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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科76巻5号

2021年05月発行

雑誌目次

特集 側方リンパ節郭清のすべて—開腹からロボット手術まで

ページ範囲:P.523 - P.523

 下部進行直腸癌における側方リンパ節転移頻度は20%と報告され,側方リンパは直腸癌における決して無視のできない主要リンパ経路である.近年ではJCOG0212の試験結果を踏まえた大腸癌治療ガイドラインの改訂も行われた.また,これまで側方リンパ節郭清に否定的であった諸外国においても,CRT後の再発エビデンスの蓄積やロボット手術の普及に伴い,側方リンパ節郭清が注目されるようになっている.一方で,側方リンパ節転移診断や適応に関してcontroversialな面も多く,また側方リンパ節郭清手技の難易度も高く,一般病院や若手外科医に敬遠されがちな手技であるのも事実である.そこで本特集では,この分野のエキスパートにわかりやすく解説をいただいた.本特集を通して直腸癌に対する側方リンパ節郭清の理解を深めていただければ幸いである.

総論

直腸癌に対する側方リンパ節郭清の歴史

著者: 金光幸秀 ,   塚本俊輔 ,   森谷弘乃介 ,   高見澤康之

ページ範囲:P.525 - P.534

【ポイント】
◆直腸癌外科における側方リンパ節郭清の歴史は,1895年のGerotaおよび1904年Poirierの理論的なリンパ流研究に始まる.
◆リンパ流理解のうえに立った実践という意味で,側方郭清は本邦では1946年から1990年の間におもにがん研外科で発展した.欧米でも1950〜1960年代はaortopelvic lymphadenectomyと称して側方リンパ節の一部が郭清されたが,転移陽性例はすでにsystemic diseaseとの考えから術式は縮小した.
◆1978年以降,拡大郭清による合併症の低減を,日本では自律神経温存術という新しい手技の確立に求めたの対して,欧米では放射線療法にそれを求め,ここが大きな分岐点になったと考えられる.
◆側方郭清の効果に関する科学的な検証が求められ,画像上側方リンパ節転移が認められない症例に対し,TME単独がTME+側方郭清に比べ非劣性であるかを検証する多施設共同無作為化比較試験(JCOG0212)が行われた.

直腸癌に対する側方リンパ節郭清の適応

著者: 梶原由規 ,   神藤英二 ,   岡本耕一 ,   上野秀樹

ページ範囲:P.535 - P.539

【ポイント】
◆臨床診断にて側方リンパ節転移が疑われる場合には,側方リンパ節郭清を行うことが強く推奨される.
◆臨床的に側方リンパ節転移が陰性の症例に対する側方リンパ節郭清の生存改善効果は限定的である.
◆現時点では側方リンパ節転移の診断基準は確立されておらず,側方リンパ節郭清を省略できる症例の明確な基準は明らかではない.

側方リンパ節再発に対する治療戦略

著者: 木村慶 ,   池田正孝 ,   松原孝明 ,   宋智亨 ,   馬場谷彰仁 ,   片岡幸三 ,   別府直仁 ,   内野基 ,   池内浩基

ページ範囲:P.540 - P.551

【ポイント】
◆直腸癌局所再発はR1/2切除は予後不良であり,QOLも考慮したR0切除のための詳細な治療戦略を立てる必要がある.
◆直腸癌局所再発においては側方再発に対する側方マージンの確保が最も難しい.
◆骨盤内拡大手術に対して,腹腔鏡手術を用いることは静脈性出血の抑制だけでなく,骨盤内深部の拡大視効果により解剖理解が深まる.
◆消化管に近接する根治切除不能な直腸癌局所再発に対しては,重粒子線治療後の被照射腸管切除が有用となる可能性がある.

側方リンパ節転移の画像診断

著者: 川合一茂 ,   石原聡一郎

ページ範囲:P.552 - P.556

【ポイント】
◆側方リンパ節転移の画像診断はCT/MRI/PETなどを用いて行うことが多い.特にMRIは解像度に優れ形態学的な評価も可能であり有用であるが,小病変は描出できないことがある.
◆MRIにおける転移診断は長径・短径などのリンパ節径やリンパ節境界の不整や不均一なリンパ節内部構造などの形態学的な評価によって行う.
◆転移の疑われる側方リンパ節がCRTやNACなどの前治療によって画像上転移陰性となった場合でも微小な転移が遺残する可能性がある.転移診断は治療前の画像で行うほうがよい.

