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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科60巻7号

2005年07月発行

雑誌目次

特集 炎症性腸疾患―治療における最近の進歩

炎症性腸疾患の最近の知見

著者: 桜庭篤 ,   日比紀文

ページ範囲:P.845 - P.850

要旨:潰瘍性大腸炎とクローン病に代表される炎症性腸疾患は,消化管の非特異的炎症性疾患である.その病因はいまだ明らかではないが,遺伝的要因を背景に,腸内細菌叢に代表される環境的要因が複合することで粘膜免疫機構の異常な活性化が起こり,持続的な炎症が惹起されると考えられている.本稿では,最近の炎症性腸疾患の基礎研究,治療における報告について概説する.

潰瘍性大腸炎の内科的治療―白血球系細胞除去療法の効果と問題点

著者: 福永健 ,   福田能啓 ,   松本譽之

ページ範囲:P.851 - P.857

要旨:潰瘍性大腸炎(UC)患者に対する新しい内科的非ステロイド治療である体外循環白血球系細胞除去療法(ELRT)について,現在主流であるフィルター式白血球除去療法(LCAP)とビーズ式顆粒球吸着療法(GCAP)を中心に外科治療との位置関係に重点をおいて解説する.ELRTの施行決定や使い分け,および再燃性の予測に大腸内視鏡検査による局所評価が重要であり,劇・重症例はもちろん,難治例のステロイド減量や待機手術導入の目的でも外科との密接な連携が必須である.ELRTは優れた臨床効果と高い安全性を両立した稀有な例であり,今後のさらなる開発とエビデンスの蓄積によって世界に発信できる新しい治療法としての確立が期待される.

潰瘍性大腸炎の外科治療―回腸囊肛門吻合か回腸囊肛門管吻合か

著者: 三木誓雄 ,   荒木俊光 ,   楠正人

ページ範囲:P.859 - P.863

要旨:潰瘍性大腸炎に対する手術術式には,根治性を求めるならばileal pouch-anal anastomosis(IAA)が,手術侵襲を軽減して肛門機能の温存を重視するならば回腸肛門管吻合術(IACA)が選択される.諸家の報告から両者の術後成績を比較すると,夜間の漏便に関して若干の差が認められる.この背景には,内肛門括約筋損傷に伴う肛門管のhigh pressure zone形成不全や粘膜切除に伴う便性状の知覚障害が存在すると考えられる.しかし,このことは反対に,IACAでより根治性を求めて低位で切除すると,内肛門括約筋の切除範囲も拡がり,排便障害の原因になることも示唆している.以上から,IAAの際に内肛門括約筋損傷を防ぐことが根治性とquality of life(QOL)を高いレベルで両立させるstrategyであると考えられる.

潰瘍性大腸炎の外科的治療

著者: 大谷剛正 ,   國場幸均 ,   渡邊昌彦

ページ範囲:P.865 - P.870

要旨:潰瘍性大腸炎に対する外科的治療において,重症の緊急手術は開腹手術の適応であるが,待機的手術症は腹腔鏡下手術の適応と考えられる.手術方法は大腸亜全摘・直腸粘膜抜去・回腸囊肛門吻合術(IAA)と大腸亜全摘・回腸囊肛門管吻合術(IACA)が代表的であるが,直腸粘膜に悪性化傾向がなければIACAが望ましい.IACAは手術手技が簡便であり,術後排便機能もIAAに比べて良好である.今後は手術適応の再検討を行わなくてはならないが,腹腔鏡下手術症例の増加が見込まれ,同時にIACA症例の増加が期待される.

潰瘍性大腸炎の術後合併症―回腸囊炎を中心に

著者: 飯合恒夫 ,   岩谷昭 ,   亀山仁史 ,   谷達夫 ,   岡本春彦 ,   畠山勝義

ページ範囲:P.871 - P.876

要旨:潰瘍性大腸炎に対する大腸全摘出術および回腸囊肛門(管)吻合術は,その安全性や術後排便機能の点からも広く受け入れられ,標準術式となっている.しかし,回腸囊炎などこの手術に特異的な術後合併症が明らかになり,問題となってきている.回腸囊炎は原因不明の術後合併症であり,その診断基準や治療法も統一されていないのが現状である.術後合併症は短期的にも長期的にも患者のquality of life(QOL)を低下させる可能性があり,潰瘍性大腸炎を扱う外科医は手術の合併症や対策に精通する必要があり,今後,回腸囊炎などの病態の解明と治療法の開発が望まれる.

