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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科76巻6号

2021年06月発行

雑誌目次

特集 神経・神経叢を極める—さらに精緻な消化器外科手術を求めて

ページ範囲:P.659 - P.659

 癌の外科的切除においては,リンパ節郭清や機能温存の観点から,神経あるいは神経叢についての知識をもつことが重要である.特に内視鏡下手術の進歩に伴い,微細な解剖知識が蓄積され,神経(叢)に関する知見も刷新されつつある.

総論

神経叢とは何か:内臓性神経線維の網状組織としての神経叢

著者: 秋田恵一 ,   室生暁 ,   伴大輔

ページ範囲:P.660 - P.668

【ポイント】
◆消化管に関係する神経叢は,交感神経系,副交感神経系,臓性求心性神経線維の様々な組み合わせによる内臓性神経線維の網状組織である.
◆腸管神経系は,胚子後頭部の迷走神経域ならびに仙骨部の神経堤細胞に由来する.
◆膵臓の神経叢は,腹腔神経叢から派生する,いわば二次神経叢と考えられ,小血管,リンパ管,索状線維組織,脂肪組織を含む,靱帯構造をなす.

上部消化管

食道癌手術での神経の取り扱い方—確実な迷走神経肺枝,反回神経温存のための手術手技

著者: 白石治 ,   安田卓司 ,   加藤寛章 ,   百瀬洸太 ,   平木洋子 ,   安田篤 ,   新海政幸 ,   今野元博 ,   木村豊

ページ範囲:P.669 - P.675

【ポイント】
◆郭清の前に周囲組織の授動を十分に行い,郭清組織を衝立化する.
◆残すべき神経走行を確認し,切離ラインのデザインを決める.
◆残す神経からの枝を鋭的に神経沿いに切離することで,衝立化された郭清組織から神経はスライドするように外れていく.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年6月末まで)。

胃癌に対する縮小手術での神経の取り扱い方—どの神経をどのように温存するか

著者: 渥美振一郎 ,   速水克 ,   幕内梨恵 ,   井田智 ,   熊谷厚志 ,   大橋学 ,   布部創也

ページ範囲:P.676 - P.681

【ポイント】
◆迷走神経温存は胆石発生の予防,体重減少の早期回復,下痢症状の改善,QOLの向上につながるという報告がある.
◆肝枝温存は比較的容易であり,縮小手術において可能な限り温存するように努めるべきであるが,腹腔枝温存が困難な場合にはリンパ節郭清を優先し,犠牲にせざるを得ない.
◆QOLを重視する縮小手術では,症例によって迷走神経温存が重要な選択肢になりうる.

上部消化管・コラム

胃切除術ではなぜoutermost layerが重視されるようになったのか

著者: 柴崎晋 ,   須田康一 ,   宇山一朗

ページ範囲:P.682 - P.684

はじめに
 われわれは膵上縁郭清の際に,総肝動脈(CHA),脾動脈(SPA),左胃動脈(LGA)などの主要な動脈周囲には厚い神経線維の層とその外側にあるいわゆる「outermost layer」と呼ばれる至適な剝離可能層に沿った郭清手技を胃癌根治術の際の手術コンセプトとして重視している.本コラムでは,胃切除術ではなぜ「outermost layer」が重視されるようになったのか,「outermost layer」にまつわる色々をQ & A形式で答えながら考察する.

下部消化管

右側結腸手術での上腸間膜動脈周囲の郭清と神経の取り扱い方

著者: 阿彦友佳 ,   愛甲丞 ,   志田大

ページ範囲:P.685 - P.691

【ポイント】
◆上腸間膜動脈神経叢は上腸間膜動脈(SMA)に伴走し,並走する上腸間膜静脈(SMV)や,SMAの前面を横切る小腸静脈には広がらない.
◆SMA前面の郭清では,SMA神経叢は温存し,その前面(腹側)の疎な剝離層を維持しながら郭清を進める.
◆右側結腸の血管の分岐形態にはバリエーションが多い.特に,SMA前面を横切る小腸静脈には要注意である.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年6月末まで)。

TMEに関する神経・神経血管束の取り扱い方—下腸間膜動脈周囲,下腹神経,骨盤神経叢,骨盤内臓神経(S3,S4)

著者: 新井聡大 ,   絹笠祐介

ページ範囲:P.692 - P.696

【ポイント】
◆骨盤内神経解剖を熟知することが,根治性と機能温存を兼ね備えた直腸手術には必要である.
◆TMEで選択できる層は3つあり,癌の深達度などで剝離層の選択が必要であるが,神経損傷の危険が最も低いa層が基本である.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年6月末まで)。

