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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科75巻11号

2020年10月発行

雑誌目次

増刊号早わかり縫合・吻合のすべて

序

著者：絹笠祐介

ページ範囲：P.1 - P.1

　「ちゃんと縫えればどうにかなる」というのが外科医の本音ではないでしょうか？　もちろんちゃんと取り除く（切除する）ことが，患者の病気を治すうえではとても大事なことですが，せっかく上手に切除できても，その後始末（縫合・吻合）がうまくできなければ，その悪影響は術後すぐに現れ，手術結果を大きく左右します．専門領域の定型的・典型的な再建であればまだしも，ときには慣れていない部位や方法での縫合や吻合を余儀なくされることもあります．多くの外科医が腸管などの重要臓器の吻合後は，ちゃんとつながったか不安に思いながら術後管理を行っています．まさに縫合・吻合の技術は，外科の基本であり，術後の成績を左右するとても大事な技術です．
　吻合法は日々進化し，その成績も向上しています．手技的な面だけではなく，最近ではさまざまな縫合糸や縫合・吻合デバイスがあり，これもまた，その選択には，豊富な経験と知識を要します．縫合するならどのような縫合糸を（なぜ）使うのか？　吻合の際には何に気をつけるべきなのか？　守るべき項目と，守らなければどのような不具合（合併症）が生じるかなど，領域外の外科医や若手外科医にも理解しやすいように，基本的な内容も含め，シェーマを多用し，ときには動画を用いて解説いただきました．

1章　縫合・吻合法の基本

縫合・縫合止血・吻合のポイント

著者：中里徹矢 , 阪本良弘

ページ範囲：P.8 - P.10

　外科手術の基本手技とされるものは数多くあるが，縫合・結紮の技術はその根幹をなす．縫合とは字のごとく，連続の絶たれた組織同士を「縫い合わせる」ことであり，技術の優劣は手術の結果に大きく影響を及ぼす．ほとんどの外科手術は縫合や結紮，切開，剝離などの基本手技の繰り返しであり，それら個々の手技は安全な手術を行ううえで必須であり，外科医は確実に習得していなければならない．

縫合糸・針付き縫合糸・縫合材料の種類と使い分け

著者：藤本大裕 , 小林宏寿

ページ範囲：P.11 - P.14

　年およそ6%の割合で手術件数が伸びている昨今，外科的手術を受ける機会は増加している^1）．その際，縫合糸や針付き縫合糸は必ず使用する医療用具であり，これらを使用した手技とその選択は，外科医の意識や技術の差が大きく出る部分である．
　本稿では，現在使用することが可能な縫合糸や針付き縫合糸，縫合材料の特性や使用目的について概説する．

縫合針・持針器の種類と使い分け

著者：菊池章史 , 絹笠祐介

ページ範囲：P.15 - P.17

　縫合・吻合は手術を行ううえでの基本的な操作であり，縫合針・持針器は，縫合糸とともにその操作を行う際の最も基本的な材料および器具である．それぞれの種類や特徴をよく理解し，適材適所で使い分ける知識を身につけることが，縫合・吻合の操作を安全確実に行うために必要である．本稿では，縫合針・持針器の種類とその使い分けについて解説する．

自動縫合器・自動吻合器の種類と特徴

著者：岡田和丈 , 宮北寛士 , 大宜見崇 , 陳凌風 , 間室奈々 , 山本聖一郎

ページ範囲：P.18 - P.21

　自動縫合器・吻合器の進化は，術者の技量に左右されない縫合・吻合を可能とし，手技の簡易化，縫合不全の減少，手術の安全性の向上に大きく貢献している．
　本稿では本邦で主に使用されているコヴィディエンジャパン株式会社（以下Covidien）製とジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社（以下J ＆ J）製の器械について概説する．

ロボット手術で使用する縫合・吻合デバイスの種類と特徴

著者：清住雄希 , 山口智弘 , 太田絵美 , 財津瑛子 , 深田浩志 , 福長洋介

ページ範囲：P.22 - P.23

　da Vinci Surgical System（インテュイティブサージカル社）を用いたロボット手術は，三次元高解像度画像の下，モーションスケーリングや手振れ補正機能を有した多関節鉗子を使用することで，安定した操作を自由に行うことが可能である．一方，ロボット手術の安全性は多くの論文で報告されているものの^1,2），触覚がないというロボット手術ならではの特徴のため，視覚で組織にかかる緊張を認識しながら鉗子操作を慎重に行うことが重要である．また，縫合や切離・吻合時においては，デバイスの特徴を事前に知っておく必要がある．
　本稿では，da Vinci Surgical Systemによるロボット手術時に使用する，縫合および切離・吻合デバイスの種類と使用法について解説する．

結紮（糸結び）の方法—開腹

著者：松木亮太 , 森俊幸 , 百瀬博一 , 小暮正晴 , 中里徹矢 , 鈴木裕 , 阪本良弘

ページ範囲：P.24 - P.27

　結紮はすべての外科的手技の基本となるものであり，外科医が最初に身につけるべき技術の一つである．近年は腹腔鏡下手術やロボット支援下手術の発展に伴い手術器具の進歩が進み，クリップによる血管処理や超音波凝固切開装置等の使用により，開腹手術においても結紮する機会が激減している．しかしながら，結紮が要求される場面が必ず存在するため，結紮法を理解し常日頃確実な結紮ができるように鍛錬することは重要なことである．

結紮（糸結び）の方法—内視鏡下

著者：内藤剛 , 牛久秀樹 , 横井圭悟 , 古城憲 , 田中俊道 , 三浦啓壽 , 田島弘 , 山梨高広 , 佐藤武郎 , 海津貴史 , 細田桂 , 山下継史 , 隈元雄介 , 比企直樹

ページ範囲：P.28 - P.31

　内視鏡下手術の適応拡大に伴い，さまざまな術式が行われるようになってきたが，一方で外科医にはより高度な技術が要求されるようになってきた．術式の多様化に伴い，従来の自動縫合器や吻合器では対処不可能な縫合や吻合の手技が必要とされる場面も多くなってきている．内視鏡下における縫合・結紮手技は，その煩雑さゆえ敬遠されがちであるが，手術適応の拡大にあたっては是非修得しておきたい手技の一つである．内視鏡手術における結紮法は，体外結紮法と体内結紮法に大きく分かれるが，体内結紮法は汎用性が高くさまざまな状況で応用可能であるため，日本内視鏡外科学会主催の「内視鏡下縫合・結紮手技講習会」でも，主に体内結紮法の習得を目的としている．
　体内結紮でよく使用される結紮法は，平結び（square knot）（図1a）とそれに続くスリップノット（slip knot）（図2），あるいは外科医結び（surgeon's knot）である^1〜3）（図1b）．ここでは「平結び〜スリップノット」の手技と「外科医結び」の手技を解説する．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2025年10月末まで）。

埋没縫合の方法とポイント

著者：山田潔

ページ範囲：P.32 - P.36

埋没縫合—きれいな傷跡のために必須のテクニック
　きれいな術創は患者のQOL向上に直接寄与する．真皮網状層は皮膚・皮下組織の中でも深筋膜と同等に強靱な組織なので，この層を埋没縫合により固定することは，創の離開を防ぎ，きれいな術創を作るのに必須のテクニックである．
　埋没縫合の究極の目的は，表皮縫合をしなくてもよいという状態に持っていくこと．そして，その状態を縫合部が安定するまで維持することである．表皮縫合をしなくてもよいという状態は極論ではあるが，表皮に糸をかけることによる挫滅や阻血，縫合糸痕（suture mark）を防ぐことができるので創をきれいに治すためには合目的的である．また表皮縫合が必要となったとしても，埋没縫合をしていれば術後4〜5日で表皮縫合を抜糸することが可能なので，縫合糸痕を残さず治癒させることができる．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2025年10月末まで）。

