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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科73巻11号

2018年10月発行

雑誌目次

増刊号あたらしい外科局所解剖全図—ランドマークとその出し方

序文

著者：遠藤格

ページ範囲：P.2 - P.3

　解剖学は時の外科学の進歩に応じて深化してきた．リンパ節郭清が花盛りの時代にはリンパ管，リンパ節の解剖に関する多くの論文が発表され，拡大肝切除が盛んになるとその安全性向上のために肝臓の局所解剖が発展した．最近30年間の外科を取り巻く環境には，いくつかの大きな変化が生じた．腹腔鏡下手術（ロボットを含む），術前化学療法，動脈合併切除，技術認定制度の導入，そしてNCDによる自施設データの客観化などが挙げられるのではないだろうか？
　腹腔鏡下手術が頻用されるようになり，従来の手術とは異なる視野で手術をする必要が出てきた．典型的な例はta-TMEであろう．肛門側からTMEを行うと，前立腺やneurovascular bundleが肛門側からは近く直視できるうえ角度も良好になる．しかし当初は，解剖学的位置関係の誤認による尿道損傷が相次いだという．また，ロボットの導入によって解剖学的に狭い場所の手術の質が向上した．すなわち縦隔内手術や，骨盤手術が安全かつ根治的に行われるようになった．

上部消化管

食道癌に対する頸部郭清に必要な局所解剖

著者：富田夏実 , 梶山美明 , 鶴丸昌彦 , 岩沼佳見 , 橋本貴史 , 内田隆行 , 吉野耕平 , 藤原大介 , 尾崎麻子 , 橋口忠典 , 那須元美 , 國安哲史

ページ範囲：P.8 - P.18

●point
●狭い空間に重要器官が密集する頸部の局所解剖を理解し，特に深頸筋膜との関係を認識して手術に臨む．
●郭清範囲を明確化して，ランドマークとなる重要器官（血管，神経，筋肉）を常に想定・確認しつつ，慎重かつ丁寧に手術を進める．
●郭清を安全，確実に行うために，出血や神経損傷のクリティカルポイントを常に意識して手術を行う．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2023年10月末まで）。

食道癌に対する非胸腔縦隔アプローチに必要な上縦隔解剖

著者：角谷慎一 , 中内雅也 , 菊地健司 , 須田康一 , 稲葉一樹 , 宇山一朗

ページ範囲：P.19 - P.24

●point
●頸部アプローチ視野における気管・食道・血管・神経の解剖学的位置の把握
●気縦隔の利点と単孔式デバイスの特徴を考慮した剝離操作
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2023年10月末まで）。

胸腔鏡下食道癌手術での上・中縦隔郭清に必要な局所解剖

著者：大杉治司 , 成宮孝祐 , 工藤健司

ページ範囲：P.29 - P.40

●point
●縦隔にも明確な解剖層構造が存在し，この層に沿って本のページを捲るような剝離が理想的である．
●食道は咽頭と胃の間の短い臓器が肺の発達とともに引き延ばされた発生学的特徴があり，肺門より頭側で周囲臓器と複雑な関係をもつ^1）．
●リンパ節は臓器であり，リンパ節門には血管，輸出リンパ管，血管作動性無髄神経が存在し，リンパ節を固定している（図1）．
●主要血管，気管・気管支とcontralateralに剝離すると微細出血を回避できる（図2）．
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食道胃接合部癌に対する経裂孔アプローチに必要な局所解剖

著者：萩隆臣 , 黒川幸典 , 森正樹 , 土岐祐一郎

ページ範囲：P.41 - P.47

●point
●心囊や大動脈，左右壁側胸膜などのメルクマールとなる臓器の解剖を理解し，それぞれの臓器と郭清範囲との位置関係について十分に把握することが重要である．
●術野展開により，狭い縦隔内であっても良好な視野を確保することができ，過不足のない下縦隔郭清が可能となる．

