icon fsr

雑誌目次

雑誌文献

臨床外科76巻8号

2021年08月発行

雑誌目次

特集 横行結腸癌の腹腔鏡下D3郭清手術—私のやり方,私の工夫

ページ範囲:P.931 - P.931

 進行横行結腸癌(肝彎曲部,中央部,脾彎曲部)に対するD3郭清を伴う結腸右半切除,横行結腸切除,結腸左半切除は,腹腔鏡下大腸切除術の中で最も難度が高い手術である.症例による血管のanomalyも多く,予想外の出血をきたす場合も多い.そのため,この困難性を克服するために実臨床では様々なアプローチ,工夫が試みられており,各施設で行われている術式もvariationが多い.そこで本特集では,総論で解剖学的に重要な事項を整理したうえで,各論では実臨床で施行されている様々なアプローチによる術式を,ポート配置,シェーマと動画を合わせて供覧する.難関といわれる横行結腸癌の腹腔鏡手術において,読者が自分にとって最適な方法を見つけ,確立することに役立てていただければ幸いである.

総論

横行結腸癌手術に必要な解剖学的知識—筋膜解剖を中心に

著者: 三毛牧夫

ページ範囲:P.932 - P.941

【ポイント】
◆横行結腸筋膜解剖における胃との関係は,発生学的な背側腸間膜との関与が重要であり,手術における剝離層の理解にも繋がる.
◆肝彎曲の解剖にはバリエーションが多く,上行結腸,十二指腸・膵頭部との関係が重要であり,膵前筋膜の理解が必要である.
◆脾彎曲解剖の理解には,下行結腸との関係が重要であり,その部に存在する横隔結腸間膜,脾結腸間膜の意味も考察する必要がある.

横行結腸癌手術に必要な解剖学的知識—血管走行,anomalyを中心に

著者: 室野浩司 ,   石原聡一郎

ページ範囲:P.942 - P.948

【ポイント】
◆中結腸動脈や右結腸動脈の解剖は症例によりvariationが大きく,分岐パターンを知っておくと解剖の理解が容易となる.
◆脾彎曲部近傍の横行結腸癌については,副中結腸動脈の存在に注意すべきである.
◆横行結腸間膜の領域では動脈と静脈の根部が離れた部位にあり,術前のCTでイメージをもっておくと良い.

横行結腸癌手術における吻合術(体外・体内吻合)

著者: 奥田準二 ,   大住渉 ,   山本誠士 ,   鱒渕真介 ,   濱元宏喜 ,   石井正嗣 ,   鈴木悠介 ,   田中慶太朗 ,   内山和久

ページ範囲:P.949 - P.954

【ポイント】
◆結腸癌手術における吻合法として,従来は,ほとんどの施設で体外吻合がメインであったが,最近は体内吻合を導入する施設も増加している.
◆今後の展望を考えれば,従来の体外吻合に加えて,安全で的確な体内吻合法の修得も望まれる.
◆完全腹腔鏡下結腸左半切除などで順蠕動の側々吻合が困難な場合に,逆蠕動での側々吻合が有用なことが多い.困難時の対処法として覚えておきたい.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年8月末まで)。

各論

右側横行結腸癌の腹腔鏡下D3郭清手術—上方アプローチ

著者: 呉林秀崇 ,   五井孝憲

ページ範囲:P.955 - P.959

【ポイント】
◆上方アプローチ(横行結腸間膜頭側授動先行手術)にて「解剖学的構築の俯瞰と,ゴールラインの設定」を行い,手術の効率化や合併症の軽減につなげる.
◆本術式において特に注意が必要である膵臓と血管系の解剖学的構築について把握しやすい利点がある.
◆頭側の視野や解剖学的な全体像を俯瞰することができること,さらに出口(ゴールラインの設定)を作っておくことができるため,安全性に優れると考えられる.