2章　部位・組織別の縫合・吻合法

皮膚・皮下組織の縫合

著者：伊藤智之 , 中川雅裕

ページ範囲：P.39 - P.42

解　剖
　皮下は単一の脂肪層からなると思われがちであるが，実際は何層かの組織があり，皮下縫合では，①同じ層同士を接着させる，②創にかかる緊張を緩和させる，③死腔をなくす，ことが重要である．そのためには皮下浅層の解剖を熟知し層を再建する必要がある．
　皮下の構造は皮膚（表皮・真皮），浅い脂肪層（protective adipofascial system：PAFS），浅筋膜，深い脂肪層（lubricant adipofascial system：LAFS），深筋膜の層があり，順に深くなっていく（図1）．しかし，浅筋膜は腹部正中においては同定することが難しく，鼠径部においては幾重にもなっていたりと部位による解剖学的な変異も考慮しなければならない．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2025年10月末まで）。

顔面・露出部の皮膚縫合

著者：森弘樹

ページ範囲：P.43 - P.46

どんな縫合が必要になるか
　顔面の皮膚は血流が良く，創治癒が良好である．一方で，眼瞼，耳介，外鼻，口唇という構造が複雑で，かつ「ずれ」が許されない部位がある．外傷，および各種手術における顔面の縫合のポイントについて述べる．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2025年10月末まで）。

筋・筋膜・腱の縫合

著者：鈴木志郎

ページ範囲：P.48 - P.50

　手術時のアプローチに際して，筋，筋膜の切離を要した場合や，それらが外傷に伴い損傷された場合，適切な縫合がなされないと，創部の治癒が遅延するだけでなく，機能障害をきたすことがある．また，腱に関しては損傷による機能障害が大きく，適切な縫合は必須である．本稿では，筋，筋膜，腱の縫合基本手技を解説する．

末梢神経の縫合：神経上膜縫合

著者：大村威夫

ページ範囲：P.51 - P.54

　末梢神経損傷は全外傷の1.6〜5.0%で発症し^1,2），米国での上肢末梢神経損傷の発生率は人口10万人当たり16.9人^1），下肢での末梢神経損傷発生率は人口10万人当たり1.3人と報告されている^2）．中枢神経と比較し，末梢神経損傷後の軸索再生は1日1 mmではあるが可能である．しかしながら，患者年齢，治療時期，損傷病態，縫合法により，治療成績は大きく左右され，実際には十分な機能回復が得られることは少ない．

血管の手縫い縫合・吻合

著者：工藤敏文

ページ範囲：P.55 - P.58

手術器具と縫合糸
　血管外科手術に特有の鑷子，持針器，鋏（剪刀）があるが，血管壁の障害を予防するには，愛護的に扱え，かつずれがないような器具を選択し，正しく使用することが大切である．血管の把持，遮断などの繊細な操作を安全・確実にできるよう，先端部分や咬合部が特殊な構造となっている．
　血管の露出，剝離にはおもにMetzenbaum剪刀を用い，直角鉗子を用いて各種の血管用テープを回して血管を牽引し，操作を進める．特に，血管の切開・縫合あるいは吻合を要する場合には，周囲の結合織を剝離し，一定の範囲で外膜をしっかりと露出しておくことが非常に重要である．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2025年10月末まで）。

消化管の縫合・吻合

著者：岡田倫明 , 錦織達人 , 板谷喜朗 , 大嶋野歩 , 久森重夫 , 角田茂 , 肥田侯矢 , 河田健二 , 小濱和貴 , 坂井義治

ページ範囲：P.59 - P.62

　消化管再建後の縫合不全や狭窄，出血などは宿命的につきまとう合併症である．これらの合併症を少しでも回避すべく，弛まぬ努力が消化管外科医には求められる．本稿では，知っておくべき消化管の縫合・吻合の基本的概念と吻合方法について述べる．

横隔膜の縫合

著者：石橋洋則 , 大久保憲一

ページ範囲：P.63 - P.66

　横隔膜を縫合する場面は，腫瘍浸潤や癒着による横隔膜合併切除・外傷性横隔膜損傷などで遭遇するが稀であり，その適応・方法などは成書などにも記載されているものは少ない．横隔膜の解剖・機能を解説し，実際の症例を提示して横隔膜の縫合・再建法を述べる．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2025年10月末まで）。

3章　損傷・外傷に役立つ縫合

腸管損傷時の縫合

著者：碓井彰大 , 小杉千弘 , 首藤潔彦 , 細川勇 , 野島広之 , 村上崇 , 與儀憲和 , 芦澤陽介 , 山崎将人 , 清水宏明 , 幸田圭史

ページ範囲：P.68 - P.72

どんな縫合・吻合が必要になるか，縫合糸・デバイス
　外科医が臨床の場面で腸管損傷を診ることはよくある．例えば，腹部外傷や待機的手術の際の術中合併症として経験する．手術時の腸管損傷は常に起こりえる合併症であり，これを放置すると術後に腸管穿孔，腹膜炎を起こし重篤化する可能性もあるため，手術終了時には損傷の有無についての確認を徹底的に行う必要がある．もし腸管損傷を確認したときは，損傷の程度を判断し，適切に対処する必要がある．
　実際にどのような縫合・吻合が必要になるのか，損傷の程度に沿って考えてみたい．漿膜から筋層までの損傷の場合には，漿膜筋層縫合で修復する．通常は吸収糸のモノフィラメントを使用するが，組織が浮腫状の場合は結紮時に組織が容易に切れやすくなっているため，吸収糸のブレイドを使うこともある．組織の状態に応じて使う糸を選択することが大事である（表1）^1）．修復する際に気を付けることは縫合する方向であり，縫合した後に腸管狭窄をきたさないように腸管の長軸方向に運針することが基本である．また，縫合を行うと腸管が屈曲してしまい狭窄形成が危惧されるため，広い範囲の腸管損傷の場合は，腸管部分切除を考慮する．

肝損傷時の外科的治療—縫合法を中心に

著者：中澤佳穂子 , 藤田尚

ページ範囲：P.73 - P.76

どんな縫合・吻合，それに準ずる手技が必要になるか
　肝損傷の多くは外科的処置を必要とせず，鈍的肝損傷の86%はnon-operative management（NOM）で治療されている^1）．
　肝損傷の緊急開腹術の適応は，輸液や輸血に反応しない出血性ショックに対する緊急開腹止血術，または腹膜刺激症状を認める場合の試験開腹である^2）．血行動態が安定している場合ではCTによる評価のうえ，まずtranscatheter arterial embolization（TAE）が推奨される^3）．

膵・脾損傷時の縫合

著者：安藤恭久 , 松川浩之 , 須藤広誠 , 大島稔 , 岡野圭一 , 鈴木康之

ページ範囲：P.77 - P.81

　本稿では，膵縫合および脾縫合について解説する．ともに日本外傷学会による臓器損傷分類2008に対応して術式が選択される^1,2）．多臓器損傷を伴う場合では，患者の全身状態を考慮しdamage control surgery（DCS）が必要であれば，損傷分類にかかわらずドレナージ・止血（パッキング）を行う^3）．

気管・気管支の縫合

著者：長山和弘

ページ範囲：P.82 - P.86

吻合・縫合に必要な基礎知識
気管・気管支の局所解剖
　気管支は肺外気管支（左右主気管支と中間幹）と肺内気管支に分けられる（図1a）．気管および肺外気管支では，馬蹄形の軟骨輪が連なる軟骨部と膜様部が存在する（図1b）が，肺内気管支への移行部で膜様部は消失し，肺内気管支では，板状軟骨が全周性に敷石状に存在する（図1c）．気管や肺外気管支同士の端々吻合においては，軟骨部は軟骨部，膜様部は膜様部で吻合するのが原則である．
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尿路の縫合—尿管-尿管吻合／尿管-膀胱吻合／膀胱閉鎖