胃癌に対する幽門下リンパ節郭清に必要な局所解剖

著者：隈本力 , 倉橋康則 , 仁和浩貴 , 中西保貴 , 小澤りえ , 奥村公一 , 石田善敬 , 篠原尚

ページ範囲：P.49 - P.52

●point
●幽門下領域の解剖学的特性を理解する．
●切除すべき間膜の脂肪と温存すべき間膜内構成成分（膵や血管）との間に存在する疎性結合組織の層，いわゆる剝離可能層（dissectable layer）を見極める．
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胃癌に対する膵上縁リンパ節郭清（No. 8, 9, 11）に必要な局所解剖

著者：大橋拓馬 , 庄司佳晃 , 比企直樹

ページ範囲：P.53 - P.57

●point
●膵上縁郭清に必要な局所解剖の理解と，術者と助手の協調した的確な視野展開による適切な層での剝離が過不足のない郭清につながる．
●細かい脈管を丁寧に処理して出血・リンパ漏を予防することが術野をドライに保ち，ひいては正しく安全な郭清につながる．
●デバイスによる熱損傷や助手による膵の圧迫により，術後膵液漏を引き起こす可能性がある．膵液漏・膵炎の予防のためにデバイスの取り扱いに注意するとともに，膵臓を極力触らずに視野を展開する工夫が必要である．
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迷走神経腹腔枝温存胃切除に必要な局所解剖

著者：緒方杏一 , 持木彫人 , 調憲 , 桑野博行

ページ範囲：P.58 - P.61

●point
●迷走神経腹腔枝温存にあたっては，神経近傍でのエネルギーデバイスの使用は最小限にとどめ，神経をテーピングして愛護的に牽引しながらの繊細な操作が重要である．
●迷走神経腹腔枝温存胃切除術は，早期胃癌（cT1N0）を主な対象としており，進行癌でD2郭清を要する症例では腹腔枝温存は行っていない．
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胃癌に対する脾門部リンパ節郭清に必要な局所解剖

著者：石橋雄次 , 福永哲 , 頴川博芸 , 小平佳典 , 夕部由規謙 , 加治早苗 , 神田聡 , 岡伸一

ページ範囲：P.62 - P.66

●point
●Toldt膵後筋膜を正確な層で広範囲に剝離する．
●リンパ節を含む脂肪組織を間膜化することで郭清手技が容易になる．
●脾門部の血管解剖をバリエーションの頻度も含めて熟知しておく．
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胃癌NAC後のD2郭清に必要な局所解剖

著者：吉田和弘 , 今井健晴 , 山口和也

ページ範囲：P.68 - P.73

●point
●NACの有無にかかわらず，標準的なD2郭清に必要なランドマークを理解しておくことが最も重要である．
●根治切除するために，標準的な剝離層でよいか，NACによる線維化や癌の浸潤を考慮してさらに深い層で剝離すべきかの見極めが必要である．
●NACにより周囲臓器との強い癒着や浸潤がみられる場合には後に回し，同部位を周囲から挟み撃ちに郭清する．
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胃癌NAC後のNo. 16郭清に必要な局所解剖

著者：二宮基樹 , 豊田和宏 , 原鐵洋 , 坂下吉弘 , 宮本勝也

ページ範囲：P.74 - P.78

●point
●胃癌で最高難度の手術であり，大出血を避けるために解剖の熟知と脈管周囲の丁寧な剝離技術が必要である．
●ランドマークとなる血管のうち，特に腰静脈，上行腰静脈との交通枝周囲の剝離に厳重な注意が必要である．
●4領域に区分して郭清するが，血管へのテーピングを利用し各領域の郭清を連続させることが肝要である．
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《Special Lecture》

モロゾ間膜の解剖

著者：森和彦 , 愛甲丞 , 瀬戸泰之

ページ範囲：P.25 - P.28

　モロゾ間膜（ligament interpleural de Morosow）とは，19世紀のロシアの解剖学者兼外科医であったMorosowが命名した左右の胸膜を結合する線維性の結合組織である^1）．和名は胸膜間靱帯^1,2）．モロゾ間膜は後述するようにここ数年，食道外科関連の学会発表において頻繁に用いられる解剖名となったが，その詳細について実はよく知られていないのではないかと思う．本稿では，モロゾ間膜に関して筆者らが見た（思った？）こと，調べたことについて述べてみたい．

