臨床外科63巻6号

2008年06月発行

カラーグラフ 外科手術における新しいテクニック―new art in surgery・14

トロッカー併用小開腹手術による幽門側胃切除Roux-en-Y再建

著者： 篠原尚¹ 佐藤元彦¹ 佐々木直也¹ 平田耕司¹ 佐々木勉¹ 白潟義晴¹ 澤田尚¹ 牧淳彦¹ 水野惠文¹

所属機関： ¹兵庫県立尼崎病院外科

ページ範囲：P.749 - P.755

はじめに

　低侵襲医療への社会的関心を後押しに内視鏡外科は格段の進歩を遂げてきたが，胃癌の手術についてはいまだ普遍的な治療法とはなり得ていない^1～3）．内視鏡下手術の宿命である操作制限や長い手術時間に見合うだけの有益性が，たとえば大腸切除などに比べて見出しがたいためと思われる．しかし，郭清や切除範囲を手控えた縮小手術を行う場合，傷を大きく開ける従来の開腹法は，術後疼痛が小さく整容性も高い内視鏡下手術と比べて過侵襲の感が否めないのも事実である^4,5）．

　ところで，内視鏡下手術は道具に依存する部分が多いため，必然的にその進歩は医療器材に目覚しい技術革新をもたらした．たとえば超音波凝固切開装置（以下，LCS）や柄付きlinear staplerは組織の切離や腹腔内の深い位置での消化管吻合をより簡便で安全なものにしたし，独特の長い形状に作られた鉗子やトロッカーは手指に代わって臓器を把持することで遠隔操作による術野の提示を可能にした．これらの新しい道具の出現は伝統的な手術基本手技を重んじる外科医には歓迎されないかもしれないが，むしろその性能を享受し使い方を工夫すれば，開腹手術もより低侵襲化できる可能性がある．

　そこで，われわれは開腹による幽門側胃切除術に2つの内視鏡下手術的要素を取り入れた．1つは鉗子の遠隔操作による視野展開である．郭清や血管処理を行う領域はおよそ胃の四隅に位置し，そのままでは小開腹創から見えにくいが，かと言って一度にすべてを視野に入れる必要もない．そこで，体外から創を各領域の近くに移動したうえで，トロッカーを経由した体内からの鉗子操作によって一領域ずつ創内に誘導する．もう1つは操作の器械化である．通常の操作は使い慣れた剝離鉗子や電気メスを主体に進めるが，主要血管の切除側シーリングや深部組織の切離にはLCSを用いて結紮を省略する．再建も柄付きlinear staplerを用いたRoux-en-Y法により器械化した^6）．これらの結果，開腹手術でありながら，皮膚切開を腹腔鏡補助下幽門側胃切除（以下，LADG）と比べても遜色ない長さにまで短縮することができた^7）．

　本稿では，このようなコンセプトに基づくトロッカー併用小開腹手術（trocar-assisted minimally incisional surgery：以下，TMS）による幽門側胃切除術を術中写真とイラストで紹介する．

参考文献

1）日本内視鏡外科学会学術委員会：内視鏡外科手術に関するアンケート調査―第8回集計報告．日鏡外科誌 11：527-628，2006

2）日本胃癌学会（編）：胃癌治療ガイドライン．第2版．金原出版，2004

3）古河　洋，今村博司，龍田眞行，他：胃癌に対する腹腔鏡（補助）下幽門側胃切除術―慎重な立場．外科 69：637-641，2007

4）谷川允彦，野村栄治，馬渕秀明，他：胃癌に対する腹腔鏡（補助）下幽門側胃切除術―積極的な立場．外科 69：630-636，2007

5）Hayashi H, Ochiai T, Shimada H, et al：Prospective randomized study of open versus laparoscopy-assisted distal gastrectomy with extraperigastric lymph node dissection for early gastric cancer. Surg Endosc 19：1172-1176, 2005

6）佐野　武：胃亜全摘後のlinear staplerを用いた「大彎順蠕動Roux-Y再建」．日消外会誌 38：943，2005

7）篠原　尚，佐々木直也，水野惠文：トロッカー補助下小開腹手術（TACS）による幽門側胃切除．臨外 61：1670-1671，2006