クローン病の内科的治療―抗TNF-α抗体の使用法と問題点

著者: 矢田親一朗 ,   松本主之 ,   飯田三雄

ページ範囲:P.877 - P.882

要旨:クローン病の病態には消化管粘膜における免疫異常が関与し,なかでもTNF-αを介した炎症性サイトカインの発現が重要な役割を担っている.近年,TNF-αをターゲットとした治療薬が開発され,クローン病にも応用されている.キメラ型抗TNF-α抗体infliximabは欧米において有効性が確認され,わが国でもクローン病に対する投与が行われている.しかし,栄養療法を中心とするわが国のクローン病の治療指針における本剤の位置づけはいまだ確立されていない.一方,ヒト型抗TNF-α抗体CDP571や完全ヒト型抗TNF-α抗体adalimumab,あるいはPEG化フラグメント抗体CDP870のクローン病に対する効果はinfliximabを凌駕するものではない.わが国では,今後TNF-α抗体療法の維持療法としての位置づけを検証する必要がある.

クローン病の外科的治療―手縫い吻合か,器械吻合か

著者: 舟山裕士 ,   福島浩平 ,   柴田近 ,   高橋賢一 ,   佐々木巖

ページ範囲:P.883 - P.887

要旨:クローン病では術後再発が高率であり,特に吻合部などの外科的処置を施した部位に高率である.吻合部再発の原因は不明であるが,吻合部の虚血や血管炎,狭窄,縫合糸による異物による免疫反応,腸管内容の停滞,逆流など多くの原因が想定され,解明の試みがなされてきた.また,実際の吻合法による再発の頻度の比較も数多く行われてきた.吻合形式においては端々吻合よりは側々吻合のほうが,また吻合手技においては,手縫い吻合よりは器械吻合の成績のほうが優れているという報告が多い.今後,さらに吻合方法や吻合手技についての検討を進め,術後再発の機序を解明するとともに吻合部再発の少ない吻合法が開発されることを期待したい.

クローン病肛門病変に対する外科治療の選択

著者: 二見喜太郎 ,   河原一雅 ,   東大二郎 ,   紙谷孝則 ,   関克典 ,   永川祐二 ,   高山成吉 ,   成富一哉 ,   古賀正和 ,   田中千晶 ,   平野憲二 ,   田村智章 ,   有馬純孝

ページ範囲:P.889 - P.895

要旨:われわれの施設においてほぼルーチンに肛門部を観察した335例中298例(89.0%)に肛門病変を認めた.痔瘻および膿瘍が最も高頻度で(70.4%),種々の病変が混在することが特徴的であった.痔瘻,膿瘍を中心に外科治療の術後経過を長期観察例で検証した.痔瘻根治術後の再発率は10年以上の観察期間で約50%であり,適応を選ぶことが肝要と思われた.複数回根治術を受けた症例では肛門機能への影響が危惧される結果であった.Seton法ドレナージでは完治を望むことは難しいが,症状の軽減効果は優れており,長期的にも肛門機能への影響は軽微で,初期治療として選択すべき術式と思われた.

カラーグラフ 内視鏡外科手術に必要な局所解剖のパラダイムシフト・10

腹腔鏡下膵体尾部切除術

著者: 加納宣康 ,   草薙洋 ,   三毛牧夫 ,   星寿和

ページ範囲:P.837 - P.844

◆◆◆

はじめに

 近年,種々の疾患に対して腹腔鏡下手術の適応が拡がりつつあるが,膵疾患に対しては手技の困難性および疾患の特異性などの理由でその適応が限られ,現段階では一般的に普及しているとは言いがたい.膵疾患に対する腹腔鏡下手術には腫瘤核出術1,2)および根治術としての膵体尾部切除術3,4)のほか,膵仮性囊胞胃開窓術5,6),膵頭十二指腸切除術7),膵癌に対するstaging laparoscopy8)などがある.

 本稿では特に膵体尾部切除術の適応と手技について述べる9~11)

私の工夫 手術・処置・手順

痔核結紮・切除術(半閉鎖法)における工夫―術前・術後処置も含めて

著者: 岡崎誠

ページ範囲:P.896 - P.896

はじめに

 痔核に対するいわゆる結紮切除術(Milligan-Morgan手術)はいまもなお痔核の標準術式であるが,若干の工夫をしたので報告する.