下部消化管

右結腸切除に必要な局所解剖—胃結腸静脈幹のバリエーションを中心に

著者：山口茂樹 , 平能康充 , 石井利昌 , 近藤宏佳 , 原聖佳 , 鈴木麻未 , 岡田拓久 , 石川慎太郎 , 王利明 , 小原尚

ページ範囲：P.81 - P.85

●point
●右側結腸癌のD3郭清では血管根部の露出が必要であり，動静脈の解剖ならびにその相関関係を認識することにより副損傷を回避できる．
●なかでも副右結腸静脈は，右胃大網静脈や前上膵十二指腸静脈と合流して胃結腸静脈幹を形成し複雑な分岐形態を呈するので，症例ごとに攻略する必要がある．

横行結腸癌に対する腹腔鏡手術に必要な局所解剖—リンパ節郭清範囲決定を中心に

著者：佐藤武郎 , 中村隆俊 , 山梨高広 , 三浦啓壽 , 筒井敦子 , 島津将 , 古城憲 , 渡邊昌彦

ページ範囲：P.87 - P.92

●point
●横行結腸間膜：右側は十二指腸下行脚内側，膵頭部に始まり，左側は膵体部下縁に沿って付着する．
●動脈系：中結腸動脈の中枢付近は，共通管を形成していることが多いが，約15%程度で右枝，左枝おのおの独立している．
●静脈系：中結腸静脈は，膵下縁の約1〜2 cm尾側で下腸間膜静脈または胃結腸静脈幹に合流する．
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左結腸切除に必要な局所解剖—Riolan arcadeのバリエーションを含めて

著者：梶原由規 , 神藤英二 , 岡本耕一 , 上野秀樹

ページ範囲：P.93 - P.99

●point
●術前に3D-CT angiographyなどにて，左結腸動脈の走行およびRiolan arcadeの有無について確認しておくことが重要である．
●内側アプローチで下行結腸間膜を広範に後腹膜から剝離しておくことが，安全に左結腸の授動を行うコツである．
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ロボット支援下直腸側方郭清に必要な局所解剖

著者：石部敦士 , 樅山将士 , 渡邉純 , 鈴木紳祐 , 諏訪雄亮 , 小澤真由美 , 諏訪宏和 , 大田貢由 , 遠藤格

ページ範囲：P.101 - P.105

●point
●側方郭清に必要なランドマークを理解し，郭清の範囲を把握することが重要である．
●尿管下腹神経筋膜，膀胱下腹筋膜に沿った層で剝離することによって，機能温存しつつ，過不足のない側方郭清が可能である．
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TaTMEを安全に行うために必要な局所解剖—何がランドマークなのか

著者：岡田倫明 , 板谷喜朗 , 稲本将 , 肥田侯矢 , 河田健二 , 篠原尚 , 坂井義治

ページ範囲：P.106 - P.109

●point
●骨盤内臓神経から神経血管束（NVB）までの神経走行に注意した剝離操作が必要である．
●肛門管を構成する横紋筋と平滑筋の構造，特に男性の直腸尿道筋周囲の解剖構造の把握は，尿道損傷を予防するうえで重要である．
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骨盤内臓全摘に必要な解剖

著者：小杉千弘 , 幸田圭史 , 清水宏明 , 山崎将人 , 首藤潔彦 , 森幹人 , 成島一夫 , 細川勇 , 藤野真史 , 高橋理彦 , 宮澤幸正

ページ範囲：P.111 - P.118

●point
●骨盤内臓全摘に必要な，解剖におけるメルクマールを理解し，それに沿った手術法を把握することが重要である．
●メルクマール近傍の重要血管を理解し，術中出血を避ける手技を行うことが重要である．
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大腸癌における大動脈周囲リンパ節郭清に必要な解剖