右側横行結腸癌の腹腔鏡下D3郭清手術—内側アプローチ

著者: 日野仁嗣 ,   塩見明生

ページ範囲:P.960 - P.966

【ポイント】
◆上腸間膜静脈-胃結腸静脈幹をランドマークとし,その前面を露出するように郭清を進める.
◆中枢血管処理後,さらに頭側に内側アプローチを進め,大網および幽門下リンパ節を含む脂肪織と横行結腸間膜との剝離を十分に行う.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年8月末まで)。

右側横行結腸癌の腹腔鏡下D3郭清手術—横行結腸間膜剝離先行

著者: 野澤慶次郎 ,   橋口陽二郎 ,   大野航平 ,   福島慶久 ,   小澤毅士 ,   島田竜 ,   金子健介 ,   端山軍 ,   松田圭二

ページ範囲:P.968 - P.974

【ポイント】
◆結腸癌における腹腔鏡下手術は技術認定により安定しつつあるが,右側結腸の手術手技はいまだに標準化できずに合併症や死亡率が高い手術とされている.
◆回結腸動脈郭清を優先するアプローチ法ではなく,横行結腸間膜剝離を先行する手術手技を定型化することでsurgical trunkを安全に処理することができる.
◆横行結腸間膜剝離先行アプローチ法による腹腔鏡下手術の定型化は安全なリンパ節郭清を伴う腹腔鏡下手術が可能である.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年8月末まで)。

右側横行結腸癌の腹腔鏡下D3郭清手術—後腹膜剝離先行内側アプローチ

著者: 長山聡 ,   日吉幸晴 ,   向井俊貴 ,   山口智弘 ,   長嵜寿矢 ,   秋吉高志 ,   福長洋介

ページ範囲:P.975 - P.984

【ポイント】
◆右側横行結腸癌に対して腹腔鏡下横行結腸切除・D3郭清手術を定型的に,安全に行うためのポイントは,①後腹膜アプローチを先行し十二指腸前面および膵前面を広く剝離しておくこと,②横行結腸間膜を衝立状に展開し網囊内に進入し,網囊を開放することによって隣接臓器との3次元的な位置関係を把握すること,③横行結腸間膜根を膵下縁レベルで左右より挟み込んで切離し,No. 223リンパ節の郭清を完遂すること,である.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年8月末まで)。

中部横行結腸癌の腹腔鏡下D3郭清手術

著者: 松田宙 ,   安井昌義 ,   西村潤一 ,   原口直紹 ,   仲井希 ,   秋田裕史 ,   和田浩志 ,   高橋秀典 ,   大森健 ,   宮田博志 ,   大植雅之

ページ範囲:P.986 - P.994

【ポイント】
◆術前画像で腫瘍の位置と関連する血管の走行を確認し,リンパ節郭清のシミュレーションを行う.
◆medial approachとsuperior approachを併用し,解剖の確認を行いながらリンパ節を郭清する.
◆横行結腸間膜中央部の切離は,膵頭部と膵体尾部前面をメルクマールとして,膵臓に沿って切離する.
◆横行結腸間膜の処理は上下挟み撃ちからの左右挟み撃ちで行う.

左側横行結腸(脾彎曲)癌の腹腔鏡下D3郭清手術(副中結腸動脈存在例)

著者: 吉松和彦 ,   田中宏典 ,   河野鉄平 ,   伊藤嘉智 ,   岡山幸代 ,   横溝肇 ,   塩澤俊一 ,   遠藤俊治 ,   藤原由規 ,   上野富雄

ページ範囲:P.995 - P.1001

【ポイント】
◆術前の画像検査で郭清すべき領域を把握しておく.CT angiograpyで左結腸動脈の分岐と下腸間膜静脈との位置関係ならびに副中結腸動脈の存在とその走行を術前に頭に入れてsimulationしておく.
◆左結腸動脈・下腸間膜動脈領域の郭清には,下腸間膜動脈頭側,大動脈左側,十二指腸左側の下行結腸間膜全切除を意識して郭清剝離を行う.
◆郭清の近位側端が副中結腸動脈領域の場合は,横行結腸間膜後葉の十二指腸上縁部,副中結腸動静脈の右側縁,横行結腸間膜前葉の膵下縁で囲まれた領域を意識して郭清を行う.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年8月末まで)。