側方郭清での神経・神経叢温存の実際

著者: 渡邉純 ,   諏訪雄亮 ,   石部敦士 ,   遠藤格

ページ範囲:P.697 - P.703

【ポイント】
◆神経・血管が複雑な走行をしている側方領域で,神経・神経叢を確実に温存しながら機能を温存し,効果的なリンパ節郭清を行うためには,側方領域の解剖学的知識を深めることが有用である.
◆下腹神経,骨盤内臓神経および骨盤神経叢は尿管下腹神経筋膜として膀胱下腹筋膜から分離し,膀胱下腹筋膜内を郭清することによって,神経損傷することなく郭清を行うことが可能である.
◆Alcock管より尾側の下膀胱血管周囲にリンパ節転移が存在し,郭清が必要な場合には,近接した下膀胱血管と自律神経の間を剝離し,自律神経を温存し下膀胱血管をリンパ節とともに切除することが可能である.

taTMEでの神経・神経叢温存の実際

著者: 鏡哲 ,   船橋公彦 ,   牛込充則 ,   金子奉暁 ,   長嶋康雄 ,   甲田貴丸 ,   三浦康之

ページ範囲:P.704 - P.710

【ポイント】
◆根治性と機能温存の両立が求められる直腸癌手術において,拡大視効果の得られる腹腔鏡下手術によるtransanal total mesorectal excision(taTME)は,確実なcircumferential resection margin(CRM)確保のみならず神経温存の点からも大きな利点が期待できる.
◆従来の腹腔操作先行の手技とは異なって,逆行性にアプローチを行うtaTMEでの安全で確実な神経温存術の遂行においては,神経障害を生じやすい側壁でのendopelvic fasciaと骨盤神経の立ち上がり,neurovascular bundle(NVB)から前立腺への分布をイメージしながら直腸を授動していくことが肝要である.

胆・膵

胆道癌肝切除での神経浸潤と動脈周囲の郭清方法とそのコツ

著者: 尾上俊介 ,   横山幸浩 ,   國料俊男 ,   伊神剛 ,   上原圭 ,   水野隆史 ,   山口淳平 ,   渡辺伸元 ,   江畑智希

ページ範囲:P.711 - P.715

【ポイント】
◆肝門部領域胆管癌や進行胆囊癌は,約半数にリンパ節転移を認めるため,肝十二指腸間膜を中心とする領域リンパ節郭清が標準術式である.
◆胆道癌が線維筋層を超えて浸潤する場合,近傍の神経叢は郭清対象となる.
◆当科では総肝動脈周囲の神経叢は温存し,固有肝動脈より肝側の動脈周囲神経叢を郭清対象としている.

膵頭十二指腸切除術での膵頭神経叢Ⅰ部・Ⅱ部の取り扱い方—その解剖と切離方法

著者: 本多正幸 ,   永川裕一 ,   小薗真吾 ,   瀧下智恵 ,   刑部弘哲 ,   中川直哉 ,   西野仁惠 ,   鈴木健太 ,   山田衣里佳 ,   髙野祐樹 ,   勝又健次 ,   土田明彦

ページ範囲:P.716 - P.724

【ポイント】
◆膵癌に対する膵頭十二指腸切除術において神経・線維組織(NFT)構造に基づく切除(NFT- based resection)は,手術時間の短縮,出血量の軽減に導く.
◆膵頭神経叢Ⅰ部・Ⅱ部の正確な領域を術中に確認するのは難しい.確実かつシンプルに膵頭神経叢を切除するため,上腸間膜動脈(SMA)周囲神経叢のoutermost layerであるSMAⅠ・Ⅱ・Ⅲを先行露出する方法が有用である.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年6月末まで)。

上腸間膜動脈神経叢の取り扱い方:半周切除と全周切除

著者: 高野重紹 ,   小西孝宜 ,   古川勝規 ,   高屋敷吏 ,   久保木知 ,   鈴木大亮 ,   酒井望 ,   賀川真吾 ,   細川勇 ,   三島敬 ,   大塚将之

ページ範囲:P.726 - P.732

【ポイント】
◆局所進行膵癌症例では,しばしば上腸間膜動脈神経叢浸潤を認め,神経叢の半周もしくは全周郭清を要する.
◆浸潤を認めない症例では,極力上腸間膜動脈神経叢の全周温存を心掛け,術後QOLを低下させずに術後補助療法を遂行することが肝要である.
◆病理学的神経叢浸潤陽性症例では,生存期間はR0とR1切除で差を認めず,今後は浸潤傾向の強い膵癌に対する新規治療法の開発が期待される.