側方リンパ節郭清に必要な解剖

著者: 大田貢由 ,   森康一 ,   杉田光隆

ページ範囲:P.558 - P.563

【ポイント】
◆骨盤腔の3層構造を理解する.
◆尿管下腹神経筋膜を分離することで,自律神経を温存して内腸骨動脈およびその臓側枝の郭清を行うことができる.
◆閉鎖腔は,膀胱下腹筋膜など,その境界を明らかにすることで効果的に郭清することができる.

側方リンパ節郭清の術中・術後合併症とその対策

著者: 沼田正勝 ,   玉川洋 ,   風間慶祐 ,   佐藤純人 ,   菅野伸洋 ,   渥美陽介 ,   青山徹 ,   湯川寛夫 ,   利野靖

ページ範囲:P.564 - P.568

【ポイント】
◆側方郭清に伴う合併症予防には,側方領域の立体的,多面的な解剖理解が必要不可欠である.
◆副損傷を起こしやすい場面と,その対策を理解しておくことが重要である.
◆予防的郭清では解剖学的に異なる層の剝離が主体であるのに対し,治療的郭清では手術難度は各段に上がる.症例難度と施設習熟度を正しく把握し,慎重に対応する.

手技の実際

開腹手術での側方郭清とトラブルシューティング—レジデントへのアドバイス

著者: 小森康司 ,   木下敬史 ,   大内晶 ,   國友愛奈 ,   沖哲 ,   末永泰人 ,   前田真吾 ,   伊藤誠二 ,   安部哲也 ,   三澤一成 ,   伊藤友一 ,   夏目誠治 ,   檜垣栄治 ,   奥野正隆 ,   藤枝裕倫 ,   川勝章司 ,   長尾拓哉 ,   出井秀幸 ,   沼田佳久 ,   有竹典 ,   多和田翔 ,   清水泰博

ページ範囲:P.570 - P.577

【ポイント】
◆開腹手術における側方郭清は,腹腔鏡手術やロボット手術よりも迅速かつ確実に行う必要がある.
◆再発手術への前段階での修練として,骨盤内臓器全摘術などを見据えて手術を行うべきである.
◆骨盤内血管は頭側-尾側方向,右側-左側方向,腹側-背側方向の立体構造(3次元)を意識して郭清する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年5月末まで)。

腹腔鏡下側方リンパ節郭清

著者: 向井俊貴 ,   小西毅 ,   日吉幸晴 ,   山口智弘 ,   長嵜寿矢 ,   長山聡 ,   秋吉高志 ,   福長洋介

ページ範囲:P.578 - P.583

【ポイント】
◆郭清の外枠を決定した後に,その中の残すべき構造物を「引き算」するように手術を組み立てる.
◆リンパ節転移の頻度が高い下膀胱血管周囲の解剖を熟知し,機能温存と根治性を両立した郭清を行う.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年5月末まで)。

ロボット支援下側方リンパ節郭清

著者: 松山貴俊 ,   絹笠祐介 ,   徳永正則

ページ範囲:P.584 - P.595

【ポイント】
◆側方郭清は狭い骨盤腔内で精密な手術操作を要し,ロボット手術のメリットを十分に発揮できる手技である.
◆ロボット支援下側方郭清を安全に行うには定型的なロボット直腸癌手術に十分習熟しておく必要がある.
◆郭清操作では骨盤内の解剖に基づいたメルクマールを意識する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年5月末まで)。

経肛門的アプローチによる側方リンパ節郭清

著者: 相場利貞 ,   上原圭 ,   小倉淳司 ,   村田悠記 ,   三品拓也 ,   横山幸浩 ,   國料俊男 ,   伊神剛 ,   水野隆史 ,   山口淳平 ,   宮田一志 ,   尾上俊介 ,   渡辺伸元 ,   江畑智希

ページ範囲:P.596 - P.602

【ポイント】
◆経肛門的アプローチでの側方リンパ節郭清(taLPLD)は,転移頻度の高い骨盤深部領域の郭清を目の前で,かつ解剖学的構造物に対して良好な鉗子の刺入角度で施行できる.
◆しかし,本法で展開される経肛門視点の術野は独特であり,十分慣れ親しんでおく必要がある.
◆また,taLPLDは,プラットフォームに対して極端に側方に位置する領域に対して単孔式腹腔鏡下手術の技術を使って行う手技であるため,技術的には決して容易ではない.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年5月末まで)。

