臨床外科72巻3号

2017年03月発行

ラパコレUpdate　最近のコンセプトと手技・8

総胆管結石症例におけるラパコレ—Transcystic approach（経胆囊管法）

著者： 松村直樹¹ 徳村弘実¹ 野村良平¹

所属機関： ¹東北労災病院外科

ページ範囲：P.329 - P.336

文献概要

はじめに
　胆囊結石症をはじめとする胆囊良性疾患に対する治療の第一選択は，腹腔鏡下胆囊摘出術（以下，LC）となった．一方で総胆管結石治療は多岐にわたる．すなわち手術と内視鏡的治療があり，本邦に限らず世界的にも内視鏡的治療が多く行われているのが現状である．手術と内視鏡的治療の本質的な違いは乳頭機能温存の有無といえる．内視鏡的治療の歴史はESTから始まり，EPBDで乳頭機能温存を省みて，さらにはラージバルーンEPBDなどを経ているが，いずれも程度の差はあれ「乳頭に侵襲的」であるのは否定できない．
　総胆管結石は原発結石であるビリルビンカルシウム結石（以下，ビ石）と落下結石であるコレステロール結石と黒色石に大きく分類される．原発結石の成因は「胆汁のうっ滞と感染」とされる^1〜4）が，原発結石に対しても乳頭破壊はさらなる感染を惹起し，長期にわたり胆道系合併症や再発を引き起こす可能性がある^5,6）．また，落下結石は胆囊を摘出すれば再発するわけはなく，乳頭破壊はもってのほかである．いずれにおいても乳頭機能温存は患者利益が大きい^7）．
　腹腔鏡下総胆管結石切石術（以下，LCBDE）は広く定着しているとは言えない現状ではあるが，決して難しい手術ではなく，術者が経験を積めば一般臨床にもっと普及可能な手術である．本稿では，LCBDEのうちtranscystic approach（以下，経胆囊管法）を導入しようとする施設が用意しなければならない機器の詳細と基本的手技やコツを述べたい．特に，経胆囊管法は助手の役割が非常に大きいので，術者，助手の連携も重視して述べたい．

参考文献

1）Malet PF, Dabezies MA, Huang G, et al：Quantitative infrared spectroscopy of common bile duct gallstones. Gastroenterology 94：1217-1221, 1988

2）Sandstad O, Osnes T, Urdal P, et al：Brown pigment stones in the common bile duct；reduced bilirubinate diconjugate in bile. Scand J Gastroenterol 35：198-203, 2000

3）Maki T：Pathonegesis of calcium bilirubinate gallstones；E. coli β-gluculonidase and coaglation by inorganic ions, polyelectrolytes and agitation. Ann Surg 90：164, 1966

4）Cetta F：Bile infection documented as initial event in the pathogenesis of brown pigment biliary stones. Hepatology 6：482-489, 1986

5）武川健二，前島信也，名古屋直行，他：内視鏡的乳頭切開術（EST）の後期合併症の原因と対策．消化器科22：443-449，1996

6）Cetta F：Do surgical and endoscopic sphincterotomy prevent or facilitate recurrent common duct stone formation? Arch Surg 128：329-336, 1993

7）徳村弘実：胆管原発結石の成因—乳頭機能と胆汁感染．内科95：217-222，2005

8）松村直樹，徳村弘実：腹腔鏡下胆管結石切石術の導入に必要な器機，基本手技と困難例に対するコツ．手術67：1217-1227，2013