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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科62巻10号

2007年10月発行

雑誌目次

特集 肛門疾患診断・治療のコツと実際

肛門疾患診断・治療に必要な肛門管の解剖と生理

著者: 升森宏次 ,   前田耕太郎 ,   花井恒一 ,   佐藤美信 ,   小出欣和 ,   松岡宏

ページ範囲:P.1315 - P.1321

要旨:肛門管は排便自制の機能をもち,直腸と肛門外口とを結ぶ3~4cmの管状構造である.肛門疾患の診断と手術のためには,肛門管の解剖・生理について熟知しなければならない.肛門管は非常に鋭敏で複雑な構造を呈しているが,安易に手術が行われているのが現状である.誤った手術・治療が行われると,繊細な構造であるため機能障害を残してしまう可能性も出てくる.肛門管の筋構造,組織間隙,血管,リンパ管,神経,排便などの機能・特異性を理解したうえで,診断・治療にあたることが重要である.

肛門疾患診断のコツ・テクニック

著者: 高野正博

ページ範囲:P.1323 - P.1330

要旨:肛門疾患は頻度の高い疾患であるが,これまで学会や一般の評価は低く,なおざりにされてきた疾患である.消化管の出口としての働きは重要であり,正しい病態の把握が大切である.そのためには,良好な環境で診察を行うことが前提である.患者の羞恥心を取り除く工夫が必要で,診察の前に詳しく問診し,視診,指診を十分に行う.また,患者層の高齢化で肛門疾患には直腸肛門障害を伴う場合も増加しているので,機能検査や画像診断を用い,正しい診断に基づいた正しい治療を行わなければならない.

裂肛の診断・治療のコツと実際

著者: 松田保秀 ,   川上和彦 ,   浅野道雄 ,   中井勝彦 ,   木村浩三 ,   野中雅彦 ,   河合めぐみ ,   友近浩

ページ範囲:P.1331 - P.1339

要旨:裂肛は三大痔疾患のなかで最も痛みが強く,働き盛りの20~50歳代までの年代に多い.一般的に女性に多いと思われているが,男女比はほぼ同じである.病因は怒責による外傷,肛門腺感染,肛門後方上皮血行障害といわれている.病期は大きく急性期と慢性期に分けられ,急性期は保存的療法,慢性期は手術療法の対象になる.症状は急性期では排便時の肛門痛・出血が中心で,慢性期には皮垂・肛門ポリープの脱出や肛門狭窄もみられる.診断は問診と器具診で行うが,痛みで指診が困難なこともある.治療は心身の安静と排便調節が基本であり,①保存的療法,②chemical sphincterotomy(薬物的括約筋切開術),③手術療法がある.Chemical mediatorとしてはニトログリセリン軟膏,ニフェジピン軟膏,ボツリヌス注射液などがある.手術療法では裂肛切除術,側方皮下内括約筋切開術(LSIS),sliding skin graft(SSG),skin flapを用いたanoplastyなどが工夫されている.

直腸肛門周囲膿瘍の診断・治療のコツと実際

著者: 松田直樹 ,   松尾恵五

ページ範囲:P.1341 - P.1346

要旨:直腸肛門周囲膿瘍は,痛みと腫れという急性炎症症状で始まるのが特徴である.発症してから3~4日後で来院する割合は44~80%であり,痛みは90%に,腫れの症状は50%にみられる.肛門内指診が基本で膿瘍の位置,大きさを知る.浅い膿瘍はわかりやすいが,深部のものは診断が難しい.そのため,肛門内超音波検査,CT,MRIが必要となる.当院における患者の年齢は40歳前後が多いが,生後1年未満もこの5年間で70名来院した.膿瘍の位置は,成人は70%が後方だが,乳児では89%が左右側方である.治療の原則は切開排膿だが,再発または痔瘻化する率が32~48%ある.そのため,膿瘍期に一期的に括約筋切開を含めた根治手術をすべきとの意見もある.しかし,括約筋機能保護の点からみても避けるべきであると考える.文献的にも,のちに痔瘻化したときは二期的に根治手術を行うとの考えが多数を占める.また,本稿では肛門内圧検査や肛門伸展張力検査を取り入れて肛門の狭さと肛門腺感染の関係を示唆した.