著者：齋藤一隆 , 兵頭洋二 , 藤井靖久

ページ範囲：P.87 - P.89

どんな縫合・吻合が必要になるか
　尿管尿管吻合，尿管膀胱吻合，膀胱縫合は，消化管または婦人科腫瘍などの悪性腫瘍進展による部分尿路合併切除や，尿路損傷時への対応に必要となる．尿路再建術となるため，尿漏および狭窄が生じないような吻合・縫合が必要となる．いわゆるwater tightな縫合操作を行うとともに，吻合部へ緊張がかかることを避け，かつ吻合部組織の良好な血流を保つことが重要となる．上中部尿管で欠損が数cmの場合に尿管尿管吻合が選択される^1）．欠損が大きい場合にはpsoas hitch法，Boari flap法や回腸代用尿管法などで対応する．下部尿管の切除・損傷においては，しばしば尿管膀胱新吻合が選択される^2）．
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婦人科臓器（腟）の縫合

著者：大島乃里子 , 若菜公雄 , 宮坂尚幸

ページ範囲：P.90 - P.94

どんな縫合・吻合が必要になるか
　手術においては，根治性と安全性に加え，術後の患者のQOLを考える必要がある．腟壁の縫合では，原疾患の十分な切除範囲をとること，止血が十分で術後離開がないこと，周辺臓器の損傷を避けることが重要である．また，術後の性機能を保つことにも注意する必要がある．
　切断位置については原疾患との関係によるため，症例によって異なるが，子宮体部までの切除のみですむ場合も子宮は全摘とし，子宮頸部を取り残さないようにすることが望ましい．過去には婦人科疾患での手術においても，子宮頸部を残して体部のみを切断する子宮腟上部切断術が行われていたが，近年は手術機器の進化と手術技術の向上により，子宮体部と頸部の両方を摘出する子宮全摘術を行うことが一般的になっている．子宮腟上部切断術は，尿管・膀胱処理が不要なため手術手技が簡便で，周辺臓器の損傷リスクが減るというメリットがあるが，頸部を残すことにより子宮頸癌の発生母地が残存すること，切除部位によっては帯下の増量や，閉経前の症例においては月経様出血が起こることがあるためQOLが低下するというデメリットがある．

4章　術式別の縫合・吻合法食道

【咽喉頭食道摘出術】遊離空腸再建での咽頭-空腸-食道吻合／血管吻合

著者：飯田拓也 , 岡崎睦

ページ範囲：P.96 - P.100

　咽喉頭食道全摘（TPLE）は，下咽頭癌や頸部食道癌に対する根治的な外科的治療法として広く用いられている．TPLEで生じる欠損に対して，本邦では遊離空腸移植が標準的な再建法として頻用されている．これは，遊離空腸の組織血流が豊富で感染率が低く，良好な創治癒が期待できるためである．本稿では，当科での縫合法について述べる．
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頸部食道-胃管吻合—手縫い

著者：愛甲丞 , 八木浩一 , 瀬戸泰之

ページ範囲：P.102 - P.104

　本稿では，食道癌手術における頸部での食道-胃管の手縫い吻合の手技について概説する．食道-胃管吻合は，近年器械吻合が行われることも多いが，残食道や胃管の長さが短くデバイス使用が困難な場合もある．一方で，手縫い吻合は高位であっても吻合可能であり，必須の基本手技として習得しておかねばならない．また，コストが安い，サーキュラーステープラーと比較すると狭窄をきたしにくいというメリットもある．手縫い吻合の方法としては層々2層^1）やGambee法^2）が報告されている．当科では，食道癌手術時の頸部での食道-胃管吻合は手縫い縫合（Gambee変法）を第一選択としており^3），その手順，ポイントについて図解する．

頸部食道-胃管吻合—サーキュラーステープラー

著者：柴尾和徳 , 井上譲 , 沢津橋祐典 , 田上貴之 , 佐藤永洋 , 平田敬治

ページ範囲：P.105 - P.110

　食道癌における胃管を用いた再建術は，日本食道学会による全国調査^1）によると食道亜全摘術症例の85%に施行されており，胃切除術後もしくは同時性胃癌の併存により胃を再建臓器として用いることができない場合を除いては，標準的な再建法である．使用する胃管は全胃，亜全胃，細径胃管と各施設で異なり，再建経路の選択も後縦隔経路，胸壁前経路，胸骨後経路と様々であるが，われわれは最も長い胃管長を確保可能な細径胃管を作製し，生理的な後縦隔経路を用いて再建している．本稿では，サーキュラーステープラーを用いた頸部食道-胃管吻合の手順と注意すべきポイント，守るべき項目について記載し，守らない際の不具合についても解説する^2〜4）．
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頸部食道-胃管吻合—リニアステープラー：三角吻合

著者：渡邊雅之 , 髙橋慶太 , 岡村明彦 , 金森淳 , 今村裕

ページ範囲：P.112 - P.114

　食道癌に対する食道切除再建術は侵襲の大きな手術であり，術後合併症の頻度は依然として高い．なかでも縫合不全は経口摂取の遅延や在院日数の延長など，短期予後を悪化させる．また，消化管手術後の縫合不全は長期予後を悪化させる可能性が報告されている^1）．一方，吻合部狭窄は術後長期にわたっての経口摂取不良や嚥下困難の原因となり，頻回の内視鏡的拡張術を必要とするなど，食道癌術後患者のQOLを大きく低下させる．われわれは，縫合不全や吻合部狭窄の頻度が低い吻合法として，三辺とも外翻とする三角吻合と大網弁による吻合部の被覆を標準手術としている^2）．本稿では，リニアステープラーによる三角吻合を中心に，われわれの頸部食道-胃管吻合の手技について述べる．
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胸腔内食道-胃管吻合—食道胃接合部癌に対するロボット支援胸腔鏡下手術

著者：本山悟 , 佐藤雄亮 , 脇田晃行 , 長岐雄志 , 藤田啓

ページ範囲：P.116 - P.120

　昨今，胸部食道癌に対する食道切除再建術において，開胸下にサーキュラーステープラーを用いた胸腔内食道-胃管吻合を行う機会は少なくなった．最大の理由は胸腔鏡下食道切除術の普及であり，胸腔鏡下であえて難易度の高い胸腔内吻合を行う優位性が少ないためである．さらには頸胸境界部リンパ節郭清を徹底させるために頸部からのアプローチを加えたほうが良いとの考えが一般化し，頸部での食道-胃管吻合が圧倒的に多くなったことも一因である．
　一方，最近の食道胃接合部癌罹患者の増加は著しい．食道胃接合部癌に対して，かつては左開胸開腹下に下部食道を切除しサーキュラーステープラーを用いて胸腔内食道-胃管吻合を行うことがあったが，左開胸操作を追加することの腫瘍学的な優位性を証明できなかったこと，および腹腔鏡手術の発展により下縦隔で経裂孔的に食道-胃管吻合が行われるようになったことから，その機会は著減している．しかし，下縦隔での腹腔鏡下食道-胃管吻合は技術的に困難であり，術後に必発する逆流性食道炎も問題となる．この状況を総合的に判断し，最近，食道胃接合部癌に対する胸腔鏡下胸腔内食道-胃管吻合を再建術式の候補とする症例が増えつつある．
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食道-回結腸吻合

著者：峯真司 , 橋本貴史 , 橋口忠典 , 那須元美 , 國安哲史 , 吉野耕平 , 朝倉孝延 , 菅原友樹 , 鶴丸昌彦 , 梶山美明

ページ範囲：P.121 - P.123

　食道切除時には再建臓器として胃管を用いることが一般的である．胃が使用できない場合には，例えば同時胃癌合併例，胃側に広範囲に浸潤した食道胃接合部癌，また胃切除後食道癌の再建などでは，再建臓器として結腸または小腸が用いられることが多い．どちらを選択するかは施設や術者の慣れや好みで選択されている．結腸の場合には，技術的には回結腸，右側結腸，横行結腸，左結腸まで使用できるが，近年は回結腸を使用する施設が多い．再建ルートしては，本邦では胸壁前または胸骨後ルートが選択される場合がほとんどであり，後縦隔ルートは少ない．一方，欧米では後縦隔ルートが一般的である．血管吻合を付加する施設も多く，この場合には内胸動静脈を利用できる胸壁前ルートが選択されることが多い．逆に，基本的には血管吻合は必要ないという報告もある^1）．
　食道-回結腸吻合の特徴として，食道-胃管吻合に比べると縫合不全が少ないことが挙げられる^2）．また，吻合部狭窄も少ない．一方で，壊死に関しては頻度は少ないものの認められる．術後の下痢や腸閉塞に関しては胃管再建よりも頻度が高いとされている．