内腸骨血管合併切除を伴う側方郭清

著者: 塩見明生

ページ範囲:P.604 - P.615

【ポイント】
◆転移陽性側方リンパ節に対して,剝離面に露出させるような郭清でなく,適切なマージンを確保して郭清することが重要である.
◆本術式を安全に行うためには,骨盤深部の血管,神経,筋肉の解剖理解が不可欠である.
◆側方郭清を以下の4つの面で分割して理解する.①下腹神経・骨盤神経叢の外側面で形成される面,②内腸骨動脈臓側枝の内側面で形成される面,③内腸骨動脈臓側枝の外側面で形成される面,④骨盤壁で形成される面.本術式ではこれら①②③の面を部分的またはすべて合併切除する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年5月末まで)。

他領域での側方リンパ節郭清

婦人科悪性腫瘍に対する骨盤リンパ節郭清

著者: 万代昌紀

ページ範囲:P.616 - P.622

【ポイント】
◆婦人科悪性腫瘍,特に子宮頸癌に対する骨盤リンパ節郭清は広汎子宮全摘術の一環として確立し,行われるようになった.
◆子宮頸癌の血流支配は子宮動静脈によるため,これに沿ったリンパ行性転移を想定した郭清範囲になっている.
◆子宮体癌や卵巣癌は進展様式が異なるので,骨盤リンパ節郭清の範囲や意義も頸がんとはやや異なる.
◆今後,鏡視下手術の普及やセンチネルリンパ節生検の導入によって,婦人科悪性腫瘍におけるリンパ節郭清の方法・意義も変化していくと考えられる.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年5月末まで)。

泌尿器悪性腫瘍に対するロボット支援下骨盤内リンパ節郭清

著者: 雑賀隆史

ページ範囲:P.624 - P.631

【ポイント】
◆泌尿器科悪性腫瘍に対する骨盤内リンパ節郭清では,risk and benefitを考慮した郭清範囲について一定のコンセンサスは得られていなかった.
◆近年ではロボットによる郭清手技の広まりや診断的意義から,骨盤内郭清の範囲を以前よりも拡大している.
◆診療科横断的な解剖学的理解と手技応用による安全確実な郭清を行うため,ロボット手術による郭清手技を解説する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年5月末まで)。

FOCUS

サージカルスモークのリスクと対策

著者: 藤原道隆 ,   土田祐揮 ,   小寺泰弘

ページ範囲:P.632 - P.636

はじめに
 手術時にエネルギーデバイスを用いる際に発生する煙(サージカルスモーク)は,1981年のTomitaらの報告1)以来,手術室スタッフの健康に害を及ぼす可能性があるという指摘が長くなされてきた.当初は,大気汚染や喫煙と共通の有害化学物質に関してであり,その後,ウイルスや悪性腫瘍の断片なども含まれることが指摘されたが,重大な関心事となるには至らなかった.腹腔鏡下手術においては早くから排煙装置が使用されてきたが,医療スタッフの防護というより,もっぱら気腹ガスの透過性低下やスコープの汚染による視野の悪化を防ぐ目的であった.
 昨年,Covid-19感染が全世界に拡大し,サージカルスモークにこのウイルスも含まれる可能性があるとしてにわかに関心が高まり,国内外の外科系学会から相次いで声明が出されたのは周知の通りである2,3)
 サージカルスモークは,長期曝露による呼吸器系などへの影響と感染リスクについて,それぞれ有害性と対策を検討する必要があるが,どちらもまだ十分なエビデンスがない状況である.本稿では,サージカルスモークについて現在わかっていることと,スモークに対して可能な対策について述べる.

坂の上のラパ肝・胆・膵・16

膵癌に対する腹腔鏡下膵体尾部切除術(前編)

著者: 大目祐介 ,   本田五郎

ページ範囲:P.638 - P.645

Point
◆安全性,根治性を損なうことのないよう,腹腔鏡下手術の適応を厳格にし,病変の位置と進展度に応じて主要動脈周囲組織および後腹膜組織をen blocに切除する範囲を決定する.
◆主要動脈周囲の手技は,リンパ節郭清よりも局所制御のために膵臓周囲の組織を膵臓とともにen blocに切除することを主目的として行う.
◆総肝動脈(CHA)周囲では,胃十二指腸動脈(GDA)分岐部からNo. 8p領域の背側縁を切離して,No. 8p領域をCHA腹側にめくり上げて,腹腔動脈幹(CA)に向かってen blocに剝離する.
◆CAの頭側で横隔膜脚表面を露出し,その腹側の結合組織(おもに脂肪と神経線維)を左右に分割して左胃動脈(LGA)およびCAの頭側面を露出する.