痔瘻の診断・治療のコツと実際

著者: 岩垂純一

ページ範囲:P.1347 - P.1357

要旨:痔瘻の診断は,痔瘻病変であることを確認し,ついでいかなるタイプの痔瘻かを指診や双指診で診断する.治療は痔瘻のタイプ別に適した術式を選択・施行する.低位筋間痔瘻では,肛門後方に位置するものには瘻管後壁を温存して創の辺縁を連続縫合する切開開放術式を行い,側方や前方に位置するものには括約筋の温存を考慮した術式を行う.高位筋間痔瘻では,歯状線より口側に至る瘻管への侵襲を避ける.坐骨直腸窩痔瘻では,枝である瘻管に侵襲を加えず原発口・原発巣を処理し,肛門縁に至るなだらかなドレナージ創を作成するHanley変法を基本術式として行う.骨盤直腸窩痔瘻には,経仙骨式に病巣へ到達し,尾骨切除を伴う手術を行う.

痔核の診断・治療のコツと実際

著者: 松尾恵五 ,   辻仲康伸

ページ範囲:P.1359 - P.1364

要旨:近年,痔核の治療法においては2つの大きな変化があり,1つはPPHという新しい概念のもとに行われる手術法で,欧米では広く使用され,その有用性が評価されている.もう1つは脱出する痔核に対して初めて効能をもつ新しい硬化療法剤ALTAの登場である.これらの治療法の要点を解説し,また痔核の診断や肛門手術の基本手技である結紮切除法の手術についても,従来の手術書とは切り口を変えてそのコツと実際を詳述していきたい.

肛門機能不全の診断・治療のコツと実際

著者: 吉岡和彦 ,   岩本慈能 ,   中根恭司

ページ範囲:P.1365 - P.1370

要旨:肛門機能不全は,患者にとって肉体的のみならず,精神的・社会的にも負担の大きい病態である.臨床の場では,特に便失禁を訴えて来院する例が増加している.便失禁の原因は,女性では出産時の肛門括約筋の損傷による場合が多く,病態の把握には理学的所見のほかに生理学的検査,経肛門的超音波検査,defecographyなどが用いられてきた.括約筋の損傷部位が明らかなときは括約筋修復術が行われ,特発性便失禁に対しては保存的治療が中心となるが,外科的治療も考慮される.また,外傷などの大きな損傷の場合は有茎薄筋移植が適応となる.便秘に対しても各病態に応じた治療が必要となる.

直腸脱の診断・治療のコツと実際

著者: 杉田昭 ,   小金井一隆 ,   木村英明 ,   山田恭子 ,   二木了 ,   鬼頭文彦 ,   福島恒男

ページ範囲:P.1371 - P.1379

要旨:直腸脱は高齢者の増加に伴い,今後わが国でも増加が予想される疾患である.直腸の脱出だけでなく便失禁を伴う症例もあり,症状とともに直腸肛門内圧検査,デフェコグラフィーなどにより肛門機能を検索することは術後の便失禁などの排便機能を予測するのに有用である.直腸脱に対する手術術式には会陰側アプローチと腹腔側アプローチがあり,原則として高齢者には侵襲の少ない前者,全身状態が良好な若年者には後者が勧められる.直腸脱は良性疾患であるため,患者の状態,術式の難易度,術後再発率,合併症,術後排便機能などを考慮に入れて個々の患者に適した術式を選択することが必要である.

肛門部悪性腫瘍の診断・治療のコツと実際

著者: 小池淳一 ,   寺本龍生

ページ範囲:P.1381 - P.1385

要旨:肛門部に発生する悪性腫瘍の頻度は,全大腸癌のなかでは稀である.発生学的に多彩な悪性疾患が認められ,良性腫瘍との鑑別診断や適切な治療法の選択に難渋することは少なくない.肛門部悪性腫瘍のうち半数以上は直腸型腺癌であり,続いて扁平上皮癌,肛門腺由来腺癌,痔瘻に合併した腺癌の順に認められる.近年,治療法の進歩により,直腸型では内括約筋合併切除術による肛門温存術が普及しつつあり,扁平上皮癌では放射線化学療法が第1選択とされ,肛門温存率が高くなってきた.痔瘻癌は長期経過の慢性痔瘻に合併し,ゼリー状分泌物を伴う硬結は積極的生検が必要である.乳房外Paget病では,肛門管悪性腫瘍の浸潤によるPagetoid spreadとは手術療法が異なり,鑑別が重要である.

―〔その他の肛門疾患〕―肛門掻痒症の診断・治療のコツと実際

著者: 黒水丈次

ページ範囲:P.1387 - P.1389

要旨:肛門掻痒症とは肛門周囲を中心とした肛門部に慢性的なかゆみがある状態をいい,掻きむしりたくなる掻痒感が主訴である.一般的に,排便後や眠りに入る布団のなかで体が温まると掻痒感は増強する.老若男女を問わず人口の約5%に発生し,特に男性に多い.また,原因がはっきりしている続発性と,原因不明の特発性に分けられ,続発性は原因疾患と局所の治療を同時に行う.主にステロイド軟膏,抗真菌軟膏,抗生剤軟膏,抗ヒスタミン軟膏などが用いられる.特発性では石鹸の使用禁止,排便後のぬるま湯による肛門洗浄,肛門の刺激となる食物・飲料の禁止,肛門の乾燥,毎日の入浴と綿製下着の使用,十分な睡眠をとることなどが推奨される.

