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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科77巻6号

2022年06月発行

雑誌目次

特集 ラパ胆を極める!

ページ範囲:P.631 - P.631

 胆囊摘出術ほど難度がばらつく術式も少ないであろう.ブラ胆といわれるようなものから,高度に萎縮してがちがちになっているものまで様々である.それを一つの疾患ととらえ画一的なアプローチを行うと,危険な副損傷を招く.それゆえ術者としては,腹腔鏡下胆摘から開腹まで様々なバリエーションを知っておく必要がある.本特集では,安全かつ低侵襲な胆摘についてエキスパートの先生方に詳述していただいた.

総論

胆囊炎・胆囊病変の手術適応と術式選択

著者: 森泰寿 ,   田村利尚 ,   厚井志郎 ,   大場拓哉 ,   佐藤典宏 ,   柴尾和徳 ,   平田敬治

ページ範囲:P.633 - P.637

【ポイント】
◆急性胆囊炎はすべての重症度分類において,厳格な安全条件のもとに早期腹腔鏡下胆囊摘出術の適応である.
◆現時点では,胆囊癌に対する手術は,医学的観点だけでなく保険診療の観点からも開腹手術で行うことが望ましい.

腹腔鏡下胆囊摘出術を行う際に注意すべき解剖学的事項

著者: 梅澤昭子 ,   春田英律

ページ範囲:P.638 - P.649

【ポイント】
◆胆管走向異常:肝外胆管の走向は破格が多い.Calot's triangleの剝離において,右後区域胆管の走向,胆囊管の走向に注意する.
◆胆囊動脈の破格:Calot's triangleの内外に起始部がある胆囊動脈の走向を理解する.Calot's triangle内で蛇行する右肝動脈に注意する.
◆ランドマーク:Critical view of safetyをはじめとするランドマークを知り,折々に確認する.

腹腔鏡下胆囊摘出術の難度評価—どのようなときにbail out surgeryを決断すべきか

著者: 神山真人 ,   北郷実 ,   阿部雄太 ,   八木洋 ,   長谷川康 ,   堀周太郎 ,   田中真之 ,   中野容 ,   日比泰造 ,   北川雄光

ページ範囲:P.650 - P.653

【ポイント】
◆腹腔鏡下胆囊摘出術の難度評価について最新の知見も含めて検討し,さらに当院の症例を後方視的に検討した.
◆難易度の高い腹腔鏡下胆囊摘出術の対策としてbail out surgeryという概念があり,検討を行った.
◆Bail out surgeryの種類についてTG18ガイドラインを参照しつつ検討した.

腹腔鏡下胆囊摘出術を行う際の術中胆道造影・ICG蛍光法

著者: 平井隆仁 ,   草野智一 ,   柴田秀貴 ,   松田和広 ,   和田友祐 ,   冨岡幸大 ,   田代良彦 ,   青木武士

ページ範囲:P.654 - P.660

【ポイント】
◆術中胆道造影は,胆道損傷を予防するうえでその有用性が報告され,広く普及してきた.
◆近年,術中胆道造影の一つとしてインドシアニングリーン(ICG)蛍光法が注目されている.
◆ICG蛍光法は,術中リアルタイムに,同一画面上にて胆道走行の観察を可能とする術中ナビゲーションである.

腹腔鏡下胆囊摘出術における代表的な合併症とその予防策

著者: 堀周太郎 ,   阿部雄太 ,   中野容 ,   田中真之 ,   長谷川康 ,   八木洋 ,   北郷実 ,   北川雄光

ページ範囲:P.661 - P.670

【ポイント】
◆腹腔鏡下胆囊摘出術(LapC)では胆管損傷(BDI)や血管胆管損傷(VBI)を防ぐことが重要である.
◆胆囊床から胆囊壁に沿って胆囊頸部まで剝離をつなげ,胆囊管と胆囊動脈を確認する(critical view of safety).
◆Rouvière溝の十分腹側で胆囊漿膜の切開・胆囊壁に沿った剝離を開始する.

基本術式とそのバリエーション

急性胆囊炎に対する腹腔鏡下胆囊摘出術(早期手術)

著者: 甲賀淳史 ,   鈴木憲次

ページ範囲:P.672 - P.676

【ポイント】
◆安全な手術を行うために胆囊の全貌を露出し,ランドマークとなる解剖(ルビエール溝および肝S4基部)と胆囊の位置関係を確認する.
◆適切な層を保って剝離操作を進める.胆囊に沿った剝離・切離操作を心掛ける.
◆高度の線維化や瘢痕化によって胆囊頸部の剝離操作に難渋する症例では,亜全摘術を含むbail out surgeryへの移行を考慮する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2025年6月末まで)。

急性胆囊炎に対するPTGBD後の腹腔鏡下胆囊摘出術

著者: 長谷川洋

ページ範囲:P.677 - P.681

【ポイント】
◆発症からpercutaneous transhepatic gallbladder drainage(PTGBD)までの日数の違いで手術の難易度に差が生じることに注意する.
◆漿膜下層内側(SS-i)の剝離層の意識を強くもって手術に臨み,まずこの層の露出を試みる.
◆手術を迅速に進めるコツは,最初はSS-i,次に胆囊板に沿って剝離を行うことである.