著者：金光幸秀 , 志田大 , 塚本俊輔 , 森谷弘乃介 , 坂本良平

ページ範囲：P.119 - P.123

●point
●腎静脈以下の大動脈周囲リンパ節郭清に必要な解剖を理解し，中途半端な層で郭清しないことが重要である．
●上腸間膜動脈系（盲腸〜脾曲）と下腸間膜動脈系（脾曲〜肛門管）では，主リンパ節から大動脈周囲リンパ節へ至る経路が異なることを考慮して郭清を行う．
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腹腔鏡下結腸脾彎曲部授動に必要な解剖

著者：大塚幸喜

ページ範囲：P.124 - P.129

●point
●脾彎曲授動の重要なランドマークは，「脾下極」「膵下縁」「Gerota筋膜」である．
●脾下極の確認方法は，横行結腸側から網囊に入り膵下縁をランドマークにする．
●横行結腸側，下行結腸側のどちらから攻めるにしても，Gerota筋膜は重要なランドマークとなる．
●脾彎曲の良好な視野確保のためには，患者の体位変換が有効である．
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NACRT後でも層を間違えないTMEに必要な解剖

著者：秋吉高志

ページ範囲：P.130 - P.135

●point
●直腸固有筋膜，下腹神経前筋膜，壁側骨盤筋膜および自律神経の位置関係を理解する．
●基本的に直腸側方〜前方では直腸固有筋膜に沿って剝離を行うが，直腸後腔では下腹神経前筋膜の背側で剝離することも可能である．
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直腸癌手術時の排尿機能温存のための局所解剖

著者：勝野秀稔 , 前田耕太郎 , 花井恒一 , 宇山一朗

ページ範囲：P.143 - P.148

●point
●下腸間膜動脈根部における血管処理の際に，左右の腰内臓神経の損傷に注意する．
●直腸後壁では直腸固有筋膜に沿った剝離層を意識し，側方においては骨盤神経叢から分岐する直腸枝を切離するように心掛ける．
●癌の局在と深達度に応じて，Denonvilliers筋膜の剝離層を選択し，前側方では神経血管束（NVB）の損傷に注意する．
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痔核手術に必要な局所解剖

著者：岡本康介 , 松島誠 , 下島裕寛 , 香取玲美 , 若林秀幸 , 彦坂吉興 , 杉田博俊 , 松村奈緒美 , 河野洋一 , 深野雅彦 , 鈴木和徳 , 黒水丈次

ページ範囲：P.149 - P.153

●point
●痔核は，肛門クッション組織の痔静脈叢が強くうっ血し，弾性線維などの結合組織が断裂・肥大したものである．
●痔核結紮切除術の適応はGoligher分類Ⅲ〜Ⅳ度の内痔核（外痔核，直腸粘膜脱などの並存も含む）^1）である．
●痔核結紮切除術は，病的な痔核組織を過不足なく切除，縫合閉鎖し，正常な組織構造および機能を残す術式である^2）．
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痔瘻手術に必要な局所解剖

著者：岡本康介 , 下島裕寛 , 松島誠 , 香取玲美 , 若林秀幸 , 彦坂吉興 , 杉田博俊 , 松村奈緒美 , 河野洋一 , 深野雅彦 , 鈴木和徳 , 黒水丈次

ページ範囲：P.155 - P.163

●point
●痔瘻は，肛門陰窩を原発口（一次口），感染巣となる原発巣，瘻管とその出口である二次口より構成される．
●低位筋間痔瘻は指診・双指診で，原発口の陥凹から二次口までの瘻管を皮下に索状に触知する．
●痔瘻の手術の要点は，膿瘍，炎症の再燃防止と肛門機能の温存である．
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《Special Lecture》

endopelvic fasciaの解剖

著者：加藤博樹 , 塚田祐一郎 , 伊藤雅昭 , 池田公治 , 西澤祐吏 , 佐々木剛志

ページ範囲：P.137 - P.142

はじめに
　骨盤内の膜構造は複雑であり，過去の研究を経てもいまだに完全に解明されているとは言いがたい．また，解剖用語に関しても統一されておらず，同じ骨盤内臓器を扱う大腸外科，泌尿器科および婦人科のなかでも解剖認識が異なることもある．本稿では，内骨盤筋膜（endopelvic fascia）を中心に，骨盤内の膜構造について解説する．
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肝胆膵