胃

【胃全摘術／噴門側胃切除術】食道-空腸吻合—開腹

著者：伊達慶一 , 片井均 , 和田剛幸 , 林勉 , 大槻将 , 山形幸徳 , 吉川貴己

ページ範囲：P.124 - P.128

縫合糸やデバイスの選択
　当院では，胃全摘術における再建法はRoux-en-Y再建を，噴門側胃切除術は空腸間置再建を行っている（図1）．食道空腸吻合はプレミアムプラスCEEA 25 mm（メドトロニック）を用いる．空腸の切離はPowered ECHELON FLEX Blue 60（エチコン）で切離する．切離断端は4-0バイクリル（エチコン）で埋没する．空腸間置再建の空腸-胃吻合は4-0バイクリル単結節でGambee吻合を行う．

【胃全摘術／噴門側胃切除術】食道-空腸吻合—腹腔鏡下：overlap法

著者：秋本瑛吾 , 木下敬弘

ページ範囲：P.129 - P.132

　腹腔鏡下胃全摘術で必要となる食道-空腸吻合は，腹腔鏡下手術が普及した現在も依然として難易度の高い手技とされている．術者基準が定められた多施設共同前向き試験JCOG1401において，食道-空腸吻合の縫合不全発生割合は2.4%と報告されたが^1），よりreal-worldに近いNCDのデータを用いた解析では5.5%前後と報告されている^2）．食道-空腸吻合の縫合不全は，発生してしまうと，状況によっては致命的となる場合もあるため，より安全で確実な手技を確立する必要がある．本稿では，様々な経験をふまえて当科で定型化したoverlap法による腹腔鏡下食道-空腸吻合の手技について概説する．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2025年10月末まで）。

【胃全摘術／噴門側胃切除術】食道-空腸吻合—腹腔鏡下：経口アンビル法

著者：大矢周一郎 , 桜本信一 , 椙田浩文 , 藤幡士郎 , 藤田翔平 , 江原玄 , 西別府敬士 , 松井一晃 , 宮脇豊 , 佐藤弘 , 岡本光順 , 山口茂樹

ページ範囲：P.133 - P.136

　腹腔鏡下胃全摘術および噴門側胃切除術は低侵襲手術として広く普及しつつあり，様々な食道-空腸吻合法が開発されている．われわれは以前より経口アンビルを用いた吻合を行ってきた^1〜3）が，本法はリニアステープラーを用いた吻合法と比較して小開腹創を必要とするものの，比較的高位での吻合にも対応可能という利点がある．さらに，アンビルヘッドの挿入時に食道断端への腹腔鏡下巾着縫合を必要としないため，手技が簡便で経験の少ない術者でも施行可能である．本稿では，本法を安全に行うための手技の実際やコツ，また膜様狭窄や吻合部通過障害・縫合不全などの合併症に対する防止策についても解説する．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2025年10月末まで）。

【胃全摘術／噴門側胃切除術】食道-空腸吻合—腹腔鏡下：サーキュラーステープラー

著者：河口賀彦 , 赤池英憲 , 樋口雄大 , 庄田勝俊 , 古屋信二 , 細村直弘 , 雨宮秀武 , 川井田博充 , 須藤誠 , 河野寛 , 市川大輔

ページ範囲：P.137 - P.141

デバイスの選択とその理由
　われわれの施設では，腹腔鏡手術における食道-空腸吻合をサーキュラーステープラーで行うことを基本としており，アンビルを経腹ルートで手縫いによる巾着吻合で食道断端に挿入している．この方法は開腹手術とほぼ同様な手技であり，特殊な器械も必要としない．サーキュラーステープラーを用いた吻合には，経口ルートでアンビルを挿入する方法^1）と，経腹ルートで挿入する方法^2）が報告されている．経口ルートではアンビルを食道の生理的狭窄部を経て食道下端まで通過させるため，あらかじめ安全に挿入可能な径のアンビルを選択する必要があるが，経腹ルートでは吻合部の食道径に合ったアンビルを選択し吻合可能である．手縫いによる巾着吻合は，かがり縫いによる方法も報告されているが^3），われわれは波縫いによる縫合を行っている．本稿では，腹腔鏡下胃全摘術における手縫いによるサーキュラーステープラーを用いた吻合について，注意すべき点なども踏まえ概説する．
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【噴門側胃切除術】食道-残胃吻合—観音開き法

著者：西﨑正彦 , 黒田新士 , 菊地覚次 , 藤原俊義

ページ範囲：P.142 - P.144

縫合糸やデバイスの選択とその理由
　原法では，粘膜縫合と全層縫合は5-0モノフィラメント吸収糸，胃漿膜-食道筋層の縫合と固定は4-0絹糸が用いられている^1,2）．現在では多くの場合，腹腔鏡手術で行われているが^3），5-0モノフィラメントより1サイズ太い4-0モノフィラメント吸収糸のほうが腹腔内縫合操作で扱いやすいため，4-0モノフィラメント吸収糸を用いている．組織反応はより細い縫合糸のほうが少ないと考えられるが，最近では3-0有棘縫合糸を吻合に使用している施設も増えてきている．
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【噴門側胃切除術】ダブルトラクト再建での残胃-空腸吻合—腹腔鏡下

著者：田中千恵 , 清水大 , 小寺泰弘

ページ範囲：P.145 - P.148

　噴門側胃切除術後の残胃-空腸吻合では，食物の残胃への流入を促すのみでなく，逆流を防止するように配慮する必要がある．
　本稿では，腹腔鏡下でのダブルトラクト再建における残胃-空腸吻合法について述べる．

【幽門側胃切除術】Billroth Ⅰ法再建での残胃-十二指腸吻合—開腹

著者：二宮基樹 , 花城清俊 , 安里昌哉 , 豊田和宏 , 白川賢司 , 久原佑太 , 土井寛文 , 平原慧 , 仲地厚

ページ範囲：P.149 - P.152

　残胃-十二指腸吻合は食物を円滑に通過させるのが目的であり，縫合不全や狭窄などの合併症が稀でなくてはならない．
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【幽門側胃切除術】Billroth Ⅰ法再建での残胃-十二指腸吻合—腹腔鏡下：デルタ吻合

著者：江原一尚 , 伊藤謙 , 柴本美彩子 , 川上英之 , 武智瞳 , 山田達也 , 川島吉之

ページ範囲：P.153 - P.159

　日本における腹腔鏡下胃切除は1991年に報告されて以来，その症例数は増加しており，幽門側胃切除の48%の症例が腹腔鏡下に行われているとされる^1）．さらに胃癌治療ガイドライン^2）の速報版では，cStage Ⅰ胃癌に対する外科的治療の選択肢として腹腔鏡下胃切除術が推奨となったこともあり，今後さらなる症例数の増加が見込まれる．その一方で，腹腔鏡下胃切除術の術後合併症1,800例のうち，463例（25.7%）が吻合部関連であることは，看過できない事実である^1）．本稿で取り上げるデルタ吻合は，Kanayaら^4）が考案した体腔内でのBillroth Ⅰ法吻合であり，残胃後壁と十二指腸後壁を機能的端々吻合する簡便かつ安全性の高い手技である．吻合が1か所でシンプルな手技であること，内ヘルニアのリスクが低く，術後の胆道へのアプローチが容易であることから，当院では腹腔鏡およびロボット支援下幽門側胃切除後の再建において第一選択としている．これまで400例以上行ってきたデルタ吻合の経験から，その手技と操作上注意すべきポイントについて解説する．
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【幽門側胃切除術】Roux-en-Y法再建での残胃-空腸吻合—開腹