慢性胆囊炎に対する腹腔鏡下胆囊摘出術

著者: 大目祐介 ,   本田五郎

ページ範囲:P.682 - P.687

【ポイント】
◆SS-Inner層(SS-I)を露出する層を鈍的剝離で拡大する手技は,胆囊壁に線維化をきたした症例において,より重要な意義をもつ.
◆SS-Iを露出する層を鈍的に剝離できなければ,胆囊摘出を断念して胆囊壁の一部を残す手技(bailout procedure)に切り替える.
◆術前の画像検査で,胆囊癌がないことと頻度の高い胆管走向異常である南廻り後区域枝の有無を確認する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2025年6月末まで)。

単孔式腹腔鏡下胆囊摘出術の適応と手技

著者: 橋田和樹 ,   北川裕久

ページ範囲:P.689 - P.692

【ポイント】
◆単孔式手術の器具とその使い方を理解する.マルチポートの手術との違いを十分に把握する.
◆単孔式手術の手技の特徴を知る.両手の鉗子とカメラとの干渉をできる限り避けるような手技をマスターする.
◆細かなコツやピットフォールの対処法を体得する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2025年6月末まで)。

腹腔鏡下総胆管切石術

著者: 野村良平 ,   松村直樹 ,   徳村弘実 ,   成島陽一 ,   齋藤匠 ,   平嶋倫亮 ,   小野翼 ,   佐藤馨

ページ範囲:P.693 - P.698

【ポイント】
◆経胆囊管法,胆管切開法を症例に応じて使い分ける.
◆総胆管手術では胆囊管を長く剝離し直線化することでカニュレーション以降の手技が容易になる.
◆バスケット鉗子での切石は助手との共同作業である.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2025年6月末まで)。

困難症例に対するラパ胆

腹腔鏡下胆囊摘出術困難症例に対するbailout procedures

著者: 渡邉学 ,   浅井浩司 ,   森山穂高 ,   鯨岡学 ,   渡邉隆太郎 ,   萩原令彦

ページ範囲:P.699 - P.703

【ポイント】
◆腹腔鏡下胆囊摘出術における重篤な合併症である出血,胆管損傷は一定の割合で発生している.
◆腹腔鏡下胆囊摘出術困難症例では,血管胆管損傷を回避するために,bailout proceduresを考慮する.
◆Tokyo Guidelines 2018では,bailout proceduresとして,fundus first technique,胆囊亜全摘術,開腹移行が示されている.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2025年6月末まで)。

Mirizzi症候群に対する胆囊摘出術

著者: 生駒久視 ,   大辻英吾

ページ範囲:P.704 - P.710

【ポイント】
◆治療の基本は胆囊亜全摘,結石除去,胆囊壁欠損部の閉鎖,胆道ドレナージである.
◆腹腔鏡下でMirizzi症候群に対する手術を行うことは,現在contraindicationである.
◆Mirizzi症候群においてはcritical view of safetyの形成が不可能である.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2025年6月末まで)。

胆囊癌を否定できない隆起性病変に対する腹腔鏡下胆囊摘出術(全層胆摘)

著者: 大野慎一郎 ,   高槻光寿

ページ範囲:P.711 - P.716

【ポイント】
◆胆囊癌疑診例に対する腹腔鏡下胆囊全層切除術は,R0を担保できる手術ストラテジーのもとに行うべきである.
◆術中操作に伴う胆囊穿孔リスクを極力下げる工夫が必要である.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2025年6月末まで)。

上腹部手術歴のある腹腔鏡下胆囊摘出術のポイント

著者: 藤岡秀一

ページ範囲:P.717 - P.721

【ポイント】
◆開腹手術既往例におけるLap-Cでは癒着による解剖学的誤認が起こりうるので,ランドマークの確認をしっかり行うことが重要である.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2025年6月末まで)。