腹腔鏡下膵体尾部切除術での腹腔神経節の取り扱い方—どこで切離するのか,上腸間膜動脈神経叢を半周切除する場合はどのように行うか

著者: 川畑康成 ,   林彦多 ,   中村光佑 ,   岸隆 ,   西健 ,   田島義証

ページ範囲:P.733 - P.738

【ポイント】
◆組織学的には,腹腔動脈から肝動脈および上腸間膜動脈周囲を厚く取り囲む神経叢ならびに腹腔神経節の内部にはリンパ節は存在しない.膵癌に対する膵体尾部切除のD2郭清はNo. 7, 8a, 8p, 9, 10, 11p, 11d, 14p, 14d, 18リンパ節の切除であり,各主要動脈周囲神経叢を温存したリンパ節郭清が可能である.
◆膵体尾部癌での上腸間膜動脈周囲リンパ節の郭清範囲は時計回りに10時から5時の左側半周が現実的であり,R0切除を目的とした予防的左半周神経叢切除は不要と考える.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年6月末まで)。

DP-CARでの腹腔神経節の取り扱い方—どこで切離するのか

著者: 中村透 ,   平野聡

ページ範囲:P.739 - P.744

【ポイント】
◆腹腔神経叢と上腸間膜動脈神経叢の外科解剖を習得し,膵体部癌の周囲神経叢への進展様式の理解を深める.
◆外科解剖に基づき,癌巣を包み込むような“en bloc”切除をめざし,そのために必要なDP-CARの基本的なアプローチ方法を習得する.
◆上記の標準的な切除法を理解したうえで,血流や臓器温存に配慮したmodified術式の応用を考える.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年6月末まで)。

FOCUS

センハンス・デジタル・ラパロスコピー・システムを用いた腹腔鏡下大腸切除術

著者: 平能康充

ページ範囲:P.745 - P.749

はじめに
 当院が日本で初めて導入した「センハンス・デジタル・ラパロスコピー・システム」は,「ダヴィンチ・サージカル・システム」に続く新たな手術支援ロボットである.2019年5月に薬事承認され,同年7月には98種類の腹腔鏡下手術で保険収載されたが,現在までに日本では4施設のみで導入されているに過ぎない.
 当院では2017年6月に本システムを導入し,大腸癌手術を含めた消化器外科領域を中心に,婦人科領域や泌尿器科領域において臨床使用を行ってきた.現在までに大腸切除を46例に施行してきている.当院での大腸切除の手技と手術成績に関して報告する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年6月末まで)。

病院めぐり

大腸肛門病センター高野病院 消化器外科

著者: 山田一隆

ページ範囲:P.750 - P.750

 当院は1982年に大腸肛門疾患の専門病院として熊本市帯山の地に開院し,35周年を迎える2017年に熊本市中央区で公共施設や文教施設が多い大江地区にリニューアル移転しました.新病院は「くまもとアートポリス」という,建築や都市計画を通して文化の向上を図ろうという熊本県事業の最初の病院として,“自然に開き,人と和す”というテーマのなか,公共性が高く親しみやすい病院建築を始めて取り入れました.当院には個室以外では“個室的4床室”と呼ばれる病室があり,独立型にベッドをレイアウトし,全ての患者様のプライバシーが守られ,気兼ねなく外部の空気と景色を感じていただけるようになっています.
 当院は病床数166床(一般病棟:100床,地域包括ケア病棟:46床,緩和ケア病棟:20床)で「熊本県指定がん診療連携拠点病院」に指定されており,大腸癌はもちろん,肛門疾患などの良性疾患,潰瘍性大腸炎やクローン病の指定難病疾患,便秘や便失禁などの機能性疾患など,大腸肛門領域のあらゆる疾患に対応するために,がん診療センター・内視鏡センター・炎症性腸疾患(IBD)センター・大腸肛門機能診療センターの4つのセンターにおいて,予防・診断・治療・フォローアップを切れ目なく地域の方々に提供し続けています.

坂の上のラパ肝・胆・膵・17

膵癌に対する腹腔鏡下膵体尾部切除術(後編)

著者: 大目祐介 ,   本田五郎

ページ範囲:P.751 - P.758

Point
◆安全性,根治性を損なうことのないよう,腹腔鏡下手術の適応を厳格にし,病変の位置と進展度に応じて主要動脈周囲組織および後腹膜組織をen blocに切除する範囲を決定する.
◆主要動脈周囲の手技は,リンパ節郭清よりも局所制御のために膵臓周囲の組織を膵臓とともにen blocに切除することを主目的として行う.
◆膵尾部背側の後腹膜組織は,caudal viewを活かして左腎静脈,左副腎,左腎被膜,横隔膜脚,腹腔神経節などを尾側から腹側に向かって連続して露出することによって,その腹側の組織をen blocに切除する.
◆上腸間膜動脈(SMA)周囲では,神経鞘を残しながら末梢から根部に向かって腹側および左側面を露出する.

