臨床外科59巻11号

2004年10月発行

特集 小外科・外来処置マニュアル Ⅰ．外来患者の診療・処置

2．カルテの書き方

著者： 白日高歩¹

所属機関： ¹福岡大学医学部第2外科

ページ範囲：P.12 - P.14

カルテの記載と保存の心構え

　カルテは医師法によって記載と保存が義務づけられている．万一，医療訴訟が発生した場合にはカルテを中心として原告および被告の論述がやりとりされることから，記載が不正確や不十分である場合は医師自身の立場を危うくすることとなる．すなわち，その記載内容で正しい医療がなされたかどうかが判断されることから，医療従事者を守る最大の武器として認識しておくことが望ましい^1）．

　また，カルテは法的に5年間の保存義務が課せられており，これの紛失は重大なミスとみなされる．もし若い医師の間に院外持ち出しなど私物のような感覚でカルテを扱う雰囲気があれば厳に戒められねばならない．