病院めぐり

松戸市立総合医療センター外科

著者: 竹内男

ページ範囲:P.647 - P.647

 松戸市は千葉県北西部に位置する人口約49万の自治体で,江戸時代には水戸街道の宿場町・松戸宿として栄え,徳川将軍家ゆかりの地としての歴史を持ちます.現在は東京のベッドタウンとしての側面が強く,またマツモトキヨシやマブチモーターなどの有名企業の本社があります.
 当院は千葉県の東葛北部二次保健医療圏(松戸市,野田市,柏市,流山市,我孫子市)に属し,受診する患者の多くは松戸市と隣接する自治体の住民ですが,市の西側を流れる江戸川を隔て隣接する東京都葛飾区や埼玉県三郷市から県境を越えて受診する患者もあります.松戸市内には300床以上の総合病院が当院を含め4施設あり,隣の柏市にはセンター病院や大学病院もあるため,特に外科領域では県内随一の激戦区と言えます.

書評

—郡山一明(著)—病院前救護学

著者: 南浩一郎

ページ範囲:P.648 - P.648

 「病院前救護学」というと今まではそれを簡潔明瞭に説明できる書はなかったように感じる.そもそも,救急救命士制度は1991(平成3)年4月23日に救急救命士法が制定されて制度化された.成立してわずか20年しか経過していない新しい制度である.『病院前救護学』の著者である郡山一明先生は,その創生期から救急救命士教育の中心となり活躍されてきた.病院前救護学とは何かを問うには,著者をおいて他にはいないのではないかと私は思っていた.
 この本の大きな特徴は,著者が救急医療,救急救命士養成,救急医療行政という3つの最前線に立っていた経験に基づき,病院前救護とは何かを三次元的視点から簡潔明瞭に述べている点である.医療関係者からの視点のみの場合,ややもすると「病院前救護学」を疾患別に対応する救護マニュアルにしてしまいがちになる.また,そのような著書は救急医向けには多く書かれている.また,救急救命士養成者の視点からでは,何を教えればよいのかという教育論になりがちである.また,行政に携わってきた人によると,行政からみた救命士制度論になってしまう.本書は,「病院前救護とはどういうものか?」という問いに,病院前救護の定義,現場論,チーム論,訓練論,人材育成論,地域解析論,将来的な救命士像という視点から解析し,体系化している.

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目次

ページ範囲:P.520 - P.521

原稿募集 「臨床外科」交見室

ページ範囲:P.631 - P.631

バックナンバーのご案内

ページ範囲:P.652 - P.652

次号予告

ページ範囲:P.653 - P.653

あとがき

著者: 絹笠祐介

ページ範囲:P.654 - P.654

 今回の特集は側方リンパ節郭清についてでした.御存知の通り,(特に予防的な側方郭清は)欧米ではほとんど行われていない手技で,国内でも施行しない施設も未だ多い印象です.直腸癌のような症例の多い疾患で,これほどまでに治療方針が統一されていないのは珍しいことだと思います.本当は最も優れた治療法があるはずですので,患者さんにとって不幸な事態だと言えます.JCOG0212試験以外に,これまで大規模なRCTはなく,今後計画されている試験も,重箱の隅をつつくような試験ばかりです.
 ではなぜ,このような状況になっているのか? その大きな理由の一つに,手技の難しさが挙げられます.難しいということは,上手な外科医が行えば良い成績になり,一方で下手な外科医が行えば,悪い成績になるということです.比べる対象が手術以外のものであった場合に,外科医の技術によって結果が大きく変わってしまいます.学会で見ていてもそう感じますが,実際にさまざまな病院で手術を拝見していると,側方郭清など下部進行直腸癌の手術は,まさにピンキリです.手術に関するエビデンス構築は本当に難しく,決してその結果を鵜呑みにできないことがわかります.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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