術中ICG蛍光観察を併用した横行結腸癌手術

著者: 石部敦士 ,   渡邉純 ,   後藤晃紀 ,   中川和也 ,   諏訪雄亮 ,   小澤真由美 ,   遠藤格

ページ範囲:P.1002 - P.1008

【ポイント】
◆横行結腸癌の腹腔鏡下手術においてリンパ流のインドシアニングリーン(ICG)蛍光観察は郭清範囲の同定に有用である.
◆右側横行結腸癌では中結腸動脈左枝に沿ったリンパ流がある症例があり,注意が必要である.
◆左側横行結腸癌では副中結腸動脈の存在に留意し,郭清を行う必要がある.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年8月末まで)。

トピックス

横行結腸癌のロボット支援下手術

著者: 溝口正子 ,   絹笠祐介

ページ範囲:P.1009 - P.1014

【ポイント】
◆近年のロボット支援下手術の発展はめざましく,結腸領域への適応拡大も近いと予想される.
◆横行結腸周囲にはひとたび損傷すると重篤な合併症をきたしうる臓器が密集しており,ロボット支援下手術の特徴である精緻な動作は有用である可能性がある.
◆横行結腸癌に対する手術は結腸右半切除術,結腸左半切除術があり,本稿では各術式について当科における手術手技を解説する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年8月末まで)。

病院めぐり

春秋会 城山病院消化器・乳腺センター外科

著者: 新田敏勝

ページ範囲:P.1015 - P.1015

 当院は1978年に羽曳野市古市で診療を開始し,2006年に現在の羽曳が丘に移転しました.南河内医療圏で地域医療に貢献してきました.現在,22の診療科で299床ありますが,このうち内科と外科が協力して診療を行う3つの臓器別診療センター(脳・脊髄・神経センター,心臓血管センター,消化器・乳腺センター)に整形外科を加えた4分野が診療の大きな柱となっています.救急医療にも力を入れており,南河内医療圏では最も多くの救急車を受け入れている医療機関です.また,令和2年4月には大阪府がん診療拠点病院に指定され,がん診療をこれからの中心的な診療分野と位置付けています.「城山病院は患者さまのために存在します」という病院理念のもと,職員一同,一丸となって協働しています.
 当院外科は地域医療機関および当院消化器内科との連携のもと,食道から肛門に至る消化管と肝胆膵領域における各種消化器疾患など,主に腹部に関する手術症例を対象に,診療を行っています.外科医は,消化器外科医として院長を含め6名,乳腺外科医1名で構成されています.疾患別には,食道癌,胃癌,大腸癌,肝癌,胆管癌,膵癌やGISTなど消化器系悪性腫瘍,また胆石症,総胆管結石症や,鼠径ヘルニア,大腿ヘルニアなどの良性疾患に対する定期手術だけでなく,急性虫垂炎,急性胆囊炎,消化管穿孔に伴う腹膜炎や交通事故外傷に伴う腹腔内臓器損傷などの急性腹症に対し,随時,緊急手術を行っています.また低侵襲手術として,早くより腹腔鏡下手術を導入し,得意分野としています.2020年度の手術件数は513件で,そのうち乳癌手術は53件,これらを除くと腹腔鏡下手術は320件(約70%)でした.最近は食道癌にも胸腔鏡下手術を行い(胃管再建3例,結腸再建1例),肝胆膵外科手術は,肝胆膵外科学会認定修練施設ではありませんが,肝胆膵外科学会の評議員2名と高度技能専門医とともに脾臓等も含めた年間30例前後の手術(肝臓癌16例,膵臓癌6例等)を,安全を第一に考え施行しています.また,鼠径ヘルニアに対しても腹腔鏡下手術(TEP法など)を数多く(93例)行っています.