著者：幕内梨恵 , 布部創也 , 佐野武

ページ範囲：P.160 - P.162

縫合糸やデバイスの選択とその理由
　幽門側胃切除術後の再建は長らく手縫い吻合が行われていた．しかし現在は，自動縫合器を用いた器械吻合が主流である．手縫い吻合と比較して，器械吻合はコストがかかる欠点がある一方，手術時間が短縮できる，術者の技量によらず均一に吻合できる，などの利点がある．さらに近年，電動ファイアリングシステムを搭載した自動縫合器が開発され，手動に比べて安定したステープリングが可能となった．当院では，幽門側胃切除術後のRoux-en-Y法再建（R-Y再建）には，電動自動縫合器（Powered ECHELON FLEX^®またはSignia^TM）を用いている．
　吻合後のステープラーの挿入孔は手縫い縫合で閉鎖している．消化管の吻合に際して，吸収性縫合糸と非吸収性縫合糸（絹糸）のどちらを用いるべきかに関しては，かねてより議論されてきた．本邦で行われた手術部位感染（SSI）サーベイランス^1）では，大腸手術や肝胆膵手術において，絹糸は吸収性縫合糸と比較してSSI発生割合が高率であることが示されたが，多施設共同ランダム化第Ⅱ相試験^2）の結果では差がなかった．当院では，消化管吻合には合成吸収性モノフィラメント（4-0 PDS）を使用しているが，最適な縫合糸の結論は出ていない．

【幽門側胃切除術】Roux-en-Y法再建での残胃-空腸吻合—腹腔鏡下

著者：久保僚 , 倉山英豪 , 中川正敏 , 森田信司 , 小嶋一幸

ページ範囲：P.163 - P.167

　本邦における腹腔鏡下幽門側胃切除後の再建法としては，Billroth-Ⅰ再建（B-Ⅰ法）か，Roux-en-Y再建法（R-Y法）が主流である．B-Ⅰ法では，吻合が1か所で手技が比較的簡便であり，食物の通過経路が生理的である一方で，吻合部に緊張がかかり，それに伴う縫合不全のリスクがあること，十二指腸液逆流に伴う残胃炎・逆流性食道炎がしばしば問題となる．したがって，残胃が小さくなる場合や，食道裂孔ヘルニアを有する場合は，R-Y法が推奨される．
　当科では，幽門側胃切除後の再建法としてR-Y法を第一選択としている．本稿では，当科におけるR-Y法の手技と特徴などを概説する．
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【幽門保存胃切除術】器械式端端胃-胃吻合—完全鏡視下：ピアス法

著者：宗岡悠介 , 大橋学

ページ範囲：P.168 - P.173

　幽門保存胃切除術（pylorus-preserving gastrectomy：PPG）は元来，消化性潰瘍に対して考案された術式^1）であるが，現在は早期胃癌に対する機能温存術式として選択されている．「胃癌治療ガイドライン第5版」においてPPGは，「胃上部1/3と幽門および幽門前庭部の一部を残した胃切除」と定義され，その適応は幽門から腫瘍遠位端までの距離が4 cmないし5 cm以上のT1腫瘍とされている．当科ではこの対象に対して，2005年から上腹部に小開腹をおいて再建を行う腹腔鏡補助下PPGを導入し，2010年からは再建も鏡視下で行う完全鏡視下PPGを行っている．完全鏡視下PPGでは，当初デルタ吻合を採用していたが，2015年より筆者らが開発したピアス法も導入している^2）．
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小腸

小腸切除術での小腸-小腸吻合

著者：山田英樹 , 武智晶彦 , 大野航平 , 岡田有加 , 八木貴博 , 塚本充雄 , 福島慶久 , 堀内敦 , 小澤毅士 , 島田竜 , 端山軍 , 土屋剛史 , 野澤慶次郎 , 松田圭二 , 橋口陽二郎

ページ範囲：P.174 - P.178

　小腸切除術での小腸-小腸吻合について，縫合糸やデバイスの選択とその理由，吻合手技，そして縫合の際に気をつけるポイント，守るべき項目などを述べる．

小腸狭窄に対する形成術に必要な縫合・吻合

著者：須並英二 , 吉敷智和 , 小嶋幸一郎 , 麻生喜祥 , 若松喬 , 飯岡愛子 , 阪本良弘 , 阿部展次 , 森俊幸 , 正木忠彦

ページ範囲：P.179 - P.182

縫合糸やデバイスの選択とその理由
　狭窄形成術は，クローン病の小腸病変に対し適応となる．クローン病は再発，再燃を繰り返す良性疾患であることから，小腸病変に対して腸管切除をそのたびに繰り返し行うと短腸症候群に至る可能性がある．狭窄病変に対して腸管を犠牲にせず狭窄を解除する手法として狭窄形成術の有効性が示され，必ずしも腸管切除の必要がないことが示された^1,2）．また，バイパス手術は，早期の再発率が高率であることや癌発生リスクなどから，選択されることはほとんどなくなっている．狭窄形成術の施行に際し，外科的に考慮すべき選択肢としては，腸管部分切除術か狭窄形成術か，狭窄形成術であればどのような手法を用いるか，縫合の方法は，縫合に使用する縫合糸は，などが挙げられる．
　狭窄形成術は，穿孔，膿瘍，瘻孔，急性炎症（蜂窩織炎）の合併のない線維性の狭窄が適応となり，狭窄の分布，長さにより様々な術式が提唱されている（後述）^3）．狭窄程度に関しては，内径25 mm以下の狭窄や，術中に用手的に確認し示指が通過しえない狭窄を狭窄形成術の適応とすることが多い^1,4）．その際の縫合方法，縫合糸に関しては，特別な条件はなく，施設や外科医の慣れや好みに応じた通常の小腸吻合と同様の選択がなされており，その理論的背景などに関しては本特集1章「縫合糸・針付き縫合糸・縫合材料の種類と使い分け」の項を参照いただきたい^3,5）．具体的には，当科では基本的には4-0モノフィラメント吸収糸を用いてGambee縫合を行っているが，組織が硬く結紮に際し裂けやすい場合には，よりしなやかで組織を切ることの少ない3-0マルチフィラメント吸収糸を選択する場合もある．そのほかの手法としては，Albert-Lembert縫合，層々縫合が行われている^3,5）．縫合糸に関しても文献での記載は少ないが，吸収性の糸はもちろん非吸収性の絹糸も用いられている．避けるべき縫合方法や縫合糸は示されておらず，縫合不全や狭窄をきたさないように，慣れた縫合糸や手技で施行することが必要である．

一時的回腸ループストーマの造設時と閉鎖時の縫合と皮膚縫合

著者：岡本耕一 , 神藤英二 , 梶原由規 , 上野秀樹

ページ範囲：P.183 - P.187

　低位前方切除時に造設される一時的回腸人工肛門は，縫合不全発生時の重篤化を防ぐことを目的とした手法である．大腸癌研究会主導のプロジェクト研究である「低位前方切除術における一時的人工肛門造設に関する多施設共同前向き観察研究」においても，一時的な人工肛門造設は縫合不全発生による全身的な悪影響を緩和し，緊急手術の頻度を有意に減らすことが示されている^1）．一方，人工肛門閉鎖術は手術侵襲が比較的軽度であるが，術後合併症の発生率は比較的高い．
　本稿では，一時的回腸ループ式人工肛門の造設法，人工肛門閉鎖術の吻合法，術後感染性合併症の低減と整容性の向上を図る皮膚縫合，ストーマ閉鎖前の留意点などについて解説する．