―〔その他の肛門疾患〕―化膿性汗腺炎の診断・治療のコツと実際

著者: 黒水丈次

ページ範囲:P.1390 - P.1391

要旨:化膿性汗腺炎はアポクリン腺の開口する毛包が角栓形成などで閉塞され,そこに黄色ブドウ球菌などが感染して発生する汗腺炎である.慢性で再発性膿瘍を有し,瘻孔や洞形成,瘢痕化,多病巣性に周囲を巻き込むのが特徴で,女性では腋窩に,男性では肛門周囲や臀部に思春期以降に発症する疾患である.筋肉や筋膜の深部に及ぶ炎症は有痛性で膿性滲出液を伴う.炎症の増悪により排膿しては瘢痕化を繰り返し,拡大していく.根本的治療は外科的治療であり拡大切除が推奨されるが,30%前後の再発率を有し,長期観察が重要である.

―〔その他の肛門疾患〕―尖圭コンジローマの診断・治療のコツと実際

著者: 黒水丈次

ページ範囲:P.1393 - P.1395

要旨:尖圭コンジローマはヒトパピローマウイルスの6,11型が原因となる性感染症である.患者の大部分は性活動の盛んな年齢層で,稀に成人を介して幼児に発症することもある.わが国での発症数は1999年では約3,200例だったのに対し,2004年には6,500例に増加し,しかも15~29歳では女性に多かった.淡紅色~褐色を呈する乳頭状,顆粒状の尖った隆起物が集簇的に増殖し,鶏冠状あるいはカリフラワー状となる.特徴的な形態のため視診で容易に診断がつくが,悪性病変の潜在もあるため,確定診断として原因ウイルスの証明と型の判定が必要である.治療法には外科的方法と薬物療法がある.細胞診で陰性になれば治癒であるが,発症までの時間を考えると治療終了後最低3か月は経過観察をして再発のないことを確かめる必要がある.

カラーグラフ 外科手術における新しいテクニック―new art in surgery・6

胸腔鏡下食道切除術

著者: 國崎主税 ,   牧野洋知 ,   高川亮 ,   永野靖彦 ,   藤井正一 ,   小坂隆司 ,   小野秀高 ,   大塚裕一 ,   秋山浩利 ,   市川靖史 ,   嶋田紘

ページ範囲:P.1307 - P.1312

はじめに

 食道癌に対する食道切除術では食道切除に加え,縦隔リンパ節郭清が重要である.わが国では1980年代に縦隔リンパ節郭清の重要性が唱えられ,2領域郭清に加え3領域郭清が広く行われるようになった.しかし,徹底した縦隔リンパ節郭清は術後の呼吸器合併症を引き起こし,ときには重篤な状態にまで至る.そこで,手術侵襲軽減のために1992年にはPeracchiaら1)が,1993年にはCuschieri2)やGossotら3)が次々と内視鏡下食道切除術の有用性を報告した.

 わが国では開胸下の食道切除術と縦隔リンパ節郭清の手技が確立され,一般的に行われているが,胸腔鏡下食道切除術はいまだ広く受け入れられているわけではない.しかし,近年になって胸腔鏡下食道切除術は手技の工夫や様々な手術器具の発達によって手技の安定化がはかられつつあり,今後ますます標準化していくものと考える.本稿では,われわれが行っている手技について概説する.

元外科医,スーダン奮闘記・18

日本大使の視察

著者: 川原尚行

ページ範囲:P.1399 - P.1401

救急車を引き取れるか

 日本の大使が7月28日に当診療所を訪問することになった.偶然にも隣村の学校建設を日本大使館が行い,その引き渡し式に参列する予定で,そのついでとは言え当方としては大変喜ばしいことである.大使は通常の姿をご覧になりたいらしく,州政府にはまったく話をしていなかったようである.