外科の常識・非常識 人に聞けない素朴な疑問 18

術前手洗いにブラシは必要か

著者: 山村義孝

ページ範囲:P.898 - P.899

筆者が外科医になりたての頃は,最初に清潔と不潔の違いを厳しく教えられ,手術手技を覚える以前に手指消毒(以下,手洗い)を徹底するよう教え込まれた.先輩に監視されながら,前腕の皮膚が真っ赤になるまでブラシで擦った記憶がある.現在においても,多くの施設でこれと似たようなことが行われていると思われるが,このようなブラシの使用についての医学的根拠は乏しい.多分に経験主義的あるいは徒弟制度的なものによる,先輩から後輩に受け継がれてきた一習慣に過ぎないと考えている.

 術後感染の防止のためには清潔な操作が重要であるということは,150年ほど前にSemmelweisによって証明された.彼は産婦人科の医師であり,手洗いをすることによって,当時,高率に発生していた産褥熱を防止することに成功した.以来,術前の手洗いが定着し,やがて術野のいっそうの無菌化をはかる目的で滅菌した手袋が用いられるようになり,現在に至っている.

病院めぐり

益田赤十字病院外科

著者: 岸本弘之

ページ範囲:P.900 - P.900

益田市は東西に長い島根県の西端に位置し,平成16年11月1日に美濃郡2町(美都町,匹見町)と合併して,700平方キロを超える広大な面積に人口約55,000人が居住する市となった.鮎で有名な清流の高津川や夕陽の美しい持石海岸,1,000mを超える中国山地の山並み,わさびと紅葉で知られる匹見峡谷など,汚染を知らない風光明媚な自然に恵まれている.また,画聖・雪舟と万葉歌人・柿本人麿ゆかりの地としても有名である.

 益田赤十字病院は,益田市外11町村病院組合として機能していた美濃共存病院が昭和29年4月に日本赤十字社に移管されて誕生した.その後,増改築や移転を行いながら発展し,平成16年に創立50周年を迎えることとなった.医療圏域は益田市,さらに山口県東部と島根県那賀郡および鹿足郡(山陰の小京都といわれる津和野町がある)をも含んでいるが,この圏域は日本一の高齢化進行地域,過疎地域である.急性期医療,高度医療を担う島根県西部の中核病院として,エイズ拠点病院,災害拠点病院,がん診療拠点病院の認定を受けており,さらに医師卒後臨床研修病院の指定を受け,平成16年4月から初期研修医指導にもあたっている.

呉共済病院外科

著者: 三好信和

ページ範囲:P.901 - P.901

当院は,旧呉海軍工廠に働く人々のための職域病院として発足し,戦後,国家公務員共済組合連合会傘下の病院となりました.平成13年の東館(中央棟)の完成で整備をほぼ完了し,平成16年に創立100周年を迎えました.当院は実質的な呉地域の支援病院であり,さらに臨床研修指定病院,日本医療機能評価機構認定病院となっており,一般病床394床(ICU 6床,NICU 3床),結核病床50床の総合病院です.平成16年末現在で常勤医72名と平成15年卒7名の研修医,平成16年度臨床研修医14名が在籍しており,独自の研修システムによって研修医に人気が高いことにも特徴があります.

 外科(一般・消化器外科)の病床数は約52床(平均)で,日本外科学会認定医修練施設,日本消化器外科学会専門医修練施設となっており,スタッフは4名,大学医局からのローテーターが2名です.

臨床報告・1

胃癌手術および絞扼性イレウス手術後に診断し得たhepatic peribiliary cystsの1例

著者: 安友紀幸 ,   川端幹夫 ,   合田峰千

ページ範囲:P.903 - P.906

はじめに

 Hepatic peribiliary cysts(以下,HPBC)は1984年にNakanumaら1)が報告した肝内胆管付属腺の多発性囊胞性疾患と考えられている.以前は剖検例や切除例での報告が多かったが,最近では画像診断の進歩によって臨床例の報告が増えている2).しかし,その病態や臨床的意義については不明な点が多い.

 今回われわれは,胃癌手術および絞扼性イレウス手術後に症状を呈したHPBCの1例を経験したので報告する.