高度肥満症例に対する腹腔鏡下胆囊摘出術

著者: 砂川宏樹 ,   林圭吾 ,   小倉加奈子 ,   卸川智文 ,   大森敬太

ページ範囲:P.722 - P.726

【ポイント】
◆高度肥満患者の手術では,皮下脂肪,内臓脂肪それぞれへの対応が必要である.
◆腹腔鏡下胆囊摘出術(特に急性胆囊炎)ではランドマークの確認が重要となり,視野確保の際には追加トロッカーを躊躇せずに挿入すべきである.
◆開腹移行しても困難な症例が多く,bailout procedureを十分熟知しておく必要がある.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2025年6月末まで)。

妊婦に対する腹腔鏡下胆囊摘出術

著者: 鈴木裕 ,   森俊幸 ,   多賀谷信美 ,   新井孝明 ,   中村康弘 ,   百瀬博一 ,   松木亮太 ,   小暮正晴 ,   阿部展次 ,   須並英二 ,   阪本良弘

ページ範囲:P.727 - P.732

【ポイント】
◆妊娠合併胆囊結石症は発作を繰り返すことが多く,その場合は手術が選択される.
◆手術時期は胎児や母体への影響が少なく,術野展開にも大きな影響がない妊娠中期が推奨される.
◆第1ポートは子宮や腹腔内臓器の位置に十分な注意のもと,Open法で直視下に挿入する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2025年6月末まで)。

〔コラム〕高齢者(亀背)に対する腹腔鏡下胆囊摘出術を行う際の留意点

著者: 宮坂義浩 ,   森下麻理奈 ,   是枝寿彦 ,   平野陽介 ,   甲斐田大貴 ,   大宮俊啓 ,   上床崇吾 ,   川元真 ,   薦野晃 ,   坂本良平 ,   柴田亮輔 ,   東大二郎 ,   渡部雅人

ページ範囲:P.733 - P.735

はじめに
 本邦はかつてない超高齢社会を迎えており,2020年の全人口に占める65歳以上の高齢者の割合は28.7%と世界第1位であり,2025年には30%に達すると予測されている1).さらに胆囊疾患は高齢者に多く,本邦のNational Clinical Databaseに基づく統計では,胆囊疾患で手術を受けた患者の中で,65歳以上の高齢者が6割近くを占め,75歳以上の後期高齢者が3割を占めた2).今後,胆囊疾患で手術を受ける高齢患者がさらに増加することは想像にかたくない.
 加齢は認知機能や臓器機能,筋力の低下など心身に様々な変化を伴い,手術・周術期管理に影響を与える.亀背(きはい)は高齢者にしばしば認められる体形の変化であり,高度な場合は腹部臓器へのアプローチが困難になるなどの問題が生じる.本稿ではこの病態について概説するとともに,亀背を伴う高齢患者に対する腹腔鏡下胆囊摘出術の周術期管理および手術について述べる.

リカバリー治療

胆管損傷の分類と病態

著者: 市澤愛郁 ,   石戸圭之輔 ,   木村憲央 ,   長瀬勇人 ,   袴田健一

ページ範囲:P.736 - P.740

【ポイント】
◆腹腔鏡下胆囊摘出術における胆管損傷は約0.4%の頻度で発生し,その多くは解剖学的ランドマークの誤認が原因である.
◆適切なリカバリーには損傷の形態や病態の解明が肝要であり,それらを理解することは胆管損傷の予防にもつながる.
◆症例や施設に応じて,要すれば肝胆膵外科チームのある専門施設へ早期に紹介することも重要である.

有症状の遺残胆囊・胆囊管内結石に対する治療

著者: 津嘉山博行 ,   三澤健之 ,   渡邉理 ,   高橋秀樹 ,   近藤理江 ,   肥沼隆司 ,   豊田啓恵 ,   渋谷誠 ,   佐野圭二

ページ範囲:P.741 - P.745

【ポイント】
◆急性胆囊炎に対する回避手術後は,遺残胆囊・胆囊管内結石の可能性を念頭に置く.
◆遺残胆囊・胆囊管内結石,遺残胆囊炎に対する外科手術は,急性胆囊炎に対するbailout surgeryと同様あるいはそれ以上の難度である可能性が高い.
◆炎症,癒着の程度によっては,胆囊管での処理にこだわらず,遺残胆囊の開放および嵌頓結石除去といった,さらなる回避手術を考慮する.

手術器具・手術材料—私のこだわり・6

“爪先感覚”を実現する内視鏡外科手術用把持鉗子

著者: 稲木紀幸

ページ範囲:P.746 - P.747

 内視鏡外科手術において使用する鉗子には,多種多様なものがある.組織を把持する術者の左手の指先感覚を極限まで再現してくれる逸品にはなかなか出会えなかった.
 近年の内視鏡外科手術では膜を意識したリンパ節郭清が推奨され,剝離層は神経外側の層をメルクマールに行われる.手術では,神経や膜一枚レベルでまさに「究極の一点」を把持する必要性がある.また,このような微細な解剖構造を繊細に把持するのみならず,手技全体を通じて多様な手技に対応できる,つまり持ち替えの必要がない汎用性ということも大切な要素であると考える.