左肝・尾状葉切除に必要な局所解剖—右肝動脈後枝のバリエーションを中心に

著者：江畑智希 , 水野隆史 , 横山幸浩 , 伊神剛 , 山口淳平 , 尾上俊介 , 渡辺伸元 , 深谷昌秀 , 上原圭介 , 宮田一志 , 相場利貞 , 梛野正人

ページ範囲：P.166 - P.170

●point
●MDCTから作成した三次元画像を用い，術前に右肝動脈後枝の分岐と走行を把握しておく．術中の経験的判断に依存すると誤認切離の可能性が高まる．
●同時に，門脈・胆管の右後枝の解剖も把握しておく．3つの脈管は同じ右後区系であるが，その走行と分岐には個人差がある．
●右門脈との位置関係から右肝動脈後枝はinfraportal typeとsupraportal typeに大別される．前者は左肝・尾状葉切除の難易度を上げる変異である．

腹腔鏡下肝区域切除に必要な局所解剖

著者：杉岡篤 , 加藤悠太郎 , 棚橋義直 , 犬飼美智子 , 久保伸太郎 , 三井哲史 , 木口剛造 , 小島正之 , 安田顕 , 中嶋早苗 , 宇山一朗

ページ範囲：P.171 - P.182

●point
●腹腔鏡下肝区域切除は高難度術式であり，安全確実に実施するにはレネック被膜の概念の正確な理解に基づいて定型化することが不可欠である．特に次の2点が重要である．
●ポイント1．肝外Glisson鞘の一括確保
●ポイント2．肝静脈の剝離・露出
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下大静脈合併切除に必要な局所解剖—肝上部下大静脈〜心囊内下大静脈の剝離法

著者：阪本靖介 , 笠原群生

ページ範囲：P.183 - P.187

●point
●心囊膜の周囲には脂肪織（pericardial fat）が存在し，この脂肪織を認識することが重要である．
●心囊膜を大きく切開することにより，心囊内〜肝上部下大静脈の可動性が上がる．
●後腹膜を切離し，肝下部下大静脈を左右腎静脈流入部まで十分に授動しておくことで可動性が上がる．
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肝門部胆管癌手術時に留意すべき局所解剖—肝門板，Glisson鞘を中心に

著者：菊地祐太郎 , 松山隆生 , 村上崇 , 土屋伸宏 , 藪下泰宏 , 澤田雄 , 本間祐樹 , 熊本宜文 , 遠藤格

ページ範囲：P.188 - P.195

●point
●術前の造影CTおよび直接胆管造影像から癌の進展範囲を正確に診断し，各肝切除術式における胆管分離限界点との比較から適切な術式を立案することが重要である．
●脈管走行の立体的位置関係の把握を術前に行っておく．
●右肝切除では門脈臍部をランドマークとして肝切離および肝門板切離を行うことが重要である．
●肝門板切離および胆道再建の際は，胆管に並走する肝動脈の損傷に注意する．

腹腔鏡下胆囊摘出術：胆道損傷を回避するのに必要な局所解剖

著者：尾崎貴洋 , 中村和徳 , 五十嵐一晴 , 若林剛

ページ範囲：P.220 - P.225

●point
●胆囊摘出術の治療戦略を理解する．
●胆囊摘出術に必要なランドマークとそれが意味するものを理解する．
●胆囊摘出術に必要な切離層およびCVSを露出する方法を理解する．
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乳頭切除に必要な乳頭部解剖—安全に行うための最重要ポイント

著者：安永昌史

ページ範囲：P.233 - P.237

●point
●胆管，膵管の切除範囲には限界があるため，術前の腫瘍進達度診断が重要である．
●胆管，膵管周囲を十二指腸粘膜と縫合・形成し，かつおのおのにステントチューブを留置し，胆管・膵管の狭窄予防とする．