臨床研究

腹部緊急手術症例の現状と予後因子の検討

著者: 實操二 ,   今村博 ,   瀬戸山徹郎 ,   萩原貴彦 ,   田辺元 ,   小代正隆

ページ範囲:P.759 - P.766

要旨
1994年7月〜2019年6月までの25年間に筆者が経験した腹部緊急手術症例477例について,死亡例の術前予後不良因子に関して臨床的検討を行った.疾患は,消化管穿孔(38%),イレウス(23%),急性胆囊炎(11%)が多かった.疾患別死亡率は,上腸間膜動脈閉塞症が50%と最も高く,次に腹部大動脈瘤破裂38%であった.年齢別では,70歳以上が70歳未満に比べ有意に高かった.白血球数は少ないほど,死亡率が高い傾向にあった.SIRS陽性,CRP 20 mg/dL以上,発症から受診までに48時間以上の経過,クレアチニン3.0 mg/dL以上の症例は死亡率が有意に高かった.腹部緊急手術は,上記因子を含めて全身状態を評価し,適切な術式を選択することが重要であることが示唆された.

臨床報告

腹腔内多発再発を認めるも長期生存が得られた胃髄外性形質細胞腫の1例

著者: 佐藤啓太 ,   田村佳久 ,   藤井幸治 ,   高橋幸二 ,   楠田司 ,   矢花正

ページ範囲:P.767 - P.770

要旨
胃を原発とする髄外性形質細胞腫は稀な疾患である.予後は再発の有無と多発性骨髄腫への移行が関与するとされている.症例は76歳男性.黒色便を主訴に来院し精査の結果,胃原発の髄外性形質細胞腫と診断された.胃全摘を施行するも術後半年で腹腔内に多発再発をきたした.多発性骨髄腫への移行は認めなかったが,これに準ずる化学療法によって長期生存を得られている症例を経験した.同様の症例の治療方針決定に示唆的な症例であり報告する.

片側乳房に乳腺原発印環細胞癌を発症した両側乳癌の1例

著者: 吉岡遼 ,   小笠原豊 ,   戸嶋圭 ,   中村聡子

ページ範囲:P.771 - P.776

要旨
症例は70歳,女性.7か月前から右乳房腫瘤を自覚しており,乳房超音波検査にて右乳房A区域に3.1 cmの区域性低エコー域を認め,針生検では印環細胞型分化を呈する粘液癌の診断であった.また,左乳房D区域には1.1 cmの低エコー腫瘤を認め,穿刺吸引細胞診にてclass Ⅳの診断であった.両側乳癌の診断にて右乳房全切除術,左乳房部分切除術,両側センチネルリンパ節生検を施行した.病理組織学的所見は,右乳腺は乳管癌由来の印環細胞癌,左乳腺は硬性型であった.術後補助療法として左乳房に対し残存乳房照射を施行した後,アナストロゾールを投与している.乳腺原発印環細胞癌はまれで,予後は不良とされており,厳重な経過観察が必要と思われる.

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目次

ページ範囲:P.656 - P.657

原稿募集 「臨床外科」交見室

ページ範囲:P.738 - P.738

バックナンバーのご案内

ページ範囲:P.780 - P.780

あとがき

著者: 遠藤格

ページ範囲:P.782 - P.782

 依然としてコロナが終息しません.ワクチン接種がようやく始まりましたが,一般に行き渡るのはまだまだ先のようです.そして第3波が終わったと思ったら変異株による第4波がきています.最前線でコロナに立ち向かっていらっしゃる方々には感謝の気持ちで一杯です.小生が勤務している施設では全入院患者さんにPCR検査を施行しています.しかし,偽陰性の患者さんから感染するリスクは常にありますので注意が必要ですね.
 自宅と病院の往復だけの単調で刺激のない毎日を送っています.新しい出会いは本当に少なくなりました.学会も完全WebやHybridがすっかり定着しました.学会といえば訪れた先のご当地グルメも楽しみでした.韓国,沖縄やオーストラリアの学会に移動時間なく参加できるのはありがたいですが,旅行の楽しみは失われました.韓国の参鶏湯,台湾の魯肉飯もまた食べたいですし,夏は那覇空港のA&Wでハンバーガー&ルートビアフロートも良いですね! 羽田空港のANAラウンジのカレーが無性に食べたくなるときがあります….

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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