臨床外科72巻5号

2017年05月発行

ラパコレUpdate　最近のコンセプトと手技・10

—Difficult gallbladder—胆摘困難例の画像診断

著者： 佐藤多未笑¹ 渡邊利広¹ 菅原秀一郎¹ 平井一郎¹ 木村理¹

所属機関： ¹山形大学医学部外科学第一講座（消化器・乳腺甲状腺・一般外科学）

ページ範囲：P.618 - P.623

はじめに
　近年，整容性，低侵襲性から良性疾患に対する胆囊摘出術はほとんどが腹腔鏡下で行われている．一方で，その難易度は胆囊頸部，Calot三角への炎症の波及などによって左右され，高度炎症例や解剖同定困難例などにおいては開腹手術への移行，臓器損傷や出血などの合併症をみる場合もある．腹腔鏡下胆囊摘出術困難例のリスク因子は，男性，高齢，急性胆囊炎，幅広く短い胆囊管，胆囊消化管瘻，上腹部手術既往，肥満，肝硬変，解剖学的変異，胆管癌，術者の経験，などが報告されている^1,2）．日本内視鏡外科学会の「内視鏡外科に関するアンケート調査—第13回集計結果報告」によると，合併症・偶発症の頻度は以下の通りであった^3）．開腹止血を要した術中出血例が2,558例（0.5%），胆管損傷が3,137例（0.6%），その他の臓器損傷が1,300例（0.2%），術中合併症以外による開腹移行例は17,900例（3.4%）であった．開腹移行の要因としては，局所炎症による癒着・解剖不明例が13,359例（74.6%）と最も多く，次いで既往手術による癒着が2,921例（16.3%）であった．特に胆管損傷は極めて重大な合併症であり，この場合，死亡率は約10%と報告される．胆囊摘出術が困難となる要因としては，局所高度炎症による癒着，線維化，それによる解剖同定困難，また，既往手術による癒着，さらには解剖学的異常などが挙げられる．合併症予防のためには，術前に炎症の程度や胆管走行の異常の有無を把握しておくことが重要であり，本稿では，当科で経験した胆摘困難例の画像を供覧し，術前画像診断のポイントについて述べる．

参考文献

1）Hussain A：Difficult laparoscopic cholecystectomy：current evidence and strategies of management. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 21：211-217, 2011

2）Tang B, Cuschieri A：Conversions during laparoscopic cholecystectomy：risk factors and effects on patient outcome. J Gastrointest Surg 10：1081-1091, 2006

3）内視鏡外科に関するアンケート調査—第13回集計結果報告—腹部外科領域その1．日鏡外会誌21：658-688，2016

4）日本消化器病学会（編）：胆石症診療ガイドライン2016改訂第2版．南江堂，2016

5）Zare M, Kargar S, Akhondi M, et al：Role of liver function enzymes in diagnosis of choledoholithisiasis in biliary colic patients. Acta Med Iran 49：663-666, 2011

6）Karayiannakis AJ, Polychronidis A, Perente S, et al：Laparoscopic cholecystectomy in patients with previous upper or lower abdominal surgery. Surg Endosc 18：97-101, 2004

7）Sasaki A, Nakajima J, Nitta H, et al：Laparoscopic cholecystectomy in patients with a history of gastrectomy. Surg Today 38：790-794, 2008

8）Yamamoto H, Hayakawa N, Yamamoto T, et al：Laparoscopic cholecystectomy in patients with a previous history of gastrectomy. Hepatogastroenterology 60：443-446, 2013

9）技術認定取得者のための内視鏡外科診療ガイドライン2014年版，日本内視鏡外科学会，2014

10）鬼柳かおり，間宮規章，斎藤孝成：腹壁癒着の超音波検査による評価　腹腔鏡下胆囊摘出術予定患者322例での検討．日鏡外会誌5：301-305，2005

11）McSherry CK, Ferstenberg H, Virshup M：The Mirizzi syndrome：Suggested classification and surgical therapy. Surg Gastroenterol 1：219-225, 1982

12）Mentzer SH：Anomalous bile ducts in man；based on a study of comparative anatomy. JAMA 93：1273-1277, 1929

13）Benson EA, Page RE：A practical reappraisal of the anatomy of the extrahepatic bile ducts and arteries. Br J Surg 63：853-860, 1976

14）Champetier J, Létoublon C, Alnaasan I, et al：The cystohepatic ducts：surgical implications. Surg Radiol Anat 13：203-211, 1991

15）平井一郎，竹下明子，森谷敏幸，他：胆囊に肝内胆管2本が合流していた1例．手術60：663-666，2006