 私はちょっと姑息な手(外交手腕)を使い,日本大使の訪問を機にガダーレフ州知事に救急車の件で話を詰めてもらおうと考えた.そこで,わがシェリフ・ハサバッラ村の首長であるハサンとともに知事に懇願に行った.多忙な知事であったが,再び私たちに会ってくれた.28日まではまだ2週間あり,十分な時間があるので問題はないとのこと.大使が視察のときは,きちんと救急車の引き渡し式ができるように手配するとのことであった.この発言を一番喜んだのは州の保健大臣ではないであろうか.今まで散々,州保健大臣にこの話の決着を迫っており,さらに救急車の最終アドレスは州保健大臣であり,何もできない州保健大臣に私は何度となく詰め寄っていたからである.ほとんどの人は「州知事がああ言ってくれたのでもう安心だ.救急車はすぐ手に入るよ」と言うので,私も楽観視していた.なにせ州知事の権限は幅広く,連邦政府の大臣と同じ地位であるらしい.

外科の常識・非常識―人に聞けない素朴な疑問・46

「傷を濡らしてはいけない」は本当か

著者: 岡崎誠

ページ範囲:P.1402 - P.1403

はじめに

 傷を直接に消毒剤で消毒してはいけないことは最近,次第に認識されつつあるが1),それでは治癒するまで,あるいは抜糸するまで傷は水に濡らしてはいけないのであろうか.

 以下は外科外来でよくかわされている会話である.外傷などで縫合処置を受けた患者が「先生,お風呂に入ってもよいでしょうか?」.先生あるいは看護師さん曰く,「傷を濡らしてはいけません.お風呂は抜糸後にしてください」.かくして,患者は縫合処置を受けてから約1週間は入浴できないことになる.また,傷が化膿して治癒までが長引くと,延々と風呂に入れない.はたして一般に認知されている「傷を濡らしてはいけない」は本当なのであろうか.

病院めぐり

財団法人慈山会医学研究所付属 坪井病院外科

著者: 岩波洋

ページ範囲:P.1404 - P.1404

 当院は福島県のほぼ中央,商業都市の郡山市(郡山駅から車で約15分)にあります.野口英世博士誕生の地の猪苗代町までは車で約30分で,その地には磐梯山と猪苗代湖があり,白虎隊で有名な会津若松市へと続いています.多くの観光客(冬はスキーなど)で賑わっています.

 この地へ1978年に坪井栄孝理事長(元日本医師会長)が,がんの医療を地方にもという思いで私立のがん専門病院を設立しました.今年で30周年を迎えますが,当初からの病院の基本方針は予防啓発,早期発見,集学的治療,ホスピスケア(1990年に緩和ケア病棟を併設)の4本の柱であり,この考え方は現在も変わっていません.過去の実績が評価され,2003年には地域がん拠点病院の認可を受けました.文字通り,がんの専門病院として,地域はもとより東北地方に根付いています.

枡記念病院外科

著者: 枡明彦

ページ範囲:P.1405 - P.1405

 二本松市は「ほんとの空」があると智恵子抄にも詠われた,福島市と郡山市の中間に位置する人口六万人余りの城下町です.当院は昭和25年に開業した枡外科医院に始まります.その後,枡病院となり,昭和63年に主に急性期を担当する病院として開院しました.当時は食道や膵,心臓や脳外科手術などの際には福島や郡山,ときには仙台まで行かなければなりませんでした.患者さんにとって,家族の近くでふるさとの山や川を見ながら療養できたらどんなにか安心だろうかと思い,216床で始めました.

 地方の中小病院のため医師不足は深刻で,常勤医は15名しかいません.非常勤医として主に福島医大,そのほか山形大,東北大,独協医大のお世話になっています.外科医は5名で,そのうち2名は福島医大第2外科から来てもらっています.外科手術は年間450例前後ですが,全麻症例は半数以下で,アッペ,ヘルニア,ヘモなどの手術が半数以上を占めています.

臨床外科交見室

「タイムアウト」―患者さんの安全のために

著者: 町淳二

ページ範囲:P.1406 - P.1407

 ちょっと休んで考えてみてください.「タイムアウト」と聞いて何を思いうかべますか? 野球やバスケットなどのスポーツの最中に,試合を一時中断して作戦を指示したりするときに「タイムアウト」を取りますね.何かの作業を一時中止し,しばし思考・判断する際に「タイムアウト」が取られます.米国では(日本でも同じでしょうか)「タイムアウト」をするときに,左右の手で「T」の字をかざして周りの人の注意を引きます.最近,実はこの「タイムアウト」を病院でよく取るのです.

 医療上,医療の安全は患者さんに行うべき最重要課題の1つです.ヒポクラテスの時代から“Do no harm”が医療行為の大原則でした.しかし,“To err is human”(エラーを犯すのがヒトである)と言われるように,ヒトによる医療行為に絶対の安全はあり得ません.そうは言っても,医療ミスやエラーはそうしょっちゅう起きていることではない,と思っている方も多いのではないでしょうか?