ストーマ脱出の修復時の縫合

著者：野澤慶次郎 , 大野航平 , 岡田有加 , 八木貴博 , 塚本充雄 , 福島慶久 , 島田竜 , 小澤毅士 , 端山軍 , 松田圭二 , 橋口陽二郎

ページ範囲：P.188 - P.192

　人工肛門造設後の合併症は，以前より数多くの報告がされている^1,2）．特にループ式結腸ストーマの合併症は多い^2）．人工肛門造設後の合併症は早期と晩期に分けられ，早期合併症には，皮膚障害，循環障害，壊死，陥没，創感染などがあり，晩期の合併症としては，傍ヘルニア，ストーマの陥凹，狭窄，脱出などがある^3）．
　ストーマ脱出は後期の合併症のうちの頻度が高い合併症の一つである．ストーマ脱出の部位別出現率はループ式横行結腸ストーマでは7〜25%，単孔式結腸ストーマでは12%，単孔式回腸ストーマでは0〜11%との報告があるが，発生頻度は報告者により様々である^4）．一般的には結腸ストーマより回腸ストーマのほうが合併症の発生率は高く，さらに小児例や緊急手術例では高率となるとの報告が多い．結腸ストーマの造設部位が横行結腸の右側である場合には脱出の発生率は40%であるのに対して，左側結腸に造設した場合の発生率は13%と低率である．また，肛門側腸管が脱出することが多いとされる．腸閉塞に対して造設した結腸ストーマでは発生率は38%であったのに対して，非閉塞例での造設例では発生率は7%と有意に低率であったことも報告されている^5）．

大腸

【結腸切除術】回腸-結腸吻合／結腸-結腸吻合—開腹：機能的端々吻合

著者：瀧井康公 , 丸山聡 , 野上仁

ページ範囲：P.193 - P.195

　結腸切除後の再建としての消化管の吻合について，当科での実際の施行手順・注意点・考え方について述べる．
　右側の結腸切除で，口側の切除線が回腸となった場合の吻合は回腸-結腸吻合を行い，横行結腸から下行結腸・S状結腸までの切除の場合の吻合は結腸-結腸吻合となる．当科の再建方法（吻合方法）の基本は盲腸・上行結腸・横行結腸・下行結腸の口側までの切除では機能的端々吻合（functional end to end anastomosis）による吻合を，下行結腸肛門側からS状結腸切除までは経肛門的に吻合器を挿入する端々吻合（single stapling technique），肛門側に近い場合は，端々吻合（double stapling technique）を採用している．

【結腸切除術】回腸-結腸吻合／結腸-結腸吻合—体腔内吻合

著者：石部敦士 , 森康一 , 後藤晃紀 , 鈴木紳祐 , 諏訪雄亮 , 諏訪宏和 , 小澤真由美 , 渡邉純 , 遠藤格

ページ範囲：P.196 - P.198

　S状結腸切除術や直腸切除術では体腔内吻合はdouble stapling technique（DST）吻合として広く行われているが，そのほかの部位の結腸切除では小開腹へ腸管を誘導し，体外吻合を行うことが多い．広範囲の癒着や高度肥満症例では腸管を体外に誘導することは困難な場合があり，無理に引き出すと間膜や腸管の損傷につながることもある．体腔内吻合では体外吻合と比較して，出血量の減少，創長が短い，術後腸管運動早期回復，腹壁瘢痕ヘルニアの減少などが報告されている^1,2）．結腸切除術における体腔内吻合は機能的端々吻合（FEEA）とOverlap法による吻合，デルタ吻合など様々あるが，本稿ではFEEAとOverlap法（図1）について述べる．
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【低位前方切除術】結腸-直腸吻合—SST／DST

著者：塩見明生 , 賀川弘康 , 日野仁嗣 , 眞部祥一 , 山岡雄祐

ページ範囲：P.199 - P.202

　低位前方切除術に関して，多くの専門書にtotal mesorectal excision（TME）^1）を基本とした直腸授動方法が詳細に解説され，多くの論文に各種の再建方法（端々吻合・端側吻合・J-pouch・transverse coloplasty pouchなど）^2〜4）に関して報告されている．
　しかし，最近のさまざまな縫合・吻合デバイスが選択可能な状況の中で，どのデバイスを使うべきか，また上手に使うにはどうしたら良いのかなど，縫合や吻合についての情報は少ない．
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【ISR】経肛門的結腸-肛門吻合

著者：足立利幸 , 伊藤雅昭 , 長谷川寛 , 寺村紘一 , 池田公治 , 塚田祐一郎 , 西澤祐吏 , 佐々木剛志

ページ範囲：P.203 - P.206

　肛門管近傍の腫瘍に対するintersphincteric resection（ISR）は標準的な肛門温存手術として近年定着してきた．しかし，肛門温存が実現されたとしても，肛門機能がいかに温存されるかという課題についてはいまだ解決されているとはいいがたい^1,2）内肛門括約筋や外肛門括約筋の一部を切離し再建する術式では器械吻合でなく，通常手縫いによる結腸肛門吻合を行うことになる．結腸肛門吻合を成功させるための条件は，①十分な腸管授動，②吻合腸管の血流評価および③確実な経肛門的吻合操作が必要となる．
　本稿では，当院での下部直腸がんにおけるISRに伴う結腸-肛門吻合の手順や注意すべきピットフォールについて紹介する．
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腹会陰式直腸切断術での縫合—欠損の多い会陰創の再建

著者：木村慶 , 池田正孝 , 宋智亨 , 竹中雄也 , 馬場谷彰仁 , 安原美千子 , 片岡幸三 , 別府直仁 , 内野基 , 池内浩基

ページ範囲：P.208 - P.215

　直腸癌は局所再発率が結腸癌と比較して高い．局所再発を軽減するためにcircumferential resection margin（CRM）を確保できる術式を選択することが重要である^1）．近年，肛門近傍下部直腸癌に対する肛門温存手術である括約筋間直腸切除（intersphincteric resection：ISR）が施行されることも増えてきたが，T3進行下部直腸癌に対してはCRMの確保のために腹会陰式直腸切除断術（abdominoperineal resection：APR）が適切な場合が多い^2）．また，隣接臓器に浸潤するT4b進行直腸癌に対しては骨盤内臓全摘（total pelvic exenteration：TPE）を含む他臓器合併切除を行う必要がある^3）．しかし，このような術式は術後合併症の発生頻度が高く，術後の骨盤内感染症を予防するめに死腔を減らす工夫が必要となる^4）．
　本稿では，われわれの施設で定型化しているロボット支援下APR，ストーマ造設の手術手技・縫合糸の選択，また骨盤内死腔を埋めるための骨盤内再建の工夫について解説する．
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【大腸全摘除術】回腸囊-肛門吻合

著者：松山貴俊 , 絹笠祐介

ページ範囲：P.216 - P.219

　回腸囊-肛門吻合（ileal pouch anal anastomosis：IAA）は主に家族性大腸腺腫症や潰瘍性大腸炎に対して行われる大腸全摘除術後の再建法で，回腸と肛門を端端吻合した場合の術後排便機能，QOLの著しい低下の改善を目的に開発された．1978年にParksら^1）が，初めてS型回腸囊肛門吻合を報告し，その後，1980年にUtsunomiyaら^2）がJ型回腸囊を，Fonkalsrud^3）がH型回腸囊を報告し，1985年にはNichollsら^4）がW型回腸囊を報告した．この中でもJ型回腸囊は比較的簡便に作成でき，通過障害が少ないことから標準術式として広く使用されている．本稿では，当科で施行しているJ型回腸囊肛門吻合術について，安全・確実に吻合を行うための回腸囊作成と吻合のポイントについて述べる．

経肛門的直腸切除術・MITASでの縫合

著者：小出欣和 , 前田耕太郎 , 花井恒一 , 佐藤美信 , 升森宏次 , 松岡宏 , 勝野秀稔 , 遠藤智美 , 鄭栄哲 , 蘆田啓吾 , 田島陽介 , 神谷忠宏 , 宇山一郎

ページ範囲：P.220 - P.224

　直腸病変に対する，経肛門的切除術の術式選択は，肛門縁から5 cm以下の病変では，従来法による経肛門的局所切除を行い，5 cm以上の高位の病変にはminimally invasive transanal surgery（MITAS）^1）による局所切除術を選択する．本稿では，これらの術式の縫合を中心に，手技の実際と工夫，コツなどについて概説する．
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直腸・肛門脱手術での縫合

著者：山名哲郎 , 藤本崇司 , 山口恵実 , 中田拓也 , 西尾梨沙

ページ範囲：P.226 - P.230

　直腸脱は経腹手術や経会陰手術それぞれに複数の術式があるが，筆者らの施設では経会陰術式よりも根治性に優れかつ開腹術よりも低侵襲である腹腔鏡下縫合直腸固定術（laparoscopic suture rectopexy）を第一選択とし，脱出腸管の短い例にはDelorme法を選択している^1）．本項ではこの2つの術式の縫合における要点を概説する．
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肝臓