坂の上のラパ肝・胆・膵・19

腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術(切除・後編)

著者: 大目祐介 ,   本田五郎

ページ範囲:P.1016 - P.1024

Point
(前編:本文は第18回に掲載)
◆肝十二指腸間膜やCHA周囲のリンパ節郭清は行わず,はじめにGDAを切離してその背側で門脈を露出したら,総胆管はそのすぐ頭側のレベルで確保する.胆囊は胆管空腸吻合後に個別に摘出する.
◆はじめにKocherの授動をして,切除の最終段階まで膵の切離を行わずに膵頸部をhangingし,腹腔鏡によるcaudal viewを活かすことで,SMVの右側・背側に良好な視野を確保する.
(後編)
◆SMAとSMVの周囲では,先に右側からのアプローチでSMVおよびJVと膵鉤部との間を剝離して下膵十二指腸静脈や細かい膵鉤部からの分枝を切離し,その後,左側からのアプローチでSMAと膵鉤部との間を切離する.
◆SMAとSMVの周囲では,背側から腹側,尾側から頭側に向かって,SMA/SMVから膵頭部を剝きあげるように切離を進める.

FOCUS

遠隔手術の現状と展望—遠隔手術支援(remote surgical support)の基礎知識

著者: 袴田健一 ,   諸橋一 ,   赤坂治枝

ページ範囲:P.1026 - P.1032

はじめに
 高速大容量通信ネットワークの発達と新たな手術ロボットの開発により,遠隔手術が可能な時代を迎えている1).遠隔手術は,低侵襲外科手術の均てん化を図る新たな仕組みとして,特に医療資源が限られる地域の外科医療の支援につながると期待されている2).平成元年7月にはオンライン診療の適切な実施に関する指針(以下,「指針」)が改訂されて遠隔手術の実施に向けた法的整備がなされ3),現在,日本外科学会が中心となって遠隔手術の社会実装に向けた実証研究が進められている.本稿では,遠隔手術の基礎的事項を概説したうえで,現在の課題と今後の展開について述べる.

手術手技

VersaOneTM Fascial Closureシステムを使用したポートサイトの閉鎖—簡便かつ確実な閉鎖法

著者: 木村昌弘 ,   江口祐輝 ,   杉田三郎 ,   澤井美里 ,   羽喰英美 ,   今神透

ページ範囲:P.1033 - P.1037

要旨
内視鏡下手術の合併症の1つに,port site hernia(PSH)がある.特に肥満症例ではport siteの閉鎖は困難で,PSHの発生率も高い.また,10 mm以上径のポート抜去部でPSHの発生率が高いと報告されている.European Hernia Societyのガイドラインでは腹壁閉鎖の縫合ピッチは4〜5 mmが推奨されており,ポート抜去後の損傷腹壁長を考慮すると,1針の縫合閉鎖は不十分である可能性がある.
 そこで,最近使用可能となったFascial Closureシステムの利点を最大限に生かしZ縫合でport siteを筋膜から腹膜まで簡便かつ確実に閉鎖する方法を考案した.腹腔鏡下胆囊摘出術をはじめ9例に施行し,術後経過も良好である.本法は,port site閉鎖のストレスを軽減するとともに,PSHの発生率の低減に寄与するものと考えている.

臨床報告

回腸膀胱瘻で発症した小腸悪性リンパ腫の1例

著者: 山田嵩宜 ,   高久秀哉 ,   田野井智倫 ,   東和明

ページ範囲:P.1038 - P.1042

要旨
症例は80歳,女性.体動困難を主訴に当院へ救急搬送され,尿路感染の診断で入院となった.尿道カテーテルから便の流出を認めた.腹部造影CT検査で回腸に壁肥厚があり,同部位と膀胱との瘻孔形成を疑った.膀胱鏡で膀胱内に腸液の流出があったため,回腸膀胱瘻と診断した.感染コントロールおよび診断目的に小腸部分切除術・膀胱部分切除術を施行した.病理組織診断の結果,びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫(diffuse large B-cell lymphoma:DLBCL)と診断した.小腸悪性リンパ腫が他臓器と瘻孔形成をきたした症例は本症例を含めて文献的に13例であり,そのなかで膀胱瘻をきたした症例は3例とさらに稀である.回腸膀胱瘻で発症した小腸悪性リンパ腫の症例を経験したため報告する.

