上)の甲状腺良性結節1~3,7),②甲状腺良性充実性結節2,3,8),③プランマー病2,3,9)である.最近,日本でも①囊胞性甲状腺良性結節と ③プランマー病にはPEITが保険適用されている.

 一方,この3疾患以外は手技が難しいうえに合併症が多く,治療効果も施設によって一定していない.

目で見る外科標準術式・44

Mesh plug法

著者: 伊神剛 ,   長谷川洋 ,   坂本英至 ,   小松俊一郎 ,   森俊治

ページ範囲:P.49 - P.55

はじめに

 成人鼠径ヘルニアに対する術式は従来法から腹腔鏡を利用した術式まで多種多様にあり,各々に長所,短所がある.そのなかでmesh plug法はLichtensteinら1)のtension-freeという概念を発展させ,Rutkowら2)が開発した術式で,人工的なprosthesisを使用し再発率も低く,初心者にも確実に施行可能である.当院では1995年3月からmesh plug法を採用し,麻酔法として局所麻酔を主体に選択してきた3).局所麻酔下mesh plug法は合併症を有する高齢者でも安全に施行可能で,短い手術時間,良好な術後QOL, day surgeryが可能など有用な点が多い.しかし,局所麻酔下で患者に苦痛を与えずに手術を施行するには麻酔法や術式に対する正確な理解,術中の細やかな配慮が重要である.今回は,鼠径ヘルニアに対する局所麻酔下mesh plug法の詳細と工夫点を中心に述べる.

近代腹部外科の開祖:Billroth

ビルロート余滴・13―ドイツ外科学の源流

著者: 佐藤裕

ページ範囲:P.56 - P.58

 今回掲げた系統樹(図1)は,Killianの著書(前出)に載ったBillrothに至るドイツ外科学の系統樹である.これによると,ドイツの近代的外科学は,Wurzburg大学のCarl von Siebold(1736-1807)とGöttingen大学のAugust Gottlieb Richter(1742-1812)にその源を発している.

 今回はBillrothを生んだドイツ外科学の流れの源とされるSieboldとRichterについて述べる.

病院めぐり

大津赤十字病院外科

著者: 馬場信雄

ページ範囲:P.60 - P.60

 大津赤十字病院は,病床数は887床,診療科は25科,常勤医師数は137名,非常勤医師数は44人で,2004年創立100周年を迎えます.

 本院は“新生児・周産期集中治療室(NICU)”や“救命救急センター”を併設しており,最先端の新生児医療を行い,小児救急医療センターを目指して多くの小児救急を扱い,また,多くの三次の救急患者を受け入れています.2002年度の救急外来患者数は27,195人であり,その中で入院患者数は4,424人でした.1998年には,滋賀県の“基幹災害拠点病院”としても整備され,現在は地下に受水槽と備蓄倉庫を備えています.本年7月には,“地域医療支援病院”と“地域がん拠点病院”の指定を受け,ますます地域の中核病院として重要な役割を果たしています.

埼玉協同病院外科

著者: 浅沼晃三

ページ範囲:P.61 - P.61

 当院は,埼玉県の南部,川口市の北,さいたま市と隣接した見沼田圃の南部に位置し,自然環境に恵まれています.医局は7階にあり,北側には2002年FIFAワールドカップが開催された埼玉スタジアムの全貌が見え,南側には遠くに富士山を望みます.

 1978年,埼玉県南部の地域医療を担う教育研修病院として設立されました.度重なる増改築を経て,現在病床数401床,医師数66名,1日平均外来患者数1,214人の地域中核病院となりました.厚生労働省の臨床研修指定病院のほか,日本内科学会,日本外科学会をはじめ各学会の認定医,専門医の研修施設に指定されています.医療の質の向上とサービスの改善に取り組み,「(財)日本医療評価機構」の一般病院B(地域中核病院)の認定を受けたのと,品質マネージメントシステムISO9001と環境マネージメントシステムISO14001の認証を取得しました.経営母体である医療生協さいたまは,世帯数約18万世帯で,組合員・地域住民とともに保険・医療・福祉活動を行っています.