地方の私立総合病院小児外科の小さな挑戦―「小児外科」存亡の危機?に一言

著者: 末浩司

ページ範囲:P.1446 - P.1446

 当小児外科は小さな科ではあるが,この田舎町で20年あまりそのともし火が絶えないように努力してきた.ところが,世のなかには現在の専門科の数を減らし,小児外科などいくつか名称を統廃合する計画があるという.そこでどうしても一言.

 なぜそうなったのかは知る由もないが,今の患者さんは専門科を選べないほど馬鹿ではない.高齢者ならば迷うことがあるかもしれないが,私たちの扱う子供たちの若い親はこちらがびっくりするほどインターネットで調べ上げたうえ受診してくる.こんな田舎町でもそうである.ごく一部が寄り道をしてほかの科を経由し,受診してくるくらいだ.選ぶより選ばれる時代である.逆に,もっと専門科を増やして患者に選択肢を与えてもよいくらいと思う.もし患者が受診先を迷うのが心配ならば,受診前の相談窓口として近くの開業医や家庭医の充実にもっと力を入れるべきである.

外科学温故知新・26

肛門外科

著者: 佐原力三郎 ,   佐々木巌

ページ範囲:P.1409 - P.1416

はじめに

 人間にかかわる疾患のうち,発病初期から自覚症状がはっきりしているものが太古から注目されてきたことは十分に推察される.狩猟や人間同士の争いから生じる皮膚や筋肉,骨の外傷などはその代表的なものであろう.肛門病変においても疼痛,出血,脱出,腫脹,硬結触知などは,現代人が苦痛や不安として感じるように太古の人間も忌み嫌い,悩んだものと思われる.肛門疾患治療の歴史は長い.

 残っている記録は限られてくるが,今から3500年ほど前(紀元前1500年頃)に作られたとされる「Ebers Papyrus」(エジプト出土)には薬物によって痔核を縮小させる保存療法が記されている(図1).3000年前(紀元前1000年)の古代インドで始まったアーユルヴェーダを基に編纂され,紀元前400年頃に完成した医書には各種肛門疾患の治療法が詳細に記載されている.2500年ほど前(紀元前500年頃)の釈迦はその経文のなかに眼や歯の病気に対する記述をし,肛門疾患に対する療法が「佛説療痔病経」に記載されている.一方,2400年ほど前(紀元前400年)のギリシャのヒポクラテス(紀元前460~377年)は痔瘻の診断・治療の詳細な記録を残しており,痔瘻の硬結については「ヒポクラテスの結節」として切除すべきこととして説いている.

 このように紀元前から肛門病の歴史はあるが,治療法においては欧米,東洋,わが国など地域によって,あるいは宗教を背景にした考え方によって様々に行われてきたようである.本稿では,わが国の肛門外科の歴史を,現在に至る肛門病診療の歴史とそこに大きな影響を与えた人物と治療内容で紹介し,また,現在の診断治療と将来の展望について述べたいと思う.

臨床報告・1

術後早期のγ-globulin投与が有効であったと考えられる腸間膜脂肪織炎の1例

著者: 岡本光正 ,   有川俊治 ,   宗實孝 ,   高橋洋

ページ範囲:P.1419 - P.1422

はじめに

 腸間膜脂肪織炎は非特異性炎症性疾患であり1),症例報告例は増加しているものの確立された治療法はなく2),炎症が遷延する例も少なくない3).われわれは術後早期のγ-globulin投与が奏効したと考えられる1例を経験したので報告する.

肉腫様変化を伴った胆管細胞癌の1例

著者: 山口由美 ,   西土井英昭 ,   村上敏

ページ範囲:P.1423 - P.1427

はじめに

 肝腫瘍の肉腫様変化は肝細胞癌1,2),胆管細胞癌3),混合型肝癌4)のいずれも報告を認めるが,肉腫様変化を伴った胆管細胞癌の報告例はきわめて稀である.

 今回,われわれは巨大な腫瘍で発見され,切除後も急速な再発をきたし不幸な転帰をたどった肉腫様胆管細胞癌の1例を経験したので,文献的考察を加えて報告する.

術前化学放射線療法によりpCRを得た肛門管癌の1例

著者: 松岡宏 ,   吉水信就 ,   久晃生 ,   橋本光正 ,   細田洋一郎 ,   清水健

ページ範囲:P.1429 - P.1432

はじめに

 肛門管癌は,肛門縁より恥骨直腸筋付着部上縁までの外科的肛門管から発生した癌と定義されている1).肛門腺より発生する腺癌においては通常の下部直腸癌と同様に手術療法が第一選択とされるが,肛門上皮より発生する扁平上皮癌や腺扁平上皮癌は国際的には化学放射線療法が第一選択となっている2).しかし,国内ではいまだ標準治療として一定のガイドラインは存在しない.