十二指腸鈍的外傷の1手術例

著者: 塚本忠司 ,   加地政秀 ,   豊川晃弘 ,   大西律人 ,   濱辺豊

ページ範囲:P.907 - P.910

はじめに

 わが国において外傷による十二指腸損傷は鈍的外力によるものが多く,なかでも交通事故によるハンドル外傷がその多くを占めている1).十二指腸損傷の形態は(1)腹腔内破裂,(2)後腹膜破裂,(3)壁内血腫の3つに分けられ,外科的治療の適応となるのは(1),(2)がほとんどである.腹腔内破裂の場合は,ほかの消化管穿孔と同様に腹膜刺激症状が早期から出現するため,診断は容易で早期に手術が行われる.しかし,十二指腸第Ⅱ部以下にみられる後腹膜破裂では特徴的な症状を呈さず,腹膜刺激症状はないか,あっても弱い場合が多く,診断され手術が行われるまでに時間を要することがある.また,十二指腸損傷の手術ではその解剖学的複雑性と,受傷後の時間経過とともに波及する炎症によって術式選択に苦慮することが少なくない.

 今回われわれは,受傷の24時間後に手術を行い,合併症なく治療し得た十二指腸後腹膜破裂の1例を経験したので報告する.

Mucinous cystadenomaとcarcinoidが併存した虫垂重複腫瘍の1切除例

著者: 佐藤裕 ,   森山大樹 ,   山崎徹 ,   岸川英樹

ページ範囲:P.911 - P.915

はじめに

 虫垂に発生する囊胞性腫瘍のうち,粘液性囊胞腺腫は臨床病理学的には50歳以上の中年女性に好発する比較的稀な良性腫瘍である1)

 今回,下腹部の腹腔内腫瘍との術前診断で手術を施行したところ,囊胞性腫瘍とともにその(基部)盲腸側に充実性腫瘤の併存を認め,術後の病理組織学的検索によってカルチノイドが併存していたことが判明した症例を経験したので,文献的考察とともに報告する.

囊胞形成性乳腺アポクリン癌の1例

著者: 川口正春 ,   谷口正美 ,   松田巌 ,   寺田忠史 ,   井野元智恵 ,   梅村しのぶ

ページ範囲:P.917 - P.920

はじめに

 乳腺アポクリン癌は比較的稀な疾患とされてきたが,近年増加傾向にあるとする報告も散見される1).またアポクリン化生は,良性疾患の指標となることからアポクリン癌の診断には注意を要する.そのなかでも囊胞構造を呈していたと記載のあった症例報告は検索し得た限り自験例を含め11例と稀であった2)

 今回われわれは,囊胞形成性乳腺アポクリン癌に対して穿刺吸引細胞診が経過観察および診断に有用であった症例を経験したので報告する.

成人肝未分化肉腫の1例

著者: 前田真一 ,   浜之上雅博 ,   長山周一 ,   迫田雅彦 ,   小代正隆 ,   栗脇一三

ページ範囲:P.921 - P.925

はじめに

 成人肝に原発する悪性腫瘍の大部分は肝細胞癌および胆管細胞癌であり,悪性間葉系腫瘍は非常に少ない1).そのなかでも肝未分化肉腫は主に小児に発生するといわれている.

 今回われわれは,非常に稀な肝未分化肉腫の成人例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

成人腸重積を合併した回腸炎症性線維性ポリープの1例

著者: 田中達也 ,   西脇巨記 ,   丹羽傳

ページ範囲:P.927 - P.930

はじめに

 炎症性線維性ポリープ(inflammatory fibroid polyp:以下,IFP)は消化管に発生する比較的稀な良性腫瘍である1).今回われわれは,成人腸重積を合併した回腸IFPの1例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する.

S状結腸癌が回腸に浸潤し内瘻を形成した1例

著者: 牧本伸一郎 ,   坂本一喜 ,   新保雅也 ,   林部章 ,   仲本剛 ,   杉山健

ページ範囲:P.931 - P.934

はじめに

 結腸癌がほかの管腔臓器に浸潤して内瘻を形成するのは比較的稀とされている1).今回われわれは,S状結腸癌が回腸に浸潤し内瘻を形成した1例を経験したので報告する.

成人男性に認められた仙骨前面epidermoid cystの1例

著者: 種村宏之 ,   渡辺正志 ,   中崎晴弘 ,   本田亮一 ,   小林一雄

ページ範囲:P.935 - P.939

はじめに

 直腸後面と仙骨前面および腹膜翻転部に囲まれた部位から発生した腫瘤,いわゆる仙骨前面腫瘤は稀な疾患であり,女性に多いとされている1).今回われわれは,成人男性の仙骨前面に発生したepidermoid cystの1例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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