FOCUS

クラウドファンディングで研究資金を集める!—臨床研究(先進医療制度を利用した特定研究)から得た経験

著者: 里井壯平 ,   山本智久 ,   山木壮 ,   廣岡智 ,   橋本大輔 ,   関本貢嗣

ページ範囲:P.748 - P.753

研究の背景
 膵癌全体の5年生存率はおよそ8%にすぎず,致死率が高い最難治癌の一つである.その原因として,来院時におよそ70〜80%の患者が切除不能膵癌と診断され,多くの場合遠隔転移を有する.なかでも腹膜転移膵癌は多彩な臨床症状(腹痛,食欲不振,腹部膨満感など)を呈し,化学療法の継続が困難となり,極めて予後不良とされている1,2).腹膜播種診療ガイドライン2021年版では3),肉眼的腹膜播種と顕微鏡的腹膜播種(腹腔細胞診陽性)に分類された.臨床的には画像で腹膜播種や腹水貯留が診断され癌の随伴症状を伴う場合には,化学療法の導入や継続が困難で,その生存期間中央値は2〜4か月と報告されている1,2).一方で,画像上明確な腹膜結節や腹水が存在しない場合でも腹腔鏡検査や開腹時に肉眼的もしくは顕微鏡的腹膜播種が診断される場合には,症状が乏しく化学療法を投与可能なことが多く,その生存期間中央値は7〜10か月と報告されている4)
 われわれは,2013年から他臓器転移のない腹膜転移膵癌患者に対して,S-1+パクリタキセル(PTX)経静脈・腹腔内投与併用療法の多施設共同第Ⅰ相ならびに第Ⅱ相試験を遂行してきた.腹膜転移膵癌患者33名に対して,奏効率36%,腹腔洗浄細胞診陰転化率55%,全生存期間中央値は16.3か月であった.さらに腹水細胞診の陰転化ならびに腹膜播種の肉眼的消失を確認したのちにconversion surgeryを8例(24%)に施行し,その生存期間中央値は26か月に到達したことを報告した5).さらに,自験例の腹膜転移膵癌患者49名を対象(当該治療20名 vs. 全身化学療法29名)に治療成績を比較したところ,前者では一次化学療法の継続期間が長く(9 vs. 6か月),1年以内の腹水貯留率が低く(25 vs. 62%),生存期間中央値が有意に延長(20 vs. 10か月)しており,20名中6名にconversion surgeryを施行しえた6).当該治療は腹膜病変の制御だけでなく原発巣の縮小による切除率の向上と予後の延長が期待される.

病院めぐり

富山県厚生農業組合連合会高岡病院外科・消化器外科・乳腺外科

著者: 原拓央

ページ範囲:P.754 - P.754

 当院は昭和11年,産業組合高岡病院として設立され,農協高岡病院(昭和26年)を経て,昭和50年に富山県厚生農業組合連合会高岡病院となりました.現在は病床数533・標榜31科のDPC特定病院群に属する急性期病院で,3次救急を担う救命救急センター・総合的がん診療センター・地域周産期母子医療センターなどを備え,また地域がん診療連携拠点病院・地域医療支援病院・災害拠点病院・臨床研修指定病院などの指定を受ける,医師131名(初期研修医含む)・看護師546名・総職員1,056名の富山県西部地区における中核病院です.
 当院外科の特徴は昭和60年頃から臓器別診療(消化管,肝胆膵・乳腺,呼吸器・血管)が行われていたことで,当時としては先駆的な取り組みであったと思われます.平成8年に呼吸器・心臓血管を担当する胸部外科が分かれ,外科内では消化管チームが上部消化管と下部消化管に分化し,常勤医10名,令和元年から「外科・消化器外科・乳腺外科」の標榜となりました.

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目次

ページ範囲:P.628 - P.629

原稿募集 「臨床外科」交見室

ページ範囲:P.687 - P.687

バックナンバーのご案内

ページ範囲:P.758 - P.758

あとがき

著者: 遠藤格

ページ範囲:P.760 - P.760

 いつも世界のどこかで戦争が行われ,多くの市民が犠牲になっている,とはよく言われることです.しかし目の前でウクライナ侵攻が起き,毎日痛ましい映像を見るとかなり精神的に負担を感じます.じゃあ見なければ良いのに,と言われるかもしれませんが,無関心ではいられないのでやはり見てしまいます.皆さんは如何でしょうか?

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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