腹腔鏡下整復術を行った病原性大腸菌O-157腸炎による成人腸重積症の1例

著者: 黒田顕慈 ,   金宮義哲 ,   安藤友季 ,   堀川智紀 ,   木島矩実子 ,   阿古英次

ページ範囲:P.1043 - P.1046

要旨
 今回われわれは病原性大腸菌O-157腸炎に合併した成人腸重積症を経験したので報告する.症例は28歳の男性.右下腹部痛と血便を主訴に当院を受診した.腹部CT検査にて上行結腸内に同心円状の腫瘤影を認め,腸重積と診断し,同日に緊急手術を施行した.腹腔鏡にて観察したところ,盲腸を先進部とした腸重積を認めた.鏡視下にHutchinson法で整復を試みたが,完全に還納しえず,延長した臍部ポート創より体外へ導出した.直視下で用手的に整復を行い,腸管の色調が良好であること,腫瘍を触知しないことを確認して手術を終了した.術前の便培養検査にて病原性大腸菌O-157が検出され,腸重積の原因と考えられた.

--------------------

目次

ページ範囲:P.928 - P.929

原稿募集 「臨床外科」交見室

ページ範囲:P.948 - P.948

バックナンバーのご案内

ページ範囲:P.1050 - P.1050

あとがき

著者: 橋口陽二郎

ページ範囲:P.1052 - P.1052

 今年の2月から,週に1回在宅医療に関わるようになり,考えさせられるところ大です.
 まず,何よりも印象深いのは,自宅で亡くなる方は住み慣れた家で家族とともに過ごしているためか,病院で診療している患者さんよりもリラックスされており,生き生きとされていることです.入院していると面会時間にしか家族に会えません.しかも新型コロナウイルスが蔓延してからは,ほとんど家族に会えない所も多くなっており,より在宅医療の人気が高まっているようです.在宅医療には家族の協力が不可欠であり,誰でもが受けられるわけではありませんが,可能な環境であれば大変よい選択肢であると思います.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

雑誌購入ページに移動

バックナンバー

78巻13号(2023年12月発行)

特集 ハイボリュームセンターのオペ記事《消化管癌編》

78巻12号(2023年11月発行)

特集 胃癌に対するconversion surgery—Stage Ⅳでも治したい!

78巻11号(2023年10月発行)

増刊号 —消化器・一般外科—研修医・専攻医サバイバルブック—術者として経験すべき手技のすべて

78巻10号(2023年10月発行)

特集 肝胆膵外科 高度技能専門医をめざせ!

78巻9号(2023年9月発行)

特集 見てわかる! 下部消化管手術における最適な剝離層

78巻8号(2023年8月発行)

特集 ロボット手術新時代!—極めよう食道癌・胃癌・大腸癌手術

78巻7号(2023年7月発行)

特集 術後急変!—予知・早期発見のベストプラクティス

78巻6号(2023年6月発行)

特集 消化管手術での“困難例”対処法—こんなとき,どうする?

78巻5号(2023年5月発行)

特集 術後QOLを重視した胃癌手術と再建法

78巻4号(2023年4月発行)

総特集 腹壁ヘルニア修復術の新潮流—瘢痕ヘルニア・臍ヘルニア・白線ヘルニア

78巻3号(2023年3月発行)

特集 進化する肝臓外科—高難度腹腔鏡下手術からロボット支援下手術の導入まで

78巻2号(2023年2月発行)

特集 最新医療機器・材料を使いこなす

78巻1号(2023年1月発行)

特集 外科医が知っておくべき! 免疫チェックポイント阻害薬

icon up
あなたは医療従事者ですか?