 今回,肛門管の扁平上皮癌に対して化学放射線療法を行い,pathological CR(pCR)を得たので報告する.

緩徐に症状が増悪した非閉塞性腸間膜虚血症(NOMI)の1例

著者: 平下禎二郎 ,   中島公洋 ,   酒井昌博 ,   酒井巖海 ,   川野雄一郎

ページ範囲:P.1433 - P.1436

はじめに

 非閉塞性腸間膜虚血症(nonocclusive mesenteric ischemia:以下,NOMI)は器質的な閉塞機転を認めない急性腸間膜動脈閉塞症であり,腸管の虚血により急性腹症として発症することが多い1,2)

 今回,われわれは緩徐に症状が増悪し,診断に苦慮したNOMIの1例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する.

急速な転帰をたどった若年者直腸神経内分泌癌の1例

著者: 内山哲之 ,   大沼勝 ,   北山卓 ,   阿部友哉 ,   伊勢秀雄

ページ範囲:P.1437 - P.1442

はじめに

 神経内分泌癌は古典的カルチノイドとは異なって悪性度が高く予後不良とされ,直腸原発の臨床報告例は多くない1)

 今回,われわれは若年者に発症し,原発巣を切除したがきわめて急速な転帰をたどり,手術後約3か月で死亡した1例を経験したので報告する.

保存的治療を施行した腹腔内遊離ガスを伴う特発性小腸腸管囊腫様気腫症の1例

著者: 正畠和典 ,   水島恒和 ,   位藤俊一 ,   水野均 ,   宇田津有子 ,   岩瀬和裕

ページ範囲:P.1443 - P.1445

はじめに

 腸管囊腫様気腫症(pneumatosis cystoides intestinalis:以下,PCI)は,消化管壁内の含気性囊胞を特徴とする比較的稀な疾患である1).時に腹腔内遊離ガスを呈する場合があり,緊急手術の対象として臨床的に問題となる.

 今回,われわれは腹腔内遊離ガスを認めたが,保存的治療により軽快したPCI症例を経験したので,文献的考察を加えて報告する.

空腸結腸瘻を合併した横行結腸癌の1例

著者: 渡辺啓太郎 ,   國方永治 ,   土光荘六

ページ範囲:P.1447 - P.1450

はじめに

 結腸癌の内瘻化の頻度は稀である1).小腸結腸瘻を形成する結腸癌の予後は比較的良好であり,所属リンパ節は炎症性変化がほとんどで,転移率も低いことが報告されている2~4)

 今回,われわれは空腸結腸瘻を合併した横行結腸癌の1例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

術後6年目に甲状腺転移をきたした食道癌の1例

著者: 青木毅一 ,   中屋勉 ,   大山健一

ページ範囲:P.1451 - P.1454

はじめに

 転移性甲状腺癌のなかでも食道癌によるものは稀であり,わが国での臨床報告例は過去に8例のみであった1~8)

 今回,術後6年目に発症した食道癌甲状腺転移に対し,化学療法によりQOLが改善した症例を経験したので,文献的考察を加えて報告する.

手術手技

Direct Kugel patchを用いた鼠径ヘルニア手術

著者: 今津浩喜 ,   増井利彦

ページ範囲:P.1457 - P.1460

はじめに

 鼠径ヘルニアの手術に際して,メッシュを用いたいわゆるtension-free術式が日本に導入され,その成績が優れていることが明らかとなり1),onlay術式としてmesh plug,prolene hernia system(PHS),最近ではproloop,inlay術式としてKugel patchが導入されてきた.

 当院は鼠径ヘルニアの日帰り手術専門クリニックとして,2004年7月より主にKugel法による日帰り手術を行っている.しかし,2005年にonlay術式でinlay patchを挿入するdirect Kugel patchが発売され,同年に米国より来日したDr. Hayashiに手術指導を受けたのち,当院でも採用して手術を行っているので,術式および成績について報告する.

コーヒーブレイク

石垣島で転倒した思い出

著者: 上沖修三

ページ範囲:P.1395 - P.1395

 私は53歳になってから走ることに目覚め,2003年9月には弘前ではじめて念願のフルマラソンを完走し,その勢いで2004年1月の石垣島マラソンにエントリーしました.1993年に岩手県が冷害のため大凶作に見舞われ,翌年に蒔く稲籾が不足して困ったときに,石垣島で岩手の種籾を冬場に増産して助けていただいたことを縁にして,石垣島と岩手県のランナーが石垣島マラソンと北上マラソンで交流するようになりました.この大会はそのような由来を持つ大会です.石垣島では,到着した日もマラソン前夜も地元の石垣島やわが岩手県庁走友会の人々は泡盛やビールで熱烈交流しました.石垣のランナーによれば,泡盛は走るためのエネルギー源として一番よいのだそうです.