膵頭十二指腸切除に必要な局所解剖—replaced right hepatic arteryへの対応法

著者：風見由祐 , 阪本良弘 , 赤松延久 , 有田淳一 , 金子順一 , 長谷川潔

ページ範囲：P.238 - P.243

●point
●肝動脈の解剖学的破格である置換右肝動脈（ReRHA）は約15%に認められ，膵頭十二指腸切除（PD）を行う場合には術前のCT画像でReRHAの有無を確認しておく必要がある．
●ReRHAが温存可能か，合併切除が必要かを術前に確認し，合併切除する場合は肝血流を維持するための対策を講じておく必要がある．
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SMA周囲近傍plexusの切除・温存に必要な局所解剖

著者：北川裕久

ページ範囲：P.250 - P.256

●point
●SMA周囲のplexusにアプローチする際，SMA起始部にテーピングしランドマークとすれば，不慮の出血時にも迅速に対応できる．
●SMA起始部は，大動脈前面の左腎静脈上縁で拍動をもって認知するが，テーピングの際には近傍のSMA分枝をチェックしておく．
●標準的郭清では，SMA周囲に3 mm程度の線維性組織を残存させる（PLsma温存）が，直接浸潤が及んでいれば，できるだけ小さい範囲を付加切除する．

SMA周囲郭清に必要なTreitz靱帯の解剖

著者：伴大輔 , 室生暁 , 秋田恵一 , 田邉稔

ページ範囲：P.258 - P.262

●point
●Treitz靱帯は十二指腸壁から連続して移行する筋束でありSMA起始部左側壁に付着する．
●第1，第2空腸動脈はTreitz靱帯を切離することで左側に展開しやすくなる．
●Treitz靱帯の背側は左腎静脈である．
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膵頭十二指腸切除＋肝動脈切除後の肝動脈再建のために必要な空腸動脈の解剖

著者：種村彰洋 , 伊佐地秀司

ページ範囲：P.264 - P.267

●point
●第一空腸動脈を再建に用いる場合，第一空腸動脈は下膵十二指腸動脈と共通幹を形成する場合が多いため術前画像での確認が必要である．
●第一空腸動脈の発達具合，血管径，走行には個人差があり，再建に適さない場合は第二空腸動脈を再建に用いることもある．
●第一空腸動脈は通常上腸間膜動脈（SMA）の背側から左下方へ分岐し，吻合のために挙上する際にループを形成するため，その分の長さを確保する必要がある．
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DP-CARで留意すべき左胃動脈のバリエーション

著者：岡田健一 , 山上裕機

ページ範囲：P.268 - P.273

●point
●切離予定の動脈だけでなく，門脈系静脈を含む主要血管をテーピング確保し，安全に腹腔動脈にアプローチする．
●術前画像診断により，動脈周囲神経叢浸潤の最先進部を決定し，適宜術中迅速組織診断を行い，左胃動脈起始部方向か，腹腔動脈根部方向かの剝離ラインを決定する．
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《Special Lecture》

肝切除に必要な肝静脈の解剖

著者：小暮公孝

ページ範囲：P.196 - P.210

　根治的肝切除を施行するには病変部の正確な位置と切除範囲を確定する必要がある．そのために，術前に切除すべき門脈枝，肝動脈枝，胆管枝の同定とともに切除する肝静脈枝，温存させる肝静脈枝，再建する肝静脈枝（inconstant）を確認しておくことが重要である．たとえば，肝上部下大静脈寄りに病変が存在する場合，必要最小限の切除を行ったとしても，その際に，近接する肝静脈を損傷してしまったときには，その肝静脈により還流されている遠位側の肝実質はうっ血により少なからず機能不全に陥り，小範囲切除のつもりであったものが結果的に広範囲切除をしてしまったのと同じことになってしまう可能性が考えられるからである^1,2）．また，生体肝移植ではグラフトを提供したドナーの安全と移植グラフトの良好な再生と生着を確保するために温存すべき肝静脈，再建すべき肝静脈の確定は重要な戦術の1つである^3,4）．