私の工夫 手術・処置・手順

小児臍ヘルニア手術 当科の工夫

著者: 末浩司 ,   中村晶俊 ,   林田真

ページ範囲:P.62 - P.63

 小児臍ヘルニア手術で臍を本人,家族の希望どおりの外観にすることは,意外に難しい.成長に伴いヘルニアが自然治癒する可能性もあり,幼児期の無理な臍形成が,その後の変形を招くおそれもある.

 これまでに各種術式が報告されているが1~10),当科では1歳までは保存的治療とし,1歳以後は臍の陥凹を目的とした術式を工夫しているので報告する.

手術手技

総胆管結石に対する腹腔鏡下経胆囊管的乳頭拡張術の工夫

著者: 池田敏夫 ,   須田学 ,   末久弘

ページ範囲:P.65 - P.69

はじめに

 筆者らは10mm未満の総胆管結石に対して腹腔鏡下経胆囊管的乳頭バルーン拡張術を選択している.その理由は本術式が侵襲が小さく,合併症も少ないことである1).しかし,囊胆囊管より乳頭拡張用バルーンや胆道鏡の挿入が困難であること,②総胆管結石が総胆管より肝側にあると切石が困難であることなどの欠点を有する.この欠点を解決するために工夫を行ってきた.今回この工夫を含め,腹腔鏡下経胆囊管的乳頭バルーン拡張術の手術手技を報告する.

臨床研究

原発性肝癌における骨転移例の経過と疼痛緩和

著者: 川浦幸光 ,   龍沢泰彦 ,   石田善敬 ,   平能康充 ,   清水淳三

ページ範囲:P.71 - P.74

はじめに

 原発性肝細胞癌(HCCと略)の骨転移の頻度が臨床例において5.1%と報告されている1).疼痛の激しさに加え,運動を著しく障害するため,QOLの低下をきたす.最近では肝再発に対しても種々の治療が行われ,長期間生存する例が増加している.長期生存に伴って骨転移例が増加している.本稿では原発性肝癌症例で,肝再発を生じた後,骨転移を認めた症例の経過と疼痛緩和について非骨転移例と比較して検討した.

臨床報告・1

大腿ヘルニア嵌頓術後に生じた虚血性小腸狭窄の1再手術例

著者: 中西正芳 ,   山根哲郎 ,   谷直樹 ,   菅沼泰 ,   山口正秀 ,   岡野晋治 ,   北井祥三 ,   中川登 ,   竹田靖

ページ範囲:P.75 - P.78

はじめに

 大腿ヘルニアは嵌頓を起こす危険性が高いとされ1,2),嵌頓解除術を行う際に,嵌頓を起こしていた腸管を切除するべきかどうか判断に苦慮するという場面に時折遭遇する.壊死に陥らないと判断した場合は腸管を切除せずに温存するのが妥当であると考えられるが,その一方で血流豊富とされる小腸にさまざまな原因で虚血性の狭窄が生じることも報告されている3,4).今回,筆者らは大腿ヘルニアの嵌頓に対する手術を行い,術後,嵌頓した小腸に壊死は認めなかったが,虚血性の狭窄を起こした1例を経験したので報告する.