 二日酔いもなにするものぞと,まだ薄暗い朝8時30分に石垣市陸上競技場を出て42.195kmの長いレースが始まりました.市街地を過ぎ,海岸線を走り,12km地点のところで事件は起きました.道路の段差につまずき,前に倒れてしまったのです.しかも,手や指をなにより大事にする外科医の悲しい習性のためか咄嗟に手をかばい,顔を直接地面に打ち付けてしまいました.それを見ていた南沙織に似た地元の女性ランナーが近くのエイドで氷をもらい,わたしの右眼の周りを冷やしたりして介抱してくれましたので,痛みも余り感じませんでした.しかし,そのランナーもやがてゴール目指して風のように立ち去っていきました.

受験界との乖離

著者: 板野聡

ページ範囲:P.1461 - P.1461

 今年の春にも,新たに医師国家試験に合格した多くの若者達が新臨床研修医制度に則った初期研修に入っていることと思います.その一方で,従来の医局はと言うと,全国で「医局崩壊」の危機が叫ばれ,各地の医療現場でも産科や小児科にみられるような「医療崩壊」が起こり始めています.先日,参加した私が所属する外科医局(ザ・ファースト)の集まりでも,これに似た状況の報告があり,時々目にする「つぎは内科と外科」といった医療崩壊のシナリオを現実のものとして目の当たりにすることとなりました.

 ところで,医師になって30年近くも経つと忘れてしまっていますが,いまだに,いやわれわれの頃にも増して医学部の受験戦争は過激になっているようです.ご子息に受験生をお持ちの先生方はよくおわかりとは思いますが,大学受験の世界では今や医学部志願者10万人時代と言われるほどに医学部の人気が高まっています.

書評

松田晋哉(著)「基礎から読み解くDPC―正しい理解と実践のために(第2版)」

著者: 邉見公雄

ページ範囲:P.1398 - P.1398

 このたび『基礎から読み解くDPC―正しい理解と実践のために』(第2版)が出版された.時宜を得たものと思われる.初版から2年が経過して対象病院も増え,この制度は広がり定着しつつある.見直しや今後の方向を考える際の参考書として,また,新たに導入を検討されているところには座右の書としてぜひ購入をお勧めしたい.

 かく言う私も実は初版からの読者であり,DPC導入準備のために職員へ回覧したりと,大変重宝した記憶がある.当時,DPC制度そのものがあまり理解されていない時期でもあり,「患者にとって何の利益もない.院長の経営戦略で導入するのはおかしい」という院内の守旧派的医師に対する反論,説得の理論的な支柱となったのである.著者の“医療の標準化,透明化こそが日本の医療,特に入院医療の質の向上に結びつき,そのためのツールとしてDPCを開発した”というこの数行の文章が私の躊躇している背中を後押ししてくれ,職員の理解も得られ準備・導入へと前進したのである.いわば私の恩人のような書である.特に,各医療職が縦割り的になっている傾向が強い公立・公的病院にあって,本書ではそれぞれの医療職がDPCにどのように関わるかによって全職員に医療の質,経営の質へのプラスアルファの貢献を求められるということが明記されている(第5章).本院がDPC導入に先立ち薬剤部を始め,臨床検査部や放射線部の24時間体制を整えることができたのも,自治体病院の環境変化もあるが職員の経営の質への貢献という側面もあり,本書の効能が大きく関与しているものと確信している.

山口幸二,田中雅夫(著)「臨床と病理よりみた膵癌類似病変アトラス CD-ROM付」

著者: 近藤哲

ページ範囲:P.1428 - P.1428

 管腔臓器である胃や大腸の早期癌の実体はすでに明らかになり,管腔を通してアプローチするX線造影,内視鏡,生検の3本柱で診断法も確立され,治療成績の飛躍的な向上に直結している.実質臓器の癌の代表である肝細胞癌は,すでにハイリスク群が同定されているので,検査を集中化・精密化することで1cm前後の小腫瘤も検出できるようになり,早期癌の実体もほぼ解明された.