肝動脈再建の手技と術後管理

著者：尾原秀明

ページ範囲：P.231 - P.236

　肝動脈再建は，肝門部胆管癌などの悪性疾患，肝動脈瘤，肝移植などにおける手術で施行される．肝動脈は，総肝動脈から肝内動脈までが含まれるが，実際に再建可能なのは，総肝動脈，固有肝動脈，左右肝動脈，左肝動脈外側枝（A2＋3），左肝動脈内側枝（A4），右肝動脈前枝（A5＋8），右肝動脈後枝（A6＋7）までであり，それより末梢の肝内動脈の再建は手技的に極めて困難である．
　本稿では，サージカルルーペ下と手術用顕微鏡（マイクロ）下での肝動脈再建についてそれぞれ説明する．熟練者はさまざまな縫合法で臨機応変に対応するが，本稿はあくまでも若手外科医を対象とした，基本的な端々吻合法を紹介する．
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生体肝移植での肝静脈・門脈吻合

著者：伊藤孝司 , 秦浩一郎 , 上本伸二

ページ範囲：P.237 - P.241

　肝不全はウイルス，代謝性，アルコールなどさまざまな要因により肝機能の低下をきたし，黄疸，腹水，凝固能異常，肝性脳症などを呈する病態であるが，末期肝不全の治療としては肝移植が唯一の治療法である．肝移植には脳死肝移植と生体肝移植があるが，欧米と異なり日本では脳死肝移植は非常に少ない．そのため，日本では90%以上が生体肝移植である．
　肝移植成績向上のためには，手術のみならず術後管理がより重要であるが，手術関連による合併症を軽減することも肝要である．今回われわれは，生体肝移植手術における肝静脈吻合・門脈吻合に関して，当科で行っている吻合手技を紹介する．
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肝切除での大血管の吻合・縫合

著者：石川喜也 , 伴大輔 , 工藤篤 , 渡辺秀一 , 上田浩樹 , 赤星径一 , 小川康介 , 小野宏晃 , 田中真二 , 田邉稔

ページ範囲：P.242 - P.246

　進行肝悪性腫瘍は，その解剖学的位置関係から，しばしば下大静脈へも進展する．肝細胞癌は主として下大静脈腫瘍栓を形成し，転移性肝癌や胆管細胞癌は脈管壁に直接浸潤を呈することが多い．前者は腫瘍栓の飛散による肺動脈塞栓をきたしうるため，突然死のリスクも抱える．根治をめざすうえで外科切除は必須であるが，一方で，肝切除の安全性が確立された現在でも，下大静脈合併切除は侵襲が大きく，その適応には慎重な判断が求められる^1）．手術を安全に遂行するためには，手術手技はもちろんのこと，他科や臨床工学技士との打ち合わせを含めた，入念な事前準備が必要不可欠である．本稿では下大静脈浸潤症例に対するわれわれの取り組みを紹介する．
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肝内胆管-空腸吻合—第一分枝から末梢，多穴を含む

著者：久保木知 , 古川勝規 , 高屋敷吏 , 高野重紹 , 鈴木大亮 , 酒井望 , 賀川真吾 , 細川勇 , 小西考宜 , 大塚将之

ページ範囲：P.247 - P.250

縫合糸やデバイスの選択とその理由
　肝外胆管切除を伴う拡大肝切除時の肝内胆管-空腸吻合は複数本の細径胆管を吻合する必要があり，高度で繊細な手技を要する^1）．また，肝内胆管-空腸吻合における合併症発生率は決して低くなく，その成功が術後を左右するため，適切な再建手技の理解が必要である^2,3）．
　肝内胆管は壁が薄く脆弱であるため，大きな持針器や鑷子を使用すると胆管壁を傷つける恐れがあるため，持針器や鑷子は血管用の繊細なものを使用する^4）．また，胆管壁を傷つけないように弧の小さな針を選び，術後の肝内結石予防のために5-0吸収性モノフィラメント縫合糸を選択する．
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胆道

胆管-空腸吻合—開腹

著者：谷澤武久 , 樋口亮太 , 植村修一郎 , 出雲渉 , 松永雄太郎 , 山本雅一

ページ範囲：P.251 - P.254

　胆管-空腸吻合は良悪性腫瘍に対する膵頭十二指腸切除（PD），胆管狭窄，肝移植などの胆管切除を伴う手術の再建において行われる．手術の重要な部分であり，良好な術後経過のためには基本に忠実で丁寧な手術操作が求められる．今回は特にPDにおける胆管-空腸吻合の実際とポイントについて述べる．

胆管-空腸吻合—腹腔鏡下

著者：森泰寿 , 井手野昇 , 池永直樹 , 仲田興平 , 岡部安博 , 中村雅史

ページ範囲：P.255 - P.259

　1980年代より始まった消化器外科領域の腹腔鏡下手術は，本邦でも胃癌や大腸癌を中心に広く普及してきており，手技の定型化や安全性の確保が固まりつつある^1,2）．胆膵領域においても，2016年に腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術（LPD）や腹腔鏡下先天性胆道拡張症手術（LCBD）が保険収載され，切除のみならず再建を腹腔鏡下で安全確実に行うことが重要になってきた．腹腔鏡下胆管-空腸吻合術はLPD，LCBD，胆管狭窄に対するバイパス術などで行われる手技である．一方，腹腔鏡下胆道再建は解剖学的な観点から鉗子の自由度が制限されるため難易度は高い．このため視野展開や吻合法の標準化が望まれる．
　本稿では腹腔鏡下胆管-空腸吻合の手技のポイントについて解説する．
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胆管-胆管吻合

著者：小林剛 , 大段秀樹

ページ範囲：P.260 - P.264

　胆管病変ではない肝移植手術の胆道再建には，胆管-胆管吻合を適応することが可能である．胆管-胆管吻合は，胆汁流出路が生理的で，十二指腸乳頭部Oddi括約筋機能が保たれ，逆流性胆管炎が生じにくい利点があるが，胆管狭窄が多いとされる^1,2）．脳死肝移植で全肝を用いる場合には総肝管-総肝管吻合，生体肝移植の場合にはグラフトの1次分枝より末梢の胆管とレシピエントの胆管との吻合となる（図1）．肝移植のみならず，肝切除手術中の胆管損傷のリカバリーにも応用可能である．
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十二指腸乳頭形成術での縫合

著者：渡部文昭 , 相澤栄俊 , 遠藤裕平 , 伊関雅裕 , 加藤高晴 , 野田弘志 , 力山敏樹

ページ範囲：P.265 - P.268

縫合糸やデバイス選択とその理由
①胆管開口部，主膵管開口部と十二指腸粘膜の吻合：共通管〜胆管開口部と主膵管開口部と十二指腸粘膜の切離線の縫合には吸収性縫合糸（4-0PDSⅡなど）を用いて単結節縫合する．非吸収糸では胆石や膵石の原因になる可能性があり，連続縫合では胆管や膵管が狭窄をきたす可能性がある．
②十二指腸壁閉鎖：吸収性縫合糸を用いて，Gambee法やAlbert-Lembert法で長軸方向に縫合する．

胆管形成術での縫合

著者：脊山泰治 , 松村優 , 根本慧

ページ範囲：P.269 - P.274

　胆管形成術は肝門部で胆道再建をする際に，術後狭窄を避けるために重要な手技であり，良性疾患に対する手術を想定している．本稿は総胆管囊腫に対する肝外胆管切除後の胆道再建における胆管形成術のポイントを紹介する．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2025年10月末まで）。