腹腔鏡下に切除した臍尿膜管遺残症の1例

著者: 川口正春 ,   嶋田俊之 ,   飯野一郎太 ,   山崎将典 ,   谷口正美 ,   松田巌 ,   古川和男

ページ範囲:P.79 - P.82

はじめに

 臍尿膜管遺残症は,胎生期に尿膜管として存在していたものが閉鎖する過程に障害が発生することによって生じた状態である.これは臍炎,腹痛などを繰り返す原因となることがある1).従来の外科治療として下腹部正中切開が施行されてきた.今回,筆者らは腹腔鏡下に切除し得た症例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

直腸に発生したmalignant rhabdoid tumorの1例

著者: 濱田徹 ,   斎藤心 ,   仁平芳人 ,   小林伸久 ,   昌子正實 ,   櫻井信司

ページ範囲:P.83 - P.86

はじめに

 Malignant rhabdoid tumor(以下,MRT)は1978年にBeckwithら1)によってWilms腫瘍の肉腫型亜型として分類されたが,その後Hassら2)によってMRT of the kidneyとして小児腎腫瘍の一つとして独立させた.その後腎腫瘍として多数の報告をみるが,腎以外にも主として軟部組織にこの腫瘍が報告されている3).しかし直腸に発生したMRTは検索する限り報告例はない.今回,筆者らは直腸に発生したMRTを経験したので文献的考察を加えて報告する.

著明な低アルブミン血症をきたした大腸結核症の1切除例

著者: 小林広典 ,   杉原重哲 ,   鶴田豊 ,   金子隆幸 ,   江上哲弘 ,   播磨健三 ,   瀬戸口美保子

ページ範囲:P.87 - P.91

はじめに

 大腸結核症の症例報告は散見されているが,術前診断の正診率は高くなく,その存在をつねに念頭において診療にあたる必要があると考えられる1).今回,筆者らは上行結腸の全周性狭窄および著明な低アルブミン血症を認め,結腸癌を疑い手術を行ったところ,大腸結核症が原因であった1例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

胃癌手術時に偶然発見された虫垂子宮内膜症の1例

著者: 畑泰司 ,   衣田誠克 ,   池永雅一 ,   池田正孝 ,   岡村純 ,   門田卓士

ページ範囲:P.93 - P.96

はじめに

 胃癌手術時に偶然発見した虫垂子宮内膜症を経験したので報告する.虫垂子宮内膜症は本邦ではまれな疾患1)で,本症例を含め35例の報告を認めるのみである.今回筆者らは胃癌手術時に偶然発見した虫垂子宮内膜症を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

腸間膜膿瘍を呈した成人エルシニア感染症の1例

著者: 大石晋 ,   猪野満 ,   舘岡博 ,   吉崎孝明 ,   笠島浩行 ,   武内俊

ページ範囲:P.97 - P.99

はじめに

 エルシニア感染症は小児に比較的多く認められる感染症で,腸炎やリンパ節炎としての臨床症状を呈し外科的治療を要する症例も少なくない1).しかしながら成人で腹腔内膿瘍を形成したエルシニア感染症の報告例はない.今回,腸間膜膿瘍にて開腹手術を施行した成人エルシニア感染症例を経験したので報告する.

粘膜下腫瘍の形態を呈した腸管子宮内膜症の1例

著者: 小松大介 ,   小池祥一郎 ,   金井敏晴 ,   平栗学 ,   清水忠博 ,   岩浅武彦

ページ範囲:P.101 - P.104

はじめに

 腸管子宮内膜症は近年増加傾向にあるとされるが,その診断においては悪性腫瘍との鑑別が問題となる.今回,興味ある画像所見を呈した腸管子宮内膜症の1例を経験したので報告する.

囊胞性膵腫瘍との鑑別に苦慮した退形成性膵管癌の1例

著者: 中川原寿俊 ,   上藤聖子 ,   岡田章一 ,   吉光裕 ,   上田順彦 ,   澤敏治

ページ範囲:P.105 - P.108

はじめに

 退形成性膵管癌は膵管癌のなかでも比較的まれな癌腫であり,症例によってはsolid cystic tumorや内分泌腫瘍など充実性腫瘍の囊胞性疾患との鑑別を要する場合がある1).当院においても術前に囊胞性膵腫瘍と診断した退形成性膵管癌の1例を経験したので,文献的考察を加えて報告する.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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