 同じ実質臓器の癌でありながら膵癌は早期癌の実体をいまだに誰も知らない.癌の組織発生を考えると,肝細胞癌は実質細胞から発生するわけで,膵では腺房細胞癌あるいは内分泌腫瘍に相当する.一般の膵癌は「膵管癌」であり,外分泌系導管上皮から発生するので,肝では胆管細胞癌あるいは肝外胆管癌に相当する.膵管小分枝から発生すると想像されており,本来は管腔臓器の癌である.したがって,膵管小分枝へアプローチする管腔臓器本来の診断法を追求することをあきらめてはならないが,如何せん管腔はあまりに細く,アプローチも侵襲的である.病変が分枝から主膵管へ伸びてきて主膵管が閉塞してくれたとしても,胆管癌での黄疸のような特異的症状は発現してこない.

昨日の患者

赤いカーネーション

著者: 中川国利

ページ範囲:P.1407 - P.1407

 医療従事者は病気を熟知しているだけに,将来を悲観することがある.嘆きながらも一生懸命に生き抜く女性を紹介する.

 Mさんは当院の産婦人科に勤める助産師であった.仕事に邁進していたが,30代後半に縁があって結婚した.そして子供を身ごもったが,胎盤剝離のため帝王切開が行われた.生まれた子供は未熟児であり,NICUでの集中治療が行われた.さらにMさん自身が全身倦怠のため,種々の検査を受けた.CT検査で腹部大動脈周囲のリンパ節腫大を指摘され,外科で腹腔鏡下生検を施行した.病理学的には癌転移であり,原発巣として卵巣が推測された.

ひとやすみ・25

病院崩壊

著者: 中川国利

ページ範囲:P.1418 - P.1418

 近年,患者さんへの同意書の増加や入院期間の短縮に伴う病室のICU化などによって外科医の仕事は激増している.さらに,患者さんからの要求もエスカレートしており,外科医の義務と責任は増すばかりである.

 現在,私は馬齢を重ね,外科における年長者ということで部長を務めている.部長として同僚医師の興味や特性を配慮し,扱う疾患や担当する検査を決めている.さらに,特定の医師の仕事が過剰にならないように心掛けている.しかし,最近の日常業務の増加に伴い,外科医の不満は増すばかりである.ある日,同僚医師から「自分の仕事量が多く,公平にして欲しい」との苦情が出た.そこでかつてのほろ苦い体験が思い出された.

外科医局の午後・36

日本ヘルニア研究会に思う

著者: 岡崎誠

ページ範囲:P.1450 - P.1450

 今年4月の春の穏やかな日,浜松で第5回日本ヘルニア研究会が開催された.今年から世話人になったので,前日午後の世話人会から出席した.思えば5年前にわが国ではじめてヘルニア研究会が発足した.ヘルニアと言えば一般外科分野では虫垂炎に並んで症例の多い疾患であるが,日本の消化器外科医(一般外科医)の関心は癌が中心であり,ヘルニアはむしろ亜流であった.癌外科医のなかには,あからさまに「ヘルニアごとき」とか「たかがヘルニア」と公言する人もいた.

 しかし,ヘルニアという疾患は手術すればするほど奥が深い.私がヘルニアに興味を持ち出したのは,米国を中心とする欧米からメッシュを使用した手術法が日本で広がり始めた1995年くらいであったろうか(欧米か!).勤務先で真っ先に,当時広がり始めたメッシュ・プラグ法を始めた.この手術法を始めてみると,簡便な方法で「これで成人のヘルニア手術は万事解決」と思ったが,ことはそう簡単ではなかった.次々と新しいタイプのメッシュが発売され,そのメッシュを使いこなすためにさらに奥の深い鼠径部の解剖を勉強し,新しい驚きを発見することになった.

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あとがき

著者: 炭山嘉伸

ページ範囲:P.1464 - P.1464

 このところ,連日のごとく地方自治体病院の医師不足が問題となっている.また,日本の医療はどうなっていくのかが学会においても大きく取り上げられている.日本外科学会・日本消化器外科学会でも,すでに特別シンポジウムとして話題になった.2007年11月の日本臨床外科学会でも,特別企画としてこの問題が取り上げられる.

 2004年に新しい臨床研修制度が発足し,これが義務づけられた.国は十分な補助金を出し,適正な給与を保証するとして卒後研修の理想像を掲げてスタートした.しかし,現実にはこの数年間の経過のなかでさまざまな問題が生じている.そもそも研修医のアルバイトを禁止していることから,学生たちは給与の低い大学病院を敬遠し,大学の研修医不足が生じた.大学は労働力としての研修医を確保するため,関連病院から医師を引き上げさせた.そのため,地方自治体病院は医師不足から閉鎖に追いやられているところも多い.国は十分な補助金を保証するとしていたが,十分な財源の確保はできておらず,研修医に対する補助金は最初の理想とはほど遠い.そのため,研修医を預かる各病院の人件費負担は増すばかりである.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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