膵臓

門脈の縫合・吻合

著者：松山隆生 , 薮下泰宏 , 遠藤格

ページ範囲：P.275 - P.279

使用する縫合糸とデバイス
　教室では門脈の縫合・吻合を2.0倍から2.5倍のルーペ下で6-0 PROLENE糸を用いて行っている．
　使用する器具を図1に示す．持針器は先端が薄く，針先の視認性が高いライダー型の持針器を用いている．門脈壁は薄く脆弱であるため，極力挫滅させず，確実に把持することを目的として血管鉗子，血管鑷子はいずれも把持面がドベイキー型であるものを用いている．門脈の切離には視野を妨げないよう，ポッツ・スミス型の血管剪刀を用いている．

膵管-膵管吻合

著者：林千紘 , 浅野之夫 , 伊東昌広 , 荒川敏 , 加藤宏之 , 志村正博 , 越智隆之 , 堀口明彦

ページ範囲：P.280 - P.282

　外傷性膵損傷のⅢb型（複雑深在性損傷，主膵管損傷あり）の際や低悪性度膵腫瘍の際に膵機能温存を目的とした縮小手術として膵中央切除術が選択されることがある．その際に選択される膵管再建方法が膵管-膵管吻合である^1,2）
　外傷性膵損傷においては膵体尾部切除などの膵切除術が標準的に行われているが，脾合併膵体尾部切除を行った場合，overwhelming post splenectomy infection（OPSI）の発生率が健常人の58倍であり，その81%が致死的であるという報告もある^3）．特に若年者の場合や多臓器損傷がない場合，膵機能と脾臓温存の目的で膵管-膵管吻合手術を選択することもある．一方で膵管縫合による合併症である膵液漏や仮性膵囊胞のリスクもあり，この術式を施行する際は全身状態，手術や合併症のリスク，術者の技量，バックアップ体制などを考慮する必要がある．

膵-空腸吻合—膵管-空腸粘膜吻合法

著者：吉富秀幸 , 野呂拓史 , 立岡哲平 , 高野重紹 , 賀川真吾 , 奥山隆 , 竹下惠美子 , 三ツ井崇史 , 大塚将之 , 大矢雅敏

ページ範囲：P.283 - P.288

　膵頭十二指腸切除術後の膵液瘻は，重篤な合併症に結びつくことも多く，膵消化管吻合を安定した手技で安全に行うことはその予防の観点から，極めて重要である^1）．
　本稿では膵空腸吻合の膵管-空腸粘膜吻合について，その手技の詳細を解説する．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2025年10月末まで）。

膵-空腸吻合—柿田法

著者：隈元雄介 , 海津貴史 , 田島弘 , 西澤伸恭 , 久保任史 , 五十嵐一晴 , 中本修司 , 藤山芳樹 , 岡本光祈子 , 贄裕亮

ページ範囲：P.289 - P.293

縫合糸やデバイスの選択とその理由
●針糸：3-0ネスピレン（ネスコスーチャー滅菌針付，アルフレッサファーマ），直型V針，片針．弱彎針よりも運針がイメージしやすいため，直針を使用している．
●針糸：5-0PDS，丸針C1，両端針．確実に膵管，空腸粘膜を拾うため，両端針を使用している．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2025年10月末まで）。

膵-空腸吻合—Blumgart変法：Nagoya method

著者：深澤美奈 , 渋谷和人 , 吉岡伊作 , 平野勝久 , 渡辺徹 , 三輪武史 , 星野由維 , 木村七菜 , 北條荘三 , 松井恒志 , 奥村知之 , 藤井努

ページ範囲：P.294 - P.299

　水平マットレス式膵実質-空腸漿膜筋層密着縫合は，1990年にBlumgartら^1）により報告された．膵頭十二指腸切除術後の膵液瘻予防のためには，簡便かつ安全に施行できる膵空腸吻合の確立が望まれており，われわれは同方法をさらに以下の2点において変更した手法を考案した^2）．
　①原法では密着縫合に4〜6針を用いるが，われわれの方法では正常膵で最大3針，萎縮膵では1針のみである．針穴からの膵液漏出リスクもあるため，確実に密着できていれば運針数が少ないほうがよりよいと考えている．

膵管-空腸側々吻合—Frey手術

著者：中川勇希 , 種村彰洋 , 小松原春菜 , 前田光貴 , 野口大介 , 尭天一亨 , 早﨑碧泉 , 飯澤祐介 , 藤井武宏 , 村田泰洋 , 栗山直久 , 岸和田昌之 , 櫻井洋至 , 水野修吾

ページ範囲：P.300 - P.303

　慢性膵炎に対する外科治療は体外衝撃波結石破砕術（ESWL），内視鏡治療といった内科的治療が抵抗性の場合に選択される．本邦の慢性膵炎診療ガイドラインでは膵管拡張と膵頭部に炎症を伴った症例に対しては，膵頭部の局所切除と膵管ドレナージを兼ね備えたFrey手術が推奨されている^1）．外科治療では合併症が問題となるものの，その除痛効果は高く，膵機能温存の観点から早期の手術が見直されている．近年外科的治療と内科的治療を比較したRCTでも，早期の外科的治療が除痛効果に優れていることが示されている^2）．
＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2025年10月末まで）。

膵-胃吻合—Internal stentを留置する膵管-胃粘膜吻合術

著者：上村健一郎 , 近藤成 , 住吉辰朗 , 村上義昭 , 高橋信也

ページ範囲：P.304 - P.307

縫合糸やデバイスの選択とその理由
膵切離に用いる器具
●超音波凝固切開装置（ultrasonically activated scalpel：USAD）：HARMONIC HD 1000i Shears（ジョンソン・エンド・ジョンソン）
　ハーモニックHD 1000iは先端形状により繊細な膵切離操作が可能である．膵組織の切離では器具による組織クランプ，縫合結紮などは行わず，膵実質組織を2〜3 mmずつ甘噛みしながら少しずつ把持し凝固切開している．この方法で横行膵動脈などの膵内血管および分枝膵管をシーリングしつつ，主膵管をシーリングしないで露出することが可能である（正常膵における細い主膵管でもその側面をこの方法で露出することが可能である）．

二期的膵-空腸吻合

著者：青木琢 , 窪田敬一

ページ範囲：P.308 - P.311

二期的膵-空腸吻合の目的，適応
　膵頭十二指腸切除（pancreatoduodenectomy：PD）術後の膵液瘻は，ときに致命的になりうる合併症であるが，膵液瘻を完全に防止する術式は開発されていない．われわれは膵液瘻による合併症のリスクが高いと考えられる症例を対象として，二期的膵-空腸吻合を行ってきた^1〜3）．膵-空腸吻合を二期的に行うことでPD術後のGrade Cの膵液瘻を予防することが目的である．対象はsoft pancreas症例，ステロイド長期使用例，肝膵同時切除（hepato-pancreaticoduodenectomy：HPD）症例などであり，PD症例全体の10〜20%程度が該当すると考えられる．
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完全腹腔鏡下膵-空腸吻合—スーチャークリップを用いたBlumgart変法

著者：西野仁惠 , 永川裕一 , 小薗真吾 , 瀧下智恵 , 刑部弘哲 , 中川直哉 , 鈴木健太 , 土田明彦

ページ範囲：P.313 - P.318

　近年，膵実質と腸管の密着性を上げるため，Blumgart変法による膵空腸吻合の有用性が報告されている^1〜3）．われわれは，腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術において，スーチャークリップを用いたBlumgart変法による膵空腸吻合を行っている^4,5）．
　本法の利点はいくつかある．腹腔鏡下でのBlumgart吻合は膵実質を背側から逆針で運針するが，腹腔鏡下での逆針は運針しやすい．拡大視効果で膵背面・前面ともによく視認して運針することができる．また，腹腔鏡下での縫合は糸が絡みやすいという問題点があるが，両端針を作成することで糸を少なく絡みにくくした．Blumgart吻合の縫合糸は，結紮ではなくスーチャークリップを用いて固定することで，膵実質と空腸を適度な密着性をもって固定できる点も有用と考えている．
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ページ範囲：P.2 - P.5

原稿募集　「臨床外科」交見室

ページ範囲：P.17 - P.17

原稿募集　私の工夫—手術・処置・手順

ページ範囲：P.215 - P.215

バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.319 - P.319

奥付

ページ範囲：P.320 - P.320