尾状葉門脈枝のバリエーション

著者：益田邦洋 , 中川圭 , 青木修一 , 海野倫明

ページ範囲：P.212 - P.218

尾状葉/dorsal sectorの領域分類
　尾状葉は肝両葉および肝門の背側で，下大静脈を取り囲むように位置している．一般に肝葉切除では，切除側片側のみの切除であったり，尾状葉を切除しないことが選択される．しかし，肝門部領域胆管癌では，尾状葉胆管枝への浸潤が高率に認められ，尾状葉の切除は根治に重要とされている．
　日本では公文^1,2）が，尾状葉を「門脈本幹もしくは一次分枝に支配される領域」と定義し，下大静脈部，Spiegel葉，尾状突起の3つに細分類することが一般的となった（図1）．しかし，Couinaud^3）は形態学的に「肝門から主要肝静脈の背側にかけて下大静脈を取り囲む領域」をdorsal sectorと捉え，肝門から主要肝静脈根部にかけて，門脈一次分枝部から中肝静脈根部を結び，下大静脈と平行な断面で左右2分した領域を，right dorsal sector，left dorsal sectorと分け，肝門より尾側の下大静脈を取り囲む領域をcaudate processとした（図2），right dorsal sectorは下大静脈の前面の領域であり，さらにb-veinから供血されるb-region，下大静脈の右側から右肝静脈根部前面の領域でc-veinから供血されるc-region，下大静脈の右背側から右肝静脈根部背側の領域でd-veinから供血されるd-regionに細分類している．このように尾状葉とdorsal sectorの概念は異なるものであり，両者の領域は完全には一致しない．
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胆囊動脈のバリエーション

著者：梅澤昭子

ページ範囲：P.226 - P.231

胆囊動脈
　胆囊動脈は，右肝動脈（right hepatic artery：RHA）から分岐し，Calot三角内を経て浅枝（superficial branch）と深枝（deep branch）に分枝する．浅枝は胆囊の腹腔側，漿膜下を走行する．深枝は肝臓と胆囊床の間を走行して肝実質に細分枝する^1）．ここでのCalot三角とは胆囊管・総肝管・肝下面で構成される三角の呼称である^2）．胆囊頸部〜Calot三角前面に存在するsentinel node（前哨リンパ節）は，その背側に胆囊動脈が走行することが多いので，胆囊摘出術におけるランドマークとして知られている（図1）^2）．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2023年10月末まで）。

膵頭神経叢の正体

著者：秋田恵一 , 室生暁 , 伴大輔

ページ範囲：P.244 - P.248

　「膵頭神経叢の正体」というお題をいただいた．しかしながら，これは非常に難しい．解剖学用語には「膵神経叢」という用語はあるが，「膵頭神経叢」というのはないからである．よって，これは膵頭十二指腸切除の時に意識される「膵神経叢」の一部のことであると考えられる．本稿では，この一部である「膵頭神経叢」について考えることにする．
　膵臓の神経は，主に腹腔神経叢（腹腔動脈と上腸間膜動脈の起始部を取り巻く神経線維の集合）からくる交感神経と副交感神経である．もちろん内臓性知覚神経も含まれる．交感神経は大・小内臓神経，副交感神経は迷走神経に由来する．腹腔動脈と上腸間膜動脈は，膵頭部と膵体部の間に位置する膵頸部付近を上下から挟むように腹側に向かって走る．これらの動脈の通路は，膵頭部の膵後筋膜（Treitz膵後筋膜）と膵体・尾部の膵後筋膜（Toldt膵後筋膜）の間隙によってつくられる．神経もこの間隙を通って動脈とともに膵臓に達し，分布することになるのである．

ヘルニア

鼠径ヘルニア修復術に必要な局所解剖：Lichtenstein法

著者：和田則仁 , 古川俊治 , 北川雄光

ページ範囲：P.276 - P.281

●point
●Pubic fascicle（挙睾筋恥骨枝）を切離し，恥骨結節から2〜3 cm陰囊側に剝離を進め，メッシュを展開する．
●挙睾筋膜を認識し外側の付着部（鼠径靱帯，iliopubic tract）で切離することで，メッシュ留置の外側縁が明確となる．
●挙睾筋膜を温存することで，輸精管や血管，神経を損傷することなく精索を授動でき，合併症のリスクを軽減しうる．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2023年10月末まで）。

腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術に必要な局所解剖：TEP法

著者：朝䕃直樹

ページ範囲：P.283 - P.291

●point
●腹壁の形成とともに，横筋筋膜と腹膜前腔によって形成される腹膜外腔の3次元構造をイメージすることが大切である．
●TEP法には経腹直筋前鞘アプローチと正中アプローチという2つの進入経路がある．
●Retzius腔から腹膜前腔に進入しヘルニア囊を捉えるまでの手順を中心にランドマークの確認と手術手技のコツを紹介する．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2023年10月末まで）。

腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術に必要な局所解剖：TAPP法

著者：星野明弘 , 山口和哉 , 久米雄一郎 , 了徳寺大郎 , 岡田卓也 , 松山貴俊 , 東海林裕 , 川田研郎 , 中島康晃 , 小嶋一幸 , 大橋直樹 , 田邉稔 , 絹笠祐介

ページ範囲：P.292 - P.297

●point
●TAPP法に必要な鼠径部の解剖を理解し，ランドマークとなる重要な解剖学的構造物を視認および確認しながら腹膜前腔の必要かつ十分な剝離を行うことが重要である．
●メッシュを固定する際には，留意すべき血管（異所性閉鎖動静脈や下腹壁血管の恥骨枝など）や神経（陰部大腿神経，外側大腿皮神経など）の解剖の理解は不可欠である．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2023年10月末まで）。

腹壁瘢痕ヘルニア修復術に必要な局所解剖

著者：山本海介 , 森嶋友一 , 里見大介

ページ範囲：P.299 - P.303

●point
●腹壁を形成する前外側腹壁の解剖を熟知し，腹部外科手術における主な開腹法を理解する．
●sublay法を行うための解剖の理解によって，腹壁瘢痕ヘルニア修復術におけるさまざまな手技への応用が可能となる．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2023年10月末まで）。

1200字通信・123

賢者と愚者—耳学問の勧め

著者：板野聡

ページ範囲：P.67 - P.67

　この世に生れてきて，一人の人間がその一生で体験できることなどといったら高が知れているのではないでしょうか．現代のように多くの情報が容易に手に入る時代に生きていてさえそうなのですから，太古の昔であれば，生きてゆくだけで精一杯であり，自分の周りの世界が唯一無二，その中で全てが完結していたのではないでしょうか．ただ，それはそれで，むしろ幸せだったのかもしれません．
　幸か不幸か，現代に生きる私達は，学問を修めることで過去の経験や知識を学び，自分が実際に体験できないことや違う世界を知ることができています．さらには，最近の情報化社会は，ありとあらゆる知識や情報（無用かつ有害なものまで）を簡単に提供してくれ，プロ顔負けの知識を持った素人衆も登場し，時にその道のプロを辟易させていることは皆さんも体験済みのことと思いますが，それで幸福かというとちょっと違うようです．

ひとやすみ・169

チャンスはチャンスを呼び込む

著者：中川国利

ページ範囲：P.211 - P.211

　与えられたチャンスは積極的に受け入れるべきで，断れば二度と巡って来ない．さらにはチャンスが新たなチャンスを呼び込み，またたとえ失敗しても全ては肥やしとなり，後日必ず役に立つものである．
　不肖私が平成29年度の日本臨床外科学会賞を受賞し，総会で受賞講演を行うとともに学会誌に講演内容について寄稿した．それを読んだ学術委員より，今年度の学会総会特別企画「人生100年時代における外科医のキャリアシフト」での講演を依頼された．

昨日の患者

元気溢れる高齢者

著者：中川国利

ページ範囲：P.257 - P.257

　30年ほど前は70歳以上の高齢者には根治手術は施行せずに姑息手術を，また癌化学療法も行わないのが標準治療であった．しかし近年は元気溢れる高齢者が増え，治療が変わりつつある．
　90歳代前半のIさんは耳が遠いが，身の回りは自分で行い，買い物にも出かける元気印のおばあちゃんであった．しかし3か月前から嘔気が生じ，体重も減少したため来院した．内視鏡検査を行うと，胃噴門部に進行期癌が見つかった．

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ページ範囲：P.4 - P.5

バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.274 - P.274

奥付

ページ範囲：P.304 - P.304